一、上消化道出血

一、上消化道出血

Treitz氏韧带以上之消化道为上消化道，该处黏膜之出血谓之曰上消化道出血。食道、胃、十二指肠、胆、胰、胆总管之出血均属此类。由于肝硬化时之门静脉高压，整个消化系统之黏膜下血管均形成淤血及曲张状态，其中食道静脉、胃底静脉之曲张最为明显，此时胃中应激性胃酸分泌增多，胃、肠、胰内泌系统处于激活状态。饮食、情绪、劳累均能诱使胃肠蠕动之增强，从而导致食道静脉、胃底静脉破裂，形成上消化道大出血。另外由于肝功能之损害，各种凝血因子如凝血活素、凝血酶原、凝血酶之数量和质量下降，从而促进了出血之发生。再者由于长期限制油腻类食物，致使脂溶性维生素D、K之吸收减少，维生素K是主要的凝血因子，也是凝血酶原的组成原料；维生素D则是关系钙离子吸收利用之因素之一，钙离子和维生素K一样也是重要的凝血因子。鉴于此，在整个消化道中，除了食管和胃底静脉破裂之大出血外，还存在着整个消化道黏膜慢性渗出和小量的、经常性出血。作为一个中西医结合医生首先应对患者出血量之多少做出准确判断。出血量大于5ml则潜血始见阳性；大于50ml则始见不同程度之黑便；大于250ml则吐血；大于500ml则血压下降，出现休克。红细胞压积也是判断出血量的重要指标，正常压积之下限为40%，30%则出血量为5001000ml；20%则出血量为10002000ml。脉率之快慢同样与出血量有着明显关系，脉率和血压基本呈反向相关。前述出血量大于500ml时血压开始下降，现以收缩压为标准说明之。收缩压16.7kPa（80mmHg）左右，则脉率100次/min。失血量约占全部循环血量之1/4，谓之轻度休克；收缩压9.3kPa（70mmHg）左右，脉率则上升至120次/min，失血量约占全部循环血量之1/3，谓之中度休克；收缩压8.0kPa（60mmHg）以下，脉率不清，失血量约为全身血量之1/2。

上消化道大出血之治疗：

1. 输血是抢救上消化道出血之最重要措施。通常400ml新鲜血可提高血红蛋白1g，用血一次量在2000ml以下者可用库存枸椽酸血，但必须补充葡萄酸钙，以防止因输入大量库存血而引起之高血钾症。输血速度不宜过快，以每分钟30~40滴为度。第1h须输血2000ml者应双管道同时滴入。

2. 垂体后叶素：可静推也可静滴，每次垂体剂量10u，加入5%10%葡萄糖中，每分钟滴速以3040滴最宜。此药治疗食管、胃底静脉破裂之大出血历时已数十年，因疗效确切，故常作首选。但该药副作用较多，肠蠕动加快、腹痛、腹泻为最常见之副作用，有时可引起心肌缺血，甚至出现心绞痛，但比较少见。

3. 善得定：包括奥曲肽、思他宁，属生长抑制素类。奥曲肽系8肽生长抑素，思他宁为14肽生长抑素。前者每次0.3mg，后者每次3mg，加入10%葡萄糖液静脉点滴。生长抑制素之原有作用是抑制各种腺体之分泌，起先用于胸腺瘤、胃泌素瘤等之临床，近来发现此物对消化系统腺体广泛的抑制作用有治疗上消化道大出血之重大意义，该药试用于临床后因其疗效显著，很快受临床医生之关注。

4. 血管活性药如多巴胺、间羟胺之应用可使血压回升，改善器官之血流灌注，必须与大量输血同步进行才能发生效应。多巴胺20mg、间羟胺40mg加入5%葡萄糖盐水500ml中，以每分钟20~30静脉滴注。多巴胺使α、β受体直接兴奋，间羟胺则是间接兴奋，二药相辅相成共奏改善周围循环之功能。

5. 止血药之应用：最常用之止血药有止血芳酸、止血敏、六胺基乙酸、立止血，四药均可肌注，亦可静滴。止血芳酸之每次静滴量以0.6g为宜，止血敏2mg，六胺基乙酸6g，立止血100u；另外尚可以500u复方凝血酶溶于40~80ml冷盐水中顿服，以0.08%之正肾素冷盐水100ml顿服，均有一定之局部止血作用。

6. 制酸药物之应用：甲氰脒胍200400mg、雷尼替丁100200mg静滴，奥米拉唑20mg口服，一日3次。均能起到良好之制酸作用。制酸是止血的前提，制酸可促使止血产生效果。

7. 曾经风行一时的三腔二囊管，随着临床不断认识，发现有不可弥补之缺陷，如导致患者自窒，放管、取管均能加重出血。故而临床已少使用。

中医中药对上消化道出血之认识早在东汉时期，医圣张仲景就提示了两张非常有效的方药。

1. 泻心汤：大黄10g、黄连3g、黄芩10g，水煎服。《金匮》"心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。"《金鉴》"不足当为有余"，气有余便是火，火旺迫血妄行则吐血，唐容川谓："泻心即是泻火，泻火即是止血。"给泻心汤之止血予以确切的定义。唐氏认为吐血乃"翻天覆地之象"，非大黄之猛降，胃中之气逆血升断不可下；经脉、肌肤、脏腑，其气之逆者不敢不顺。笔者结合唐氏理论创拟一方：大黄10g、黄连3g、黄芩10g、生赭石粉20g（冲）、肉桂3g，水煎200ml，分4次服之，每次间隔30～60min。此方曾在甘肃省医学科学院中西医结合病房常规使用于上消化道大出血之抢救，对大多数患者均有不同程度之疗效；对食道静脉破裂、胃底静脉破裂之出血亦有明显之疗效。

2. 黄土汤：甘草6g、生地黄12g、白术10g、附片6g、阿胶10g、黄芩10g，水煎服，一日1剂。《金匮》"下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。"仲景所指之远血，其意是出血部位距肛门远，即上消化道也。此方治疗黑便甚效。说明仲景之推断是正确的。笔者用此方时每加党参15g，使其兼有附子理中汤之含义，盖大出血而有黑便之时，出血多有平息之势，此时之主要矛盾是胃肠植物神经功能之紊乱、肠蠕动亢进者居多，故而黑便频频。中医认为此时之中气急需理之，故用附子理中汤。黑便之患者胃和食管之大出血仍有继续发作之可能，故于上方中可加大黄3g、黄连3g、黄芩10g、半夏6g、生赭石20g。

二、肝性脑病

此即通常所说之肝昏迷。慢性肝损坏之最终临床表现多以肝性脑病为常见，肝硬化失代偿期在下列情况下容易诱发肝性脑病。①合并肝坏死（慢性重症肝炎），②上消化道大出血，③大量抽取腹水，④合并重度感冒或感染，⑤合并肾功能衰竭（肝肾综合征），⑥严重的电解质紊乱。

肝性脑病之主要临床表现精神障碍，躁动，昏迷，扑击样震颤。最先之症状系睡眠规律紊乱，白天昏睡，夜晚兴奋、躁动，此为肝昏迷前期，出现此症状，临床医生即应引起重视，立即开始肝性脑病之抢救。本病之生化检验特征可概括为三高三低。三高者血氨之增高、假神经介质之增高、芳香氨基酸之增高；三低者血钾之降低、血清白蛋白之降低、血糖之降低。肝性脑病之临床抢救应以三高三低之纠正为纲，才能正确无误的达到治疗目的。

1. 血氨之增高：正常人血氨在13～57μmol/L，高出此值则确认血氨增高，此为造成肝性脑病之直接原因，临床上降低血氨为当务之急，麸氨酸23g加入10%葡萄糖500ml静滴，精氨酸25g加入10%葡萄糖500ml静滴，乙酰谷胺酰胺1g加入10%葡萄糖500ml静滴，上述三药选取其一则可，余之经验以乙酰谷胺酰胺最佳。近来新药亚搏斯亦可选用，此药为鸟氨酸与门冬氨酸之复合制剂，降氨作用明显，但价格昂贵。门冬氨酸钾镁亦有一定之降氨作用，临床亦可使用，此药在低钾、低镁时更有改善电解质紊乱之意义。乳果糖口服可阻断肠道氨之再吸收，通常以20～40ml口服，一日3次。

2. 假神经介质之增高：指脑组织中羟苯乙醇胺之增加，此物与多巴胺之结构大体相似，有以假乱真、置换脑组织中之多巴胺之作用，从而使脑组织之多巴胺减少，加重肝性脑病之进程。治疗则以补充多巴胺为目的。然而单纯之多巴胺不能直接进入血脑屏障，必须以左旋多巴之形式方可。但是左旋多巴可损伤肝脏，故必须与卡比多巴同时滴注才可起到护肝作用。临床上通常以左旋多巴100mg加卡比多巴20mg加入250～500ml葡萄糖液中静脉滴注，每日1～2次。

3. 芳香氨基酸之增加：正常情况下，人体血清中支链氨基酸如谷氨酸、精氨酸、门冬氨基酸等与芳香氨基酸如酪氨酸、蛋氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等比例维持在一定的水平、保持着一定的比例关系。当肝功能损害严重时芳香氨基酸增加，支、芳比发生改变，肝性脑病趋向发展。此时治疗当补充大量支链氨基酸，前述麸氨酸、精氨酸、乙酰谷氨酸补充除了直接减少血氨外尚有增加支链氨基酸，改善支、芳比的作用。门冬氨酸、鸟氨酸滴注亦具此种作用。

三低之改善即补钾、补糖、补蛋白。临床以10%氯化钾10ml加入500ml10%葡萄糖中，静脉滴入，钾、糖双补也；人血清白蛋白市售者有5g、10g不同规格，可酌量输之。

肝性脑病时，中医中药亦有一定治疗作用，笔者常用方为大承气汤和桃仁承气之合方，《伤寒论》"下利，谵语，有躁屎也，大承气汤下之。""太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，外证未解者，尚未可攻，外证解已，但少腹急结者，乃可攻之宜核桃承气汤。"两条经文之共同特点是热病并发精神症状。前条之"谵语"、后条之"其人如狂"均可似作肝性脑病之精神症状。肝性脑病时用上述二方之攻下泻火作用符合中医之阳明腑证攻下法。笔者用下法与现代西药同时应用，使大量肝性脑病转危为安：大黄10g、芒硝10g（烊化）、枳实10g、厚朴6g、桃仁10g、甘草6g、柴胡10g、白芍10g、桂枝10g、生姜6g、大枣4枚、黄芩10g、黄连3g、木香10g、草蔻10g、丹参10g，水煎服，一日1剂，分次以鼻饲管导入，每次以50～100ml为宜，神志清醒后可令慢慢服之。此方之使用获效，笔者认为系大剂硝黄之攻下导泻使滞留肠道之NH³⁺、NH⁴⁺大量排出体外，从而阻止了氨之再吸收；另外大量水分之泻下降低了脑水肿之继续加重。

三、肝肾综合征

肝硬化发展到一定程度，肝功能损害，代谢不全产物增加，血氨持续高水平，假神经介质增加，白蛋白相对减少等均严重影响并增加了肾脏负担。久而久之肾功能遭到破坏，血中非蛋白氮排泄出现障碍，血清尿素氮超过正常水平（5.9mmol/L），肌酐亦超过正常水平（96mmol/L），二氧化碳结合力的下降（低于正常标准21～30μmol/L），则说明肾功能衰竭已合并了酸中毒。西医西药对肾功能衰竭之抢救，除目前常用大剂量白蛋白输入和透析疗法，再无他法。透析疗法亦是权宜之计，仅能一时缓解，且易引起全身感染等后遗症，最终亦不可免去死亡，故有人说："透析无回路"。中医中药治疗肝肾综合征尚有一定疗效。笔者经长期观察体会，采用疏肝补肾之法可促使部分肝肾综合征患者好转。现将常用之主方公诸于下：当归10g、白芍10g、白术10g、茯苓10g、泽泻10g、生地12g、山萸6g、山药10g、丹皮6g、大黄10g、附片6g、桂枝10g、益母草20g、赤芍10g、车前子10g、二花10g、白花蛇舌草20g、三棱10g、莪术10g、山甲10g、制乳没各6g、水蛭10g（分冲），水煎，2d1剂，分次服完。上方中三棱、莪术、山甲、乳没、水蛭等破淤之品为治疗肾功能衰竭主药，尤其水蛭一味具推墙倒壁之力，此可谓不破不立也。方中合逍遥散、桂附八味以疏肝补肾、扶正固本。曾翻阅《中国当代名医验方大全》（河北科技出版社）浙江名老中医潘澄濂氏之徐长卿方可谓一组成严谨之好方剂，该方由徐长卿15g、白茅根10g、木通6g、冬葵子10g、瞿麦10g、槟榔10g、滑石10g，水煎服，一日1剂。此方余曾试用于临床，有一定疗效。2000年（庚辰）3月，王某，男，52岁，因肝肾综合征住院3月余，曾前后用保肝、利水、预防感染等长期治疗，腹水消退，肝功能亦恢复正常，但尿素氮11.2mmol/L，肌肝208μmol/L，经服用上方10剂后尿素氮降至9.2mmol/L，肌肝降至182.5μml/L。此后患者长期服用此方，结合肝硬化失代偿之常规治疗，曾经一度出院，生活尚可自理。上方出自《局方》，原为治疗气雍关格，小便不通，少腹急结之效方，潘澄濂先生独具慧眼，用治肾衰，验之果效，真古方今用、推陈出新也。笔者经验，肾衰患者胃肠内分泌功能紊乱、外分泌功能亦紊乱，鉴于此，胃肠之消化、吸收均处在高度紊乱状态，故在服用中药之同时，可给以吗丁啉10mg，一日3次，雷尼替丁150mg，一日3次，只有这样才能保证中药入胃。

四、电解质紊乱

大量腹水及低蛋白血症造成的钠水潴留，因钠、钾之间的正离子对抗，自然而然低钾血症是肝硬化电解质状态的基本特点，再因大量利尿剂之使用，致使钾离子大量丢失，从而加重了缺钾。因而补钾是治疗肝硬化的基本手段，通常以氯化钾1g加入10%葡萄液500ml中，静脉缓慢滴入，浓度不宜再大，否则出现心脏意外事件。鉴于钙、镁等阳性离子与钾离子一样和钠离子均具同样之对抗关系，因此低钾之同时，钙、镁离子亦处于低下水平。尽管因腹水、浮肿之故，机体整体处在钠水潴留状态，但是钠离子都积滞于组织间隙中，就其血清钠而言，仍然处在低缺状态，因而在肝硬化失代偿之初期，其电解质状态可以一个"低"字概括。此时除了补钾，镁、钙、钠等均应适当补给。随着病情的进展，肝硬化患者继发了肾功能衰竭，此时临床称之曰"肝肾综合征"，肾脏廓清功能之破坏，血清中尿素氮、肌肝等非蛋白氮上升，二氧化碳结合力下降，机体随之出现酸中毒。由于少尿和排泄之减少，血钾开始上升；由于磷酸盐之排泄受阻，出现高磷血症，钙、磷之相互对抗关系致使血钙下降。酸中毒之出现，使钠、钙等离子被酸根接钠，低钠低钙更趋明显。综上所述，在出现肾功能衰竭后，高钾、高磷外，钙、钠、镁等仍处在低缺状态，仍应通过输液适当补给。肝硬化失代偿之最后，有极少数患者合并甲状旁腺功能之亢进，此时血钙一反常态上升，血磷旋即下降。

掌握了上述特点，肝硬化失代偿之电解质补给则有明显之依

据。总起来只有三点：

① 肝硬化失代偿之初，钾、钠、钙、镁均属缺乏或偏低，应以补钾为主，兼补钠、钙、镁。

② 肝肾综合征时血钾随尿量之减少而增高，不宜再补，钠、钙、镁亦偏低，可以酌情补之。

③ 少部分病人合并甲状旁腺功能亢进时血钙则上升，血磷则下降，高血钙宜用含磷药物对抗治疗，以口服磷酸钠或磷酸钾为最常用，通常以0.5g口服，每日3次。

**除上述四个方面外，肝硬化失代偿期之治疗仍应以利水、保肝、抗感染、增强免疫活力、保护胃肠道功能、支持营养等方面为基本措施。**利水以消除腹水，减少门静脉压，解除肝硬化患者最大精神压力。西药双氢克脲塞、安体舒通、速尿等的应用为人们所熟知，对一般的腹水往往有效，但当腹水合并感染或在严重的低蛋白血症时，上述利尿药往往不能奏效；合并肾功能衰竭时则利水药更趋无效。鉴于一部分患者必须采用腹腔穿刺放水的办法，又有各不同类型的腹水回收装置相继应用于临床。腹水回收的好处在使腹水中白蛋白及有效营养成分再利用，但最大的副作用在于反复回收会形成感染，甚至加速肾功能的破坏。笔者曾在20世纪80年代创制肝硬化腹水之特效药物"古圣Ⅱ号"，对肝硬化腹水疗效确切可靠，尤其在西药速尿等无效的情况下该药之疗效更趋明显满意。古圣Ⅱ号之主要成分是《金匮》"硝石矾石散"，此药推陈出新，古为今用，为肝硬化腹水之治疗开辟了光明前景。在兰州地区试用20余年，因其疗效显著，路人皆知，陕西、四川、青海、宁夏、北京等地慕名求医、购药者络驿不绝。所有利水药，包括古圣Ⅱ号在内，在消除腹水、浮肿之同时，都具丢失钾离子之副作用，因此在利水的同时必须补充钾盐，盖肝硬化失代偿时消化道黏膜皆因门脉高压而充血水肿，胃肠消化吸收功能极弱，因此钾盐之补充应以静脉补给为首选；果味钾等亦可口服，但仅适于胃肠功能尚可、病情较轻之患者。保肝西医多以10%葡萄糖注射液500～1000ml内加维生素C1000mg，胰岛素适量，胰高糖素1mg同时滴入，每日1次。中药逍遥散、强肝汤、香砂六君汤、柴芍六君子汤等均为可选方剂，但余之经验，方中务必应有丹参30g、黄芪30g、当归10g、白芍10g、秦艽10g、板蓝根20g。肝区痛加三棱、莪术、元胡、川楝子、制乳没；肝功能损害者加二花、连翘、公英、败酱、白花蛇舌草、半枝莲、五味子粉（冲服）；脾肿大显著加三棱、莪术、夏枯草、生牡蛎、汉三七、水蛭。黄疸明显西医西药尚无专门之药物，中医中药则方药繁多。笔者辄用大柴胡汤合茵陈蒿汤、茵陈五苓散等，临床可收到较好疗效。

乙肝患者莫惆怅

乙型肝炎自20世纪60年代流行以来，以其传播之惊人速度，几乎席卷亚洲、非洲、拉丁美洲。我国受染人数几达1.5亿，一时街头巷尾大有谈乙肝而人畏、谈乙肝而变色者。随着科学技术的发展，人们对乙肝的认识已越来越透、越深，原先令人可怕之传染性、难治性、遗传性等问题已逐步明了，并产生了行之有效的预防措施，即使患了乙肝也可以通过妥善之治疗达到不再进展，一部分患者尚可完全治愈。关于乙肝之传染性，只要正确预防，也并非是无法避免，关于对婴儿之垂直感染，现已通过最新之三阻断技术达到了完满解决。