一、上消化道出血

一、上消化道出血

TreTTr氏韧带以上之消化道为上消化道，该处黏膜之出血谓之

曰上消化道出血。食道、胃、十二指肠、胆、胰、胆总管之出血均属此

类。由于肝硬化时之门静脉高压，整个消化系统之黏膜下血管均形

成淤血及曲张状态，其中食道静脉、胃底静脉之曲张最为明显，此时

胃中应激性胃酸分泌增多，胃、肠、胰内泌系统处于激活状态。饮食、

情绪、劳累均能诱使胃肠蠕动之增强，从而导致食道静脉、胃底静脉

破裂，形成上消化道大出血。另外由于肝功能之损害，各种凝血因子

如凝血活素、凝血酶原、凝血酶之数量和质量下降，从而促进了出血

之发生。再者由于长期限制油腻类食物，致使脂溶性维生素D、K之吸

收减少，维生素K是主要的凝血因子，也是凝血酶原的组成原料；维

生素D则是关系钙离子吸收利用之因素之一，钙离子和维生素K一样

也是重要的凝血因子。鉴于此，在整个消化道中，除了食管和胃底静

脉破裂之大出血外，还存在着整个消化道黏膜慢性渗出和小量的、

经常性出血。作为一个中西医结合医生首先应对患者出血量之多少

做出准确判断。出血量大于5ml则潜血始见阳性；大于50ml则始见不

同程度之黑便；大于250ml则吐血；大于500ml则血压下降，岀现休

克。红细胞压积也是判断出血量的重要指标，正常压积之下限为

40%，30%则出血量为500～1000ml；20%则出血量为1000～2000ml。脉

率之快慢同样与出血量有着明显关系，脉率和血压基本呈反向相

关。前述出血量大于500ml时血压开始下降，现以收缩压为标准说明

之。收缩压16.7kpa(80mmHg)左右，则脉率100次/min。失血量约占全

部循环血量之1/4，谓之轻度休克；收缩压9.3kpa(70mmHg)左右，脉

率则上升至120次/min，失血量约占全部循环血量之1/3，谓之中度休

克；收缩压8.0kpa(60mmHg)以下，脉率不清，失血量约为全身血量之

1/2。

上消化道大出血之治疗：

1.输血是抢救上消化道出血之最重要措施。通常400ml新鲜血可

提高血红蛋白lg，用血一次量在2000ml以下者可用库存枸椽酸血，

但必须补充葡萄酸钙，以防止因输入大量库存血而引起之高血钾

症。输血速度不宜过快，以每分钟30～40滴为度。第1小时须输血

2000ml者应双管道同时滴入。

2.垂体后叶素：可静推也可静滴，每次垂体剂量10u，加入5%～

10%葡萄糖中，每分钟滴速以30～40滴最宜。此药治疗食管、胃底静脉

破裂之大出血历时已数十年，因疗效确切，故常作首选。但该药副作

用较多，肠蠕动加快、腹痛、腹泻为最常见之副作用，有时可引起心

肌缺血，甚至出现心绞痛，但比较少见。

3.善得定：包括奥曲肽、思他宁，属生长抑制素类。奥曲肽系8肽

生长抑素，思他宁为14肽生长抑素。前者每次0.3mg，后者每次3mg，

加入10%葡萄糖液静脉点滴。生长抑制素之原有作用是抑制各种腺

体之分泌，起先用于胸腺瘤、胃泌素瘤等之临床，近来发现此物对消

化系统腺体广泛的抑制作用有治疗上消化道大出血之重大意义，该

药试用于临床后因其疗效显著，很快受临床医生之关注。

4.血管活性药如多巴胺、间羟胺之应用可使血压回升，改善器官

之血流灌注，必须与大量输血同步进行才能发生效应。多巴胺20mg、

间羟胺40mg加入5%葡萄糖盐水500ml中，以每分钟20～30静脉滴注。

多巴胺使α、ß受体直接兴奋，间羟胺则是间接兴奋，二药相辅相成共

奏改善周围循环之功能。

5.止血药之应用：最常用之止血药有止血芳酸、止血敏、六胺基

乙酸、立止血，四药均可肌注，亦可静滴。止血芳酸之每次静滴量以

0.6g为宜，止血敏2mg，六胺基乙酸6g，立止血100u；另外尚可以500u

复方凝血酶溶于40～80ml冷盐水中顿服，以0.08%之正肾素冷盐水

100ml顿服，均有一定之局部止血作用。

6.制酸药物之应用：甲氰米胍200～400mg、雷尼替丁100〜200mg

静滴，奥米拉唑20mg口服，一日3次。均能起到良好之制酸作用。制酸

是止血的前提，制酸可促使止血产生效果。

7.曾经风行一时的三腔二囊管，随着临床不断认识，发现有不可

弥补之缺陷，如导致患者自窒，放管、取管均能加重出血。故而临床

已少使用。

中医中药对上消化道出血之认识早在东汉时期，医圣张仲景就

提示了两张非常有效的方药。

1.泻心汤：大黄10g、黄连3g、黄芩10g，水煎服。《金匮》"心气不

足，吐血、衄血，泻心汤主之。"《金鉴》"不足当为有余"，气有余便是

火，火旺迫血妄行则吐血，唐容川谓："泻心即是泻火，泻火即是止

血。"给泻心汤之止血予以确切的定义。唐氏认为吐血乃"翻天覆地

之象"，非大黄之猛降，胃中之气逆血升断不可下；经脉、肌肤、脏腑，

其气之逆者不敢不顺。笔者结合唐氏理论创拟一方：大黄10g、黄连

3g、黄芩10g、生赭石粉20g（冲）、肉桂3g，水煎200ml，分4次服之，每次

间隔30〜60分钟。此方曾在甘肃省医学科学院中西医结合病房常规

使用于上消化道大出血之抢救，对大多数患者均有不同程度之疗

效；对食道静脉破裂、胃底静脉破裂之出血亦有明显之疗效。

2.黄土汤：甘草6g、生地黄12g、白术10g、附片6g、阿胶10g、黄芩

10g，水煎服，一日1剂。《金匮》"下血，先便后血，此远血也，黄土汤主

之。"仲景所指之远血，其意是出血部位距肛门远，即上消化道也。此

方治疗黑便甚效。说明仲景之推断是正确的。笔者用此方时每加党

参15g，使其兼有附子理中汤之含义，盖大出血而有黑便之时，出血

多有平息之势，此时之主要矛盾是胃肠植物神经功能之紊乱、肠蠕

动亢进者居多，故而黑便频频。中医认为此时之中气急需理之，故用

附子理中汤。黑便之患者胃和食管之大出血仍有继续发作之可能，

故于上方中可加大黄3g、黄连3g、黄芩10g、半夏6g、生赭石20g。