二、肝性脑病

二、肝性脑病

此即通常所说之肝昏迷。慢性肝损坏之最终临床表现多以肝性

脑病为常见，肝硬化失代偿期在下列情况下容易诱发肝性脑病。①

合并肝坏死（慢性重症肝炎），②上消化道大出血，③大量抽取腹水，

④合并重度感冒或感染，⑤合并肾功能衰竭（肝肾综合征），⑥严重的

电解质紊乱。

肝性脑病之主要临床表现精神障碍，躁动，昏迷，扑击样震颤。

最先之症状系睡眠规律紊乱，白天昏睡，夜晚兴奋、躁动，此为肝昏

迷前期，出现此症状，临床医生即应引起重视，立即开始肝性脑病之

抢救。本病之生化检验特征可概括为三高三低。三高者血氨之增高、

假神经介质之增高、芳香氨基酸之增高；三低者血钾之降低、血清白

蛋白之降低、血糖之降低。肝性脑病之临床抢救应以三高三低之纠

正为纲，才能正确无误的达到治疗目的。

1.血氨之增高：正常人血氨在13～57µmol/L，高出此值则确认血

氨增高，此为造成肝性脑病之直接原因，临床上降低血氨为当务之

急，埶氨酸23g加入10%葡萄糖500ml静滴，精氨酸25g加入10%葡萄

糖500ml静滴，乙酰谷胺酰胺lg加入10%葡萄糖500ml静滴，上述三药

选取其一则可，余之经验以乙酰谷胺酰胺最佳。近来新药雅搏司亦

可选用，此药为鸟氨酸与门冬氨酸之复合制剂，降氨作用明显，但价

格昂贵。门冬氨酸钾镁亦有一定之降氨作用，临床亦可使用，此药在

低钾、低镁时更有改善电解质紊乱之意义。乳果糖口服可阻断肠道

氨之再吸收，通常以20～40ml口服，一日3次。

2.假神经介质之增高：指脑组织中羟苯乙醇胺之增加，此物与多

巴胺之结构大体相似，有以假乱真、置换脑组织中之多巴胺之作用，

从而使脑组织之多巴胺减少，加重肝性脑病之进程。治疗则以补充

多巴胺为目的。然而单纯之多巴胺不能直接进入血脑屏障，必须以

左旋多巴之形式方可。但是左旋多巴可损伤肝脏，故必须与卡比多

巴同时滴注才可起到护肝作用。临床上通常以左旋多巴100mg加卡

比多巴20mg加入250～500ml葡萄糖液中静脉滴注，每日1～2次。

3.芳香氨基酸之增加：正常情况下，人体血清中支链氨基酸如谷

氨酸、精氨酸、门冬氨基酸等与芳香氨基酸如酪氨酸、蛋氨酸、色氨

酸、苯丙氨酸等比例维持在一定的水平、保持着一定的比例关系。当

肝功能损害严重时芳香氨基酸增加，支、芳比发生改变，肝性脑病趋

向发展。此时治疗当补充大量支链氨基酸，前述裁氨酸、精氨酸、乙

酰谷氨酸补充除了直接减少血氨外尚有增加支链氨基酸，改善支、

芳比的作用。门冬氨酸、鸟氨酸滴注亦具此种作用。

三低之改善即补钾、补糖、补蛋白。临床以10%氯化钾10ml加入

500ml 10%葡萄糖中，静脉滴入，钾、糖双补也；人血清白蛋白市售者

有5g、10g不同规格，可酌量输之。

肝性脑病时，中医中药亦有一定治疗作用，笔者常用方为大承

气汤和桃仁承气之合方，《伤寒论》"下利，谐语，有躁屎也，大承气汤

下之。""太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，外证未

解者，尚未可攻，外证解已，但少腹急结者，乃可攻之宜核桃承气

汤。"两条经文之共同特点是热病并发精神症状。前条之"谐语"、后

条之"其人如狂"均可似作肝性脑病之精神症状。肝性脑病时用上述

二方之攻下泻火作用符合中医之阳明腑证攻下法。笔者用下法与现

代西药同时应用，使大量肝性脑病转危为安：大黄10g、芒硝10g（律

化）、枳实10g、厚朴6g、桃仁10g、甘草6g、柴胡10g、白芍10g、桂枝10g、

生姜6g、大枣4枚、黄芩10g、黄连3g、木香10g、草蔻10g、丹参10g，水煎

服，一日1剂，分次以鼻饲管导入，每次以50～100ml为宜，神志清醒后

可令慢慢服之。此方之使用获效，笔者认为系大剂硝黄之攻下导泻

使滞留肠道之NHLNH）量排出体外，从而阻止了氨之再吸收；另

外大量水分之泻下降低了脑水肿之继续加重。