第2部分

"辨证论治"是中医学术体系的特色,也是整个中华医学的精华 所在。"辨证论治"的基础是望、闻、问、切;"辨证论治"的方法是逻辑 推理。在"辨证论治"的过程中,只是充分地发挥了医生感官的作用 和大脑皮质的分析能力 。回顾中医学发展的历史,我们就不难看出 这一倾向的来龙去脉了。 中医学术的发展, 上溯公元前4世纪的扁 18 鹊,下至现代医家肖龙友、蒲辅周,他们的实践经验和学术思想的产 生,始终是以农业和手工业为其社会基础的,历代中医学家们从来 没有机会采用大工业所赋予的精密工具来研究祖国医学,于是中医 学领域内的传统成果只能出自宏观地对疾病的外象进行观察和判 断,在这里舌色、脉象、患者的自觉症状和外在的部分体征成为诊断 疾病的主要依据。前人为我们总结了四诊、八纲、气血痰火、五运六 气......由此形成了富有特色的中医辨证体系。这一体系在人类认识 疾病和治疗疾病的过程中,确实产生了巨大的作用,而且至今仍然 在继续发挥作用。但是由于人的感官只能观察疾病的外象,所谓"治 病必求于本"的实质则是审证求因的逻辑推理,而对疾病的内在质 变并不能取得直观的认识。历代医家在丰富的实践中积累了许多生 动的说理方法,诸为取类比象,同气相求等,力图对疾病的实质形成 正确的想像,尽管这些想像缺乏实验研究基础,但是由于它来自临 床实践,有实践经验作其内核,所以它对中医临床具有普遍的指导 意义。 二、现代医学提供的根据是微观的 近代,大工业的发展与自然科学的发展相辅相成,互相促进。人 类借助于自然科学赋予的崭新理论和大工业产生的先进工具,对疾 病的认识逐步微观化。17世纪末,在英国产业革命之后 ,西方医学就 是在这种形势下起步的,实验研究代替传统的逻辑说教 ,微观认识 补充中世纪的宏观推理,是这一起步的特色,于是西方医学以全新 的面貌脱颖而出,形成了以器官、组织、细胞、体液、神经的生理、病 理改变为基础的微观体系,该体系的每一环节,以及在临床上相应 出现的治疗措施和方药 ,都和现代自然科学的进展息息相关。 出现 19 在西医领域内的这一变化使西医成为现代科学技术网络系统的一 个重要环节,它与现代自然科学的其他环节如物理学、化学、微生物 学、气象学、地质学等互相渗透,互相为用,同步前进。诊查肝病的肝 功、蛋白电泳、甲胎球、三系统,诊查胃病的纤维胃镜、组织活检,诊 查心脏病的心电图、心电向量、超声心动图等检查手段和微观数据, 无一不是实验研究的产物,无一不是现代自然科学各领域相互渗透 的结果。 三、宏观与微观结合才能全面认识疾病 毋庸置疑,宏观辨证是认识疾病的重要方面;但是微观辨证则 是认识疾病的另一个重要方面。欲使辨证全面而又精确,必须二者 兼而有之。肝病时,在宏观的肝气郁结、肝木克土、肝胆湿热、肝肾阴 虚的基础上,把微观的肝功、血浆蛋白、胎甲球蛋白等的变化,用中 医辨证论治的观点予以全面考虑,则必能加强认识,提高疗效。笔者 在长期临床实践中发现了一些规律,可供同志们参考。 欲使转氨酶 下降,多用银花、连翘、公英、败酱草、夏枯草、板蓝根、龙胆草、垂盆 草等清热解毒药有效;欲使浊度试验转阴,则多以黄芪、党参、首乌、 当归等扶正固本药获效。 以药测证,则可认为前者属实,乃热毒为 患 ,后者属虚 ,乃气虚血亏。转氨酶的上升乃酶之含量升高,此为"有 余";浊度之增加乃白蛋白之减少 ,此为"不足",《内经》记载:"损其 有余""补其不足",因此前者用清热解毒法 ,后者用扶正固本法。在 乙肝三系统之调节中, 笔者辄以清热解毒法降低表面抗原比数;以 扶正固本法使核心抗体转阴。现代免疫学观点认为抗原与抗体的关 系是相辅相成的, 于是乙肝三系统的中医辨证实质应该是虚实相 兼,论治当以清热解毒与扶正固本并重,才能药中病的。慢性肾炎的 20 宏观辨证多体现阳虚水泛、脾胃气虚、肺失肃降、肝胆实火、膀胱湿 热等;微观辨证则应注意尿常规中的管型、红球、白球、蛋白及非蛋 白氮、二氧化碳结合力等,笔者在治疗此病时,先以宏观辨证确定一 基础方,如真武、济生、六君、龙胆泻肝等,然后针对蛋白尿投以扶正 固涩之品,针对血尿投以泻火止血之品,针对尿中之白细胞则投以 清热解毒之品;如非蛋白氮上升,或兼二氧化碳结合力下降则宜用 升清降浊法。 胃脘疼痛的辨证论治,宏观有脾胃气虚、肝胃不和、胃 火炽盛、脾胃湿热、肺胃阴虚诸证;微观则系纤维胃镜、病理活检改 变,胃液分析等。笔者通常以宏观辨证确定一基础方,如六君、逍遥、 清胃、泻心、一贯煎等,如微观所见为浅表性胃炎者加黄连、黄芩;萎 缩性胃炎加丹参、元胡、黄连、黄芩;胃、十二指肠溃疡者加白芍、生 龙牡、乌贼骨;胃下垂者加黄芪、枳实、白术;胃黏膜脱垂者加木香、 檀香、砂仁、草蔻之类。 四、结语 宏观辨证与微观辨证的结合是当前中医发展的重要动向;它不 仅关系治病疗效的问题,而是中医发展到20世纪80年代的今天所面 临的当务之急。 只有大胆地把中医学术伸展到微观,中医才能既保 住自己的特色 ,又能加入到现代科学技术的相互交错、相互渗透的 网络系统中去。只有这样,中医才能和现代科学技术同步前进。"中 医越古越好"的年代应该成为过去 。《伤寒论》"字字金科玉律,不可 更改一字"的时代,也应该成为过去 ,我们希望高于《伤寒论》《温病 条辨》的中医专著在不久的将来带着宏观与微观结合特色出现于祖 国医苑。 21 从中西医结合的观点看"异病同治" 裴正学 祖国医学的特点是"辨证论治"。所谓"辨证"是辨别病因、病机、 证候的总概念。因此。"辨证论治"便不同于单纯的对症疗法。中医的 病因、病机,是以临床症候为基础,进行逻辑推理、审证求因的产物; 西医的病因、病机,则往往是实验研究的结果。 因此,中医的"证"和 西医的"病"便具有很大的不同。 在临床的上经常出现这样的情况: ①不同的"病"表现出相同的"证";②同一种"病"表现出不同的 "证"。中医在用辨证论治的方法处理上述情况时,对于前者来说,叫 作"异病同治",对于后者来说,叫作"同病异治"。同病异治是对复杂 多变的临床病情采取治疗的必然法则,不论中医,还是西医,在临床 上都存在这种情况;只有异病同治,却是祖国医学宝库中具有重大 意义的一环;多少年来,中医在这方面所积累的经验和资料是极其 丰富的。 一、异病同治的理论基础 引起疾病的原因,虽然是多种多样的,但是,患病机体却同是 人,这就决定了不同疾病之间,在其发病因素中,必然包含着共同的 东西。中医在纷乱复杂的致病因素中,抓住了一个主要的、起决定作 用的因素---内因,这是中医基本理论中具有独特风格的内容,也是 "异病同治"的主要依据。《素问.遗篇刺法论》记载:"正气存内,邪不 22 可干。"又说"邪之所凑,其气必虚。"《素问.生气通天论》记载:"阴平 阳秘,精神乃治""内外调和,邪不能害"。说明机体内在的正气和"阴 阳调和"是抵御外邪侵犯的主要因素,"唯物辩证法"认为:"外因是 变化的条件,内因是变化的根据"中医强调内因的观点,是完全符合 这一法则的。 鉴于"正气内虚""阴阳失调"等内因在发病学上的意 义,在祖国医学史上出现了以"李东垣"为代表的补土学派,和以赵 献可、张景岳等为代表的命门学派,他们在强调人体"正虚"的基础 上,形成了"正虚发病学说",发展了"扶正固本"大法,为中医"异病 同治"的理论和实践开创了广阔天地。《素问.四气调神大论》记载: "不治已病治未病。不治已乱治未乱"《金匮要略.脏腑经络篇》记载: "上工治未病何也? ""夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾; 四季脾旺不受邪即勿补之。"由这里清楚地看到,作为异病同治基本 理论的进一步发展,祖国医学在疾病预防方面,早就迈开了正确的 一步。这说明扶正固本大法即可治疗诸多疾病于已发,又可预防诸 多疾病于未萌,这一法则作为"异病同治"的主要法则,多少年来在 防病治病方面起着极其重要的作用。它所依据的"正虚发病学说"历 来被作为"异病同治"的主要理论基础。另外,还有这样的情况,两种 或几种病因、病理完全不同的疾病,但其临床表现从中医角度来看, 却是完全相同的病症 , 譬如子宫肌瘤和卵巢囊肿 。对于这两种疾 病,中医同用以活血化瘀法为主的辨证施治,临床常收到较好的治 疗效果,这是"异病同治"的另一个方面。对于症聚类的发病,中医仍 然认为它是人体"正虚"的产物。《医宗必读》记载:"积之成者,正气 不足 ,而后邪气踞之。"由此可见在症聚病机的"标""本"关系中,"血 瘀"仅属于"标"的方面,其"本"仍然是"正虚"。因此在治疗症聚疾患 时 ,除活血化瘀作"异病同治"的一法外,"扶正固本"仍然是不容忽 23 视的根本大法'前者属于治标'后者属于治本。 除了以"扶正固本"为基础的异病同治外'在祛除病邪的范畴 内'也广泛存在着异病同治的应用。《素问.通评虚实论》记载:"邪气 盛则实'精气夺则虚"。《素问.通评虚实论》记载:"实则泻之'虚则补 之。 "可见在疾病发生的诸各因素中'除了"正虚"作为根本因素之 外'邪气之盛也是很重要的因素。对于以"邪盛"为主的疾患(通常属 于实证)应以"祛邪"为主进行施治。《类经》记载:"无虚者急在邪气' 去之不速'留则生变也。 "《灵枢.根结篇》记载:"病气有余'是邪胜 也'急泻之。 "中医的祛邪法是多种多样的'所谓八法之中'除补法 外'其余诸法'均寓"祛邪"之含义。中医的六经辨证、卫气营血证、脏 腑证等'就是通过横向证候归类'利用逻辑推理法所形成的理论系 统'它们同样为"异病同治"确立了基础'使中医理论可执简驭繁'从 而以有限的法则和方药'成功的解决无限多变的临床问题。 就拿伤

寒六经来说'虽然它只代表着热病发展中的六种病症'然而用以指 导的临床实践'却何止六种?白虎汤作为阳明经证的主方'对临床上 凡具有高热、烦渴、大汗、脉洪大而有力者'皆可投用'因而人们不仅 在流感、肠伤寒、肺炎、流脑、乙脑、斑疹伤寒、回归热、风湿热、结核 病等热性病时加减使用此方 ;而且在糖尿病、尿崩症、中暑、自主神 经功能紊乱等病时也加减使用此方。 小柴胡汤作为少阳病的主方' 对临床上凡具有口苦、咽干、目眩、胸胁苔满、心烦喜呕、往来寒热 者'皆可投用'因而人们通常在胆囊炎、肝炎、盆腔炎、泌尿系感染、 流感、自主神经功能紊乱、胸膜炎、胰腺炎时加减应用此方。 由此可 见临床上适合上述二方加减治疗的病种'粗略估计各自不下数十种 之多。这充分说明"异病同治"在中医学术中的重要意义。 24 二、异病同治的临床应用 中医通过疾病的外在表现的分析归类,从掌握一群疾病的共性 入手,确立了异病同治的大法,就拿健脾益气的补中益气汤来说,用 于由中气不足的气虚不能统血症,可收到益气止血的效果,这里包 括再障、紫癜、白血病、妇科出血等;用于由中气不足所致之气虚下 陷证,可起到升阳举陷的作用,这里包括低血压、子宫脱垂、胃下垂、 重症肌无力等;用于由中气不足所致之气虚发热症,可起到甘温除 热的作用。再拿温补肾阳的肾气丸来说:用于阳虚水泛证,可温阳化 水,这里包括慢性肾炎、心衰、营养不良性水肿等;用于肾不纳气证, 可温肾纳气,这里包括慢性气管炎、肺气肿、支气管哮喘等。 除此之 外,此方尚可治疗前列腺炎、妇科白带、糖尿病、红斑性狼疮等。《金 匮要略》桂枝茯苓丸一方,原为妇人症病而专设,经医家们实践应 用,可治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿、急慢性盆腔炎、痛经、更年期高血 压、不全流产、胎盘残留、陈旧性宫外孕、功能性子宫出血、视网膜 炎、前列腺炎等。逍遥散原为脾虚肝郁而设,经临床实践,可治疗视 网膜炎、视神经炎、视神经萎缩、传染性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺 炎、妇女月经不调及自主神经功能紊乱、胃及十二指肠球部溃疡、慢 性胃炎。清代名医王清任拟定血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤 等活血化瘀方剂 ,每方都可治疗许多不同的疾患,就拿血府逐瘀汤 来说,可治疾病多达20种。近代名医张锡纯拟定的活络效灵丹,人们 常用以治疗跌打损伤、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、盆腔炎、陈 旧性宫外孕、慢性骨髓炎等。笔者在临床上 ,常用柴胡疏肝散加味治 疗急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、肋间 神经痛、妇女乳腺疾患等,均能取得一定疗效。又用桃红四物汤加味 25 治疗冠心病、脑动脉硬化、妇女月经不调、盆腔疾患及各种跌打损 伤。近年来,得到广泛重视的"通腑法"即用承气汤加味,治疗多种急 腹症,包括急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性黄疸 型传染性肝炎等,都能收到显著临床疗效。 三、结语 "异病同治"作为重要法则贯穿于中医理论于临床的各个环节。 从而形成祖国医学学术系统的重要特色。不论在扶正方面,还是在 祛邪方面,由于体现了"异病同治"的学术思想,因此使中医以有限 的法则和方药适应无限多变的临床需要。这就客观的向人们提示: 透过复杂多变的疾病的外象,去探求其内在实质,凡属"同治"的"异 病",它们在病因、病理上,必然存在着若干共同的内在联系。随着中 西医结合工作的开展和中医理论实验研究的逐步深入,在这方面已 出现一些实质的突破。上海第二医学院沈自尹等通过肾实质的实验 研究揭示了中医的"肾气"相当于现代医学丘脑---垂体---肾上腺皮 质系统。北京师范大学等关于脾虚实质的实验研究,揭示了中医的 脾虚与机体自主神经系统、代谢系统、内分泌系统、免疫系统都有着 密切的关系。上述研究,为中医补肾和健脾的"异病同治"找到了内 在物质基础,这就使祖国医学传统的"异病同治"理论放出巨大的光 芒 。愿中西医结合工作更广泛深入的开展,愿祖国医学传统理论推 陈出新,在世界医学之林中发放出更大的光辉。 26 热病辨证的探讨 裴正学 热病是伤寒和温病的总称。伤寒是寒邪致病,温病是热邪致病, 二者虽然不同,但都可引致发热,故统称为热病。在对热病的探讨方 面,中医历来有伤寒学派和温病学派之分。 伤寒学派抓住了热病的 寒因、伤阳等特点,注重辛温解表、急救回阳诸法;温病学派抓住了 热病的热因、耗阴等特点,注重辛凉解表、滋阴降火诸法。 长期以来 两种学派各执己见,相互对立,形成了祖国医学史上著名的伤寒、温 病之争。但是随着现代医学科学的发展,人们逐渐认识到:伤寒与温 病同属外感热病,就同一热病而言,可能同时具备伤寒与温病的双 重特点,亦可交替出现一些伤寒与温病的临床表现,因此把伤寒和 温病的辨证方法截然分开,显然不利于临床诊断的客观需要。 能否 使二者的辨证论治有机结合, 形成中医对热病的统一辨证方法,这 是摆在广大中医工作者面前的光荣而又艰巨的任务, 笔者不揣冒 昧,兹就这一问题提出自己肤浅的看法。 一、伤寒与温病历史简略 《素问.热论》记载:"人之伤于寒也,则为热病。"又说:"今夫热 病者皆伤寒之类也。"这是有关伤寒的最早论述,它认为伤寒就是热 病。《素问.生气通天论》记载:"夫病伤寒而成温者,先夏至日者为病 温,后夏至日者为病暑。"这说明温病是包括在伤寒之内的。《素问 . 27 热论》又将热病分为巨阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等六个方面 (六经),虽然未能详及病机、症候、方药,但为六经辨证的产生提供 了依据O东汉末年,著名医学家张仲景,结合自己丰富的医疗实践著 《伤寒杂病论》, 并在《内经》 六经的基础上, 创立了伤寒辨证法 则**------六经辨证, 使外感热病的辨证论治趋于系统化O 汉末战乱, 《伤寒杂病论》篇简散落,晋.王叔和重新编订,使该书流传于世O 自 宋.成无己起,医家们对伤寒六经相继阐述,有按治法论六经的,有 按方药论六经的,有按脏腑论六经的,有按八纲论六经的,有按经络 论六经的,总之人们试图使六经辨证与不断发展中的临床实践相适 应O与此同时,医家们还把一些有效验方应用于临床,以补伤寒方药 之不足,如钱仲阳的败毒散、刘守真的双解散、张元素的九味羌活 汤、李东垣的普济消毒饮等,在一定程度上都超越了《伤寒论》辛温 解表之范畴O 这说明随着医疗实践逐渐丰富,人们对伤寒论的原有 治法在进行着不断充实和提高O 特别是宋金.刘守真氏对热病的阐 述尤为精详,他扩大了《内经》病机十九条火热病证的范围,强调了 火热病证与风、寒、湿、燥、暑等五气的关系,从而形成了 "六气都从 火化"的观点O在治疗上力主清热泻火法,并指出了单用辛温解表的 流弊O刘氏的这一成就,在客观上弥补了《伤寒论》的不足,给温病学 说的产生创造了先决条件O 明.王安道(1332---1391年)第一个把伤 寒和温病明确区分,他说:"夫惟世以温病混称伤寒......以用温热之 药,若此者 ,因名乱实而泼人之生,其名可不正乎 O "王氏并从症候、 病机、治法诸方面阐述了温病不同于伤寒的道理 ,从而使温病学说 开始独树一帜 O 鉴于此,后人把王氏尊之为温病学说的奠基者,这是 不无道理的O此后,明.汪石山(1463---1539年)提出了新感温病的概 念,他说:"冬伤于寒......至春而发,......此伏气温病也;有不因冬月 28 伤于寒而病瘟者,此特春瘟之气,可名春瘟,与冬之伤寒、秋之伤湿、 夏之中暑相同,此新感之温病也。"至此,伏气与新感便成为温病生 发的两大类型。 明末.崇祯辛巳(1641年),山东、河南、河北、浙江等 省瘟疫流行,诸医以伤寒法治,不效;吴又可以温病法治,辄效。他认 为瘟疫本属温热范畴,与伤寒固有霄壤之别,并著《瘟疫论》一书,使 温病学的范围涉及所有热性传染病。 稍后,另一位温病大家叶天士 (1666---1745年)著《温热论》,创卫气营血辨证,总结了热病辩证施 治的规律。他说:"大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗 之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、元参、丹皮等 物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等 物。"吴鞠通(1736---1820年)师承了叶氏学说,著《温病条辨》,在"卫 气营血"辨证的基础上,提出以三焦为命题的温病辨证纲领---**---三 焦辨证。他说:"温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆 转,则为心包;上焦病不治,则传中焦,脾与胃也;中焦病不治,即传 下焦,肝与肾也;始上焦,终下焦。"至此温病学说已形成一个理、法、 方、药完整的体系。 二、伤寒与温病辨证的基本内容 (一)伤寒辨证(六经辨证) 1.太阳证 头痛,发热恶寒,脉浮。①无汗脉紧为伤寒(狭义),用麻黄汤。② 有汗脉浮为中风,用桂枝汤。③口渴脉数为温病(仲景未立方)。 2. 阳明证 壮热,烦渴,大汗,脉洪为阳明经证;痞、满、燥、实为阳明腑证。 经证用白虎汤;腑证用承气汤。 29 3.少阳证 口苦,咽干,目眩,往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,不思饮食,方 用小柴胡汤;兼头痛、恶寒、发热者为太少合证,用柴胡桂枝汤;兼便 结、苔黄者,为少阳、阳明合证,用大柴胡汤。 4. 太阴证 腹满而吐,食不下,自利益其,时腹自痛,方用理中汤。 5. 少阴证 少阴之为病,脉微细,但欲寐,方用四逆汤。 6.厥阴证 消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,方用乌梅 丸。 温病辨证 (二)卫气营血辨证 卫分证:头痛,发热恶寒(热多寒少),口渴咽干,咳嗽,脉浮数, 方用桑菊饮、银翘散。 气分证:壮热烦渴,大汗出,腹满而痛,大便秘结,脉洪大,舌燥 黄,方用白虎汤、承气汤。

营分证:潮热烦渴,躁动澹语,舌红苔少,脉细而数,方用清营 汤加味。 血分证:潮热烦渴,神昏澹语,抽风惊悸,斑疹,出血诸证方用 化斑汤、安宫牛黄丸。 (三)三焦辨证 上焦证:①手太阴肺证(表热)。②手厥阴心包证(神昏澹语、舌 謇、肢厥)。 30 中焦证:①足阳明胃热证。②足太阴脾湿证。 下焦证:①足少阴肾虚证(阴虚、阳虚)。②足厥阴肝风证(厥热 交替、手足抽动、瘪瘢)。 三、热病"六段辨证"初探 伤寒的六经辨证和温病的卫气营血、三焦辨证,从不同角度出 发,各自抓住了热病的若干特点,在热病的辨证施治中,是各有所 长,亦各有所短的。笔者试图采用"六经"的三阳部分,吸收"卫气营 血"的营血部分,接受"三焦"的若干观点,在历代医家有关热病见解 的启发下,提出一个外感热病"六段辨证"法,旨在抛砖引玉,供同志 们批评指正。

太阳 · 少阳

· 阳明 · 营分 · 血分 · 亡

经 腑 湿 证 证 证 热病"六段辨证"示意图 (一)采用六经辨证的三阳部分 伤寒六经概括了阴阳、表里、寒热、虚实八纲,熔理、法、方、药于 一炉,其影响所及,远超出热病范畴,而成为中医对各种病证辨证施 治的楷模,1000多年来, 为中外医家所称道。在外感热病的辨证方 面,三阳辨证正确的阐发了热病的生发和转归;三阴辨证部分论述 31 了热病后遗症的处理,特别是三阳病证的分型和论治在热病辨证施 治方面更为临床医家所重视,它用"脉浮,头项强痛而恶寒"寥寥几 语概括了表寒的特点;用"身热,汗自出,不恶寒,反恶热"准确的勾 绘出里热的特征;至于半表半里证则以口苦、咽干、目眩、往来寒热、 胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等七证为主证。这些论述经过历 代医家实践证明,它对外感热病的辨证施治,确实具有重要的指导 意义。另外,伤寒六经给临床提供了大量疗效确凿的方剂,《伤寒论》 所载112方, 是中医方剂学的基础, 后世方剂有许多都由此化裁而 来,如桂枝汤、小柴胡汤、白虎汤等,其变化方均不下几十个。根据笔 者个人体会:伤寒六经在调节机体自主神经功能紊乱方面是独具匠 心的,如"心下痞硬"用泻心汤;"大病差后,喜唾,不了了,胸上有寒" 用理中汤等,在临床上都有较好的疗效。总之,《伤寒论》是一部优秀 的经典医籍,伤寒六经是一个能指导临床实践的辨证法则,就热病 而言,三阳各证准确的反映了热病传变的规律。但是由于历史条件 的限制,它在外感热病的辨证方面,还存在一些不足之处。例如六经 的三阴部分所描述的症候 ,彼此缺乏合理的联系 ,看不出热病转归 变化的特点。太阴证是脾胃虚寒证;少阴证是心肾虚寒证;厥阴证是 不同形式的寒热错杂证。 它们固然可以是热病的并发症或后遗症, 但在大多数情况下,却出现于内伤杂证,与热病的传变似无明显关 系。近人阎德润说:"关于三阴经,于事实上并不相传,故不得与三阳 经等视。"时逸人说:"余之主张,以三阳经病证为感冒性病证,应当 将发现之症状列为感冒病篇; 三阴经病证为脏腑机能自起之变化, 属杂病范围 ,应当列入消化器、循环器、胸腹等门。"他们的主张 ,虽 然未必完全正确,但谓三阴症候"并不相传"确是发人深省的。厥阴 证的实质究竟是什么?伤寒注家多是以经论经,莫衷一是,只有陆渊 32 雷氏独具慧眼'他认为:"既以全身虚寒证为少阴'胃肠虚寒证为太 阴'更无它种虚寒证而堪当厥阴者'乃不得不出于凑合'此拘牵六经 之名数'削趾适履之过也。"陆氏认为厥阴实属"千古疑案"'并向同 道们大声疾呼'切莫墨守成规。查《伤寒杂病论》于汉末成书'在战乱 中篇简散落'虽经王叔和重订'其原有完整面目'仍无从考据。历代 医家如方有执、喻嘉言等'对此均表示遗憾'喻氏用"碎剪美锦'缀以 败絮"(《尚论篇》)之语来比喻其美中之不足。前人的这些观点'给笔 者以很大启发'拙定热病"六段辨证"便采用了伤寒六经的三阳部 分'将其太阳作为第一段、少阳第二段、阳明第三段'舍去其三阴部 分以作内伤杂病辨证之用。 (二)吸收卫气营血辨证的营血部分 限于当时发病条件的影响'伤寒六经多用辛温解表、急救回阳 诸法'而对热病的伤阴、动风、迫血妄行、热入心包等特点的辨证施 治'阐发不够或根本未加阐发'因此在立法用药上'对"清热解毒" "滋阴凉血""熄风开窍"等方面的应用是比较欠缺的。在这方面'温 病的卫气营血正好弥补了上述不足' 其弥补不足之关键所在是营 、 血部分'因为在卫气营血辨证中'卫分证是表热'气分证是里热'二 者与伤寒六经的太阳、阳明确有很大的共同性。只有营血分证'充分 地表达了热病伤阴、破血、动风及热入心包等特征 。鉴于此'拙定热 病"六段辨证"中吸收了卫气营血的营、血两个部分'将其依次列在 太阳、少阳、阳明之后'成为热病转归的第四段和第五段。 (三)采纳三焦辨证的若干观点 上焦病证是热病发病早期的临床表现'上焦有心肺二脏'二者 唇齿相依 '互为影响。吴鞠通氏以上焦病既包括肺卫之表热'又包括 热入心包之神昏为其特点'这就使"温邪上受 '首先犯肺 '逆传心包" 33 的观点得以与临床实践相结合。 对于急性热病来说,如流脑、败血 症、毒痢等,当其发病之初,多是表热与神昏沓见,用三焦辨证观察 斯证,当属典型的上焦病证了。 吴鞠通说:"心为一身之主,不受邪 侵,以有包络之藩蔽也,故邪至则包络代受之。"可见"逆传心包"即 肺热传心之谓。在拙定"六段辨证"中,于太阳条下继中风、伤寒、温 病三种类型后,列逆传心包型为第四型。 三焦的中焦证候涉及脾、胃二脏,这里有足阳明之胃火,有足太 阴指脾湿,还有脾胃相合之湿热。 胃主燥,脾主湿,邪入中焦而偏胃 者,则现阳明实热;邪入中焦而偏脾者,则现太阴寒湿;邪入中焦脾 胃俱重者,则现湿热之证。鉴于六经的阳明证只重视了胃火方面,拙 定"六段辨证"中在阳明条下继经证、腑证之后加入湿热证作为此条 之第三型。 (四)亡阴、亡阳是热病的最后阶段 《素问.生气通天论》说:"阴平阳秘,精神乃治","阴阳离决,精 气乃绝",可见亡阴、亡阳是热病重危的证候。对热病来说,伤寒常以 亡阳告急,温病多以亡阴呼救,总之,亡阴、亡阳作为热病转归的最 后阶段当无疑义。临床上,亡阳证见颜面苍白、四肢冰凉、冷汗自出、 脉微欲绝;亡阴则见身热气促、皮肤干燥、烦躁澹语、手足尚温。用现 代医学观点看,前者当属休克、虚脱等循环衰竭;后者可能包含呼吸 衰竭及脱水之类。 呼吸衰竭和循环衰竭是疾病通向死亡的必由之 路,是生命中枢行将终止正常功能的先兆,这和中医亡阴、亡阳的概 念是颇为一致的。热病失治或误治,最后进入亡阴、亡阳阶段,有时 是亡阴在先,继则亡阳;有时是亡阳在先,继则亡阴,总之,二者常互 为因果,这是"孤阴不生""孤阳不长"的缘故。 34 四、结语 本文追述了热病辨证的历史, 简列了热病辨证的基本内容,从 而引申出笔者对热病辨证的见解,初探统一伤寒和温病的"六段辨 证"法,抱着抛砖引玉的愿望,热切地希望同志们批评指正。 35 论健脾补肾法 裴正学 脾主中气,肾主元气,中气亦称脾气,元气亦称肾气,二者合成 正气。《素问.遗篇刺法论》说:"正气存内,邪不可干。"《素问.评热 论》又说:"邪之所凑,其气必虚。"可见人身正气的存在对发病的重 要意义。 基于此,中医以"正虚"为致病之本,提出了扶正固本的大 法。正气既由中气与肾气而成,在扶正固本法中,健脾与补肾便无疑 是最重要的两端了。 一、健脾与补肾的相互关系 脾主水谷之运化,五脏六腑、四肢百骸皆赖其养,古人称为"后 天之本";肾乃精血之化源,为元阴元阳之所在,古人称为"先天之 本"。后天脾土之运化,须赖先天肾火之温煦;先天真阳之升发,须赖 后天脾土之濡润。许之可说:"补脾不若补肾。"李东垣说:"补肾不若 补脾。"两种说法虽然相反,这正揭示了健脾补肾相互间极其紧密的 内在关系。张景岳氏对这一关系的阐发则更为详尽,他说:"人之始 生,本乎精血之源;人之既生,由乎水谷之养。非精血无以立形体之 基,非水谷无以成形体之壮,精血之司在命门,水谷之司在在脾胃, 故命门得先天之气,脾胃得后天之气。 是以水谷之海,本赖先天为 主,而精血之海,又必赖后天为之资。故人之自生至老,凡先天之本 不足者,但得后天培养之力,则补先天之功,亦可居其强半。"脾、肾 36 相辅相成,维持着人体机能的生长和成长;健脾、补肾能相辅相成共 同促进人体正气的旺盛,在邪正斗争中,加强正气的驱邪功能,使疾 病向愈,人体复康。基于此前人在很多情况下,常把"健脾""补肾"联 合应用于临床,这种治疗可叫作健脾补肾法。 二、健脾补肾法的临床应用 疾病是正邪斗争的产物,病情的进退正是邪正消长的过程。在 正虚和邪气这两种致病因素中, 中医一直强调正虚的主要致病作 用,这就给健脾补肾法的临床应用开辟了广阔的途径。 (一)慢性肾炎 中医没有肾炎的名称,但根据证候分析,当属"水肿"范畴。张景 岳说:"凡水肿等证,乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本 在肾;水化为气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则水不 化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。 "说 明水肿之其标在肺,其本在肾,其制在脾。水肿又分为阴水、阳水两 种,前者属脾、属肾者多,为虚、为寒;后者属肺者多,为实、为热。其 临床表现前者与慢性肾炎相类似。 可见慢性肾炎证治的重点当在 脾、肾,其临床治疗的重点大体是健脾补肾法。 辽宁中医学院对100 例慢性肾炎用此法治疗,结果完全缓解者33例,基本缓解者13例,部 分缓解者39例,有效率85%。解放军281医院报道中西医结合治疗慢 性肾炎110例,中药用健脾补肾法,结果临床治愈67例,占60.9%,基 本治愈15例,好转17例,总有效率高达90%。 笔者在临床上,亦用健 脾补肾法治疗此病,每获显效。患者吴某,男,29岁,4年前患急性肾 炎, 因调治不善发展为慢性,4年来反复浮肿, 尿蛋白始终在+~ ++++之间 ,尿镜检有红细胞、白细胞、管型 。近几月来浮肿加重伴乏 37 力、头晕、腰酸、怕冷、腹胀、恶心、呕吐等症状。血清非蛋白氮115mg , 舌胖淡有齿痕,苔微黄而腻,脉象沉细弦。以证见脾肾阳虚而施健脾 补肾法,方用生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、车前子、党参、白 术、黄芪、牛膝、肉桂、附片、白茅根、蝉衣、益母草、苏梗等味进退加 减,服100余剂后,诸证悉除,血清非蛋白氮降至正常,尿常规检查除 了镜检有红细胞少许外,余均正常。 (二)慢性气管炎 中医称此病为"久咳""喘咳",属内伤咳嗽范围,外感治疗不当,