第4部分

有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安博维)。另外的血管紧 张素Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ ,尚待开发。血管紧张素 I 、Ⅱ就足以使得血 压升高。WHO由美籍科学家牵头组成的心血管专家委员会,经常组 织专家研究,总结经验,发表指南。在此向大家推荐,《中国医学论坛 报》是医学领域较前沿的杂志,它把世界医学领域最新的成果、最热 烈的讨论、最先进的知识,收集、整理,公诸于世,供广大医务工作者 阅读。 二、高血压的症状 高血压的症状主要有头痛、头晕、耳鸣、腰酸、腿软,为典型的中 医肾虚症候群,加上自汗、怕冷就是肾阳虚,加上潮热、盗汗就是肾 阴虚,中医没有实验研究,但在几千年前已经将高血压的所有症候 描写得如此准确 ,真是难能可贵。高血压患者如果出现胸闷、心慌、 59 气短等症状,疾病已涉及冠状动脉的硬化;如出现显著的健忘和轻 度的认知障碍则预示有脑动脉硬化之可能。高血压的影子是动脉硬 化。 哪里有高血压哪里就有动脉硬化,但不一定所有的动脉硬化都 是高血压,高血压患者100%的有动脉硬化,动脉硬化患者却有30% 不合并高血压,只要诊断"高血压病",后面带一个"动脉硬化"的诊 断绝对正确。 (一)动脉硬化的形成 动脉硬化的形成高血脂起了重要作用。血脂主要包括胆固醇、 甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。 通常的标准应记住这个 数:胆固醇是5.7mmol/L,甘油三酯是1.7mmol/L,低密度脂蛋白(以前 叫β脂蛋白)是4.92mmol/L,如果在此之上就是高血脂症。低密度脂 蛋白有一个抑制因素就是高密度脂蛋白,高密度脂蛋白是专门降低 低密度脂蛋白的,高密度脂蛋白如果低于0.7mmol/L,低密度脂蛋白 就会升高,出现高脂血症。由此高脂血症分四型(这是最新的分型方 法):第一型为胆固醇型,即胆固醇大于5.7mmol/L,第二型为甘油三 酯型,即甘油三酯大于1.7mmol/L,第三型为胆固醇、甘油三酯型,两 者均高于规定的标准,第四型为高密度脂蛋白型,即高密度脂蛋白 小于0.7mmol/L。这些东西未必和教科书上的相同,在信息化高度发 展的时代,教科书往往相对滞后。血脂的升高有四方面的意义:①动 脉硬化在加重,血脂向血管的植入和浸润就是血管硬化;②血黏度 上升,血脂升高,血液黏稠度就升高;③血脂升高可导致血尿酸增 加。脂肪酸分解产生尿酸,尿酸升高产生痛风;④促进血压的升高。 因此降脂在治疗高血压中不容忽视。 在这高血压、高血黏、高尿酸、高血脂的背后有一个龙头老大就 是高血糖,绝不能忽视。 高血糖的出现,对上述"四高"来说,真是如 60 鱼得水,一旦有了高血糖的支撑,"四高"就龙腾虎跃,全身代谢紊 乱,称之为代谢综合征(五高症候)。代谢综合征是老年致死的重要因 素。在五高症候中,核心是高血压动脉硬化,龙头就是糖尿病。近年 来,在我国糖尿病直线上升,在中老年人群中,大约1/20的糖尿病, 1/5的高血压。高血糖、高血压相互促进,慢慢置中老年人于死地,对 人民的健康造成伤害,对国家的经济造成损失。 (二)动脉硬化的部位 主动脉管腔很大,压力很高,即便产生粥样硬化,不易形成狭窄 或梗阻;毛细小动脉即使梗阻了,由于它所灌注的面积很小,引不起 多大的祸害。因此动脉硬化的危险部位主要是不大不小的动脉,心、 脑、肾三个脏器的动脉正属于这一类型。 三器官的血管不但不大不 小,而且又具有大量的分叉和拐弯,犹如自然界的河流,河道的相会 和拐弯,易使泥沙在该处沉积,形成三角洲。两河交汇必有一市,长 江和嘉陵江交汇形成了重庆市, 长江和汉江交汇形成了武汉市,长 江和黄浦江交汇形成了上海市。黄河行到桑园子峡,忽然北转,形成 了兰州市,黄河在潼关东转,形成了八百里秦川,造就成西安市。 动 脉硬化也是同样的道理,动脉分叉、拐弯易使血脂就地沉积。心、脑、 肾三器官的血管分叉和拐弯最多。我们看看大脑,颅腔的大小是固 定不变的,容纳了所有的脑组织,因此血管只能在限定的脑组织中 分叉、迂曲 ;再看看心脏,拳头大小,冠状动脉只能分叉、迂曲;肾脏 也是一样,双肾血管丰富,拐弯、分叉更多,因此三者的动脉容易出 现硬化,成为动脉硬化的主要器官。 三、高血压病的治疗 包括西医的治疗和中医的治疗。 61 (一)西医治疗高血压 1.主要有以下5大类药物 ( 1 )单纯的血管扩张药物。四十年前就有利血平、降压灵、可乐 定等。 ( 2 )钙离子拮抗剂(CCB)。硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。钙离 子通过离子通道进入细胞内,引起血管收缩,血压升高。钙离子拮抗 剂就是阻止这一通道,不让钙离子转入细胞内,从而使血管扩张,降 低血压。但此类药物对部分患者产生如下副作用:头痛,面部潮红, 下肢浮肿,心跳加快。 ( 3 )β受体阻断剂。如普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他乐克) 等。这里要讲一下β受体为何物? β受体、α受体均为交感神经的受 体,它们的亢奋均能导致交感神经的兴奋,血管收缩,血压升高。 比 如我们所用的升压药物正肾素、多巴胺、间羟胺既能兴奋α受体,也 能兴奋β受体;异丙肾上腺素只能兴奋β受体。 因此我们在抢救休 克病人时,常采用正肾上腺素、多巴胺、间羟胺等药,近年来多巴胺、 间羟胺并用的方式更为常用,能显著的提升血压,纠正休克;异丙肾 上腺素则对气管扩张有较好的作用, 临床常用于治疗支气管哮喘。 妥拉苏林为α受体阻滞剂,降压太厉害,疗效又不稳定,现在已经很 少用;普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔均为β受体阻滞剂,降压稳定、 温和,因此比较常用。 ( 4 )肾素血管紧张素类(RAS)。血管紧张素 I 转化酶抑制剂:卡 托普利、贝那普利、依那普利。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:氯沙坦(科 素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安博维)。 ( 5 )利尿剂:对舒张压的下降更好,双氢克尿塞、安体舒通、速 尿等。 62 2.另外还必须降低血脂、血黏度、血尿酸、血糖 ( 1 )降低血脂:以前常用路丁、烟草酸、毛冬青、月见草、灯盏 花、复方丹参、维脑路通等,近年来上市了他汀类药物,氟伐他汀(来 适可)、辛伐他汀(舒降之)、阿托伐他汀(阿乐)等,因其疗效显著,基本 解决了血脂问题。 ( 2 )降低血黏度:阿司匹林老药新用,能改善血黏度,100mg/ 日,消化道健康的患者可长期服用,近年来氯吡格雷、华法林等亦常 用于临床。 ( 3 )降低血尿酸:血尿酸>480mmol/L,则可引致痛风,同时增加 血黏度。血尿酸质重下沉,经常在足趾、脚踝部出现痛风性关节炎, 在人们的认识中,猫、老虎等食肉动物都有痛风,这些动物四条腿着 地,前后肢均可出现痛风,证明血尿酸的重力作用。 在肾脏排泄不 畅,可沉积,形成尿路结石。西医治疗痛风用秋水仙、别嘌呤、丙磺舒等。 ( 4 )糖尿病的治疗:主要用两类药物:磺脲类(达美康等);双胍 类(二甲双胍等)。最近关于糖尿病治疗的研究发现,必须及早注射 胰岛素,主要用含鱼精蛋白的基因重组胰岛素(诺和灵、诺和瑞),注 射胰岛素可以防止诸多并发症的发生,过去认为糖尿病的并发症为 感染、白内障、肺结核,现在认为这些都是次要的,最重要的是产生 于心、脑、肾的并发症。如果治疗不及时或不规范,多数患者最终死 于此种并发症。 (二)西医治疗高血压 中医对高血压动脉硬化的认识早在《内经.素问》中就有 "血之 与气并走于上,则成大厥"的论述 ,张锡纯在所著《衷中参西录》中对 这一论述进行了阐发,认为高血压是气血上行之结果,治疗高血压 应引血下行。 张氏进行反复临床验证,认为怀牛膝是引血下行之上 63 品,因此以怀牛膝为主药,组成了镇肝熄风汤。该方开中医治疗高血 压之先河,其降压效果堪与现代西药媲美。 大多数高血压患者的脉 象寸脉弦大,这是因为高血压强大的血流,穿过尺脉、关脉后,力量 仍然很大,相对而言尺脉反而较弱,这种脉象表现,中医称为:肾阴 不足,肝阳上亢,也叫水不涵木,由此产生了以滋阴潜阳为主的杞菊 地黄汤。该方虽有降压作用,但力量较弱,其主要作用是调节机体的 反应性,使患者的症状减轻。在张锡纯的镇肝熄风汤(五牛元天川麦 陈草)中,怀牛膝60g,突出了引血下行的作用,加元参、天冬等滋阴 之品则疗效益彰。张氏除镇肝熄风汤外,还拟定了治疗高血压之建 瓴汤。此方药味精炼,疗效亦相当可观。我在张锡纯的建瓴汤中加入 黄连、黄芩、黄柏、山栀子,清热泻火解毒,称为裴氏建瓴汤,疗效较 建瓴汤更上一层楼。治疗高血压动脉硬化还有很多的方子可用,这 里不再赘述。 当然中医在降脂、降黏,治疗痛风、糖尿病等方面也有 很多效方效药,不再赘述。 四、三个靶器官病 (---)心 动脉硬化侵犯心脏,形成冠心病。过去认为冠心病分为心绞痛、 心肌梗死。现在分为:急性冠脉综合征(ACS)和稳定型心绞痛。 1.急性冠脉综合征(ACS) 包括心电图ST段弓背向上、ST段不弓背向上的 (二者均可合并 病理性Q波 ,前者合并概率95%,后者合并概率5%。有病理性Q波就 意味着心肌梗死不可逆, 当然还可有T波倒置 ,T波倒置就代表心肌 缺血)。顺便在这里叙述一下心肌梗死心电图代表的部位:V3出现病 变:梗死在前壁、后壁;V5出现病变:梗死在侧壁;V1间壁;标准Ⅲ导 64 联下壁,标准I导联高壁。ACS中还包括不稳定型心绞痛(反复发作, 各种药物没办法), 急性冠脉综合征的分出完全是为了适应心脏介 入的需要,此征为心脏介入之适应征。介入前尚可进行必要的抢救。 以"THABC"抢救措施最为恰当:T:溶栓,50万~100万单位配入5% GS 250ml静滴,可着情重复。H:抗凝,肝素5千单位配入5%GS 250ml 静滴,或低分子肝素0.3~0.5ml肌注,必须查出血、凝血时间。A:阿司

匹林。B:β受体阻断剂。C:ACEI、ARB(注意记忆字母缩写)。 2.稳定性心绞痛 胸闷、心慌、气短经常存在,五高中之其一、其二亦可存在。此为 中药治疗适应证,为中医中药提供了用武之地。 3. 中医对冠心病的认识 《内经》就有"真心痛,心甚痛,手足青至节,旦发夕死,夕发旦 死"的论述,古人把心肌梗死描绘得极为生动。张仲景在《金匮要略》 中有大量论述治疗冠心病的经文,中医的"胸痹"就是现代的冠心 病,这一点已取得大家共识。《金匮要略》说"胸痹之为病,喘息咳唾, 胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薩白白酒汤主之。 " "胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薩白半夏汤主之。""胸痹心中痞气, 气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薩白桂枝汤主之 ;人参汤亦主 之。 ""胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主 之。""胸痹缓急者,薏苡附子散主之。""心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生 姜枳实汤主之。""心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。"总共七 条经文,把各型冠心病都表达了出来 ,并提出了治疗的有效方剂。我 们以第一条经文为例 ,深入讲一下中医对冠心病论治的认识。 胸痹 之含义为胸中之气血闭塞不通,气血不通则产生了胸背痛、喘息、咳 唾、短气等症状 ,所谓不通则痛。"寸口脉沉而迟,关上小紧数",寸口 65 为上焦,心脏之位;关脉为中焦,"关上小紧数"说明阴气很盛,中焦 的膏粱厚味上乘阳位,上焦为虚脉,中焦为实脉,阴占阳位,来自中 焦水谷的血脂上乘到心位,不通则痛,胸痛彻背,背痛彻胸。这正好 与西医的高血脂导致冠心病不谋而合。所有的这些不是闭门造车, 而是有实践的内核。所以中医治疗冠心病主要以瓜蒌、薩白、半夏等 药物组方。 自从陈可骥等从血府逐瘀汤提出冠心Ⅱ号,直至丹参滴 丸的问世,采用活血化瘀法治疗冠心病取得了明显进展。 我在临床 中常以以上系列方与冠心"号加减应用,治疗不稳定性心绞痛疗效 几达100%。 既要继承古人的经验,又要认识现代医学,即我所提出 的"十六字方针"---------西医诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅。 我治疗疾病主要是开中药方子,偶尔用点西药,西医的抗菌素很好, 中医的清热解毒药不能和头孢三代相比, 仅可以和青霉素相比,目 前青霉素只能用于预防。 (二)肾动脉硬化 目前西医对冠心病研究遥遥领先的情况下,西医采取心脏介入 治疗,效果甚佳,而对于稳定型心绞痛,西医却是老虎吃蚊子,有劲 使不上。 鉴于肾动脉硬化最易出现肾功能衰竭,西医对此也办法不 多,只能用点利尿剂或施行透析。 而中医对肾动脉硬化引起的症状早有深刻的认识,中医的痰饮 即与现代医学肾动脉硬化所致的水肿、蛋白尿、肾衰等表现相符,古 人留下了许多治疗痰饮的方子。《金匮要略》"夫饮有四何谓也,有痰 饮,有溢饮,有悬饮,有支饮"。 "水走肠间 ,沥沥有声谓之痰饮;水饮流行 ,归于四肢 ,当汗出而 不汗出者 ,谓之溢饮;水走胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;水走膈上,咳 逆倚息不得卧 ,谓之支饮"。"五苓散、五皮饮、桂附八味丸、济生肾气 66 汤皆可用之"。"腰以下水肿当利小便,腰以上水肿当发其汗。"麻黄 汤、麻杏石甘汤、越婢汤、越婢加术汤为一系列发汗方剂,用此法治 疗肾性水肿,即为提壶揭盖法。肺肾同源,金水相生,肺气不宣则肾 气不降,就好比护士输液时,输液器上需要一个排气管,为同一个作 用原理,用麻黄汤、越婢汤开宣肺气,发汗解表,亦为"开鬼门,洁净 府"治疗水肿之法。 肾动脉硬化很快会进展为肾衰。慢性肾炎进展为肾衰,时间较 长,而肾动脉硬化很快出现血的尿素、血肌酐上升、二氧化碳结合力 下降、肌酐清除率下降,西医在这时更是没什么好的办法,只有透 析,然而可悲的是透析路上无回路。我行医五十年来,还没有见过一 个肾衰患者经透析治疗后,不再需要透析而存活的,几乎全部都是 透析到最后因合并感染而死。中医中药在这一点上可是还有一些办 法,当然疗效不会是非常理想,至少在延长生存时间和改善生存质 量方面有很大的作用。门诊上和科室里有不少病人取得了这样的效 果。当然我们采取中西结合的方法,中药配合西医的以下措施:①大 量白蛋白;②大剂量速尿;③贝那普利;④抗生素抗感染等,疗效会 更好。 (三)脑动脉硬化 脑包括大脑、小脑、丘脑、脑干(中脑、桥脑、延脑),大脑为两个大 脑半球,下面是丘脑,再下面是脑干,脑干背上背个蜗牛就是小脑。 下面我们看一下血管的分布。主动脉弓上,偏右分出无名动脉(头臂 干),无名动脉再分出右颈总动脉和右锁骨下动脉;主动脉弓上偏左 分出左颈总动脉和左锁骨下动脉。双侧颈总动脉再分出颈外动脉和 颈内动脉,双侧颈内动脉经颅底颈动脉孔入颅腔,其主干直接延续 成大脑中动脉,分支形成大脑前动脉;双侧锁骨下动脉再分出椎动 67 脉,椎动脉分支出的小动脉滋养脊髓,其主干经枕骨大孔入颅,左右 椎动脉合成一条基底动脉,基底动脉的分支进入小脑,而椎动脉主 干继续上行,行至脑桥上缘分为两条大脑后动脉,即虹吸部。以上就 是大脑的血管流向,我们需要把它搞清楚。 而最爱发生动脉硬化的 部位即为虹吸部和大脑中动脉,因两者均分叉多、拐弯多,因此易出 现脑动脉硬化。也就是脑CT、MRI上看到的基底节部,亦即内囊部, 这些地方易出现梗死、出血。另外还有一个地方易出现动脉硬化,那 就是椎---基底动脉部,也容易出现梗死和出血,其病理基础都是动 脉硬化,就像塑料袋子,用久了,老化了,易破裂,血管也一样的道 理。脑梗死过去叫脑血栓形成,自有了CT、MRI就叫脑梗死,小的梗 死灶或血管未完全梗阻,就称为腔隙性脑梗。左侧脑梗影响语言功 能,右侧脑梗引起共济失调,小脑病变引起重度共济失调,大脑实质 病变,可出现对侧肢体不同程度的瘫痪。 CT上看梗死是低密度灶, 新出血是高密度灶,通俗一点就是梗死灶看上去是黑的,出血灶看 上去是白的;而MRI是看信号,T1像上出血灶是低信号,T2像上出血 灶是高信号,因为气、血、水、骨在T1像上都是低信号,在T2像上水就 变成高信号了,梗死灶在T1、T2像上没有太大的变化。这些都是一个 医务工作者的基本功。作为一名医生不能只看别人的报告,甚至依 赖报告。 我们要学会自己看,这样才能理论与实践结合,不断总结经 验,不断进步。 最后谈谈脑动脉硬化的治疗,西医对脑动脉硬化的治疗也是无 可奈何。当然对于脑出血严重患者,西医可以行手术治疗,在颅骨上 凿洞引流,降低颅内压 ,挽救生命。而对于脑梗,即所谓的慢性中风 , 只能给予灯盏花、月见草、葛根素、链激酶等药物治疗,且疗效不是 很乐观。 中医对后者的治疗疗效相当可观,我们就不由得回想起两 68 个大家,首先是王清任,他发明了著名的补阳还五汤;另外一个是刘 河间,他的地黄饮子是治疗脑梗、偏瘫的绝妙方子。当然可配合大量 活血化瘀药,如王清任的血府逐瘀汤\陈可骥的冠心Ⅱ号等。 69 肝硬化随谈 裴正学 各种肝损害最后均可导致肝硬化之产生。其中甲、乙、丙、丁、 戊、庚等肝炎病毒所致之肝炎如未经治疗或治疗不当。均有发展为 肝硬化之可能。乙肝、丙肝、丁肝较其他肝炎之肝硬化倾向较多。 除 肝炎引发之肝硬化外。营养不良性肝改变、酒精及药物慢性中毒、寄 生虫等均具致肝硬化之可能。另外尚有一些疾病如肝豆状核变性、 红斑性狼疮、长期心衰等亦可出现肝硬化。但这种肝硬化是症状性 肝硬化。也叫继发性肝硬化。 肝硬化之病理基础是肝脏组织之纤维 变性致使肝脏中门脉系统、胆管系统受压。门脉压之升高引起食道 静脉、胃底静脉之曲张、脾脏肿大、腹水、下肢水肿;胆管系统压力之 增高所致肝大、黄疸。以前者为主者称为门脉性肝硬化。以后者为主 者称为淤胆性肝硬化。 关于淤胆性肝硬化之形成原因还有各种说 法。淤胆与肝组织之纤维化孰先孰后众说不一。免疫系统之缺陷系此 型肝硬化之特色。许多问题尚待进一步研究。 临床诊断肝硬化。主要 以脾大、血清球蛋白之增加、白蛋白之相对减少。最后出现白球比例 失调或倒置、食管静脉曲张、门静脉口径增大、腹水等为依据;淤胆 性肝硬化则系在上述临床表现之基础上突出了黄疸之加深。一部分 病人可出现血沉加快及多肽抗体之改变。 肝硬化之治疗西医以保肝为主要手段。出现腹水、上消化道出 血、肝性脑病等并发症时。其对症治疗丰富多彩。短期疗效堪称满意。 70 然而从远期疗效看, 尚不能令人满意, 因此西医认为肝硬化一旦合并 腹水则属不治之症。 中医对肝硬化之治疗历史悠久、方药繁多,早在东汉末年,《金匮 要略》就提出"见肝之病,知肝传脾"之说,说明肝硬化之患者首先影 响胃肠,从而出现腹胀、厌食、便溏及上消化出血。 近代研究证明肝 硬化门脉高压时,整个胃肠黏膜下血管充血、静脉不同程度曲张,黏 膜水肿渗出,严重者可出现反应性胃酸增加,个别患者可出现胃肠黏 膜之糜烂、溃疡、出血, 由此可见中医学与现代医学的认识是完全相 同的,所不同的是中医认识这一点较西医要早1 000多年。依据上述 认识, 中医治疗肝硬化之大法是舒肝活胃。 舒肝是寓现代医学之保 肝、利胆、预防纤维化等作用于一炉的综合治法,其代表方剂为逍遥 散、柴胡舒肝散、四逆散、四物汤;活胃是寓调节胃肠蠕动、缓解平滑 肌痉挛、防止黏膜糜烂及溃疡、抑制胃酸、增进食欲等作用于一炉的 综合治法,其代表方剂为四君子汤、香砂六君子汤、半夏泻心汤、归 脾汤、补中益气汤。在上述方药中酌加生龙牡、乌贼骨以增强制酸、 护创;加丹参、黄芪、当归、白芍、首乌、黄精等增强保肝;加丹参、木 香、草蔻、元胡、川楝子、制乳没以增强解痉止痛;加枳实、厚朴、大 黄、干姜、附子、三棱、莪术、肉桂、青皮、姜黄以除胀止痛 。如有出血

者加旋覆花、生赭石、汉三七、大黄、黄连、黄芩;黑便不止者加灶心 土、理中汤、附子理中汤。 在上述用药中丹参、黄芪、黄精之用量宜 大,通常在20~40g之间。肝硬化患者之腹水和浮肿为晚期之必然症 状,腹水出现后感染症候会接踵而至, 因此方剂中宜增加大腹皮、葫 芦皮、车前子、二花、连翘、公英、败酱、白花蛇舌草、半枝莲等。 肝硬 化时部分肝组织仍然处在慢活肝阶段,肝炎病毒之作用仍然继续,故 而在方剂中宜加入秦芫、板蓝根、大青叶等。肝硬化患者因治疗不当 71 或因过分劳累、反复感冒、情绪影响等可诱发肝坏死,此名亚急性或 慢性重症肝炎,其临床特点为患者黄疸急剧加深、转氨酶相对不高, 此谓胆酶分离现象,肝浊音界缩小,可出现腹水剧增,严重患者常伴 发肝性脑病。此时患者病情重危,原则上宜住院西医抢救,但中药配 合治疗也十分重要, 中医之通腑疗法往往能起到十分显著之效果,笔 者常用大柴胡汤加味鼻饲能加速患者复苏向愈,该方组成:柴胡10g、 枳实10g、白芍15g、大黄10g、厚朴10g、黄芩10g、肉桂3g、黄连3g、甘草 6g、芒硝10g(冲)。 水煎取汁两次共400 ml,分三次鼻饲之(间隔时间 3h)。在饲用此方之同时西医之治疗同步进行,精氨酸钠、谷氨酸钠、 乙酰谷胺酰胺、促肝素、胰高血糖素、抗菌素、大型输液、纠正电解质 等均应酌情使用。有两点须特别强调之:①在整个抢救过程中保护 肾脏以防肾功能受损出现肝肾综合征; ②保护胃肠以防消化道出 血。前者宜禁用诸如链霉素、庆大霉素等影响肾功能之抗菌素,及时 纠正高钾、低钾、低钠、低钙等电解质之紊乱,后者则宜禁用损伤胃 肠黏膜之药物,静滴甲氰米呱, 口服雷尼替丁,前述之中药鼻饲在患 者清醒应即时调换为小柴胡合香砂六君子汤、理中汤等方之加减顾 护胃气 。关于晚期肝硬化之消化道出血,是治疗本病又一棘手问题, 大的出血经常由食道静脉、胃底静脉破裂出血所致,小的出血则可 由全部消化系统黏膜之渗血、糜烂所形成。前者有大量呕血和黑便, 后者则呈现大便潜血阳性。西医在治疗上消化道大出血方面有一些 行之有效的方法,如垂体后叶素、奥曲肽等之应用均有明显疗效,加 上及时输血往往使一部分上消化道出血缓解;三腔二囊管的应用也 可使部分患者见效, 但笔者的经验认为该管留置常引起患者窒息、 烦躁使出血加重,取管时粘连牵拉又可致出血复发。 中药对上消化 道大出血的治疗以三黄泻心汤、秘红丹、黄土汤、旋覆代赭汤为常 72 用,其中三黄泻心汤、旋覆代赭汤、秘红丹之合方加味疗效最佳,笔者 拟方如下:大黄10g、黄连6g、黄芩10g、旋覆花10g、生赭石10g、半夏 6g、甘草6g、生姜6g、大枣4枚、肉桂3g、灶心土60g(先煎10min取水煎 上药)水煎300ml(头、二煎总量)分三次服之(中间相隔3h),一日一剂则 可。 黑便之治疗以《金匮要略》黄土汤为首选,该方组成如下:黄芪 20g、黄连6g、黄柏6g、白术10g、附片6g、阿胶10g(烊化)、干姜6g、灶心 黄土60g(先煎5min取水煎上药)。 中 篇 专 题 讲 座 73 谈谈胃脘痛 裴正学 肚脐与胸骨剑突之间的部位即通常所谓之胃脘痛,该部位疼痛 可称之曰胃脘痛。 胃脘部之疼痛通常由多种疾病引起,笔记积40余 年临床经验,认为最常见之病因是慢性胃炎,其依次发病多少为序 排列之,溃疡病、胆囊炎(胆石症)、胰腺炎、反流性食管炎、胃黏膜脱 垂、十二指肠憩室炎。 中医对胃脘痛之治疗从总体情况来看较西药 有一定优越性, 主要依靠灵活的辨证施治和丰富的传统方剂和单 方。笔者认为在具体辨证之前首先应对上述西医病种进行严格的区 别,也就是首先要进行西医诊断,只有在西医诊断明确的情况下,再 进行中医辨证论治,这就会使辨证更加准确,疗效相对提高。日本人 提倡腹征,其意是为了确定疼痛之部位,这里也包含着一定的中西 医结合意义。 笔者现就引起胃脘疼痛之原发病之主要特点作一概 括,然后以辨证施治为原则,提出有效方药,仅系个人经验,不妥之 处,尚望同道指正。 一、慢性胃炎 老的分类有浅表、肥大、萎缩三种类型,近来专家们发现三种病 理改变在同一胃内往往同时存在,因萎缩之病理表现最为普遍而多 见,故统称为萎缩性胃炎,其中之部分以浅表病变为主者则称之曰 浅表性胃炎。 萎缩性胃炎有人因胃壁细胞抗体之阳性与否分为二 74 型,即A型和B型。A型之壁细胞抗体呈阳性,主要病变在胃体,因其 胃体是胃之主要功能部位,故此型之消化功能明显障碍,胃酸分泌 明显增加,尤其影响B族维生素之吸收,从而导致贫血。 胃壁细胞之 浸润以淋巴为主,因而局部之炎症似较轻微,加之胃腔体积较大,致 敏物质相对稀缺,因而局部之疼痛不甚明显。 总之此型以全身之正 虚和胃脘部胀满及消化吸收功能之紊乱为主。 此型舌象见质胖大、 苔薄白,脉沉细者多。以中医辨证之观点看多属脾胃气虚、中焦湿滞 之类,法当益气健脾、行气燥湿,方用香砂六君子汤、良附丸、大小建 中汤、理中汤加味,加煅瓦楞、生龙牡、乌贼骨、之属则可见效。B型之 壁细胞抗体为阴性,大部分病变集中在胃窦部,因胃体当健,消化功 能大多正常,患者之全身状况往往较A型为好。 但因此型之胃壁浸 润以嗜中性多形核为最多见,局部炎症表现明显,加之胃窦乃幽门 之前庭,水谷至此,在进入幽门前常因胃之蠕动而引起刺激,故而局 部疼痛增加。总之此型全身状况好,正虚证候不明显,胃脘之疼痛多 较显著,患者舌红、苔黄腻为最常见之舌象,脉弦数者亦多见。 中医 常辨之曰中焦湿热、气滞血瘀;法则清热燥湿、行气和血;方用半夏 泻心汤、黄连汤、三黄泻心汤、黄连解毒汤、清胃散、丹参饮、204胃药 (香附、元胡、明矾、煅瓦楞)。 浅表性胃炎之病理与萎缩性胃炎同,因其病情较轻,通常结合 上述治法,临床自会见功。 二、溃疡病 包括胃溃疡和十二指肠球部溃疡 , 一部分患者二者兼而有之。 与慢性胃炎不同,此病之黏膜出现溃疡灶,胃酸大量增加,临床以胃 脘部之疼痛和泛酸为主。 胃溃疡之痛点在剑脐线上1/3略偏左 ;十二 75 指肠溃疡之痛点在剑脐线上1/3略偏右0 从疼痛之明显程度来看,十 二指肠溃疡重于胃溃疡。二者疼痛与饮食关系极为密切,饭后均减。 饭后1h胃溃疡开始疼痛,持续2h则自行停止;饭后2h十二指肠溃疡 开始疼痛,一直痛至下顿饭,这是十二指肠溃疡之特征。 除疼痛外, 泛酸、嗳气、腹胀亦为二者共同特点。 鉴于本病多见泛酸、嗳气、腹 痛,中医辨证则常以脾胃虚寒论治;又鉴于本病均有疼痛则中医认 为此乃寒则收引,故痛则不通,不通则痛也。古人之理法系虚寒为正 治;但近年来西医发现幽门螺旋杆菌为引起此病之主要原因,有人 以痢特灵、 四环素等抗生素而获效后, 中医界同仁旋即以泻心、三 黄、清胃等方用之于临床而获效。笔者经验是此病之理、法、方、药应 与前述之慢性胃炎同,但必须注重加入较大量之治胃酸中药,如生 龙牡、乌贼骨、煅瓦楞等。黄连与吴茱萸3:1量组合之左金丸是中医 之强大制酸剂。该方出自《丹溪心法》,原量黄连六、吴萸一,笔者临 证经验以3:1为最佳选择。 无论是慢性胃炎还是溃疡病都可以出现顽固之胃脘疼痛,在采 用前述之辨证方药无效时,此时患者之舌质多有瘀点,脉象大多滑 数兼涩,中医则辨之曰"病久入络",必须施以活血化瘀之品方效。以 西医纤维胃镜之验证结果, 此种胃脘疼痛多属十二指肠球部溃疡, 溃疡较深 ,且合并黏膜大面积糜烂者,如系萎缩性胃炎则大多兼有 肠上皮化生,或兼见非典型增生。笔者对此种胃脘痛经常采用下列 方药获效。复方丹参合剂:当归10g、白芍15g、川芎6g、黄芪20g、良姜 6g、制乳没各6g、丹参10g、檀香6g、砂仁6g、香附6g、元胡10g、煅瓦楞 20g、明矾3g ,水煎服 ,1日1剂。另有一方亦可取得疗效。复方赤石脂 散:鸡内金200g、乌贼骨200g、白芍200g、生草100g、汉三七200g、赤 石脂200g、香橼100g、丹参100g、木香60g、草寇100g,共研为末 ,过 76 萝,每服6g,每日2次,温开水冲服。 三、胆囊炎(胆石症) 胆囊炎和胆石症经常并发,二者互为因果。胃脘部之痛约2/5属 此类,除了胃脘偏上(较胃及十二指肠之疼痛位置稍高,多在剑突 下)之疼痛外,多伴右肋下疼痛,并向右肩背放散;一部分患者可仅 见右侧背部疼痛。胆囊之疼痛常因食用油腻、肉蛋奶类而加重。大部 分患者可通过B超确诊; 极少数患者B超并未发现胆系性特征及结 石声像,此种胆囊炎最易误诊,笔者经常遇到长期右背疼痛,百药无 效之患者,B超无胆胰病征,经用疏肝利胆药立效。 胆囊炎(胆结石 症)中药疗效极佳,通常以"邪客少阳。肝胆湿热"为基本辨证,佐以 行气、活血、止痛即可,笔者常用方剂为复方小柴胡汤。方药组成:柴 胡10g、黄芩10g、半夏6g、党参10g、甘草6g大黄10g、黄连3g、丹参10g、 木香10g、草寇6g、元胡10g、川楝子20g、制乳没各6g、金钱草30g、虎杖 20g、半枝莲15g、枳实15g、白术10g,水煎服,1 日1剂。 肩背痛加羌独 活10g、防风12g,大便秘结加芒硝10g(烊化),高烧加生石膏30g、知 母10g,纳呆加焦三仙各10g ,腹胀加厚朴10g ,左肋疼痛加川椒10g、 干姜6g,胃脘痛著加半夏6g。 四、胰腺炎 在胃脘部疼痛之患者中,约1/5属胰腺炎之患者。胰管与胆管有 共同开口进入十二指肠,因此胆囊炎(胆结石症)之患者大约1/2合 并胰腺炎,也就是说胰腺炎多与胆囊炎相伴而发。胰腺为一横行长 条状,位居胃之后下方、横结肠之后上方,因胃与横结肠之大量充 气,致使胰腺炎之声像检查易于误诊。检验诊断主要依靠血清胰淀 77