第8部分

疫病之气,源于火热之毒,辩证依卫、气、营、血,治宜清热解毒。 桑菊饮与银翘散均治温病,又"温邪上受,首先犯肺",故此二方 治不离肺。桑菊饮主邪在卫分,治重泻肺止咳;银翘散主邪入气分, 兼可透营转气,治重疏散风热。结合现代医学,温病多有细菌感染, 因火热之邪,传变迅速。经方中没有清热解毒药,其方注重调节机体 反应性。 自从明清之后,温病学派兴起,外感症状又合并咽喉肿痛, 以细菌感染为主要矛盾,故以清热解毒为要。 邪热入里,热邪伤阴,清营汤主之。热入血分,出血,犀角地黄汤 主之。热入心包,神昏澹语,可用至宝丹,安宫牛黄丸,紫雪丹;因热 入心包,动血动风,神志昏沉,加入名贵药材牛黄、麝香、犀角以清热 解毒,开窍醒神,虫药解痉。 现代医学对于昏迷病人的救治技术完 善,疗效确切,故上述至宝丹,安宫牛黄丸,紫雪丹已不多在临床使用。 中医内科方药体系是中医重要的方药体系,认真学习,可以使 我们全面掌握中医方剂的运用,在今后的工作学习中有的放矢。 135 扶正固本与免疫 裴正学讲冯小荣记 1.正气和正虚发病 中医的正气有两类,一是先天的元气即肾气,一是后天的中气 即脾气。元气源于父母,出于两肾,出于左肾者为肾阴,出于右肾者 为肾阳,肾气代表人体的阴阳之气。"阴阳者,天地之道也,万物之纲 纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本","阴平阳 秘,精神乃治","阴阳离决,精气乃绝",由此说明先天之元气对人体 的重要性。 中气源于水谷,出于脾胃,因此将中气也叫做脾胃之气、 水谷之气。一部分中气上入胸膈,灌心脉而司呼吸,谓之曰"中气", 作为心血管、呼吸循环的动力,推动心脏的跳动。促成呼吸的形成; 一部分中气其性柔顺,行于脉内,养营而为荣;一部分中气其性骠 骑,循行于脉外,卫外而为固也。循行于脉内的部分叫做营气,循行 于脉外的叫做卫气,还有一部分称作宗气,此三者统称之为中气。中 气和元气共同组成了人体之正气,李东垣说"无中气而元气自衰,无 元气而中气不利",说明元气与中气是有关联的。 2.正气与免疫 现代免疫学将免疫分为非特异性免疫与特异性免疫两类。非特 异性免疫即网状内皮系统的功能,包括白细胞、巨噬细胞的吞噬功 能,还包括了NK细胞的自然杀伤功能;特异性免疫是指细菌、病毒 侵入机体后产生相应的抗体, 抗原与抗体结合形成抗原抗体复合 136 物,从而引起了变态反应,导致疾病的发生。人体免疫有三个作用: 免疫防御功能,免疫监视功能,免疫自稳功能。特异性免疫分细胞免 疫与体液免疫,细胞免疫即T细胞及其亚群的免疫,体液免疫即B细 胞所转化的免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG等)的功能,T、B细胞的前身都 是骨髓的多能干细胞,因此中医有"肾主骨生髓"之说,人们认为特 异性免疫源于肾;西医认为非特异性免疫是遍布全身各处的网状内 皮细胞,与肾有关,依赖于胸腺的T细胞与不赖于胸腺的B细胞,由 此我们设想特异性免疫属于肾。非特异性免疫在人体无处不有,中 医的正气,一部分是行于脉内的营气,代表了红细胞对营养的载运 功能,中气实际上是循环、呼吸系统的推动与释放,从而变成了能 量。《难经》曰:"卫气自足少阴而入肾,由肾入心,由心入肺,由肺入 脾,由脾入肾而周",就是说卫气不仅具有温肌肤,肥胰理,司开阖的 作用,而且还具有网状内皮系统的功能,故卫气相当于皮肤黏膜屏 障作用。自20世纪80年代开始,有学者陆续做了大量实验,北京市结 核病研究所,把IBA与球蛋白的结合微粒注射到动物体内,从而测定 其廓清时间,治疗组定期喂养党参、黄芪、白术等补中益气之药,对 照组没有喂养, 结果显示治疗组的廓清时间比对照组加快一倍,说 明在排除废物(异己)方面,补中益气起了作用。另有人做了白细胞 与中性粒细胞的计数,在实验之前,用60co照射受试动物,以降低白 细胞与中性粒细胞数 ,然后再喂养保元汤,结果显示喂养保元汤组 白细胞与中性粒细胞数值较没有喂养组恢复快;还有人做了吞噬细 胞实验,得出同样的结果。北京广安门医院,测定59例肿瘤患者的非 特性免疫,将患者随机分成两组,治疗组服用补中益气汤,对照组未 服用,结果发现治疗组非特异性免疫指标恢复较快。上海市针灸研 究所使用针刺足三里的方法 ,得出使用针刺足三里的方法可使患者 137 免疫较快恢复。 以上实验初步说明中医中之中气、卫气相当于现代 医学的非特性免疫, 因为这些补中益气的药物也能提高特异性免 疫,说明补中益气之法主要改善非特异性免疫,也能在一定程度上 改善特异性免疫。 有人从实验研究中得出,使用补中益气对改善患 者的非特异性免疫幅度较大, 而对改善患者特异性免疫幅度较小。 由此可见,古人用实践方法总结出的结论与现代医学实验研究结果 有相合之处。再看特异性免疫,上海市肿瘤研究所,将胎儿的甲球蛋 白注入动物体内,让其产生抗体,结果显示用补阳的药物能使抗体 的数量增加,补阴的药物能使抗体生存的时间延长。有人使用玫瑰 花做实验来测定T细胞的功能, 获得的阳性结果证明了补肾阴和补 肾阳的方法都能增加特异性免疫。 成都军区门诊部,对免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM进行测定, 结果表明补肾阳的药物能促进免疫球蛋白 数量的增加。 (1)肺部疾患 常见的肺部疾患主要包括气管炎,肺气肿,慢性阻塞性肺气肿 (COPD),肺心病,心衰,这类疾病是随着病情逐渐演变的过程。此类 疾病被认为是一种与自身免疫密切相关的疾患, 在发病机理中,其 异常的免疫反应既有特异性,又有非特异性。 而中医早有"其标在 肺,其本在脾、肾"的认识,"标"是症状,"本"是病原,说明治肺是对 症疗法,治脾、肾是治疗本病的根本,主张新病治肺,久病治脾、肾。 正所谓培土生金以治脾,补肾纳气以治肾,治脾提高非特异性免疫 功能,治肾则提高特异性免疫功能,因此中医认为健脾益肾就是扶 正固本。这正是慢阻肺的治疗方法,所以中医主张冬病夏治,夏天健 脾。对于长期气管炎患者,西医消炎之后,无炎可消,最后形成肺气 肿,即肺不纳气,肺动脉高压,对此就用健脾补肾法治疗,从西医看 138 就是夏天提高非特异性免疫,同时调节特异性免疫,就是将致病微 生物打败的同时,提高机体免疫性。 (2)肾病 此病的发生多与机体免疫稳定功能失调有关。由于免疫稳定功 能失调,机体失去识别"自我"与"非我"的能力,把"自我"组织当作 "非我"物质而产生相应的抗体,引起异常的免疫反应。张景岳曰"水 为至阴,其本在肾,水化为气,其标在肺,水为卫土,其质在脾",将肺 归于标。故健脾是提高非特异性免疫,补肾为提高特异性免疫,因此 治疗肾病离不开补肾壮阳,因为阳虚水泛,补肾以壮阳为主,比如车 牛桂附二炭白,杷山黄菟二百四等方中健脾之药不可或缺,补肾健 脾对慢性肾病来说就是扶正固本。 (3)血液病 血液病治疗方法,仍然是健脾补肾,"中焦受气取汁,变化而赤, 是谓血",古人认为血液病的根源在中焦,中焦即脾胃,曰"肾主骨生 髓",因此治疗血液病必须用健脾补肾法,健脾能够改善末梢血,核 心药物是元肉,补肾能够改善骨髓血,核心药物山萸肉,健脾能够提 高非特异性免疫力,补肾能够提高特异性免疫力,合起来就是能够 使机体提高免疫力,增加机体抵抗力。对中医来说,健脾能够增加中 气,补肾就是能够增加肾气,从而减轻头晕、眼花、耳鸣、腰酸、腿困 等症状。在西医方面用免疫学的观点来看,补肾就是提高机体免疫 力与抵抗力,因此可用健脾补肾方法治疗血液病。 (4)肿瘤 近年来对肿瘤的研究越来越深入,通常认为机体免疫功能的紊 乱是导致肿瘤得以发生的重要因素之一。依赖胸腺的T细胞为主的 免疫监视系统,在正常情况下预防癌症细胞的突变,阻止恶性肿瘤 139 的发生和发展。可见T细胞功能不足,免疫监视功能低下是形成肿瘤 的主要因素。有关肿瘤的认识,祖国医学早就有所见解,"积之成者, 正气之虚也,正气虚而后积成",肿瘤的形成是由正气虚损而产生, 正气包括元气与中气,既需健脾也需补肾,兰州方既有健脾之药,又 有补肾(生地、山萸肉),所以对肿瘤患者来说,用兰州方以改善患者 正气虚弱之症状,总之中医的扶正固本的核心就是健脾补肾,健脾 就是调节机体的非特性免疫,补肾就是调节机体的特异性免疫。 140 活血化瘀的理论与实践 裴正学讲何红珍记 中医学术体系有两个突出亮点,一是扶正固本,二是活血化瘀。 裴老认为在整个中医学术体系中,扶正固本和活血化瘀就好像是车 之两轮、鸟之两翼,车有两轮而行,鸟有两翼而飞。正因为有这两大 特色,所以祖国医学能行能飞,能够屹立于世界民族医学之林而不 败。前已详细论述过"扶正固本与免疫",以下将活血化瘀的理论与 实践作一扼要论述 一、活血化瘀的历史沿革 《黄帝内经》说:"久病入深,营卫之行涩,经络失疏,故不通。"这 是祖国医学有关瘀血证的最早记载,后世简化为"不通则瘀",这一 论述给血瘀证奠定了理论依据。东汉末年张仲景在《伤寒杂病论》中 提出了"蓄血""瘀血""干血",所谓"蓄血",一般认为是血热结于膀 胱所致,桃仁承气汤为之专设;"瘀血"是指血离开了脉络而瘀于脏 腑、分肉、经络、皮毛而成; 关于"干血",《金匮要略》中"两目暗黑, 肌肤甲错,内有干血"一证便是。以上论述给祖国医学活血化瘀这一 大法的形成奠定了框架,后世历代诸家如巢元方、王肯堂等完善和 发展了活血化瘀这一框架,使之成为中医治疗之大法。 清代王清任 在《医林改错》中总结血瘀证50余种,创制了脍炙人口的活血化瘀方 33个, 更加明确了活血化瘀大法的应用范围, 使其发展趋于全面。 141 清.唐容川著《血证论》有"故凡血证,总以祛瘀为要""旧血不去,新 血断无生理"等论述,此处的血证就是活血化瘀这一法则的适应证。

近年来关于活血化瘀药物的实验研究在医学界普遍开展,也引起了 现代医界的广泛关注。 二、活血化瘀的现代研究 1.改善微循环 外感高烧或内伤病在垂危阶段,毛细血管的通透性发生改变或 障碍,也就是弥漫性血管内凝血(DIC),皮肤上出现的各种紫癜、出 血及斑疹都具有微循环障碍的这一特点,活血化瘀就适应于这一证 型,经试验研究发现,活血化瘀药物有降低毛细血管通透性的作用, 如过敏性紫癜等出血性疾病,祖国医学运用活血化瘀法治疗此类疾 病有很好的疗效。相比之下,西医对此办法甚少,只能用激素,但激 素有副作用,且易反复,且有骑虎难下之弊,而中医活血化瘀等法加 减进退、辨证施治则会使疗效倍增。 2.改变血液流变学 上海第一医学院对丹参治疗家兔微循环障碍进行了实验研究, 对家兔注射10%高分子右旋糖酐生理盐水溶液使之外周循环发生 障碍,经丹参注射液治疗,发现血流速度加快,说明中药丹参有加速 血液流动的作用。中国医学科学院活血化瘀研究协作组用"通脉灵" 观察治疗闭塞性脉管炎,发现此活血化瘀中药制剂有改变血液流动 的作用,可以使血栓减少,使细胞聚集现象减少。裴老用"浓、黏、凝、 聚"四个字概括血液流变学的异常状态,"浓"即血液成分改变、血液 浓度增加 ;"黏 "指血液黏滞性增加 ;"凝"是指血液凝固速度加快 ; "聚"为血液中细胞聚集血管壁的现象。西医对"浓、黏、凝、聚"的理 142 论研究很好,也相继上市了很多的抗聚、抗黏、抗凝药物,如阿司匹 林、法华林、氯吡格雷、达比加群等,此类药物作用局限,并不能代替 中医的活血化瘀药物。 裴老认为瘀血证时多合并血流动力学异常, 瘀血证为"浓、黏、凝、聚"四个因素共同发病,而西药的单一性缺少 综合效果,中医则通过辨证施治,运用活血化瘀法进退加减治疗由 四个因素引起的各种病症,在临床上经常收到很好的疗效。 3.改变血流动力学 在心衰的治疗方面, 裴老认为心衰必然引起血液动力学的改 变,与此同时会发生瘀血证,如右心室衰竭引起的肝大、腹水、下肢 浮肿、颈静脉怒张,肝大为瘀血证的表现,治疗时离不开活血化瘀。 另外慢性肝炎、肝硬化时,门静脉高压亦为瘀血证的表现,此为活血 化瘀的适应证。在改变血液动力学方面,活血化瘀有现代医学所达 不到的疗效。 三、活血化瘀的临床实践 1. 急慢性炎症 在炎症的治疗方面,裴老认为,急性期应以西医消炎为主;慢性 期,应以中医调理为主。充血、水肿、炎性渗出为急性炎症的病理改 变,此时应用抗菌素消灭致病菌,用中医活血化瘀药治疗炎症引起 的病理改变,效果倍增。炎症进入慢性期则无菌可杀、无炎可消,此 期机体的反应性占主导地位,西医抗菌素无效,治疗办法甚少。如女 性盆腔瘀血综合征、子宫内膜增生、输卵管粘连不通、不孕症、肌瘤、 囊肿等均为炎症进入慢性期由于纤维组织的增生所形成的疾病,西 医通常采用手术的办法来治疗, 实际上没有彻底解决慢性炎症问 题。对于炎症后遗症,中医运用活血化瘀等法加减进退,辨证施治则 143 能改善慢性炎症导致的机体功能紊乱, 使盆腔瘀血综合征可以缓 解、慢性粘连可以松解、增厚的子宫内膜可以变薄、不通的输卵管可 以变通,甚至使一部分不孕症可以达到生育,较小的囊肿与肌瘤能 够完全消除。再如乙型肝炎的治疗,当患者病毒没有复制,若没有及 时解决肝脏慢性炎症病变,日久就会合并自免肝,形成"重叠肝"。裴 老认为乙型肝炎慢性迁延期为"火",自免肝为"风",重叠肝为"风火 相煽"。根据"治风先治血,血活血风自灭"之说,"风"即为变态反应, 用活血化瘀法治疗重叠肝,在临床上每获大效。 2.冠心病 随着人们生活水平的提高,高血压、高血脂、高血黏、高血糖及 冠心病的发病率增高。关于冠心病的治疗,现代医学采用介入治疗 (扩冠、支架、架桥),一度成了划时代的巨大贡献。但是忽略了"再灌 注损伤"(介入后一部分患者仍有胸闷、心慌、气短等不舒)和心脏导 管、造影看不到的冠状动脉痉挛,在心情激动、忧伤、痛苦、劳累过度 时产生胸闷、心慌、气短等不舒。现代医学的扩冠药有治疗作用,但 缺乏预防。相比之下,如中药赤芍、红花、丹参等活血化瘀药不但具 有治疗作用,预防作用尤为显著。北京地区协作组的冠心II号(川芎、 丹参、赤芍、红花、降香)治疗心绞痛323例,4、6周显效率27.86% ,总有 效率82.9%,再如中药制剂丹参注射液,可活血化瘀,能扩张微血管, 扩张冠状动脉,改善心肌舒张功能,提高心肌收缩力 , 降低血流阻 力,增加血流速度,改善血流状态,降低心肌耗氧率,使组织黏度降 低 ,红细胞聚集减轻 , 已聚集的血细胞解聚 ,加速原来血流缓慢或瘀 滞的血细胞的流速 , 明显增加毛细血管网数目和微循环的张力 ,降 低毛细血管脆性,并能抑制红细胞聚集的速度,防止血栓的形成。活 血化瘀是中医治疗冠心病的重要治法之一,久服可以达到稳定且西 144 医所达不到的效果。 3.肝脏病 针对慢性肝炎日久肝纤维组织则出现代偿性增生与硬化这一 病理变化,祖国医学治疗肝硬化时采用了活血化瘀这一大法,以期 改善肝脏的基本病理变化。肝病患者多有皮肤晦暗、蜘蛛痣、肝掌、 出血倾向、舌质紫暗等瘀血证候,裴老认为门脉高压及脾大亦属中 医的瘀血证。肝硬化不论是临床表现还是病理基础,都有血瘀的共 同特征,基于这种认识,临床上治疗肝硬化,根据《黄帝内经》"坚者 削之""结者散之"的原则,离不开活血化瘀。西医的抗聚药如阿司匹 林不能用于治疗肝硬化。关于脾大,中医加减运用活血化瘀或行气 破血药,如三棱、莪术等则疗效肯定。根据患者临床表现,有所侧重 的加减用药、辨证施治,可以达到很好的疗效。若肝硬化患者久病产 生腹水、低蛋白血症时,活血化瘀的同时还要加入健脾益气的药物, 如黄芪、黄精、党参等;若患者有口干口渴、舌红少苔等证候,应以活 血药加入滋阴药为主,如北沙参、麦冬、玉竹、石斛等;若有两胁胀 痛、肝脾肿大,应以活血药加疏肝理气为主,如柴胡、枳实、香附、川 芎等。 4.慢性肾炎 山西医学院用活血化瘀、清热解毒的益肾汤(当归、川芍、红花、 桃仁、益母草、板蓝根、银花、白茅根、紫花地丁)治疗各型肾炎181 例 , 其中急性肾炎37例' 显效率74.3%, 慢性肾炎125例' 显效率 70.4% ,尿毒症16例'缓解3例'无效5例'死亡8例。有人用肾炎化瘀汤 (当归、川芎、桃仁、红花、益母草)治疗急慢性肾炎有一定效果,对过 敏性紫癜引起的肾炎效果更好。大黄对改善尿毒症的症状、降低尿 素氮、降压及调节免疫功能有一定作用。 145 活血化瘀实验研究的大量工作表明活血化瘀治法有明确的科 学根据。 活血化瘀的作用是多方面的,也表明中医同病异治与异病 同治的原则确有道理。在活血化瘀的研究中看到活血药作用主要在 于消除病理瘀滞、瘀积。使机体组织恢复正常功能。在许多情况下主 要表现为对机体的调节作用,确切的作用机制尚需进一步的研究。 146 胃脘病的中西医结合认识 裴正学讲 魏文婷记 胃脘痛中最常见的是慢性胃炎,该病的基本症状为:胃脘胀满、 疼痛;舌胖大,有齿痕,舌苔或薄白或黄腻、脉滑而弦。以此为基本症 候,从以下十个方面详细叙述胃脘痛的特点、诊断和治疗。 1.糜烂和溃疡 慢性胃病出现这两种情况,最突出的症状就是疼痛加重,同时 具备前述的基本症状。糜烂和溃疡均属胃肠黏膜损伤,浅者曰糜烂, 深者为溃疡。糜烂和溃疡多引起胃酸分泌增加,胃频繁发生痉挛,胃 肠蠕动迟缓,使胃的排空受到影响。 治疗方面:西医以氢氧化铝凝胶,生胃酮,胃酶素等保护胃黏 膜。中医以四君子汤,叶氏养胃汤为基础方,其功能是保护胃黏膜创 面。如胀满加重,加半夏、陈皮,四君子汤变成六君子汤;疼痛很重, 加木香、草蔻,六君子汤变成香砂六君子汤。 2.肠化和增生 肠化,是指胃黏膜上皮组织被肠黏膜上皮组织替代,肠黏膜柱 状上皮细胞替代胃黏膜鳞状上皮细胞。增生则分两种情况:普通增 生以及合并肠化的不典型增生。普通的胃黏膜增生是单纯的胃黏膜 上皮细胞增生,组织增厚,这种情况治疗容易,愈后良好。合并肠化 的增生(不典型增生)是增生细胞出现了柱状上皮细胞,发生核异 质,属癌前病变,这种情况治疗困难,可发展为恶性肿瘤,愈后差。 147 治疗方面:西医没有特殊手段,对于癌前病变视情况行手术治 疗。中医对于这种情况给予活血化瘀治疗,疗效显著。治疗多用四物 汤,加三棱、莪术等。在临床实践中病人大多被治愈。 3.幽门螺杆菌 1983年,澳大利亚医生马歇尔,在胃肠黏膜褶皱中发现幽门螺 杆菌(HP),经实验证实,幽门螺杆菌是胃肠黏膜疾病的元凶,马歇 尔以此获得诺贝尔奖。 我国 HP 感染率总体很高, 成人感染率达 40% ~ 60%。后经临床与实验研究证实,幽门螺杆菌会加重胃肠道 症状,使慢性胃病病情加速发展,但却不是胃肠病唯一的元凶,胃肠 病发病原因是多方面的。 治疗方面:西医采用三联疗法,使用克林霉素,阿莫西林,甲硝 唑等抗生素消灭幽门螺旋杆菌;使用质子泵抑制剂抑制胃酸;使用 胃黏膜保护剂保护胃黏膜。 中医以半夏泻心汤为基础方,选用黄连 汤,三黄泻心汤,黄连泻心汤,其中黄连、黄芩有杀灭幽门螺杆菌的 作用。 4.痉挛和胃瘫 糜烂、溃疡、肠化、增生以及感染幽门螺杆菌均可引起胃肠痉挛 和胃瘫。痉挛是指胃肠道平滑肌痉挛,胃瘫为胃肠平滑肌张力不足, 造成胃肠排空障碍。 治疗方面:西医用胃复安,吗丁啉增加胃排空,治疗胃瘫。用阿 托品,山莨菪碱治疗痉挛。M-胆碱受体拮抗剂阿托品或山莨菪碱能 使乙酰胆碱所引起的痉挛平滑肌松弛, 从而解除胃肠道痉挛性绞 痛。西医将痉挛和胃瘫两种情况看作是两个不同的症状,但这两个 症状往往是同时存在的,可以有时间的先后,空间的不同,可以同时

存在,也可交替出现,西医忽略了这一点。 中医用木香、沉香、乌药、 148 枳实、槟榔等行气药,可以同时调节痉挛和胃瘫,具有双向调节作 用。中医认为痉挛和胃瘫的病因为湿滞中焦,中焦气机不通,升者不 升,降者不降,使气机通畅,则诸症皆消。 5.胆汁反流 胆汁反流是胃脘痛常见症状,除了胃脘痛的基本症状外,又有 打嗝,恶心,呕吐等症状。中医病机为肝木克土,胃脘疼痛,两胁胀满 不舒。胆汁反流,其根本原因是胆汁回流动力学改变。其原因:①胆 道疾患;②胃内负压,胆汁上行至胃。其中胆道疾患引起的胆汁反流 为主要因素。患有胆囊疾患,西医一般"一切了之",而大部分这种患 者都不同程度存在胆囊切除后综合征,胆囊切除后综合征的特点之 一就是胆汁反流。 由于胆汁的分泌缺乏胆囊的调节,使胆汁流通的 动力学发生改变,就会出现胆汁的反流。 治疗方面:西医没有系统方法治疗这种情况。 西医认为打嗝是 膈神经受到刺激,中医认为其病机是胃气上逆,治疗使用旋覆花、代 赭石、丁香、柿蒂等药,疗效显著。 6.发病时间与部位 胃溃疡的疼痛多发生在饭后半小时,十二指肠球部溃疡多发生 在饭后两小时,疼痛直至下一次进食为止,胆囊与胰腺疾患引起的 疼痛通常发生在后半夜,胆囊与胰腺疾患引起的疼痛进食油腻食物 后症状明显。 胃痛定位在肚脐至剑突连线的中上三分之一交界部位,十二指 肠疾患引起的疼痛定位在肚脐至剑突连线的中上三分之一交界部 位略偏右,胆囊疼痛在剑突下、右胁下,波及后背、右肩。胰腺炎疼痛 部位呈长条形横亘上腹,位于胁下,波及后背,肩膀。 另有,慢性胃炎在细胞学层面分类以壁细胞抗体为标准 , 阳性 149 者,为A型,病位在胃腔,影响吸收与消化,患者多出现贫血。 由于胃 体面积大,致痛因子被稀释,疼痛并不明显,症状以胀满为主,其舌 胖大,有齿痕,舌苔薄白,黏膜浸润以淋巴细胞为主;阴性者,为B型, 病位在胃窦、幽门前庭,此处水谷形成漩涡,疼痛明显,但无吸收障 碍,其舌胖大,有齿痕,舌苔黄腻,黏膜浸润以中性粒细胞为主。 7.泛酸 泛酸是慢性胃痛常见症状,又可加重其他症状。 治疗方面:西医最早使用苏打片,后又使用氢氧化铝,雷尼替 丁,以及现流行的质子泵抑制剂奥美拉唑,疗效显著。中医使用左金 丸,龙骨、牡蛎、元胡、明矾、香附、煅瓦楞,其效果均不及质子泵抑制剂。 8. 出血 消化道有糜烂、溃疡才有出血。 糜烂多见潜血,出血量一般于 5~50ml左右;量大一般见于消化道溃疡或穿孔,肝硬化食道静脉破 裂,50ml出现黑便,250ml可发生呕血,500ml及以上的出血量可使血 压下降,脉搏加快,出现休克先兆。 治疗方面:西医治疗大出血立竿见影,中医仅对慢性出血疗效 显著。治疗出血性休克首先扩容 ,输血,西药使用垂体后叶素 ,止血 芳酸,止血敏止血,少量慢性出血用中药黄土汤,此外,香砂六君汤 , 半夏泻心汤 ,叶氏养胃汤均有效。 9. 胃肠综合征 胃肠综合征是指由于胃病引起了肠道反应 , 如大便干稀不调 , 腹泻等,又称为易激性肠炎。胃的病变往往影响到肠道,胃肠相辅相 成 ,需要一体看待。 治疗方面:胃肠综合征的治疗,西医目前常用胃复安、吗丁啉、 枢复宁等;中医以香砂六君汤 ,半夏泻心汤为首选 ,副作用小,疗效好。 150 10. 胃癌 长期患慢性萎缩性胃炎、胃溃疡的患者,是患胃癌的高危人群, 这类患者要重视自己的病情,积极治疗。一旦发现病情加重,就要做 纤维胃镜的检查,如发现癌变,应该及早手术。 胃癌早期术后预后 好,无需放化疗。研究表明进展期胃癌的 5 年生存率 < 20%; 而早 期胃癌手术后 5 年生存率可达 94%~96%。 胃癌的早期诊断、治疗 有助于提高患者生存率。 胃脘痛起病原因复杂, 但其中病因离不开自主神经功能紊乱。 例如,心绞痛时同时胃痛,是由于心肌缺血严重影响胃肠自主神经 功能;全身器质性病变时,最常见的并发症是胃脘痛,是因为一旦自 主神经功能受损,胃肠首先有反应。中医治疗胃脘病疗效好,是因为 注重调节自主神经功能, 以调节自主神经功能为治疗胃脘病的大 法,综合调理,全面兼顾,治疗时事半功倍。 151 肝病的中西医结合认识(上) 裴正学讲 王静记 肝病是一类严重危害人类健康的疾病,世界卫生组织统计数据 表明,全世界每年有100多万人死于肝病,而我国的肝病患病率居世 界首位。 其中, 病毒性肝炎发病率最高, 约占所有肝病发病率的 80%。 如2009年监测结果显示:我国甲肝发病率 3.30/10 万,乙肝发 病率 88.82/10万,丙肝发病率 9.93/10 万,戊肝发病率 1.53/10 万,未 分型肝炎发病率 3.72/10 万。 因此,如何积极有效的防治肝病,尤其 是病毒性肝炎,是当前临床工作的重点问题。 目前,西医抗病毒、免 疫抑制、保肝等治疗方法虽有效果,但因疗程较长,药物副反应明 显,患者依从性差,致使疗效欠佳;中医则采用疏肝健脾、清热解毒、 活血化瘀等方法,通过辨证论治,能弥补西医不足,提高临床疗效。 因此,中西医有机的结合是提高肝病治愈率的有效途径。 以下就从 中西两种医学角度出发,谈谈肝病的诊治。 一、肝病类型 1.病毒性肝炎 (1)甲型肝炎,简称甲肝(HA),由感染甲型肝炎病毒(HAV)引 起。1967年德国学者丁哈德首先分离出了HAV。1973年美国学者芬 斯托来用免疫电镜技术在急性期患者的粪便中发现HAV,随后通过 对它的形态、大小、传染途径进行系列研究,得出了5个结论:①黄 152 疸,根据病情不同而黄疸轻重不同;②传染性,其病毒通常经水、手、 苍蝇等进行传播;③免疫性,患过或感染过甲型肝炎的人可以产生 对其比较持久的免疫力;④自抑性,决定了本病的良好预后;⑤非慢 性化,即HA以急性为主,发展为肝硬化的机率较小。治疗方面,西医 仅为保肝治疗,疗效欠佳;中医通过辨证论治,选用小柴胡汤合茵陈 蒿汤、茵陈五苓散加减,可在1~2周内产生明显效果。 (2)乙型肝炎,简称乙肝(HB),由感染乙型肝炎病毒(HBV)引 起。 1963年美国学者布鲁姆伯格首先发现了澳大利亚抗原,1968年 日本学者阿克考证明该抗原致病性,1970年国际肝病会议将澳大利 抗原定名为"肝炎相关抗原"(HAA),1972年国际肝病会议根据大量 的临床报告,将此抗原导致的肝病命名为HB,将HAA之名取消。 随 后世界卫生组织病毒性肝炎专家委员会对HB的抗原抗体系统进行 了统一的命名,包括表面抗原(HBSAg)、表面抗体(HBSAb);核心抗 原(HBCAg)、核心抗体(HBCAb);E抗原(HBeAg)、E抗体(HBeAb),通 常称为"乙肝三系统"。由于血清中HBCAg一般检测不出,故"乙肝三 系统"之检测实为5项,又称"两对半"。抗原阳性说明病毒在复制,抗 体阳性说明病毒复制受到抑制。HBSAg在HB早期出现,阳性是HBV 感染的主要标志,阴性则不能诊断为HB;HBSAb阳性是HBV感染恢 复的标志。 HBeAg是病毒复制的信号,阳性则说明病毒复制,俗称 "大三阳",有传染性,需要服用抗病毒药物;HBeAb阳性提示既往感 染过乙肝病毒。HB最大的特点是慢性化程度高达70%,其中,15%~ 20%的患者发展为肝硬化、5%~10%的患者可合并肝癌, 预后欠佳。 治疗方面,西医以抗病毒治疗为主,但因HBV基因突变和耐药性等 问题的存在,致使其久治难愈;中医通过辨证论治,选用强肝汤加 减,收效显著 ,若配合西医抗病毒治疗,疗效更胜一筹。 153 (3)丙型肝炎'简称丙肝(HC)'由感染丙型肝炎病毒(HCV)引 起。 HC和HE原先统称为非甲非乙型肝炎'1987年联合国卫生组织 把非甲非乙型肝炎分为经肠道传播和经输血传播两类'1989年联合 国肝病学会论证定名为凡是通过输血传染的肝病。据世界卫生组织 统计'全球HCV的感染率约为3%'约1.8亿人感染HCV'每年新发HC 病例约3.5万例。 HC 100%可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化'约 70%可发展为肝硬化。因此'若感染HCV'需尽早治疗。目前'国内以 长效干扰素联合利巴韦林治疗此病'干扰素每周1针'48周为1疗程' 但因其常见发热、体重减轻、脱发、抑制骨髓造血细胞、血小板减少、 贫血等副作用'影响患者依从性'导致疗效欠佳。 中西医结合治疗' 可减轻干扰素的毒副作用'产生更好的疗效。 (4)丁型肝炎'简称丁肝(HD)'由感染丁型肝炎病毒(HDV)引 起。 1977年意大利学者查瑞劳在乙肝病毒的肝细胞中发现不同于 HBSAg的新抗原'命名为 δ 因子。此后'1984年的国际肝病会议上将 其正式命名为HDV 'HDV是HBV的附带物、伴随物'临床上可表现为 HDV和HBV重叠感染'病情重'慢性化程度高。目前临床上对HDV感 染尚无有效的治疗办法'以预防为主。 (5)戊型肝炎'简称戊肝(HE)'由感染戊型肝炎病毒(HEV)引 起。1987年联合国卫生组织把非甲非乙型肝炎分为经肠道传播和经 输血传播两类。1989年联合国肝病学会论证定名为凡是通过消化道 传染的肝病'戊肝与甲肝性质相同'只是黄疸较轻'故戊肝也有甲肝 所具有的5种特性。治疗方面'本病应以适当休息、合理营养为主'选 择性使用药物治疗。 2. 自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎简称自免肝。 该病过去称为狼疮肝'因为起病 154 隐匿,一经发现大多数则已经发展成肝硬化。自免肝典型表现有:高 丙种球蛋白血症、肝炎病毒标志物阴性、自免抗体阳性、抗核抗体 (ANA)阳性率达95%、平滑肌抗体(SMA)阳性率为50%、线粒体抗体