第9部分

(AMA)阳性率为30%。本病治疗以缓解症状、改善肝功能、减缓肝硬 化的进展为目的。西医治疗以免疫抑制剂为主,中医则运用祛风胜 湿、清热解毒、活血化瘀等方法,通过辨证论治,临床疗效显著。 3. 酒精性脂肪肝 酒精性脂肪肝指由于长期过度饮酒,通过乙醇本身使肝细胞反 复发生脂肪变性、坏死和再生而引起的肝脏损害,进一步发展可致 肝硬化。近年来,随着研究的深入,发现本病大部分属于自身免疫性 肝病,因此,治疗上除戒酒外,余同自免肝。 二、肝病症候 肝病基本症候为厌食、腹胀、肝区疼痛、黄疸。肝脏病理变化不 同,则辅助检查结果有异。 肝功能损害时,天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)代表急性,谷丙转氨酶(ALT)代表慢性,因此,急性肝损害 AST、ALT均升高,但AST升高更显著。肝硬化时除具备上述情况外, 还会出现脾脏肿大(脾门厚度大于40mm)、白球比倒置、门静脉内径 增宽(大于14mm),中期肝硬化可见食道静脉曲张,晚期肝硬化时可 出现腹水、上消化道出血。 三、肝病诊断 此处重点讲述病毒性肝炎及肝硬化的诊断。 1. 慢性迁延性肝炎 慢性迁延性肝炎,简称慢迁肝,指肝功能有过损害、肝病症状均 155 有出现,但现在症状消失、肝功能正常,仅仅在B超上出现肝区光点 增粗。 2● 慢性活动性肝炎 慢性活动性肝炎,简称慢活肝,指肝功能中出现一项不正常,可 有血球蛋白轻度失调,脾脏的轻度肿大。 3● 肝硬化 肝硬化是由一种或多种原因引起的, 以肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床上常分为 肝功能代偿期和肝功能失代偿期。早期由于肝脏代偿功能较强可无 明显症状,后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并有多系 统受累,晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢 进、腹水、癌变等并发症。临床根据病史、症状、体征及辅助检查结果 不难确诊。 四、肝病治疗 1● 西医治疗 西医治疗肝病,保肝常用高渗糖、支链氨基酸、白蛋白、葡醛内 酯、还原型谷胱甘肽;解毒常用硫普罗宁;促肝细胞再生常用促肝 素;利胆常用腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸;促代谢常用维生素类、辅 酶类;抗病毒常用拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。 2● 中医治疗 (1)病因病机 中医认为肝郁脾虚为肝病基本病机,肝郁则化火,脾虚则生湿, 湿热相合,聚于中焦,则出现食欲不振、腹胀、腹水等症。热重于湿, 则发烧、便结、舌红苔黄;湿重于热,则腹水加重 ,遍身浮肿。 156 (2)辨证论治 中医运用疏肝健脾、清热解毒、活血化瘀等法,通过辨证论治, 疗效显著。慢迁肝常选小柴胡汤、大柴胡汤、强肝汤加减;慢活肝常 选柴胡疏肝饮、强肝汤、降酶合剂加减;肝硬化常选五苓散、五皮饮、 实脾饮、强肝汤加减。胁痛者,合用柴胡疏肝散,金铃子散;腹胀者, 合用实脾饮;上消化道出血者,合用三黄泻心汤,秘红丹;浮肿者,合 用五苓散、五皮饮;肝性脑病者,合用白金散、桃核承气汤。 (3)裴氏方药 强肝汤:生地、当归、白芍、黄芪、黄精、郁金、党参、丹参、秦芫、 神曲、板蓝根、茵陈、甘草、泽泻、山楂、山药。 降酶合剂:小降酶:二花、连翘、公英、败酱、五味子粉。 大降酶:在此基础上加汉三七、半枝莲、白花蛇舌草。 肝病不仅严重危害着人类健康,而且影响社会经济的发展。 因 此,探索有效的治疗方案,是几十年来很多医务工作者共同的研究 方向。 随着大量的临床研究结果的公布,中西医结合在肝病治疗中 的优势逐渐突显,越来越多的肝病患者从中受益。 实践证明,"西医 诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅"的裴氏中西医结合十六字方 针是当前指导肝病治疗的最佳思想。 157 肝病的中西医结合认识(下) 裴正学讲 王静记 肝病的发展过程中,除肝病的-般症候外,还可出现多种并发 症,及时了解和把握病情发展有利于我们对各种并发症进行早期诊 治O 以下从中西医结合角度谈谈肝病并发症的诊治O 1.黄疸 肝病出现黄疸,提示胆管感染和肝细胞坏死,是病情加重的表 现O西医治疗黄疸尚缺乏特效药物,中医常选用茵陈蒿汤、茵陈五苓 散加减,通过辨证论治,收效较佳O 2.感染 肝病发展到肝硬化时,免疫系统已基本处于崩溃状态,通常存 在感染,此时应尽早抗感染治疗。西医的抗菌素理应作为首选,中医 可选用裴氏新五味(公英,败酱,白花蛇舌草,半枝莲,龙葵)加减,疗 效确切O 3.腹水 腹水是肝功能减退和门静脉高压的共同结果,是肝硬化失代偿 期最突出的临床表现。部分患者腹水久治不愈,其原因及治疗方法: ①门脉高压:缓解门脉高压,西医尚无有效方法,中医多选强肝汤加 入三棱、莪术、桃仁、红花,疗效显著O ②低蛋白血症:以西医治疗为 主,应输注白蛋白O ③感染:门脉高压的同时血流动力学发生改变, 这给细菌的滋生创造了良好的环境。 同时,肝病本身可损伤机体的 158 免疫系统,故细菌的滋生不可避免0因此,抗菌素在肝硬化失代偿期 腹水治疗方面有重要作用0(4)电解质紊乱:出现低钾、低钠,低钙0 西医利尿剂如螺内酯、呋塞米等虽有明显的利尿作用,但治标不治 本。中医则采用五苓散、五皮饮、香砂六君汤、半夏泻心汤、实脾饮加 减,标本兼治,利水不忘保肝。 4. 出血 肝硬化门脉高压是导致食管胃底静脉曲张破裂出血的主要原 因,临床表现为突发大量呕血或柏油样便等。 西医以血管活性药物 治疗,减少门静脉血流量,降低门静脉压以止血。中医常选乙癸同源 饮加减,通过辨证论治,可将肝硬化维持在低水平状态,控制疾病发 展,减少出血发生。若急性出血,西医止血、输血治疗的同时,应尽早 配合中医三黄泻心汤、黄土汤、秘红丹、灶心黄土等治疗。 5. 电解质紊乱 肝硬化时电解质的特点是"低",即出现低钾,低钙,低磷,低钠 等。病情进一步发展,出现血钾增高,提示肾功能受损,若伴尿少、尿 素氮(BUN)升高,可诊断肝肾综合征。血钙升高,伴血磷降低,提示 甲状旁腺功能亢进。西医在治疗腹水时配合补钾,预防电解质紊乱 的发生,已发生者以补充电解质为主;中医常选乙癸同源饮加减,通 过辨证论治,疗效较好。 6.贫血 肝病贫血的原因:①食管胃底静脉曲张出血;②凝血机制障碍 产生的少量渗血;③影响免疫功能而产生的溶贫 ;④肾功能损害后 红细胞生成素的减少;⑤脾功能亢进产生全血细胞减少;⑥肝病最 后阶段可在免疫系统紊乱的基础上出现骨髓造血功能障碍 ,继发再 障。西医根据不同病理机制进行治疗,中医则以血热妄行、气不统血 159 之理法论治,前者用三黄汤加味,后者用兰州方加味(潞党参、太子 参、北沙参、人参须、生地、山药、山萸肉、桂枝、白芍、生姜、大枣、甘 草、浮小麦、麦冬、五味子等),临床疗效显著。 7.肝性脑病 肝功能高度衰竭,血氨升高,支链氨基酸减少,芳香氨基酸增 高,脑组织缺乏多巴胺所致。 临床表现为精神异常,睡眠颠倒,进而 烦躁甚至完全昏迷,口中尿骚味。西医治疗以输注精氨酸或谷氨酸 以纠正代谢性碱中毒、中医采用桃仁承气汤、白金散(明矾3g,郁金 6g),通过辨证论治,取得了理想的效果。 8.肝肾综合征 肝病晚期出现的一种进行性、功能性的肾功能不全。肝脏是人 体的化工厂,人体的氧化、还原代谢都在肝脏中进行,当肝功能发生 改变时,蛋白质、糖、脂肪的中间代谢产物不能正常排出,尿素、尿 酸、肌酐、硫酸盐等无法排出,则破坏肾脏功能,致尿素氮(BUN)、肌 酐 (cr) 上升。 肾功能衰竭分期: 若BUN为7.1~8.9mmol/l ,cr为 32.5~211umol/l,是氮质血症期,即尿毒症前期;BUN 8.9~21.3mmol/l , cr 221~422umol/l, 是尿毒症期;BUN >21.3mmol/l ,cr >422umol/l,是 尿毒症极期。肾衰竭时首先出现少尿,即24h尿量小于500ml。其次是 消化系统的改变,因为自主神经最敏感的部位是胃肠,当血中BUN 和cr增高时,自主神经功能首先紊乱,故出现食少、腹胀、恶心、呕 吐、腹泻、腹疼,口中尿骚味等。 西医治疗以输注大量白蛋白、利尿 剂。 中医常选大黄牡蛎散(大黄、牡蛎粉)、益丹赤果(益母草、丹参、 赤芍、草果),通过辨证论治,有一定疗效。 9.肝衰竭 多发生于肝病中末阶段,分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性 160 肝衰竭。 肝衰竭的本质为肝坏死,症候:肝浊音界的缩小或消失,同 时出现胆酶分离,即转氨酶逐渐下降的同时胆红素持续上升(直接 胆红素升高快于间接胆红素),提示肝细胞大片坏死,肝功能衰竭。 而且很容易出现急性肝衰竭,危及生命,需要重视。 酶酶分离,在肝 病上部分已经提到AST代表急性,ALT代表慢性,故在肝衰竭时AST 上升,ALT下降。 治疗三高:①血氨高:精氨酸、谷氨酸滴注;②假神 经递质增加:主要为羟苯乙醇胺的增加,脑组织多巴胺减少,发生椎 体外系改变。 以补充多巴胺为目的,临床使用左旋多巴胺100mg,因 为损害肝脏,故配合卡比多巴胺20mg滴注;③芳香氨基酸增加,输注 支链氨基酸类。 三低:①血糖低:10%的葡萄糖静脉滴注;②白蛋白 低:输注白蛋白;③支链氨基酸低:输注六合氨基酸。两水肿:①脑水 肿:甘露醇快速滴注;②肺水肿:用强心的方法,输注西地兰。 一变 化:血凝变化。掌握凝血机制,输注复合凝血酶,改善凝血系统。 综上所述,因肝脏功能复杂,肝病及其并发症诊疗难度较大,但 伴随诊断技术的进步,及早进行预防或者早期诊断,汇聚中西医学 的优势,及早治疗,临床可取得较好疗效。 161 心血管病的中西医结合认识(上) 裴正学讲 曹靖宇记 心血管病是临床常见病、多发病,而且随着人们生活水平的提

高,疾病谱发生了大的变化,冠心病、高血压病发病率快速上升,其 危害性之大,严重影响着人们的工作及生活。下面主要从心脏病概 述、心力衰竭与心律不齐、中医辨证论治几部分进行阐述。 一、心脏病概述 根据传统的观点,风湿性心脏病发病率最高,近年来随着人们 生活水平的提高,冠心病、高血压性心脏病的发病率逐年升高,而之 前发病率高的风湿性心脏病发病率有所下降。 1. 风湿性心脏病 风湿性心脏病(简称风心病)主要发生于40岁以下的中青年,追 问病史有三大主症状及五小症状。所谓三大主症状是:咽喉疾患、关 节疾患、心瓣膜疾患的症状。五小症状的特点分别是:发热、出汗、流 鼻血、皮疹及舞蹈症,但有时有,有时没有;有些人有,有些人没有; 急性期有,慢性期没有。皮疹有两种,一种是硬皮疹,即风湿结节,可 在关节附近皮下触到圆形或类圆形的硬度中等的结节,病理学上称 阿少夫小体。 另一种是软皮疹,即多形红斑,有些呈环形叫环形红 斑。有个别的小儿以舞蹈症形式出现,有人把这个症候称为小儿多 动症,小儿多动症和风湿的关系到底如何,在20世纪80年代基本上 162 是持肯定态度。80年代以后,很多人提出了质疑,认为舞蹈症和风湿 热及风湿病的关系不一定完全正相关。有上述三大主症状及五小症 状中的任何一个或多个小症状,再加上心脏瓣膜的损害,就可诊断 为风湿性心脏病。心脏瓣膜损害最常见的是二尖瓣,其次是主动脉 瓣,再次是三尖瓣和肺动脉瓣。二尖瓣的损害占所有风心病的95% 以上,因此,二尖瓣的损害应该是本病的主要症候。二尖瓣损害可以 和主动脉瓣损害同时存在,也可以和三尖瓣损害同时存在。发生的 机理主要是瓣膜上形成风湿结节,反复发作影响了瓣膜的关闭和开 大,即二尖瓣关闭不全和狭窄。意思是二尖瓣该闭合的时候闭不严, 该开大的时候开不大。左心室收缩时,二尖瓣必须严密闭合,血液才 能有效射入主动脉,但是如果闭合不严,收缩时就导致部分血液自 左心室反流入左心房,从而产生收缩期吹风样粗糙的杂音,在心尖 区最响亮。左心室舒张时,二尖瓣必须开大,左心房的血液才能流入 左心室,但是如果开不大即狭窄,左心房流入左心室的血流受阻,左 心房代偿性扩张肥厚,使血液在加压情况下快速流过狭窄口,产生 心尖区舒张期隆隆样杂音。 风心病的西医治疗历来都是抗风湿治疗,最早的抗风湿治疗用 水杨酸类,一百年前人们就用,最常用的是乙酰水杨酸即阿司匹林。 后来出现了苯胺类,代表药是对乙酰氨基酚即扑热息痛。第三类是 吡唑酮类,代表药是保泰松。第四类是其他有机酸类,代表药是消炎 痛、布洛芬及芬必得(布洛芬缓释剂)。上述药物由于其化学结构和 抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药不同, 故又称非甾体类抗炎药。 这些药物的问世对风湿病及风心病的预防及治疗都多多少少起了 些有益的作用,但是没从根本上解决问题 。一直到30年前激素问世 后,人们认为风湿病的问题已经解决了,当时欢呼雀跃了一阵。激素 163 的抗风湿确实有立竿见影之效,但是骑虎难下,出现很多副作用,首 先是钠水潴留、向心性肥胖、痤疮等柯兴氏综合征的表现,其次引起 高血压和动脉粥样硬化,再次可致消化性溃疡和骨质疏松。 现在连 乡村妇女都知道激素是不能服用的。这就给我们中医治疗留下了广 阔的天地。 2. 高血压性心脏病 由于血压的升高形成了主动脉的高压, 从而使心脏后负荷增 高,左心室射血阻力增加,久而久之引起左心室肥厚,称为高血压性 心脏病(简称高心病)。在胸片上就可看到主动脉弓凸出,左心室肥 大,呈靴形阴影。多少年来,人们在高心病的问题上着眼点主要放在 让血压的降低,专家学者们认为,只有使血压下降以后,左心室的压 力缓解,心脏病才得以恢复。 在降压问题上曾有辉煌成效,最早用 Mgso4降压,后来出现降压灵,再后来出现利血平,这些药都是用来 扩张血管的,血管扩张血压下降,但作用不持久。后来出现了钙离子 拮抗剂,英文代号CCB,代表药硝苯地平,长效药即络活喜。 CCB的 出现是划时代的,使降压效果空前提高。后来又出现了β-受体阻断 剂,比如普萘洛尔、美托洛尔,也就是平常所说的心得安、倍他乐克。 紧接着出现了血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗 剂,血管紧张素转换酶抑制剂英文代号ACEI,代表药卡托普利、依 那普利、贝那普利 。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂英文代号是ARB ,常 用的是洛沙坦(科索亚)、缬沙坦(代文)和缬沙坦氢氯噻嗪片(复代 文)。上述药物的出现对于高心病的治疗起到了空前作用。冠心病和 高心病的临床症状区别是:前者有右前区疼痛,后者无 。短暂的、持 续几秒钟的疼痛为心绞痛,持久的超过半小时的疼痛为心肌梗死。 164 3. 冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)是指冠状动脉硬化使血 管腔阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。动脉硬化发生的基 础是高血脂,高血脂常合并高血糖、高尿酸,高血脂、高血糖及高尿 酸又可导致血液黏稠度增加,在此基础上产生动脉硬化,引起血管 阻塞。 高血压与本病的发生关系密切,动脉硬化的患者60%~70% 有高血压,高血压患者患动脉硬化较血压正常者高3~4倍,几乎所 有的高血压都或轻或重的合并高血脂。 过去只重视胆固醇(TC)和 高油三脂(TG),特别是看重甘油三酯,尤其北方人、甘肃人,对胆固 醇也往往不大注意。 其实高密度脂蛋白(HDL) 和低密度脂蛋白 (LDL)对于高血脂、动脉硬化的诊断更重要,通常HDL<0.7mmol/L , 或 LDL>3.2mmol/L,或TC>5.17mmol/L,或TG>1.7mmol/L,就 是高血脂,就是动脉硬化。 冠心病在过去就分为心绞痛、心肌梗死和慢性心肌缺血三种, 自从冠状动脉腔内血管成形术 (PTCA) 以及冠状动脉旁路移植术 (CABG)开展以来,适应于这两种方法治疗的冠心病就称为急性冠 脉综合征(ACS),ACS包括不稳定型心绞痛(UAP)、急性ST段抬高性 心肌梗死和急性非ST段抬高性心肌梗死三部分。 UAP反复发作, 硝酸甘油无效,患者不能劳动,T波倒置,ST段下降或弓背向上。急性 ST段抬高性心肌梗死,ST段呈弓背向上抬高,T波倒置,95%合并Q 波。急性非ST段抬高性心肌梗死,ST-T动态变化是其最有诊断价值 的心电图异常表现,症状发作时可记录到一过性ST段改变(常表现2 个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mv), 症状缓解后ST段缺血性改 变改善。或者发作时倒置T波是"伪正常化",发作后恢复至原倒置状 态更具有诊断意义,并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病,过去 165 认为无Q波,现在认为有5%合并Q波。稳定性心绞痛(SAP),不适合 介入,就为中医治疗开辟了用武之地。 心肌梗死在西医内科治疗方 面亦有标准,10年前, 世界心脏病学会提出了标准治疗指南,即 HTABC疗法。H是肝素,T是溶栓治疗,A是阿司匹林,B是β-受体阻 断剂,C是CCB。肝素有两种:一种是一般肝素,5000U,静脉点滴,现 已淘汰。另一种是低分子肝素,1000U,皮下注射。溶栓治疗用尿激 酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA),最常用的 是尿激酶,尿激酶150万U加入5%GS 100ml中,静脉点滴,两小时后 再重复用药,直到心梗缓解,缓解的标志是胸痛解除,血压恢复,血 象正常,脉搏平和。 但是在溶栓的过程中必须用硝酸甘油1mg加入 5%GS500ml缓慢静脉滴注,24h静滴完,让冠状动脉经常维持扩张状 态。另外随时检查PT、TT、APTT,必要时还要检查纤维蛋白原(Fbg ) 的多少。A最早用阿司匹林,后来出现的氯吡格雷、华法林、达比加 群酯、利伐沙班、阿哌沙班,这些抗凝药物的出现,动摇了阿司匹林 的抗凝权威地位。 溶栓治疗后要长期服用ABC,这是当时对心肌梗 死的西医内科治疗。介入的出现确实太好,它能够挽救生命于垂危, 越是严重马上面临死亡者介入的效果越好。但是目前它在治疗上也 存在许多"败笔"。 "败笔"之一是该做CABG者而放了支架,内科收 住这样的病人后不愿转入外科。之二是不该做支架者,尤其稳定性 心绞痛者,也给放了支架 。支架成了万能者,支架代替了外科治疗, 支架也代替了内科治疗,以致现在临床上HTABC的治疗很少应用。 有些患者被放入4~5个甚至更多个支架,这样的患者侧支循环已经 发生紊乱,就应当行外科搭桥术,就应当做旁路重建术,但现在做 CABG者很少,门诊病人中几乎不见 。凡是放了4~5个支架的,我认 为其治疗都是有误的。 中医对于冠心病稳定性心绞痛、冠状动脉痉 166 挛及再灌注损伤的治疗具有优势, 可选用的方剂有瓜蒌薩白剂类、 王清任的血府逐瘀汤及北京地区协作组的冠心二号。 4. 肺源性心脏病 肺源性心脏病(简称肺心病)是因慢性支气管炎、支气管哮喘、 支气管扩张、肺结核、矽肺等这样一些慢性疾患,发展到最后导致肺 气肿,哪里有肺气肿哪里就有肺间质纤维化。肺间质纤维化和肺气 肿导致肺循环阻力增加,肺动脉压升高而引起右心室壁肥厚、心腔 扩大甚或发生右心衰竭。右心衰的内容放到心力衰竭论述。关于肺 心病现代医学主要从五个方面进行治疗: ①首选抗生素控制感染, 抗生素的应用是现代医学的优势,中医在这方面是较逊色的。②解 痉,主要应选择性β2受体激动剂,速效的是硫酸沙丁胺醇,它能够 起到立竿见影的作用,长效一般用福美特罗。③祛痰,祛痰药主要用 盐酸氨溴索、溴己新。④激素,激素应用对这种病人能改善机体的反 应性,但其副作用比较大。时下主要用布地德,是一类具有高效局部 抗炎作用的吸入型糖皮质激素。根据上世纪末世界呼吸病协会确定

的呼吸病治疗指南的JCS-LABA疗法原则 , 将吸入型激素和福美特 罗装入盘形容器即舒利迭气雾剂,其刚上市时效果非常好,但是,现 在看来其所含的吸入型激素仍然有耐药性, 仍然有骑虎难下之弊。 ⑤强心、利尿,对于肺心病心衰者 ,西医选用强心剂、利尿剂进行治 疗。 中医对此病采用清热解毒、清热泻火、活血化瘀、补肾纳气等法 治疗,有一定疗效。 167 心血管病的中西医结合认识(下) 裴正学 讲述 曹靖宇 刘世儒 黄邦荣 整理 摘要 心血管病是临床常见病、多发病,而且随着人们生活水 平的提高,冠心病、高血压病发病率快速上升,其危害性之大,严重 影响着人们的工作及生活。 中西医结合对心血管病取西医之所长 (诊断),加之中医辨证,经方、时方及验方三者结合,加减进退,临床 疗效颇好。 本篇接上篇之心血管病及辨证论治(一)之后继续介绍。 关键词 心血管病 辨证论治 Abstract cardiovascular disease is a clinical common and frequently-occurring disease, and with the improvement of living standards, the prevalence of coronary heart disease is rising fast, and because of its tremendous harmfulness, it seriously affects peopleIs work and life.The method of combine chinese traditional and western medicine has a good clinical efficacy for cardiovascular disease ,using the methods of western medical diagnostics and chinese medical differential thought ,triplicity of classical prescription ,current prescriptions and effective prescriptions. This article will continue to introduce with the preceding text of cardiovascular disease and syndrome differentiation and treatment. key words cardiovascular disease, syndrome differentiation and treatment 168 1● 先天性心脏病 先天性心脏病(简称先心病),是由于胎儿的心脏在母体内发育 有缺陷或部分停顿所造成。先心病只做简单介绍,最常见的是动脉 导管未闭和房间隔缺损。动脉导管是一条连接肺动脉干和主动脉弓 的大血管,胎儿出生前,肺处于不张状态,由右心室射出的血液大部 分经动脉导管流入主动脉。胎儿出生后肺开始呼吸,由于肺动脉内 的血液大量流入肺内,动脉导管便逐渐闭锁,形成动脉韧带。如出生 后不闭锁或闭锁不全,则肺动脉与主动脉仍然相通,称动脉导管未 闭。这种病自婴幼儿时期就出现,可在患儿胸骨左缘第二肋间听到 来回地拉锯样杂音,杂音呈连续性,即持续于整个收缩期与舒张期, 期间不中断。 患儿照样能发育,一般可无青紫,有些动脉导管未闭 者,成年后才被发现。房间隔缺损是指左、右心房之间未完全闭合而 留有缝隙,可在患儿胸骨左缘第二、三肋间听到粗糙的收缩期吹风 样杂音。一般亦不会出现青紫,有些患儿长到成人后在健康体检中 才被发现。 室间隔缺损是指左右心室之间未完全闭合而留有缝隙, 可在患儿胸骨左缘第三、四肋间听到响亮而粗糙的收缩期机器样的 杂音,患儿经常有心慌、气短,胸闷,有时出现口唇青紫,一般早期就 被母亲发现。另外还有两种比较严重的先心病,即法洛氏四联症和 艾森曼格三联症。法洛氏四联症由室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉 狭窄和右心室肥厚四个畸形组成。其为全青紫型先心病,青紫出现 在婴儿期。艾森曼格三联症即肺动脉高压、室间隔缺损和右心室肥 厚组成。先心病的治疗切记不要让患儿吃中药,也不要让患儿吃强 心药,那都是无济于事的,我们只有一个理念 ,一经发现就是手术 , 且越早越好。 169 2. 心肌炎、心肌病 心肌炎和心肌病是不同的, 急性心肌炎就是心肌急性感染, 80%是病毒感染,20%是细菌感染。其主要有五大体征:第一心音减 弱、心率加快、心尖区可闻及轻度的收缩期吹风样杂音、心尖搏动范 围扩大及有些病人有心律失常。心肌炎的慢性阶段即为心肌病,但 是原发性心肌病由心肌炎转变而来者仅仅是一小部分,大多原因不 明。心肌病从病理角度分为三型,即扩张性心肌病、肥厚型心肌病和 限制型心肌病。 其中以扩张型最多见(70%~80%),以心室明显扩 大为特征,其可以合并肥厚型心肌病,也可以合并限制型心肌病。肥 厚型次之(10%~20%), 以心肌肥厚为特征。 限制型少见(5%~ 10%),以心内膜纤维化为病变特点。心肌病由心脏血流动力学改变 而引起,其本身又可引起心脏血流动力学的变化。 心肌病80%合并 心力衰竭,且合并心律不齐。心肌炎和心肌病的治疗大家记住三种 药就可以,大量维生素C、辅酶Q10及二磷酸果糖。 3● 心力衰竭 心力衰竭是心肌的正性肌力作用丧失或部分丧失,心肌推送血 液的能力下降,不能将其上游的血液推送到下游,见于各种心血管 病尤其是晚期。 左心衰竭时,它的上游(肺循环)即出现肺瘀血、水 肿、炎症。因为"流水不腐,户枢不蠹",哪里停下来哪里就要发炎。客 观表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气短、端坐呼吸及心源性哮喘。右心衰竭 时它的上游(体循环)出现瘀血、水肿,表现为下肢水肿、肝脏肿大、 腹水及颈静脉怒张。左心衰竭后肺动脉压力增高,使右心负荷加重 , 长时间后,右心衰竭也继之出现,即全心衰。 心肌炎、心肌病患者左 右心同时受损,左右心衰可同时出现。 将心脏病患者按心功能状况给以分级,大体上可反应病情严重 170 程度。根据美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年心功能分级: I 级, 患者患有心脏病但活动量不受限制, 平时一般活动不引起疲乏、心 悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级,心脏病患者的体力活动受到轻度的限 制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸 困难或心绞痛。Ⅲ级,心脏病患者体力活动明显限制,小于平时一般 活动即引起上述的症状。Ⅳ级,心脏病患者不能从事任何体力活动, 休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。 心衰 I 度即心功 能Ⅱ级,心衰Ⅱ度即心功能Ⅲ级,心衰Ⅲ度即心功能Ⅳ级。 西医治疗心力衰竭用洋地黄制剂,最早用洋地黄叶,现已淘汰。 后来出现地高辛,0.25mg, 口服,3~4次/天, 达到1g体存量,用 0.125~0.25mg/天维持。西地兰,0.4mg,静脉注射,2次/天。自从血 管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 问世, 其治疗心衰的疗效是肯定的, 但大家记住钙离子拮抗剂 (CCB)是不能治疗心衰的,β-受体阻断剂亦不能用于心衰的治疗。 4● 心律失常 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激 动次序的异常。 (1)过早搏动 是临床上最常见的心律失常,简称早搏,也叫期前收缩、早跳。 按起源部位可分为房性、房室交界性和室性早搏,以室性最为常见。 房性早搏为提早出现的QRS波,其前有一异形P波,其后有一不完全 代偿间歇,QRS波形多与正常QRS波形一致。 交界性早搏为提早出 现的QRS波与正常QRS波相一致,其逆行P波可出现在QRS波之前或 之后或与其重叠,代偿间歇完全。 室性早搏为提早出现的QRS波宽 大畸形,时间>O.12秒,前无P波,代偿间歇完全。 171 (2)阵发性心动过速 是一种阵发性过速而整齐的异位心律(连续出现3次或3次以上 的过早搏动),其特征是突然发作和突然终止。根据异位起搏点的部 位,可分为房性、交界性和室性心动过速。房性与交界性心动过速有时 难以区别,常统称为阵发性室上性心动过速,心率在160~220次/分, 节律快而规则,QRS波形态一般正常。其有一特点即通过压颈动脉 窦、眼眶或刺激咽喉而使其副交感神经兴奋,心动过速会突然终止。 阵发性室性心动过速心率在140~200次/分, 节律均齐或稍不均齐, QRS波群宽大畸形(时间≥0.12秒)。压颈动脉窦、眼眶或刺激咽喉心 动过速不会终止,这时最好的方法是利多卡因静脉点滴。 (3)房室传导阻滞 房室传导阻滞是指窦房结发出冲动在从心房传到心室的过程 中,由于生理性或病理性的原因,在房室交界区受到部分或完全,暂 时或永久性的阻滞,根据阻滞程度不同,可分为3度: I 度为房室间 传导时间延长,心电图上为P一R间期延长,大于0.20秒,但心房冲动 全部能传到心室。 临床上非常多见, I 度过去认为是风心病早期症 候,其实各种原因都可引起,患者常无症状,无需特殊治疗。 Ⅱ度为 部分冲动不能传至心室。 Ⅱ度 I 型P-R间期逐渐延长,直到P波后脱 落一个QRS波。心室脱漏后的P-R间期又恢复以前时限,然后再逐渐 延长,如此周而复始。二度Ⅱ型P-R间期固定,可正常或延长,伴不 规则的心室漏搏。 Ⅲ度则全部冲动均不能传至心室,故又称为完全 性房室传导阻滞。心房与心室活动各自独立、互不相关,要及时抢救