第10部分

否则可出现Adams-Stokes综合征或心室颤动, 这是患者临危的表 现。房室传导阻滞基本无西药可治,因作用于心脏的西药大多具有 负性心率作用,减慢心率,而肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、麻黄 172 素虽能够增加心率,但往往成事不足败事有余,效果不佳且易发生 严重的不良反应。这就给中医治疗留下了用武之地。 (4)心房颤动 心房颤动(Af)简称房颤,是常见的心律失常之一。它几乎可见于 所有的器质性心脏病,临床特点有第一心音强弱不定,心律绝对不 齐及脉搏短促。 心电图上P波消失,代之以大小不等、形态不同的f 波,f波频率在350~600次/分之间。P-P间期绝对不齐,在f波不显或 由于心室率过快f波观察不清时,可结合P波消失而作出此诊断。 西 医治疗主要用洋地黄制剂、胺碘酮。 5● 中医辨证及方药 中医药在治疗心血管病方面我认为与西医可平分秋色,一点也 不逊于现代医学。 主要从以下进行辨证施治。 (1)心气虚、心阳虚 心慌、气短是心气虚基本症候群,治宜益气养心,方用保元汤加 定心丸。心气虚基础上出现阳虚症候群,即怕冷、自汗、水肿等就为 心阳虚,气虚至极则阳虚,阳虚水泛,故有怕冷水肿。治宜温补心阳, 方用苓桂术甘汤加真武汤。伤寒论"心下逆满,气上冲胸,起则头眩, 脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之"。 (2)心血虚、心阴虚 心悸、健忘、失眠、多梦是心血虚基本症候群,治宜养血宁心,方 用归脾汤。 心血虚进一步发展,出现五心烦热、潮热盗汗则为心阴 虚,血虚至极则阴虚,治宜滋养心阴,方用天王补心丹,此为治疗心 阴虚最好的方剂。 (3)心火过旺 心火过旺表现为烦躁、心慌、气短、面赤、口干、失眠,治宜清心 173 泻火,方用三黄泻心汤加黄连解毒汤,用大黄可以釜底抽薪。因心与 小肠相表里,若心火移热于小肠则口舌生疮、小便短赤,治宜导热下 行,在上述方中加导赤散。 (4)痰迷心窍 痰迷心窍则神志错乱、哭笑无常、胡言乱语,即表现为烦、狂、 笑、语,此为基本症群,治宜豁痰开窍,方用生铁落饮。 (5)湿困心阳 湿困心阳其实质为西医之冠心病,《金贵要略》胸痛心痛短气病 脉证治中的所有方药都可治疗湿困心阳。 如"胸痹之为病,喘息咳 嗽,胸背痛,短气,寸口脉沉迟,关上小紧数,瓜蒌薩白白酒汤主之"。 "胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薩白半夏汤主之"。"胸痹,胸中气 塞,短气者,茯苓杏仁甘草汤主之"。"胸痹,心中痞气,气结在胸,胸 满,胁下逆抢心,枳实薩白桂枝汤主之;人参汤亦主之"。"胸痹缓急 者,薏苡附子散主之"。"心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之"。 (6)心血瘀滞 心血瘀滞就是心绞痛或心肌梗死,心前区疼痛,闷憋样、针刺 样、压榨样疼痛。治用北京协作组的冠心二号加汉三七、水蛭。在这 方面各地涌现出的有效方药特别多,如"山丹花开五泽川","五水 布海汉三七"等,都属于这种类型的方剂。 (7)心力衰竭的中医治疗 苓桂术甘汤、真武汤、生脉散是中医治疗心衰的三个核心方,另 外还要特别记住 "心衰四水补生参"。遇到心衰必须要加四个利水 药:葫芦皮、车前子、大腹皮及汉防己 ,补为当归补血汤,生为生脉 散,参即丹参。茯苓桂枝白术甘草汤证:"心下逆满,气上冲胸,起则 头眩 ,身为振振摇者"及真武汤证:"心下悸,头眩 ,身□动 ,振振欲瓣 174 地者"其实描述的都是心衰,故苓桂术甘汤和真武汤作为治疗心衰 的首选方。而心衰的详细确诊自有西医之标准。 (8)心律不齐的中医治疗 心律不齐的中医治疗主要给大家交代几个有效方剂,首先推崇 的是金匮要略的炙甘草汤:"参桂阿冬地,麻仁姜枣草"。其次是我经 常用的上海中医学院院长黄文东方:"半娄香草陈枝赤,金茶三两整 心律",即半夏、瓜蒌、郁金和茶树根等,郁金三钱10g、茶树根一两 30g。 参考文献: [1] 叶任高. 内科学[M]第5版. 北京:人民卫生出版社, 2002. 242 [2] 盖一峰. 人体解剖生理学 [M] 第 1版 . 济南: 山东科技出版社, 2006. 258~259 [3] 裴正学. 中西医结合实用内科学[M]第2版. 兰州:甘肃科学技术出版社, 2010. 283 [4] 叶任高. 内科学[M]第5版. 北京:人民卫生出版社, 2002. 159 [5] 熊曼琪. 伤寒学[M]第2版. 北京:中国中医药出版社, 2011. 85 [6] 裴正学. 裴正学医学笔记[M]第1版. 兰州:甘肃科学技术出版社, 2008. 180 [7] 裴正学. 裴正学医学笔记[M]第1版. 兰州:甘肃科学技术出版社, 2008. 187 [8] 熊曼琪. 伤寒学[M]第2版. 北京:中国中医药出版社, 2011. 93 [9] 裴正学. 裴正学医学笔记[M]第1版. 兰州:甘肃科学技术出版社, 2008.248 [10] 裴正学. 裴正学医学笔记[M]第1版. 兰州:甘肃科学技术出版社, 2008.33 175 呼吸系统疾病的中西医结合认识 裴正学讲 党会芬记 一、呼吸系统疾病概说 呼吸系统疾病包括支气管炎、喘息性气管炎、支气管哮喘、支气 管扩张、尘肺、肺结核及肺癌等,多伴有咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症 状,个别或有咳血症状,此类患者每遇感冒则病情加重。 西医谓"感 冒80%为病毒性感冒,20%为细菌性感冒,在病毒感染3日后100%都 会合并细菌感染"。感冒病毒可分为鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感 病毒(甲、乙、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、以及某些肠道病 毒(埃可病毒、柯萨奇病毒)等。 其发病进程,往往是病毒型感冒领 头,细菌感染在后。细菌感染以溶血性链球菌多见,其次为流感嗜血 杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。一部分肺炎球菌和金黄色葡萄球菌 为耐药菌株,但耐药金黄色葡萄球菌MRSA更为厉害。"风为百病之 长""风邪上受",其性升发,轻扬向外,伤及胰理,卫阳失司,故呼吸 系病因以风邪所致者尤其多见,然风邪易犯肺卫,为百病之长,易与 它邪相合。因而呼吸系疾患每遇感冒,病程延长,病情反复。故治疗 呼吸系统疾患,须以防治感冒为法,从源头上着手。 上述疾患继续发展,则出现两个齐驱并进的病理变化,第一,肺 气肿;第二,肺间质纤维化。因长时间炎症刺激,病理变化,促使肺通 气、交换功能发生障碍,吸多呼少,肺泡胀大,两个肺泡之间受到挤 176 压,间质纤维化相继产生。 肺泡变大即为肺气肿,间质增生即纤维 化。肺气肿与间质纤维化互为因果,肺气肿导致呼吸不畅,间质纤维 化导致血运不通,两者相辅相成,病情加重O 肺气肿再向后发展,则 产生肺动脉高压。 肺动脉高压日久,从而产生肝大、腹水、下肢浮肿 和颈静脉怒张等右心衰竭症状O 上述症候, 即所谓阻塞性肺病 (COPD)。中医认为"虚邪贼风,避之有时"、"正气存内,邪不可干", 故COPD除应戒烟、减少尘埃和气道刺激物外,还应防止感冒,加强 锻炼,提高机体的抗病能力O 二、慢性咳嗽 近十五年来,现代西医最大的发现在于,对慢性咽炎和慢性鼻 炎的认识较先前更为丰富O 上述两种疾病易招致感冒,在普通人群 里,患有慢性咽炎或慢性鼻炎的患者较正常人更容易感冒,患者经 常处于一种亚感冒状态,我们称之为习惯性感冒。很多时候,上述两 病处于同时共存,尤其是在西北,因属燥金之地,咽炎鼻炎的患者特 别多。 而慢性咽炎与慢性鼻炎大多具有自免倾向,此类可称之为过 敏性鼻炎、过敏性咽炎。西医研究发现,长期患有慢性咽炎、慢性鼻 炎的患者,可存在慢性咳嗽等症状。这种慢性咳嗽称为上气道咳嗽 综合征(PNDS),若合并哮喘者,又称咳嗽变异性哮喘(CVA),这两 种咳嗽合占慢性咳嗽的80%O 还有一种与慢性咳嗽相同,但查血象 中嗜酸细胞较高, 属于过敏性咳嗽, 称为嗜酸粒细胞性支气管炎 EB;另外还有胃食管反流性咳嗽(GERC),是引起难治性哮喘的常 见原因O 2006年wong等报告 ,56.7%的难治性哮喘患者伴有胃食管 反流O 此两种占慢性咳嗽的20%O 上述四种疾病刚发病时并无气管 炎,若不及时给予有效治疗,在发病两个月后,即可合并气管炎O 上 177 述发现是非常重要的,其对于鼻咽炎、嗜酸细胞的增多、胃食管反流 型引起的咳嗽等有了更加明确的认识,这为我们在临床治疗上提供 了很好的借鉴。 三、呼吸系统疾病的用药 第__,消炎。所有的呼吸道疾患,最后都合并感染。这__观点与 中医的认识相同,金元时期著名医家刘河间创立了"六气皆为火化" 之说,就是__切疾病都合并感染。"肺属金,火克金",更说明呼吸道 疾患均具感染之性。西医抗感染确为其强项,自从1929年英国医生 弗拉明发现青霉素以后,在西医领域内,很快又出现了氨基糖肽类、 大环内酯类、头孢类、喹诺酮类等。各种抗菌素如雨后春笋般产生, 疗效也在进__步提高。道高__尺,魔高__丈,致病菌在与抗菌素之长 期较量中,自身产生了__种β-内酰胺酶,使抗菌素失去作用。 为了 克服这__抗药性,人们又研究出了舒巴坦,克拉维酸钾。中医清热解 毒类药物如二花、连翘、黄连、黄芩等远不如西医抗菌药疗效高。 因 此,在治疗上应扬长避短,吸收西医的抗菌素为我所用,进__步提高 临床疗效。 第二,解痉。这主要针对支气管哮喘、喘息性支气管炎的治疗。 炎症可引起痉挛,痉挛亦可促进炎症,其二者相辅相成。何为支气管 哮喘,即先有哮喘,而后有炎症 ;喘息性支气管炎,即先有炎症,而后 有哮喘。上世纪初,解痉类药物首选麻黄素、肾上腺素,后发现可引

起心慌、气短、头晕、头昏、心跳加快等不适症状。因此随后应用选择 性β受体激动剂 ,常用药为硫酸沙丁胺醇(短效剂),福美特罗(缓释 剂)。肾上腺皮质激素治痉挛 ,既能消炎又可解痉,并改善机体反应 性,常用药物有强的松、氢化可的松等,其副作用可致水钠潴留、向 178 心性肥胖;最新药物为布低奈德(ICS),是肾上腺皮质激素吸入剂, 可扩张气管但无副作用。 第三,祛痰。祛痰药在过去100年间首选氯化铵,在近30年来,产 生了氨溴索、溴己新,此药祛痰疗效较氯化铵好。 全球哮喘防治指南GINA将上述三类药组合形成治疗支气管扩 张、喘息性支气管炎之标准组合,称为ICS---LABA治疗法。 ICS即为 布低奈德,LABA乃解痉剂硫酸沙丁胺醇,或福美特罗,氨溴索。此时 还应根据病情需要配合使用强心药及利尿药。应用最广泛的强心药 如洋地黄、地高辛、毒毛旋花子甙K、毒毛旋花子甙G,后来西地兰的 出现代替了上述药物的应用,其特点是排泄快、毒性小,在治疗慢阻 肺时此类药物的应用是非常必要的。利尿药不仅能够治疗心衰产生 的水肿,同时还能降低心脏前负荷,使心脏负担减轻,因而在无心衰 症状时,给予小剂量利尿剂也是很有裨益的。利尿药发展进程,最早 以双氢克尿噻为主,而后又有螺内酯、速尿等。 四、中医对呼吸系统疾患的辨证施治 中医治疗肺部疾患,其理念较西医提前1千年。仲景时期治疗哮 喘首选小青龙汤,《伤寒论》"伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热 而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主 之。"《伤寒论》"喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳"。《金匮要略:肺痿 肺痈咳嗽上气病脉证治第七》:"咳而上气,喉间有水鸡声者 ,射干麻 黄汤主之",方中麻黄宣肺散寒,射干开结消痰,半夏降逆化饮 ,紫 菀、款冬花温润除痰,下气止咳 ,五味子收敛肺气,大枣益脾养胃,生 姜散寒行水,诸药相配,共奏宣肺散寒,化饮止咳之功。《伤寒论》"发 汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石 179 膏汤",方中用麻黄、桂枝以发汗祛邪,杏仁降气定喘止咳,汗出则喘 安。治疗咽喉部一切慢性炎症,首选养阴清肺汤,其为《重楼玉钥》之 著名方剂,由清代名医郑梅间所著。组方:生地,麦冬,玄参(此为增 液汤),浙贝母,白芍,桔梗。炎症即为火邪,盖火易伤阴,故本方以滋 阴生津以降火。咳嗽重者,方选止嗽散加粟壳。中医认为"脾为生痰 之源,肺为贮痰之器",脾失健运,致湿无以化,则湿聚成痰。二陈汤 为燥湿化痰之基本方,燥湿理气祛除已生之痰,健脾渗湿杜绝生痰 之源,共奏燥湿化痰,理气和中之功,另配合经验方"黄鱼合剂"。其 清热解毒之效甚佳,组成为:黄芩,鱼腥草,二花等加减,每获良效。 慢阻肺合并心衰,应予真武汤、苓桂术甘汤之类以强心利水。真武汤 温阳利水,出自《伤寒论》,药物组成为:茯苓,芍药,白术,生姜,附 子。苓桂术甘汤温阳化饮,健脾利湿,出自《金匮要略》。药物组成:茯 苓,桂枝,白术,炙甘草。 五、小结 中医治疗呼吸系统疾病,应以"西医诊断、中医辨证、中药为主、 西药为辅"的十六字方针为理论指导,在西医诊断的基础上突出了 中医辨证,充分发挥中医药优势,中医西医互补配合,不断总结经 验、提高疗效,从而达到治疗呼吸系统疾病理想疗效之目的。 180 血液病的中西医结合认识 裴正学讲 党会芬记 一、血液病概说 血液病发生的机制是骨髓造血功能发生障碍, 包括两种含义: 一种是骨髓增生过于活跃;另一种是骨髓增生偏低或者衰竭。 骨髓 增生功能过于活跃:白细胞增生过于活跃为白血病,红细胞增生过 于活跃为真红, 巨噬细胞增生过于活跃为特发性血小板增多症,浆 细胞增生过于活跃就称为多发性骨髓瘤。其中,以白细胞系统的白 血病最为常见,发病率最高,与再障发病基本相同,约为十万分之一 至五 。若骨髓中原始细胞和幼稚细胞的总和在30%~90%为急性白 血病,若为5%~10%为慢性白血病。根据其细胞成分的不同,又分为 急性粒细胞性白血病和急性淋巴细胞性白血病,急性粒细胞性白血 病又分为M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7 ,急性淋巴细胞性白 血病在过去,根据细胞大小与均一程度分为L1、L2、L3。 目前这种分 型方式已被摒弃,主要以T细胞、B细胞两种类型为主。 慢性白血病 目前有,慢性粒细胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病,慢性粒细 胞性白血病发病率较多,慢性淋巴细胞性白血病相对较少,二者比 例为(10~20) :1。 即10到20个慢性白血病患者中,有一个慢性淋巴 细胞性白血病患者。 骨髓增生功能偏低或衰竭的代表病是再障或再生不良。再障即 为三系细胞减少,也就是说骨髓在红细胞、白细胞、巨噬细胞,即血 181 小板系统增生功能全部低下。 单系细胞减少,譬如白系减少是粒细 胞减少或粒细胞缺乏。红系减少为纯红再障,巨噬系减少叫作特发 性血小板减少O 另外还有两种血液病,一种是溶贫,一种是缺铁性贫血。二者都 是较常见的病种,溶贫最常见于细胞膜的改变O 如先天性球性红血 球症,其细胞膜渗透功能发生障碍,从而出现红细胞的破坏、破裂, 这与骨髓造血并无多大关系,而与先天遗传因素有关O 还有阵发性 睡眠性血红蛋白尿,也属此类O 由于胞浆中的酶发生改变,也可产生溶贫,如六磷酸脱氢酶缺 乏症O红细胞以外的外环境发生改变,红细胞发生分解,称为地中海 贫血;免疫机制发生紊乱,也可产生红细胞的破裂,属于自免性的溶 贫O 缺铁性贫血,失血性贫血虽为常见病但多为人体其他系统疾病 的并发症,治疗应着眼于全身疾病之治疗O 嗜血性贫血,较为少见, 故在此不予详述O 血液病的整个发病,除上述几类外,还有一种,骨 髓处于非白血病增生过分活跃,又非骨髓造血衰竭,称为骨髓增生 异常综合征(MDS)O 二、研究进展 血液病研究进程有100多年,白血病和再障的治疗,西医还未完 全解决,其主要治疗方法是化疗。自从1942年发现氮芥开始,至今已 有70余年,每一种化疗药物的出现,都带给人们希望,但是白血病的 治疗却始终没有得到完全治愈,且治疗方法除化疗之外,仍然处于 停滞不前。西医对于白血病的发病机理,研究的相当多,但治疗措施 却远远赶不上,除极少数M3病例曾经少量治愈外,可以说没有一 例急性白血病是通过化疗完全治愈的,要治好白血病,目前还没有 182 理想的药物。 近些年来, 西医对白血病研究的新成果是诊断技术日益增加, 诊断手段越来越多,概念越来越新。 西医通过形态学诊断血液病已 经有60多年的历史, T细胞淋巴亚群对于指导白血病的分型也有20 余年。1909年schultze和1910年kreiblich用过氧化物酶染色方法鉴别 原始淋巴细胞性和原始粒细胞性白血病,1939年sheehan最先将脂 类染色苏丹黑染色法运用于白细胞染色。同年Gomori和Takamatsu同 时发表了碱性磷酸酶染色方法。糖原染色法是1960年由Quagli-no和 Hayhoe用过碘酸雪夫染色分析血细胞糖原成分以鉴别白血病。非特 异性胞酶染色法于1959年由Braunstein和1964年Fisher等人发现,用 于鉴定单核细胞。 细胞化学染色方法的建立,将血液和骨髓细胞学 诊断提高到更高的水平。美国学者诺威尔,于1960年在费城首先发 现染色体变异,第9对染色体长臂断端在第22对染色体上出现,这种 染色体就称为费城染色体。与此同时,研究发现bcr-abl融合基因,也 就是在第9对染色体和第22对染色体之间出现bcr-abl融合基因,这 两种发现基本是同步的。这种融合基因首先在慢性粒细胞性白血病 出现,这对慢性粒细胞白血病的诊断提供了一个非常有意义的诊断 标准,后来又发现,这种染色体的特点不仅在慢粒出现,而且还在急 性淋巴细胞白血病出现,在极少数的急性粒细胞性白血病也同样存 在。至于这一特点的出现,对于白血病的预后到底有什么意义呢,有 人说,这样的变异对于选择药物来说,更加适宜而且疗效较高。另有 人不赞同这一观点,所以目前对于这个问题仍无定论。 急性粒细胞 性白血病跟费城染色体有同样的改变,据研究发现t(8 ;21)、t(5 ;15)的 易位。急性淋巴细胞白血病发现了t(8 ;14)、t(4 ;11)的易位,当然,还有 刚才说到的t(9 ;22)的改变。染色体易位及基因重排的发现对于准确 183 诊断白血病而言开创了更好的局面0 三、西医治疗方面 白血病的治疗,西医单纯依靠化疗,目前还存在很大的缺陷0后 来兴起干细胞移植,在血液系统主要是造血干细胞,属于多能干细 胞的二级细胞,存在于骨髓、脐带血、外周血。 多能干细胞的培养首 先要将干细胞分离、提纯,在体外培养成熟,再注入到有病机体里, 在特殊生物活化因子作用下,开始向各个系统分化。这种原理就可 以用来治疗白血病、再障及各种骨髓疾病。 但是这种方法需要克服三大阻力:一是感染;二是排异;三是肾 功能衰竭。由此出现三个方面:同种基因的自体移植,同种基因的异 体移植,不同基因的异体移植。 同种基因的自体移植是将自身骨髓 提供给自己,疗效可行;同种基因的异体移植很少,只适应于双胞 胎。双胞胎系同一个卵子,同一个父亲的同一批精子。A、B、Q、P、R , 靶点中有数个相同,为部分同基因异体移植,指亲姐妹间之干细胞 移植。异体移植,系无血缘关系人间之干细胞移植。同种基因的自体 移植确有疗效,可以延缓生存时间,但复发率高。同种基因的异体移 植,80%以上疗效较好,双胞胎人群较为少见,因此受益的患者就更 少。不同基因的异体移植,各地都在开展,但相当复杂,需要克服感 染、排异、肾功能衰竭等问题,效益覆盖面有待提高0

骨髓干细胞移植,目前正在蓬勃发展0中国医学论坛报指出,骨 髓移植60年回顾,结果提示整个疗效水平与放化疗持平,但其费用 昂贵,目前仍有许多问题未得到解决,但对科学研究的意义确是非 常重大的。 184 四、中医对血液病的认识 中医对所有血液病的认识,不管其为骨髓增生或衰竭,皆可用 四个字概括"本虚标实"。 因此,中医治疗血液病的大法:第一,扶正 固本。《内经》"邪之所凑,其气必虚","正气存内,邪不可干",根据此 理念,40年前我研制出兰州方,专门治疗血液系统疾病。不论增生与 衰竭都可用兰州方加减进退进行治疗,兰州方作用靶点估计在造血 干细胞以上,因此适用于各型血液病,还适用于全身系统衰竭之疾 患。 第二,健脾有利末梢血,补肾有利骨髓血。《难经》:"中焦受气而 取汁变化而赤,是为血"。 中焦即为脾胃,血产生于中焦。故脾胃有 病,则容易出现贫血。如胆囊切除后综合征病人,大半有不同程度贫 血症状,究其原因即消化功能受到了影响。 用西医的观点看,是叶 酸、维生素B12吸收不足。 中药健脾的元肉,补肾的山萸肉,为临床常 用,且剂量较大。元肉性甘,入脾胃,山萸肉性酸,入肺,肺肾同源,即 入肾,健脾补肾即为扶正固本。在兰州方里,两药用量大至30g,作用 明显。《素问阴阳应象大论》说:"肾主骨生髓",而髓血同源,补肾即 可生髓,故补肾健脾依然为治疗血液病之本,这就较第一条扶正固 本更为精确。 第三,活血化瘀为治风之本。 宋代医家陈自明提出"治风先活 血,血行风自灭"、《内经》"风为百病之长",如水能载舟 ,亦能覆舟。 血液病80%与自免相合,自免即中医之风邪,因此血液病患者常伴 血沉加快。西医降血沉常用激素、免疫抑制剂。"当川鸡丹红 ,再障有 福音",此为余50年前治疗再障的经验口诀,方中当归 ,川芎 ,鸡血 藤 ,丹参 ,红花都属活血化瘀类药物,这就体现了"治风先活血,血行 185 风自灭"的治则。 先有贫血,而后有自免,那里虚那里便会产生自免 倾向,如ANA、SMA、SSA、SSB等抗体可呈阳性。因此,活血化瘀亦为 治疗血液病之本。 第四,清热解毒、清热泻火为治血治标的主要方法。凡是清热泻 火药都有升血小板作用。"五虎丹丹草","五虎"组成即二花,连翘, 公英,败酱,地丁,为一派清热解毒药。"参芪三黄",三黄清热泻火, 直折实火。 因此,清热解毒、清热泻火治血治标,兼能升板。 风火相 煽,患者高烧不退,血沉加快,因此治疗血液病时也需配合抗菌素应 用,当然也有短暂不感染的时候。西医治疗血液病最拿手的方法就 是激素,服用激素后更容易招致感染。 第五,益肾壮阳,标本兼治,兼能升白。"鸡骨车杖黄花鹿,身穿 洋装桂附人",此亦为40年前的经验方,方中鸡血藤,破故纸,西洋 参,肉桂,附子等,一派补气壮阳之药。 温肾壮阳,故能标本兼治,兼 有升白之功。 第六,增生型特殊用药:例如特发性血小板增多症,真性红细胞 增多症,方选"乌牡黄瓜合剂",组方:乌梅,牡蛎,黄柏,木瓜等加味。 "紫龙夏马合剂",组方:紫草,龙胆草,夏枯草,马钱子等加味。"青树 白石合剂",组方:青黛,喜树果,白花蛇舌草,半枝莲等加味。 第七,增生及低下型特殊用药:方选"归脾汤",组方:白术,党 参,黄芪,当归等加味。"八珍汤",组方:当归,川芎,党参,白术等加 味。"兰州方核心",组方:人参须 ,潞党参,太子参,北沙参等加味。 五、小结 中西医两种医学在其不同的发展过程中形成了各自独特的优 势,而另一方面由于西医忽视整体,中医忽视局部 ,各自陷入了发展 186 的瓶颈。因此'只有在中医西医互补配合下,以先进的西医技术明确 诊断,发挥中医药整体观特色。 以"西医诊断,中医辨证,中药为主, 西药为辅"十六字方针作为模式,不断总结经验、提高疗效,从而达 到治疗血液病理想疗效之目的。 187 妇科病的中西医结合认识 裴正学讲 吕鹏强记 妇科病, 是指发生于妇女生殖系统的疾病, 即发生于外阴、阴 道、子宫、附件以及盆腔软组织的病变。妇科器官前邻膀胱和尿道, 后邻直肠和肛门。膀胱尿道、直肠和肛门都是人体的排泄器官,是污 染器官,这样的解剖位置,再加上人类不可避免的性生活,增加了妇 科感染的机会。概括起来说一句话,妇科疾患都离不开炎症。 1.妇科的常见炎症 (1)外阴炎 外阴炎包括了前庭大腺炎,前庭大腺即巴氏腺,位于小阴唇内 侧中后三分之一交界处,以及位于宫颈内口的纳氏腺,平常分泌润 滑液以保持阴道的润滑度,由于它开口向外,所以容易发生感染,症 状上表现为外阴部的红、热、肿、痛,白带增加,少腹疼痛,腰痛。 (2)阴道炎 阴道炎可分为滴虫性阴道炎,霉菌性的阴道炎和细菌性的阴道 炎,除了白带增加外,滴虫和霉菌还有局部的瘙痒。 (3)宫颈炎 宫颈炎的分期有所不同,有人分为三期,有人分为四期,一期二 期都是炎症,三期既有异形细胞的增生,四期就是宫颈癌了。 (4)子宫内膜炎 子宫内膜炎,有非特异性炎症和特异性的炎症,非特异性的是细 188 菌的感染,特异性的有结核、梅毒、非淋(支原体、衣原体的感染)。 (5)附件炎 包括输卵管炎症和卵巢炎症,还有宫腔内的软组织的炎症 2.炎症的分期及治疗 (1)局限的炎症 局部炎症以充血、水肿、渗出为主,症状表现为红、热、肿、痛,抗 菌素治疗效果明显。在消炎方面中医比不上西医。自从1929年英国 医生弗拉明发明了抗菌素也就是青霉素以后,氨基糖甙,大环类脂 类,头孢类,喹诺酮类相继产生,琳琅满目的抗菌素,使得西医在抗 炎方面远远地超过了中医,因此在妇科急性炎症大家不要忘记西医 的抗菌素。此外对于严重的感染,单纯的西医治疗效果不佳。除了原 来的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRAS)外,近来发现的三种耐药 菌,即万古霉素耐药菌(VRE),广谱β-内酰胺酶耐药菌(ESB),还 有碳青霉烯耐药菌(CRE),这些耐药菌逐渐增加。患者高烧不退,对 各种抗菌素敏感性均不佳,中医用调节自主神经系统的方法,用麻 黄桂枝合剂加青蒿鳖甲汤和人参白虎汤疗效突出。 (2)炎症对自主神经功能的影响 临床表现为高烧不退,实验室 检查示:血象、C反应蛋白、白介素6的升高,降钙素原的升高,这时候 单纯的抗菌素疗效不佳。炎症影响了妇女的自主神经系统和代谢系 统,就产生了全身的症候 , 由于炎症引起的内分泌功能的紊乱以及 全身自主神经功能的紊乱西医除了激素也没有更好的办法。 (3)炎症对免疫系统的影响 实验室检查表现为血沉的加快,严 重的局部炎症会影响全身 ,产生多脏器功能损害(MOF),其实质是 在体内的炎性综合征(SARS)和抗炎性综合征(CARS)互相对抗引 起的瀑布效应,从而发生了各脏器功能的衰竭(MODS)和死亡。西医 189 的治疗是"各打五十大板",抗生素和激素并用。激素把免疫系统压 制下去,最后细菌虽然被消灭,但人体的免疫功能也丧失殆尽,由此 转入垂危。中医采用了调和的方法,用绥靖的方法,病人的抵抗力逐 渐康复。此外,手术引起的肠粘连,部分性的肠梗阻,西医用胃肠减 压和灌肠的方法效果并不理想。中医采用活血化瘀、软坚散结、清热 泻火、清热解毒诸法疗效明显。此时中西医结合疗效更为突出。 3.妇科炎性后遗症的治疗 (1)对内分泌功能紊乱的治疗 炎症影响内分泌系统多发生月经不调。治疗上西医以人造月经 (APT),以雌性激素和孕激素代替生理激素,作用比较局限。中医采 用活血化瘀,调节冲任的方法。古人给我们留下了非常好的方剂,月 经提前辨证多属热,多有雌性激素偏高,其病因多为炎症刺激引起 雌性激素分泌过多,治疗以丹栀逍遥散为主。 月经延后辨证多属虚 寒,多有雌性激素分泌不足,治疗以大温经汤为主。中医认为经前属 热,经后属寒,月经先后不定期是雌性激素的分泌紊乱--或多或少, 治疗上以活血化瘀为主,多选用桃红四物汤。 陈修园谓大温经汤实 为妇科金丹,"妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里 急,腹满,手足烦热,唇口干燥者......当以温经汤主之。"《金匮要略 . 妇人杂病脉证并治篇》,其治疗更年期综合征疗效卓著。"妇人宿有 癱病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,此为癱痼害 ......所以血不止者,其癱不去故也,当下其癱,桂枝茯苓丸主之"《金 匮要略.妇人妊娠病篇》,说明桂枝茯苓丸可以统治盆腔积聚、肿块, 这就包括了卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫和附件增生,因此桂枝茯苓丸 成为治疗盆腔增生性疾病之首选方。 (2)炎性增生的治疗 190 慢性炎症在局部引起了结缔组织的增生,弹力纤维和胶原纤维 的增生,这是慢性炎症的必然结果,由此产生了输卵管的不通,产生 了宫外孕(原因尚不明,但通常认为与炎症和内分泌相关),同时产 生了子宫内膜异位证,反复发作就会形成囊肿,一部分炎症的包裹 就形成了输卵管的积水,卵巢周围的积水,一部分就形成了卵巢囊 肿,附件囊肿,子宫肌瘤,甚至于滋养层的改变,如葡萄胎、恶性的葡 萄胎、子宫内膜癌,都和妇科的炎症有关。在慢性炎症的治疗上中医 占了上风,因为西医忽略了一个问题,即所有的炎症的基础是充血、 水肿,然后才是炎性渗出。 妇科病变有一个共同的基础,即盆腔瘀 血,西医称为盆腔瘀血综合征,特点是腹痛,腰痛,白带增多,月经不 调,加重以后就出现了三疼,坐着疼,走路疼,性生活疼,西医遇到了 盆腔瘀血综合征办法不多,它没有瘀血的概念,它的肝素行不行?尿 激酶行不行? 链激酶行不行? 蚓激酶行不行? 抑制血小板凝聚的药 物、抗凝药物、溶栓药物,不能当做活血化瘀用,中医用活血化瘀能 够治疗盆腔瘀血综合征,少腹逐瘀汤、通窍活血汤、桂枝茯苓丸、桃 红四物汤、血府逐瘀汤,都是为盆腔瘀血综合征而专设的。妇科炎症