第12部分

血化瘀,抗血小板凝聚的药物,它的作用和西医的尿激酶、肝素相 似。再说白带,古人认为白带属寒,由内分泌改变所致,白带兼痒属 风,就要祛风止痒,傅青主留下来的完带汤治疗此病有效;黄带属 热,必须清热,傅青主的易黄汤、朱丹溪的固经丸都是清热治带的有 效方剂。 中医认为妇科腹部的疼痛是血瘀所致,必须采用活血化瘀 的方法治疗。气为血帅,血为气母,气滞则血瘀,因此,行气药和活血 药要同时应用。西医治疗上述妇科炎症,以抗生素主,为什么效果不 如中医呢? 因为西医忽略了活血化瘀。西医药理中没有活血化瘀的 概念,要把低分子肝素、尿激酶等当做活血化瘀药是不恰当的,如果 对盆腔炎使用这些药,非但无益,反而有害。中医就凭借一个活血化 瘀法,在妇科非手术疾病的治疗上可与西医疗效相持平,甚至超过! 当然,西医在用抗菌素的同时,也用一些激素,如雌激素、黄体酮等, 能够帮助解决一些问题,但归根结底,在治疗非器质性病变的炎性 盆腔疾患时西医没有中医多样化的治法。 中医除了活血化瘀法,还 有调节冲任法。调节冲任实际上就是调节内分泌,主要用于冲任不 调,也就是内分泌不调。中医活血化瘀和调节冲任两法,用于妇科非 器质性的炎性病变可谓效如枰鼓。另外,中医还有扶正固本法。妇科 疾患不只是感染,因为感染还可引起连锁反应,妇女月经周期免疫 功能处在低下状态,再加上盆腔原有的炎症,如果只用二花、连翘、 公英、败酱消除炎症,而没有党参、黄芪、当归等托里的药物使炎症 外托,治疗效果是不理想的。 所以说中医在治疗妇科非器质性病变 中有三个法宝:一是活血化瘀,二是调节冲任,三是扶正固本。 因为 妇科疾患,前可影响膀胱 ,出现尿频、尿急 ;后可影响直肠 ,出现大便 干结和泻利,所以清热解毒、清热泻火、釜底抽薪为妇科常用治法。 中医用釜底抽薪的方法,就是用大黄、芒硝或桃仁承气汤等通便泻 211 热。盆腔炎症在急性发作的时候,会形成脓毒败血症 ,病人会出现 神志不清、昏迷、高热寒战、血象升高、C反应蛋白增加、降钙素增加、 血沉加快等症状。如《伤寒论》:"太阳病不解,热结膀胱,其人如狂, 血自下,下者愈。其外不解者,尚不可攻,当先解其外;外解已,但少 腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。"因此,桃仁承气汤釜底抽薪可 用于治疗急性盆腔炎。那么,器质性的病变怎么办呢?比如说子宫肌 瘤、卵巢囊肿、宫外孕、葡萄胎等,西医弄得很清楚,以手术治疗。 中 医虽然没有手术,但对这些疾病都有认识,《金匮要略》记载:"妇人 素有癱病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癱痼害。 妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,虾也。所 以血不止者,其癱不去故也,当下其癱,桂枝茯苓丸主之。"妇人素有 癱病是说妇人肚子里平常就有个疙瘩,癱就是癱痕积聚,漏下不止 就是阴道流血不止。子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜的增厚、畸胎瘤、 葡萄胎、卵巢癌等均可见此症。 中医治疗这些疾病效果虽不及西医 外科手术,但是小的子宫肌瘤、卵巢囊肿百分之七八十都能消掉。我 这几十年在临床上就用桂枝茯苓丸加味来治疗上述疾病,尤其是浆 液性囊肿和黏液性囊肿疗效最佳,对于巧克力囊肿,肿块虽小,治疗 确很不容易。 当然,前面所说中医治疗的妇科器质性病变不包括宫 颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、恶性葡萄胎等恶性肿瘤,这些妇科癌症 一旦确诊,首选手术治疗,术后放疗、化疗时,中医药辅助也能产生 很好的疗效。 三、中医能补充现代医学在妇科疾病治疗上的不足 (一)手术后感染 子宫前有膀胱,后有直肠,容易形成交叉感染。手术后感染,患 212 者高热不退、血象高、血沉快、C反应蛋白增加、降钙素增加,尤其是 卵巢癌,术后常并发腹水、高烧、肠粘连。 自从1929年英国医生弗莱 明发明青霉素以来,大环内酯、氨基糖甙、头孢类、喹诺酮类相继产 生,抗菌素一代比一代好,但是道高一尺,魔高一丈,细菌对抗菌素 产生了耐药性,在菌体内出现了β-内酰胺酶,这种酶能够对抗抗菌 素,因此,研制出来了 β 内酰胺酶的抑制剂**---**---舒巴坦和克拉维酸 钾。但是现在有舒巴坦和克拉维酸钾的抗菌素也产生了耐药性。人 们把耐药的甲氧西林金葡菌(MRSA)、鲍曼氏不动杆菌(Ab)、对万 古霉素对抗的肠球菌(VRE)、广谱的β-内酰胺酶耐药菌(ESB),碳 青霉烯耐药菌(CRE)等细菌称为"超级细菌"。 一旦感染"超级细 菌",会引起机体一系列的连锁反应,形成多脏器损害(MOF)、多脏 器的功能障碍(MODS)。炎症能引起变态反应,目前对炎症最新认识 是形成炎性综合征(SIRS)。随着SIRS形成,会产生CARS,这是一种 保护性的对抗炎性综合征。炎性综合征和保护反应相互作用引起瀑 布效应。这种情况下,免疫功能崩溃,患者全身感染,高热不退,最后 因呼吸衰竭、肾功衰竭而死亡。此时,西医疗效有限,中医用扬汤止 沸、釜底抽薪、消风除湿、活血化瘀等方法治疗有一定疗效。 大小青 龙汤、人参白虎汤、青蒿鳖甲汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、五味消毒 饮等方可以辨证选用。所以,妇科手术后的感染,中医对西医是有帮 助的。 (二)手术后肠粘连、肠梗阻 手术以后形成的腹膜粘连、部分性肠梗阻,西医再行手术疗效 不佳 , 胃肠减压效果甚微。中医的大承气汤、小承气汤、桃仁承气汤、 乌苓郁云汤(经验方)等,通过辨证论治治愈了很多部分性肠梗阻 , 使术后腹膜粘连的患者转危为安,有些患者甚至恢复工作。 213 (三)手术后内分泌和自主神经功能紊乱 妇科手术后内分泌、自主神经功能紊乱,病人出汗多、胸闷、肢 困、烦躁,中医有很多治疗方法。 日本人大冢敬节说:一部《伤寒论》 就是调节自主神经系统的专书。《伤寒论》:"太阳病,发汗,遂漏不 止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之" "伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。"《金匮要略》:"妇人年 五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热, 唇口干燥 ... ... Ⅱ都描述了内分泌和自主神经功能紊乱的症状及治 法。妇科手术留下的内分泌紊乱问题,西医西药对此疗效欠佳。中医 中药采用调节阴阳、气血、冲任等方法,配合活血化瘀、健脾补肾等, 可使患者病情缓解。血府逐瘀汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、丹栀逍遥散、 温经汤、桂枝芍药知母汤、复方川草乌合剂等通过辨证论治、加减进 退可产生疗效。 (四)消除妇科恶性肿瘤放化疗副作用 癌症治疗方法首选手术治疗,其次是放化疗。 卵巢、宫腔、宫颈 等部位的癌症,术后进行放、化疗,效果较好,但毒副作用很大,多数 病人坚持到4个疗程时已不堪忍受, 主要表现为胃肠道和血液系统 的反应 ,严重者还可出现心包积液、胸腔积液等。 西医注射瑞白、巨 和粒仅有一时之效。 中医通过辨证论治,能消除上述副作用。 (五)改善肿瘤患者的生存质量、延长生存期 癌症是一种隐袭性,进行性发展疾患,一经发现大多已是中晚 期,手术不能完全解决问题,放化疗毒副作用明显。美国人对胃癌进 行了循证医学调查 ,认为胃癌做手术和不做手术的生存时间之区别 没有统计学意义。当然 ,这仅仅是一家之言,不能全信。西医所有治 疗癌症的手段都能损伤患者正气,靶向治疗对于血管内皮因子和表 214 皮生长因子都有抑制作用,但它的疗效没有想象的那样好,格列卫、 易瑞沙、贝伐单抗、索拉菲尼等临床疗效还待进一步观察。中医认为 "积之成者,正气之虚也,正气虚而后积成"。 因此,中医用扶正固本 的方法治疗肿瘤。我在40年前创造的"兰州方",治疗各种癌症都能 产生一定程度的疗效。我用此方加减,通过辨证论治治愈过白血病、 胃癌、肝癌等,但只是少数病例,对大部分病例只能说有一定疗效。 此方应用于癌症术前术后及放化疗后,不但能延长癌症患者的生存 期(os),同时能改善癌症患者的生存质量。 中 篇 专 题 讲 座 215 谈谈代谢综合征 裴正学讲 陈光艳记 代谢综合征(metabolic syndrome 'MS)是以肥胖为基础而形成的 全身代谢紊乱综合征,基本内涵是五高:高血糖、高血脂、高血粘、高 尿酸、高血压。 1988年Reaven 教授注意到高血糖、 高血压、 高血脂常汇集一 身,提出了"X-综合征,X-Syndrome",的概念,鉴于本综合征与全身 代谢的密切联系,1997 年美国学者zimmet等主张将其命名为"代谢 综合征"。1999年年联合国世界卫生组织(WHO)首次对代谢综合征 进行工作定义。 因此"代谢综合征"便成了一个国际通用医学诊断。 2005年国际糖尿病联盟(IDF)首次颁布代谢综合征全球统一定义。 该诊断名词距今只有14年时间, 但是它所牵扯的内容比较庞杂'这 些内容也正是关系到广大中老年患者生命健康的大问题,现在这种 患者的门诊量大,约占所有心血管、内分泌内科门诊患者的1/2。 因 此我们有必要将此病进行详细深入的探讨。 一、代谢综合征之五高 (---)肥胖 1.肥胖产生的病因 父母的基因决定了孩子是否肥胖, 这种情况约占肥胖患者的 1/3,吸烟、饮酒亦为引起肥胖的主要因素之一。 近年人们发现在干 红葡萄酒中有一种成分叫丹红,它具有降血脂作用,为此人们对饮 216 酒是否引起肥胖的问题提出质疑,近期的中国医学论坛报上没有将 饮酒作为引起肥胖的因素。 随着人们生活水平的提高,过食肥甘成 为引起肥胖的又一可预防因素;此外,缺乏运动也为形成肥胖的原 因之一。简言之,吸烟、不运动、过食肥甘是肥胖的主要原因,所以戒 烟、加强体育锻炼、清淡饮食可以预防肥胖的发生,也就是代谢综合 征的一级预防。 2.肥胖的诊断标准

国际上通常用体重指数(Body mass index ,BMI)。BMI=体重(kg) /身高(m2 )。BMI 超过30被定义为肥胖,25kg/m2用来区分肥胖前期或 者超重与正常体重的人。 BMI是测定整体肥胖的指标,其临界值受 到性别、民族、种族的影响。亚洲人群临界值低于欧洲人群,最新研 究推荐中国人BMI超重和肥胖的临界值分别为24和28。 (二)高血压 1. 高血压产生的原因 目前认可的机理与肾脏因素相关,当肾脏的肾小球入球动脉血 管遇到不利因素时,便会释放出一种叫做肾素的活性物质肾素作用 于血管紧张素原,使血管紧张素原转变成血管紧张素,血管紧张素 使全身小动脉收缩,血压为之上升。 目前发现的血管紧张素共有七 种(包括血管紧张素 I 、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ),但研究得较透彻的有 血管紧张素 I 和血管紧张素Ⅱ两种。其中血管紧张素 I 转换酶将血 管紧张素原转变成了血管紧张素 I , 血管紧张素Ⅱ受体受到刺激, 将血管紧张素原变成了血管紧张素Ⅱ。根据上述机理,人们研究出 了两大类降压药物,一类为血管紧张素 I 转换酶抑制剂(ACER),主 要代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利。另外一类为血管紧张 素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),主要代表药物有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦 217 (代文)、厄贝沙坦(安博维)。以上两种药物的发明使西医的降压疗 效向前迈进一步。 此前,最早的降压药物是血管扩张剂,包括硫酸 镁、降压灵、利血平;后来出现了钙离子阻滞剂(CCB),当钙离子从 细胞外转入细胞内时,血管平滑肌收缩引起血压升高,所以钙离子 通道阻滞剂能够阻滞钙离子进入细胞,从而避免血管收缩而起到降 压作用,这类药物包括硝苯地平、尼群地平等。其次就是β受体阻断 剂, β受体是交感神经末梢受体之一 ,能作用于血管引起血管收缩, 从而导致血压升高,因此抑制β受体能使血压下降,常用的此类药 物有普奈洛尔、美托洛尔等。以上五种药对收缩压的效果明显,但是 对舒张压效果一般,因此人们还发现了利尿剂,它能降低心脏前负 荷,有很好的降舒张压作用。 2. 《中国高血压防治指南》规定的诊断标准 收缩压140mmHg(18.6kpa),舒张压 90mmHg(9.8kpa),其中有 一个超过以上标准并持续一周者,就可以诊断高血压。 3. 中医对高血压的认识 在张锡纯之前中医没有高血压一词,所有高血压的症状都和阴 虚阳亢相联系,最早降血压的中药就是六味地黄汤,它能滋阴降火 潜阳,在此基础上加枸杞子、菊花使降压效果更加明显。此外还有知 柏地黄汤、四物汤、钩藤汤、黄连解毒汤等均为治疗高血压的方剂。 张锡纯提出引血下行治疗高血压的方法, 即用怀牛膝60g组成了镇 肝熄风汤疗效更好。我在建瓴汤里加半夏泻心汤变为裴氏建瓴汤, 因为自主神经最敏感的部位在胃肠,当胃肠功能正常时,血压的改 变也就趋于平缓。 (三)高血糖 1.诊断 218 糖尿病的发病近年来迅速增加,现在我国已有大约1.4亿患者。 诊断标准:符合以下三项之一的即可诊断为糖尿病,测得患者静脉 血浆葡萄糖增高,随机血糖≥11.1mm/L(200mg/dl);空腹静脉血浆葡 萄 糖 ≥ 7.8mm/L (140mg/dl), 或 者 静 脉 全 血 葡 萄 糖 ≥ 6.7mm/L (120mg/dl),或毛细血管全血葡萄糖≥6.7mm/L(120mg/dl);患者无明 显的糖尿病症状, 餐后或者空腹随机静脉血浆葡萄糖均未达到标 准, 用75g葡萄糖口服糖耐量试验后2h静脉血浆葡萄糖□10.1mm/L (180mg/dl) 。糖化血红蛋白大于6.1%时即可诊断为糖尿病,它是诊断 糖尿病的金标准。20世纪对T2DM的认识是,胰岛素抵抗和β细胞功 能障碍是2型糖尿病发病的两大机制。最先是胰岛素抵抗,继而是早 相分泌之代偿, 再继而是早相分泌之缺陷, 至此则T2DM在人体产 生。尽管胰岛素抵抗存在于2型糖尿病中,但同时也以同样程度存在 于许多并无糖尿病的人群中,这些人可有或无代谢综合征,因而单 独胰岛素抵抗不可能是2型糖尿病的决定性致病因素, 日益增多的 事实表明, 胰岛特别是胰岛β细胞的异常可能是2型糖尿病发病的 中心环节。换句话说,胰岛素抵抗是2型糖尿病发生的始动因素,而 胰岛β细胞功能正常与否则是2型糖尿病是否发生的决定因素;胰 岛素抵抗的发生启动了 2型糖尿病的发病历程,但如果胰岛β细胞 能保持其代偿能力,2型糖尿病并不会发生, 一旦其代偿能力下降, 则2型糖尿病逐渐发生。 2.治疗糖尿病的药物 磺脲类:最早是D-860,现在多用格列派酮(糖适平)、格列齐特 (达美康);双胍类:最早是降糖灵(一甲双胍),现在用二甲双胍;阿 卡波糖类:代表药物为拜糖平,通过抑制肠道对糖的消化吸收;胰岛 素增敏剂:有马来酸罗格列酮(文迪亚)、罗格列赖(诺和龙)、瑞格列 219 赖(弗来迪)等。 最近新上市的降糖药有两种:一是诺和力(利拉鲁 肽, 是一种GLP一1类似物,GLP一1是一种内源性肠促胰岛素激素,能 够促进胰腺β细胞从而起到降糖作用);二是安立泽(沙格列汀,为 二肽一基肽酶4(DPP4)抑制剂,导致DPP4失活,胰岛素活力增加从 而治疗糖尿病)。胰岛素:目前使用的胰岛素是基因重组、人工合成 胰岛素,不同于过去的动物脏器提取物,包括短、中、长效胰岛素及 预混胰岛素,有甘精、地特、谷赖、加锌等长效胰岛素;诺和灵、诺和 瑞等预混胰岛素,门冬等中短效胰岛素。早期使用胰岛素能很好地 预防糖尿病并发症的发生。 3. 中医认识 我国最早在《千金方》中提到"尿甘"的说法,提出"糖尿病"的病 名。 中医认为脾肾阳虚、肝肾阴虚、胃火炽盛是糖尿病的三大病机。 口渴、多饮、多尿、消瘦为其典型症状,病机为肾阳虚,治疗以桂附八 味为主方,口干、口渴是阳明经证属胃火炽盛,以人参白虎汤为主 方。 目前我们治疗的糖尿病患者多数都是经过各种干预后的患者, 口干、大渴等表现多不明显,在治疗时则以治本为主,选择桂附八味 丸加味,此张锡纯的玉液汤、施今墨的苍山合剂等均为治疗糖尿病 的可选方剂。 (四)高血脂 血脂沉积在血管壁上,引起血管弹性降低 ,从而导致舒张压升 高 ,舒张压代表血管弹力,中年人的高血压多表现为舒张压升高。临 床上最常用的血脂检查四项:胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低 密度脂蛋白。血总胆固醇高于5.7mmol/L可诊断为高胆固醇血症;甘 油三酯高于1.7mmol/L即诊断高甘油三酯血症; 甘油三酯和血胆固 醇同时升高 ,诊断为混合性高血脂症;高密度脂蛋白低于0.7mmol/L 220 亦为诊断高血脂症的主要指针。西医的降脂药:烟酸及其生物:维生 素PP、维生素P、芦丁片;他汀类调血脂药:辛伐他汀(舒降之)、弗伐 他汀(来适可)、阿托伐他汀(阿乐)。以上他汀类属脂溶性,有两大副 作用:一是溶解肱文肌,使其断裂,产生肌肉疼痛甚至形成溃疡坏 死;二是损害肝肾功能,长期使用引起转氨酶升高,甚至肾功能受 损。后来又出现水溶性他汀类药:普伐他汀和瑞舒伐他汀,副作用相 对较少,但是目前仍没有最终结论;贝特类药物:氯贝特、苯扎贝特、 非诺贝特等,这类药物容易产生消化系统和皮肤过敏。中医降脂药: 具有调血脂作用的中药有山楂、绞股蓝、人参、大黄、何首乌、决明 子、泽泻、丹参及大豆等;复方制剂或中成药也很多,如山丹芍药汤、 百草降脂灵、降脂宁、血脂康、地赐康、地奥心血康等。中医降脂的方 药有:桃红四物汤,为降脂圣方,此外血府逐瘀汤、杞菊地黄丸、茵山 合剂等都要很好的降脂作用。 (五)高血粘 高血压血管之收缩无形中能使血液中的有形成分产生聚集和 沉淀,为血液流变学的层流效应;此外高血糖、高血脂都能引起血液 的黏稠度升高,形成高血粘。概括而言可以用四个字表达:浓:指全 血黏度(mpa.s),升高时血液浓稠。全血黏度通常用高、中、低三切来 判断,高切和低切最有意义,前者正常值应在5以下,后者正常值则 应在10以下;黏:指血浆黏度(mpa.s)高,正常值在1.5 以下 ;凝:凝血 酶原增多,正常值在2~4g/L;聚:红细胞聚集指数增高,正常值为10。 以上四个因素均与血小板的凝聚有关 ,临床抗血小板凝聚是治疗此 类疾病的根本。 目前常用于治疗血小板凝聚的药物有阿司匹林、波 立维(氯吡格雷)、华法林 ,新药物有达比加群、利伐沙班、阿培沙班。 中医治疗高血粘的方法是活血化瘀、清热解毒、清热泻火 ,常用的中 221 药有地龙、土鳖虫、丹参、汉三七、水蛭等,方药有黄连解毒汤、五味 消毒饮、血府逐瘀汤、桃红四物汤、冠心Ⅱ号等。 (六)高尿酸 肥胖、吸烟、不运动等因素可致血尿酸增加。血尿酸质重下沉, 容易在人体低下部位沉积,损伤下肢、脚趾、肾脏等部位。 西医治疗 高尿酸的药物有秋水仙碱、丙磺酸、别嘌呤,这些药物长服都能引起 肾功能损害,所以给它的治疗作用带来局限性,只有短期效果,不可 长期应用。 中医降尿酸的方法有清热泻火(釜底抽薪)、活血化瘀、清 热利湿、活胃健脾。代表方药有大黄、芒硝、鸡鸣散、大黄合剂、复方 二妙散、伸山合剂等。 二、代谢综合征的三个靶器官 心、脑、肾是代谢综合征的三个靶器官。 这三个脏器的血管丰 富、迂曲、分叉,血浆中的有形成分(血脂、尿酸等)易在这些部位 沉淀。 (一)心脏 血浆中的有形成分沉积于冠脉则形成冠心病,现代西医治疗冠 心病分内科溶栓治疗(THABC)、介入治疗(PTCA)和外科手术架桥 (CABG)等。 有三种情况适合中医治疗:① 20%冠心病固于血管痉 挛,②稳定型心绞痛,③再灌注损伤。 中医对冠心病的论述,《灵枢.

厥病篇》说"真心痛,手足青至节,心甚痛,旦发夕死 ,夕发旦死 。" 《金匮要略》说"胸痹之为病,喘息咳唾 ,胸背痛,短气 ,寸口脉沉而 迟 ,关上小紧数 ,瓜蒌薩白白酒汤主之。""胸痹不得卧,心痛彻背者 , 瓜蒌薩白半夏汤主之 。""胸痹心中痞气 ,气结在胸 ,胸满 ,胁下逆抢 心,枳实薩白桂枝汤主之;人参汤亦主之 。""胸痹 ,胸中气塞,短气 , 222 茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。""胸痹缓急者,薏苡附子散 主之。""心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。""心痛彻背,背 痛彻心,乌头赤石脂丸主之。 "上述七条经文九个处方,含盖了各型 冠心病之大部分证型。九个处方均是治疗冠心病的基础方。清代中 叶,河北省玉田县著名医家王清任在他所著的《医林改错》中提出了 一张非常有名的方子**---**血府逐瘀汤。该方的主治有头疼、胸疼、胸 任重物、胸不任物、汗多憨闷、心悸心忙等19个主症,是一组典型的 冠心病症候群,从王氏所记载的临证医案看,本方所治愈的患者与 当今之冠心病类同。王氏并自信地说"两三剂见效。"20世纪60年代 北京地区协作组从血府逐瘀汤之诊治过程得到启示,采用了活血化 瘀药赤芍、川芎、红花、降香、丹参(冠心II号)治疗冠心病取得了明 显进展。我在临床中常以《金匮》系列方与冠心Ⅱ号合用加减治疗稳 定型心绞痛,有效率几达80%以上。 (二)肾脏 《金匮要略》痰饮篇:"夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮, 有溢饮,有支饮","四饮何以为异? 师曰:其人素盛今瘦 ,水走肠间 , 沥沥有声,谓之痰饮 ;饮后水流在胁下 ,咳唾引痛,谓之悬饮 ;饮水流 行 ,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息 ,短 气不得卧 ,其形如肿,谓之支饮"。《金匮要略》"心下有痰饮,胸胁支 满 , 目眩,苓桂术甘汤主之","夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂 术甘汤主之, 肾气丸亦主之","病悬饮者, 十枣汤主之","病溢饮 者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之","膈间支饮,其人 喘满,心下痞坚 ,面色禦黑 ,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈, 木防己汤主之。《伤寒论》"太阳病发汗后,大汗出,胃中干 ,烦躁不得 眠 ,欲饮水者,少少与之,令胃气和则愈。若脉浮 ,小便不利 ,微热消 223 渴者,五苓散主之"。,"腹满,肠间有水气,己椒历黄丸主之"。后人对 上述经文进行了总结,大小青龙汤、荨劳大枣泻肺汤宣肺利水;五苓 散、苓桂术甘、己椒历黄丸属健脾利水;肾气丸属温肾利水。 张景岳 说:"水为至阴,其本在肾;水化为气,其标在肺,水唯畏土,其制在 脾。"后人治疗肾病多以此为依据。中医治疗此病多从气分入手,虽 有大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、大黄牡丹皮汤等,但是用活血化瘀的理念 较少。清.王清任首先建立了活血化瘀的理念,20世纪40年代山西中 医药研究所提出复方益肾汤来治疗肾病,将活血化瘀和清热解毒相 结合取得了很好效果。 总之肾炎治疗总的原则是健脾利水、温肾利 水、宣肺利水、活血化瘀、清热解毒,这五大方法,形成了治疗慢性肾 炎的基本法则。 (三)脑 代谢综合征形成动脉硬化,动脉硬化引起脂质沉积,在脑组织 中形成血液动力学改变,轻则供血不足,重则脑血管栓塞,再重则脑 出血。中医的"中风"则属于此类。张锡纯根据《内经》"血之于气,并 走于上,则成大厥,厥则暴死,气反则生,气不反则死"。拟定镇肝熄 风汤治疗高血压和脑出血疾病。《内经》云"大怒则形气绝。而血菀 于上。使人薄厥",这与现代"脑血管意外"表现完全类似,中医治疗 除活血化瘀外,亦有熄风利肝、引血下行诸端。镇肝熄风汤、补阳还 五汤、通窍活血汤、地黄饮子、桃红四物汤等均为有效方剂 。我个人 认为,地黄饮子加冠心II号、三七、水蛭、麝香、蜈蚣、全蝎、地龙形成 治疗脑血管意外的高效方。 三、结语 代谢综合征是一组代谢紊乱性疾病的总称,是集肥胖、高血糖 224 (T2DM)、高血脂、高血黏、高尿酸、高血压为一体的临床症候群。 近 年来,中西医对MS的病因、发病机制及治疗的研究均取得了很大的 进展,人们对MS的认识也越来越清晰,但因其病因、发病机制的复 杂性,还需要人们在中西医学的领域内对其预防、治疗等做更深入 的研究,并广泛开展健康教育活动,积极预防肥胖及"五高"。此外, 如何整合MS的临床特征以确定高危人群和个体, 采取中西医结合 特异性的综合干预措施,从而更有效地预防和减少心脑血管事件的 发生,将是MS研究面临的又一挑战。 中 篇 专 题 讲 座 225 中医对妇幼病的论治 裴正学讲 赵孝鹏记 妇幼病是中医的重点学术领域, 它受到历代中医学家的重视。 汉.班固所著《汉书.艺文志》记载了"妇人、婴儿良方",东汉.张仲景 所著《金匮要略》有"妇人妊娠病脉证""妇人产后病脉证""妇人杂病 脉证"三篇论述。五代.钱仲阳著《小儿药证直诀》,宋代陈自明著《妇 人大全良方》,同一时代之陈大中著《儿病源流大全》,明.傅青主著 《傅青主女科》,明.王肯堂著《儿科证治准绳》,清.陈修园著《儿科心 法要诀》,由此可见,中医在妇科、儿科领域,历朝历代都有优秀的临 床论著和实践发挥, 为后人提供了取之不尽的临证思维和临床方 药。 这些思维和方药为中医妇科和儿科树立了临床实践的理论框 架,从而中医在这两个领域能取得良好的医疗效果。 现在就我个人 的体会分下面四方面论述: 一、中医对经带胎产的论治 (---)经 月经不调是内分泌紊乱所致, 西医对此往往无理想之治法,雌 激素和孕激素的临床应用对一部分患者有效,但有一定副作用。 中 医应用调和阴阳、气血、痰火之法,配合活血化瘀、调节冲任、健脾补 肾等,可以说能做到游刃有余、效若枰鼓。通过中医辨证论治,也能 使一些卵巢囊肿、小的子宫肌瘤、子宫内膜增生所致的月经不调患 者恢复健康 。当然,卵巢、子宫内膜、宫颈的严重器质性病变及恶性 226 肿瘤则需西医手术、放化疗。席汉氏、柯兴氏、西蒙氏、多囊卵巢综合 征......所致的月经不调则另当别论。 (二)带 带证是妇科疾患之重要症候,中医历来对此尤其重视。无色的 白带过多,中医谓冲任虚寒,这样的患者经常伴有月经错后、经量偏 少、雌性激素不足,大温经汤加味和完带汤加减有效。一部分白带患 者色乳白、有泡沫,伴瘙痒,多为霉菌感染,方剂中加入白头翁、马齿 苋、土茯苓等,再配合蛇床子、马齿苋、明矾煎剂坐浴有效。黄带中医 谓湿热下注,是妇科炎症的表现,说明宫颈、宫腔、附件、盆腔有感染 性病变,中医用泻火利湿、清热解毒、活血化瘀法,桂枝茯苓丸、当归 芍药散、易黄汤、五味消毒饮等加减论治有效。 一部分患者黄带量 大、有泡沫,合并瘙痒,为滴虫感染,上述方剂中加蛇床子、苦参、使 君子,配合明矾、蛇床子煎剂坐浴有效。赤带中医谓血热妄行,西医 则认为有少量的出血,大部分是月经不调所致,用泻火止血、调和冲 任、活血化瘀法,方用丹栀逍遥散、三黄泻心汤、胶艾四物汤、桂枝茯 苓丸、清带汤加减治疗有效。 (三)胎 中医特别重视妇女在妊娠期之种种表现。妊娠期症候有子悬、 子烦、子嗽、子热、子肿、子痫、子晕、子吐等,这里包含了妇女在妊娠 期的一切反应 ,还包括了妊高症、妊娠肾病、妊娠子痫。每一种病,医 家们都有非常精当的见解和诸多的治疗方药。妊娠期西医的用药有 限 , 因为许多药物对胎儿都有伤害,中医中药在这方面的应用正好 能弥补西医的不足:如对妊娠恶阻的治疗,香砂六君子、橘皮竹茹 汤、旋覆代赭汤等能发挥很好的疗效 ;对妊娠发热(子热)的治疗,中 医的青蒿鳖甲汤、黄芪鳖甲汤、小柴胡汤等加减进退都有疗效 ;对先 227 兆流产(胞阻)的治疗,泰山磐石散、保产无忧方通过辨证论治大部 分患者都能获效 ... ... (四)产 关于分娩助产的问题,清代的徐式工所著的《妇婴至宝》对助产 的方法和过程都有详细的论述,但是由于儒家思想对知识分子的束 缚,从古到今,中医还没有一个男性助产师。 旧时代的老年婆(接生 婆)是读不到这本书的。 二、新生儿疾患的治疗 新生儿常见的疾患有新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿脑软化, 中医中药对上述疾患均有较好的疗效。 (一)新生儿黄疸 50%的新生儿在出生一周内均有程度不等的黄疸,大多数黄疸 在出生后一月内逐步退去,但也有一部分患儿黄疸较重,伴有感染、 酸中毒等症候,西医对此还没有理想的治疗方法。 中医中药利用疏 肝利胆、清热利湿、调理胃肠的方法可以产生理想的疗效。茵陈五苓 散、茵陈蒿汤、金钱草合剂、龙胆泻肝汤辨证论治、加减进退疗效肯定。 (二)新生儿肺炎 新生儿肺炎也是新生儿常见病, 由于胎儿在分娩时吸入了羊 水、胎粪和自身代谢产物,形成支气管和肺部的感染。 新生儿肺炎 与成人的肺炎不同,机体的反应性在此起很重要的作用。 因此,抗 菌素往往疗效欠佳。中医中药采用宣通理肺、清热化浊、止咳平喘、 扶正固本之法,麻杏石甘汤、泻白散、大小青龙汤、荨劳大枣汤加减 进退有明显疗效。 还有一种巨细胞病毒感染对新生儿造成严重威 胁,对此,中医中药大小青龙汤、麻杏石甘汤、五味消毒饮有效。 228 (三)新生儿脑软化 新生儿脑软化是新生儿常见病,围产期的频繁检查、产时助产 器的应用,客观上增加了胎儿脑损伤的机会,一个很小的血肿就能 诱发反应性的脑软化。这种病西医治疗的有效办法尚感不足。中医 中药的扶正固本、利水消肿、健脑安神等徐徐使用,事缓则圆,很多 新生儿脑软化的患儿在用中药治疗后恢复很快,后来能够和其他儿 童一样健康成长。 三、妇科术后并发症的配合治疗 (一)术后感染 卵巢、附件、子宫、子宫内膜、盆腔疾患手术后经常出现感染,大