第2部分

②外科治疗：切缘与肿瘤距离应大于5cm。淋巴结清扫数目应在15枚以上，剔除以往之D0、D1，而主张采用D2标准根治术。

③术前辅助化疗：可采用紫杉醇或多西他赛联合放疗，但仅作为三类推荐。

④术后化疗：D2根治手术，术前未做化疗者，术后宜做；术前已做化疗者，术后则无须做。

⑤转移性胃癌：推荐DFC(多西他赛＋5-FU＋顺铂）、DC（多西他赛＋顺铂）化疗方案。

2008.6.16 心脏介入治疗之支架研究

目前，心脏介入治疗的支架有裸金属支架（BNS）、药物洗脱支架（DES）支架，二者技术均有进步。后者有紫杉醇支架、西罗美司支架等。除此之外，尚有促进内皮愈合之新型支架和生物降解支架。

2008.6.30 肝豆状核变性（HLD）

HLD又名威尔逊病，是一种常染色体阴性铜代谢障碍性遗传病。常人日铜需要量2mg，血清铜含量约为15μmol/L。大量铜与蛋白疏松结合，聚积于肝、脑、肾、角膜等处，导致血清铜蓝蛋白含量下降，尿铜排泄增加。

本病之临床症状分肝、脑二部。肝者肝硬化之全部表现也；脑者神经系统之改变也。豆状核位于大脑基底节区，此处与肝脏之铜离子沉积最多，引致肝、脑相应症状，如锥体外系症状、精神改变、肝硬化。其次沉积较多部位为角膜、肾脏、皮肤，相应症状为角膜色素环、肾损害等。

本病的治疗多使用青霉胺、二巯基丙醇。

2008.7.4 胃癌近说

目前，胃癌的发病率已位于全球癌症第四位（以常见为序），其致死率名列第二位。胃癌可分肠型和弥漫型，前者与Hp感染有关，后者则无关。两种胃癌之发病原因不同，后者似与遗传基因关系更密切。作为前列腺癌高度表达之PSA基因活性物质，其对胃癌诊断相关性尚在研究中。

《NCCN胃癌临床实践指南》中对超声内镜（EUS）和PET/CT扫描的描述有一些变化。而中国版的临床实践指南亦根据NCCN版指南进行了修订。

1.中国胃癌患者的死亡率：男性40.8/10万，女性18.6/10万。该死亡率较欧美等国家高4～8倍。中国胃癌患者约占全球胃癌患者的40%。

2.外科手术治疗推荐切口距肿瘤病灶5cm以上，D每日1次2淋巴结清扫应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结。手术方式采用D2根治术，而非D0或D1。

3.对术前化疗和术后化疗的价值目前尚无一致看法。总体以D2根治术为主，一般术前采用化疗之患者术后不主张化疗。

4.转移癌之化疗推荐多西他赛+5-FU，或表柔比星+顺铂+5-FU。

2008.7.7 《NCCN结肠癌临床实践指南（中国版）》

该项指南中分期之最大特点是将Ⅱ期分为ⅡA（T3N0M0）、ⅡB（T4N0M0），将Ⅲ期分为ⅢA（T4N1M0）、ⅢB（T3～4N1M0）、ⅢC(TxN2M0)。

美国监测流行病学统计，各期的5年生存率分别为：Ⅰ期93.2%，ⅡA期84.7%，ⅡB期72.4%，ⅢA期83.4%，ⅢB期64.1%，ⅢC期44.3%，Ⅳ期8.1%。

结肠癌合并肝转移的5年生存率为0%。

贝伐珠单抗联合5-FU的化疗方案尚在临床试验阶段，且贝伐珠单抗的价格较高，在国内无法普及。

我国之结直肠癌治疗方案目前尚不统一。

2008.7.14 2008年罗氏中国肿瘤论坛报道

一、晚期结肠癌治疗进展

目前已证实伊立替康和奥沙利铂治疗结肠癌晚期等效。卡培他滨（希罗达）和伊立替康可以完全合用。在转移性结直肠癌一线治疗中，XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）可取代FOLFOX方案（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）。无论是无进展生存期（PFS）还是总生存期（OS），两者之作用均可持平。前者在中性粒细胞减少方面表现的毒性更小。在转移性癌的二线治疗药物方面：XELOX较之FOLFOX在OS方便表现为佳。综上，在晚期结肠癌的治疗中，XELOX方案似可全面代替FOLFOX方案。另有观点认为，各种晚期癌症之化疗方案均可联合贝伐珠单抗；且在首次应用取得成效后尚可继续使用。

二、乳腺癌靶向治疗现状

乳腺癌手术和综合治疗已有较大发展。除放、化疗和内分泌治疗外，生物靶向治疗已成为目前关注的焦点。曲妥珠单抗（赫赛汀）之临床疗效已得到欧美各国的认可。此药在延长无病生存（DFS）和总生存期（OS）方面取得了充分证据。表皮生长因子受体2（HER-2）阳性患者，使用曲妥珠单抗+化疗是标准方案。

三、非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗展望

NSCLC目前已取代肝癌成为癌症死亡率第一因素。血管内皮生长因子（VEGF）与肿瘤生成关系密切。贝伐珠单抗系血管内皮生长因子抑制剂，用于NSCLC，临床试验证明能延长OS1年以上。2008年美国国立综合癌症网络（NCCN）对厄洛替尼作了系统论述，肯定了此药之疗效。

2008.7.20 心律失常治疗之漫漫长路

1989年，CAST研究结果表明，心肌梗死患者之心律失常得到纠正后，其死亡率反而升高。后来，许多研究证实了上述说法之，大家认定其原因为抗心律药带来之益处被其药物副作用抵消外，尚有过之。

1996年，三类抗心律失常药物伊布利特上市。该药对房颤、房扑之转复成功率高，副作用少。然而此药仅能静脉滴注，不利于长期家庭用药。后又发现同类药物阿米利特、多非利特有潜在之致心律失常作用，因而大大减少了该类药物之使用。

1987年，射频导管消融技术开始应用，因其成功率高、安全、创伤小而被迅速推广。而今射频导管消融已成为治疗室上性心动过速之主要方法。1994年，美国医生Swarty等首先将此法应用于房颤的治疗，并取得成功。1998年，法国医生Mas发现房颤之发生九成来自位于肺静脉中之"局灶"，他主张用射频导管消融术消除"局灶"。随着三维定位之声像技术的不断发展，射频导管消融技术的发展日新月异，除房颤外，其对于一切心律失常来说都具有非凡的意义。

在治疗慢性心律方面，与上述射频导管消融同步前进的还有DDDR型心脏起搏器。但近几年，一些国际权威研究证实，DDDR型心脏起搏器置入者的死亡率和OS并不优于未置入者。

2008.8.6 脑卒中之提前干预

早期干预分Ⅰ期干预和Ⅱ期干预。前者包括运动减肥、饮食调解。后者主要是控制高血压、高血黏度、高血脂、高血糖和高尿酸，其中宜重点关注前三项的治疗，可以采取早治、综合、个体化的治疗方案。

降低血黏度药物有氯吡格雷（波立维）、阿司匹林、法华林。抗高血压药物有β受体阻断剂、钙通道阻断剂（CCB）、ACEI、ARB。调解血脂药有他汀类。

2008.8.11 短暂性脑缺血发作（TIA）

TIA是在脑血管损伤的基础上，发生的数秒钟至数小时之晕厥甚至昏睡，发作后常无后遗症。以往认为，此为脑血管痉挛，现改称为短暂性脑缺血发作。其发病原因除脑血管痉挛外，尚有微栓说、凝聚说。其临床表现根据缺血发生部位不同而异，如颈内动脉系统TIA常见单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。椎-基底动脉系统TIA常见一过性眩晕、眼球震颤、下肢无力。

2008.8.11 治疗脑梗死的常用药

1.抗血小板药，如阿司匹林、双嘧达莫、氯吡雷格、前列环素。

2.扩血管药

（1）倍他司汀8mg，每日3次，口服；或20mg，加入5%葡萄糖注射液500mL，静脉滴注，每日1次，2周为一疗程。

（2）葛根素500mg，加入5%葡萄糖注射液500mL，静脉滴注，每日1次。

（3）银杏叶胶囊80mg，每日3次，口服。

（4）烟酸占替诺300～900mg，加入5%葡萄糖注射液500mL，静脉滴注，每日1次。

3.钙通道阻断药，如尼莫地平、氟桂利嗪。

4.溶栓药，如蚓激酶（400mg，每日3次，口服）、蝮蛇抗栓酶。

5.体外反搏治疗。

6.手术治疗，如颈动脉内膜剥脱术、颅外-颅内动脉吻合术。

7.降低血黏度，如复方丹参加低分子右旋糖酐。

8.消除脑水肿，如10%硫酸镁、20%甘露醇、30%尿素、40%乌洛托品、50%葡萄糖。

2008.8.11 脑出血的治疗

1.中成药包括安宫牛黄丸、圣宝丹、苏合香丸、醒脑静注射液、清开灵注射液。

2.保持安静，吸氧，心电监护，输液。

3.静脉滴注甘露醇1～4次，慢速，30分钟。

4.若血压居高不下，可适当降血压，静脉滴注硝普钠20mg，但不宜降得过低；若血压略高通常无须处理。

5.除外心血管疾病的患者可以采用冬眠疗法。

2008.8.13 高脂血症

高脂血症可分为4型：①TC(胆固醇)＞5.72mmol/L，为高胆固醇血症。②TG（三酰甘油）＞1.70mmol/L，为高甘油三酯血症。③TC＞5.72mmol/L，TG＞1.70mmol/L，为混合性高脂血症。④HDL（高密度脂蛋白）＜0.7mmol/L，为低高密度脂蛋白胆固醇血症。

2008.8.25 亚太肝脏研究协会会议（APASL）提出了慢加急性肝衰竭（ACLF）

亚太肝脏研究协会会议（APASL）提出了ACLF。本病之定义为慢性肝病之基础上出现急性发作，临床表现为肝功能损坏、黄疸，常于4周内出现腹水、肝性脑病。本病可分为A型（此前肝功能良好）和B型（此前肝功能不好，肝硬化代偿期）和C型（此前肝功能不好，肝硬化失代偿期）三型。

慢加急性肝衰竭（ACLF），其实质乃原称之慢重肝也。

2008.8.25 滋养细胞疾病

滋养细胞疾病（GTD）指葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜细胞癌。葡萄胎为低危型滋养细胞疾病；恶性葡萄胎为高危型滋养细胞疾病。GTD之诊断：停经史+阴道流血+B超、CT、MRI检查。又有妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）之名词，与GTD雷同，因葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌皆属瘤也。此瘤之治疗向以草药、化疗为常规，最常用甲氨蝶呤、放线菌素，二者联用者亦常有之。

2008.8.25 慢性髓细胞性白血病慢性期（CML-CP）治疗新说

传统治疗CML的药物白消安、羟基脲均有较好疗效，干扰素亦有效；若干扰素治疗无效时，可选用伊马替尼（甲磺酸伊马替尼）。

2008.10.27 耳聋耳鸣效方

方一：朱砂2g，神曲10g，龟甲15g，五味子3g，磁石30g，生地黄12g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮6g，茯苓12g，泽泻10g。每日1剂，水煎服。

口诀：朱砂神龟五石六。

方二：磁石30g，石菖蒲6g，远志6g，菊花15g，赤芍10g，山栀子10g，黄芩10g，连翘15g，薄荷3g，苦丁茶30g。

口诀：芍药菊花远双石，凉膈四味苦丁茶。

耳聋、耳鸣为临床常见病，中西医学对此多无良法。余治本病前用耳聋左慈丸、当白桂合剂、二仙汤等见效常有，然大效者恒少。上方乃余新得，验之临床，效果颇佳。

2008.10.27 风湿性心脏病之复方活络效灵丹

土鳖虫6g，地龙15g，蒲黄6g，五灵脂6g，鹿角胶10g（烊化），桑枝30g，当归10g，丹参30g，制乳香3g，制没药3g，赤芍10g，红花6g，降香10g，瓜蒌10g，薤白10g，半夏6g。

口诀：土地失笑有鹿桑，冠二瓜蒌薤白汤。

此方治疗风湿性心脏病、二尖瓣双重损害及心功能衰竭患者有特效。

2008.10.27 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂

此系统之药物包括：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）。②血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB，沙坦类）。RAAS抑制剂是当前公认之可提供高血压终末靶器官保护之有效药物.事实证明，只有包含RAAS抑制剂的方案才能降低高血压对心、脑、肾三个靶器官损害的危险性。

2008.10.31 锥体系与锥体外系

锥体束束乃皮层与下中枢连通之基本线路。凡皮层与通路发生病变均称为锥体系病变或锥体束病变，此时患者表现为病理反射（巴髌斯基征、戈登征、奥本海姆征、查多克征、霍夫曼征、踝阵挛试验）阳性，浅反射消失，深反射亢奋。除锥体束外，其他中枢神经系统之病变，如帕金森病、肝豆状核病变等均未侵及锥体束系统，表现肌肉紧张、震颤，行动缓慢，姿势异常，即震、强、慢、姿四大特点，称为锥体外系表现。甲氧氯普胺、镇静药、止痛药等，均可引致锥体外系反应。

2008.11.3 个体化治疗的概念

现代提出的个体化治疗，其实质就是中医的辨证论治。张仲景提出的辨证论治观点就是以人为本，而非以病为本。孙燕院士对此深信不疑，他举例说：用吉非替尼治疗非小细胞肺癌（NSCLC）对西方人群无效，但东方人群有效。而同样是东方人，该药对女性、不吸烟、65岁以下腺癌者有效，对其他人群却无效。另外，伊马替尼原是治疗慢性髓细胞性白血病之专药，后来发现其对胃间质细胞瘤也有效。孙院士认为，中国传统文化与西方哲学思想在医学科学方面有许多结合之处。

2008.11.11 三种降压药

1.单硝酸异山梨酯，山梨醇之衍生物，意在扩张血管，降低血压，每次40mg，每日1次。

2.寿比山（吲达帕胺），磺胺类利尿药，每次2.5mg，每日1次。

3.西比林（氟桂利嗪），钙通道阻滞剂，每次20mg，每日1次。

前述之单硝酸异山梨酯药名消心痛，近有缓释片问世。此药可缓解冠状动脉之痉挛，亦可缓解全身之血管痉挛，更有缓解气管痉挛之特效。2008年11月，余以此药治疗一例肺部严重感染患者，而发生严重之药物不良反应。该不良反应表现为全身灼热、头痛、关节痛、心悸、气短。切记之！

2008.11.20 心肾综合征

心肾综合征是指在心肾功能同时障碍之病理基础上，全身各脏器相继受累之综合病症。其根本原因是心肾功能不能代偿其他相关脏器功能之损害。慢性心衰患者如果发生肾功能障碍，则死亡率明显增加。肾功能越差其死亡率越高。

2008.11.13 精彩演讲五分钟

2008年11月13日，《中国医学论坛报》邀请中国各学科医学专家介绍自己的独特经验。

1.侯晓华 胃食管反流病、功能性消化不良、肠易激惹综合征、功能性便秘，均能引起消化道动力学改变。Barrett食管多见于老年男性，增生多见，化生较少。功能便秘女性多见，分娩次数越多则便秘越多见。

2.胡伏莲 Hp走出胃肠道，可诱发动脉粥样硬化，导致急性冠心病、胰腺癌等。

3.许国铭 急性重症胰腺炎不能一切了之，仍需内科治疗。

4.钱家鸣 胃肠激素之研究已渗入各学组。胃肠胰内分泌系统关系到胃肠道各种疾患，是当前治疗胃病，尤其是功能性胃肠病等胃肠疾患之难点。

5.唐承薇 门静脉高压之分流术、断流术、脾动脉栓塞等介入手术正在讨论中。

6.胡品津 围绕免疫抑制剂硫唑嘌呤之应用安全性进行了探讨。硫唑嘌呤是6-巯基嘌呤之衍生物，为抗癌化疗药物之一。免疫抑制剂可用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病的治疗；近年来亦用于脏器移植之抗排斥反应。

2008.12.15 房颤

房颤为心律不齐患者中最常见者，在以心律不齐为主要表现之患者中约占1/3。其分为阵发性、长期性、永久性。临床表现为胸闷、心悸、气短、休克。

房颤的治疗：①胺碘酮100mg，每日3次，口服，副作用有口干、舌麻、头晕、头痛、传导阻滞。②普罗帕酮（心律平）150mg，每日3次，口服，副作用有头痛、头晕、手麻、传导阻滞、休克。

2008.12.25 几种新型制剂

1.安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪），每粒含厄贝沙坦150mg、氢氯噻嗪12.5mg，每日3次，口服。

2.安博维（厄贝沙坦），每次150mg，每日1次，口服。

3.波立维（氯吡格雷），每次75mg，每日1次，口服。

2009年

2009.1.15 两种杀虫药

1.雷丸 白蘑科真菌雷丸的干燥菌核，功效杀虫，有小毒，入大肠、胃二经。雷丸直径0.5～0.8cm，勿煮，研末冲服，每次3～6g。

2.芜荑 为榆科植物大果榆的种子经加工而成，功效杀三虫、去死肌，入脾、胃二经。芜荑内服煎汤或入丸散，每次3～6g。

2009.1.16 抗甲状腺药物

1.甲硫氧嘧啶，每次0.1～0.2g，每日3次，口服，副作用有荨麻疹、恶心呕吐、头晕。

2.丙硫氧嘧啶，每次0.1～0.2g，每日3次，口服，副作用与上药同，略小。

3.甲巯咪唑（他巴唑），每次5～10mg，每日3次，口服，作用较上药强10倍，副作用与上药同，极轻。

2009.2.11 干细胞移植疗法概说

20世纪60年代，造血干细胞之移植始在临床应用。该疗法通常分自体移植和同种异体基因移植。根据干细胞之来源又分为骨髓移植和造血干细胞移植。目前开展最多者乃异体基因造血干细胞移植。自体干细胞之移植无须他人供体，客观上可使粒细胞白血病患者之生存期延长，因而亦具推广意义。目前干细胞移植之应用方法是先采用大剂量放疗、化疗，使体内之肿瘤细胞清除，然后再移植自体、异体造血干细胞。此法最早应用于白血病及恶性肿瘤，近年来在自身免疫性疾患之应用上取得了一定进展，如应用于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）和多发性硬化病（MS）等免疫系统疾病。移植后复发是此法最大之缺陷，为了防止复发通常要配合使用一些免疫抑制剂，如激素、骁悉、他克莫司等。

祖细胞的功能与干细胞类似，不同之处在于其分化的大方向已经确定，不能像干细胞一样具有无限的分化方向。人体存在着强大的修复能力。在紧急情况下，干细胞受到来自不同方面活化因子的刺激，向各种特定方向分化，可以对自身损伤进行修复，如临床上的假胆囊、假膀胱之形成即属此类。

2009.2.12 自身免疫性肝炎再谈

自身免疫性肝炎（AIH）是发生在肝脏的特发性疾病。临床以高血清转氨酶、高γ球蛋白血症、自身抗体阳性和肝组织学上的界面性肝炎为特点。急性患者一般对糖皮质激素D 反应良好。

AIH按血清免疫学分型可分为3型，其中Ⅰ型AIH最为常见，相关抗体为ANA和（或）SMA；Ⅱ型AIH的特征为抗LKM-1阳性；Ⅲ型AIH的特征为血清抗SLA/LP阳性。也有学者认为，Ⅲ型应归为Ⅰ型。各型的病因及对糖皮质激素的疗效并无明显差异，因此分型对临床的指导意义不大。其中80%～85%的患者属于Ⅰ型。

国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）于1993制定了AIH描述性诊断标准和诊断积分系统，并于1999年和2008年先后两次进行了修订。

2009.3.4 通窍活血汤与血府逐瘀汤

此二方乃王清任之名方也。前方口诀：桃红四物姜枣葱，通窍活血麝香真。后方口诀：桃红四物血府名，柴枳桔牛二十症。前方主治酒齄鼻、紫斑、耳聋；后者治疗头痛、头晕、胸痛、胸闷等。

2009.3.31 伊文斯综合征

本病乃特发性血小板减少性紫癜合并溶血性贫血，由加拿大内科医生伊文斯首先提出，故而得名。糖皮质激素及免疫抑制剂为本病首选治疗药物，能减轻症状，但不能根治。

2009.4.1 晚期胃癌之化疗方案

1.顺铂+替吉奥 顺铂60mg/m^2^，静脉输注，于第1天输注。替吉奥40～60mg，口服，每日2次，于第1～14天口服。每21天重复。

2.顺铂+5-氟尿嘧啶 顺铂75～100mg/m^2^，静脉输注，于第1天输注。5-氟尿嘧啶（5-FU）750～1000mg/（m^2^·d），静脉输注，持续24小时，于第1～4天输注。每28天重复。

2009.5.19 乙型肝炎最新资料

1.慢性乙型肝炎的治疗目标 慢性乙型肝炎治疗的目标是持续抑制HBV复制，预防肝硬化、肝衰竭、肝细胞癌，改善患者的生存质量和延长生存期。如果HBV持久被抑制，肝组织之炎症因子活性降低，该目的是可以达到的。但由于CCCDNA存在于受感染肝之细胞核内，故HBV不能完全被清除。

2.乙型肝炎之治疗终点 所谓治疗终点即是指何时可以停药。目前，抗乙肝病毒药物总体可分为两类，即干扰素和核苷类。前者有普通干扰素、聚乙二醇干扰素，后者有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替米夫定、替诺福韦。各国指南和《流程》杂志中关于上述两类药物之停药时间的表述是不同的。其中干扰素之疗程较固定，24周为小疗程，48周为大疗程，必要时可延长至2年。核苷类药物的疗效稳定，且较安全，但疗程较长，不易停药。所谓停药标准，主要系指核苷类药物。美国肝病研究协会（AASLD）发布的指南中指出：e抗原阳性之患者转阴后即可停药，50%～90%患者可持续应答。e抗原阴性患者亦见经常复发，此种患者之核苷治疗尚无明确定论。持久性HBsAg消失，和抗-HBS形成是最理想的乙肝治疗终点。

2009.5.22 MRI之肝改变

MRI看肝，不如CT具体，应在三个特点基础上分析：①血、水、气之低信号。②肝裂之大小、位置。③血管、胆管之走向（是否紊乱）。

肝硬化：肝裂扩大，前缘起伏，肝脏肿大。

肝囊肿：T1低信号，T2高信号。

肝血管病：因血流慢，故T1低信号，T2高信号。

肝癌：T1等信号，T2高低不均。形态改变，肝裂移位，血管走向紊乱，肝管走向亦紊乱。

2009.6.2 阿尔茨海默病

阿尔茨海默病系神经系统疾病，于1906年由德国精神科医生阿尔茨海默首先发现。该病主要表现为随着记忆之丢失而渐进至痴呆。2005年美国学者证实，该病患者之脑组织中胰岛素信号明显低于常人，因而有人建议将其称作3型糖尿病。

2009.6.3 血管性痴呆

血管性痴呆亦称血管性抑郁，乃因脑动脉硬化致脑供血不足，同时神经介质5-羟色胺、去甲肾上腺素分泌增强所致，患者初始表现为精神抑郁、认知功能低下，进一步出现记忆、感情、行为功能障碍。其治疗药物大多系5-羟色胺受体抑制剂。

2009.6.4 成人心衰和心律失常治疗指南

成人心衰和心律失常的治疗首选药物为ACEI，其次为ARB。总之，凡是肾素-血管紧张素系统（RAS）之药物均属首选，β受体阻断剂亦可应用，尤其对于存在快速心律失常之心衰患者更为适合。CCB有无纠正心衰之作用，目前尚无定论。

心律失常方面，除推荐RAS和β受体阻断剂外，尚推荐胺碘酮。此药为钾离子通道阻断剂，亦具有钙离子通道阻断作用，因而系心律失常之理想药物。

2009.6.5 动态心电图

美国物理学家霍尔特发明了动态心电图，后人将其命名为Holter。此项技术技术具有"长程""动态"两大优点，极大地提高了对心律失常的认识。但动态心电图对于间歇性发作之心律失常则无能为力。鉴于此，置入式动态心电图应运而生。1997年第一代植入式Holter经美国FDA认证应用于临床。其植入方式是在胸骨左缘、左锁骨中线、第一肋骨和第四肋骨围成的长方形区域内做一个1.5cm大小的切口，然后将仪器包埋于皮下，放置约1.5年。

2009.6.10 原发性肝细胞癌（HCC）诊治共识

1.HCC小者手术切除，大者介入治疗，可联合生物治疗，如使用INF-α、胸腺肽α1、IL-2等。

2.应用靶向治疗药物，如索拉非尼、舒尼替尼。

3.全身化疗方案，既往使用药物包括5-FU、丝裂霉素、顺铂、多柔比星。目前临床常用药物包括奥沙利铂、卡培他滨、伊立替康、吉西他滨。

2009.6.16 阿司匹林可否作为一级预防

《中国心血管病一级预防指南》认为，无病而服用阿司匹林系心血管疾患一级预防之重要措施。然国际抗栓临床试验（ATT）协作组经过循证医学分析得出：只有已发生过心血管危症之患者服用阿司匹林才可减少心血管事件之再发，因而阿司匹林不宜作为一线预防药物，应该作为二线预防药物。

2009.6.17 哺乳期长可预防妇女心血管事件

美国学者的一项研究表明，延长哺乳期与女性绝经后高血压、糖尿病、高脂血症和心血管疾病的发病率降低相关。该论文发表于2009年第5期《国际妇产科学杂志》。

2009.6.18 慢性肾脏病

慢性肾脏病（CKD）是危害人类健康之大敌。据统计，至2010年全球范围内需要进行透析之患者（终末期肾病，ESRD）已达200万。

CKD与糖尿病之联系最为广泛，约有30%之糖尿病患者伴发CKD。如何阻断CKD到ESRD的发展，是当前医学界非常关注之重大问题。

2009.6.19 常见妇科肿瘤

1.宫颈癌 最常见，占妇科恶性肿瘤的72.4%～92.1%。其中鳞癌占95%，腺癌占2.5%，混合癌（鳞+腺）占2.5%。手术、放疗均可作为本病首选治疗方法。化疗亦可做，但仅为辅助疗法。

2.宫体癌 占妇科恶性肿瘤的10%左右。手术切除为本病首选治疗方法。

3.卵巢癌 ①上皮性卵巢癌：浆液性腺癌占40%～50%，黏液性腺癌占10%，子宫内膜样腺癌约占5%，透明细胞腺癌占5%。②生殖细胞肿瘤：畸胎瘤（占10%）、无性细胞瘤、内胚窦瘤（儿童）。③转移癌（库肯勃瘤）。④性索-间质瘤。

4.妊娠滋养细胞癌 完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、绒毛膜癌。

2009.7.6 雌激素受体拮抗剂

ER、PR阳性患者可用雌激素受体拮抗剂。雌激素水平高的患者，乳腺癌容易复发，用此拮抗剂可延缓或阻止乳腺癌之复发。

常用的雌激素受体拮抗剂：①三苯氧胺（他莫昔芬）10～20mg，每日2次，可长期使用。②枢瑞（托瑞米芬）40～60mg，每日1次，可长期使用。③芙瑞（来曲唑）25mg，每日1次，可长期使用。④瑞婷（阿那曲唑）1mg，每日3次。

2009.7.16 几种抗癌新药

1.特罗凯（厄洛替尼）150mg，每日1次，空腹服。

2.易瑞莎（吉非替尼）250mg，每日1次，空腹服。

3.盖诺（长春瑞滨）25～30mg/m^2^，每周1次，静脉注射。

2009.7.30 几个有效的中药方剂

1.复方杞菊汤 生地黄12g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮6g，茯苓12g，泽泻10g，枸杞子10g，菊花10g，党参10g，白术10g，黄芪20g，远志6g，炒酸枣仁15g，木香3g，龙眼肉10g，葛根15g，蔓荆子10g，白果20g，黄柏6g，升麻3g。每日1剂，水煎服。

此方乃杞菊、归脾、聪明三方之合方。余于乙丑年在赵家河（天水市麦积区甘泉镇）用此方治疗焦虑症三人，均有效。

2.复方芍药甘草汤 白芍20g，甘草6g，青风藤15g，海风藤15g，鸡血藤15g，木瓜20g，生薏苡仁20g，川牛膝15g，威灵仙10g，当归10g，桃仁10g，红花6g，生地黄12g，赤芍10g，川芎6g，川乌、草乌各10g，细辛3g，马钱子1个（油炸）。每日1剂，水煎服。

此方治疗关节疾患，疗效确切。

2009.7.31 颈椎病之组方

本病经常见头痛、头晕、肩重、手麻，然有少数患者见头热、颈热、脑鸣、耳鸣、心烦、郁闷，误诊多矣！

余查治疗颈椎病之全国名老中医验方共10方，列举部分如下：

①四物、葛根、黄芪、威灵仙、枳壳、全蝎。

②生薏苡仁、木瓜、自然铜、补骨脂、草乌、川乌、土鳖虫。

③葛根、桂枝、白芍、甘草、川芎、白芷、细辛、羌活、独活、防风。

④赤芍10g，川芎10g，红花6g，降香10g，丹参20g，汉三七3g，水蛭10g，白芷6g，地龙12g，细辛10g，羌活、独活各15g，防风12g。

2009.8.7 痛风一方

伸筋草15g，络石藤20g，僵蚕15g，山慈菇10g，威灵仙10g，菝葜10g，防己6g，刘寄奴15g，滑石20g，苍术16g，黄柏10g，制乳香、制没药各10g。水煎服。

口诀：伸山菝石作乳没，二妙留防威灵虫。

2009.8.13 原发性胆汁性胆管炎（PBC）

本病旧称淤胆型肝硬化，其诊断依据为黄疸、门静脉性肝硬化、碱性磷酸酶（ALP）升高、血清抗线粒体抗体（AMA）阳性。该病既往普遍认为属自身免疫性肝病。近来观点认为，该病大部分病例属PBC与AIH重叠综合征。

2009.8.14 原发性硬化性胆管炎（PSC）

原发性硬化性胆管炎（PSC）的诊断多依赖磁共振胆胰管成像（MRCP）或经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）。PSC经常合并肠易激综合征（IBS），如果未发现IBS，说明PSC刚刚开始。凡是长期罹患胆囊炎之患者，应检查肝内胆管是否存在炎症，结肠之有否炎症，前者为PSC，后者为IBS。

2009.10.19 胶质瘤之治疗经验

余曾先后治疗2例脑胶质瘤患者见效。一例为20岁男性患者，一例为14岁女性患者。前者服药于术后，后者服药后未行手术治疗。前者手术后低密度斑块完全消失；后者治疗后原位低密度斑块几乎完全消失，二者精神状态完全好转。具体用方如下：

龟甲15g，鳖甲15g，牡蛎15g，女贞子12g，墨旱莲12g，生地黄12g，熟地黄12g，红花6g，白芍15g，怀牛膝15g，补骨脂10g，丹参20g，苦参20g，朱砂2g，麻黄10g，三棱10g，莪术10g，海藻10g，昆布10g，石菖蒲6g，槐花15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮6g，茯苓12g，泽泻10g，桂枝10g，附片6g，水蛭10g（分次冲服），汉三七3g（分次冲服），麦冬10g。水煎服，每2日1剂。

同时服用古圣2号、消风2号。

2009.10.21再生障碍性贫血治疗经验

当归10g，川芎6g，鸡血藤15g，丹参20g，红花6g，生地黄12g，何首乌15g，墨旱莲20g，土大黄10g，山茱萸30g，龙眼肉10g，菟丝子10g，女贞子10g，枸杞子10g，马钱子1个（油炸），肉苁蓉10g，人参须15g，太子参15g，党参15g，北沙参15g，麻黄10g，鹿茸10g，皂矾2g。水煎服，每2日1剂。

余用上方进退加减，治愈多例再生障碍性贫血。

2009.11.3 侵袭性真菌感染的经验治疗

美国麻省总医院提出：念珠菌感染是免疫缺陷病侵袭性真菌感染的主要形式，若不及时治疗，后果不佳。氟康唑和棘白菌素类可作为起始治疗药物。两性霉素B脂质体可以作为前述二药无效者之补充。

卡泊芬净是棘白菌素类药物之代表药，为目前此类药物中唯一上市者。卡泊芬净的商品名为科赛斯，只供静脉滴注，每次50mg，加入生理盐水中缓慢滴入，2小时滴完最妥；首次用量为70mg，14天为一疗程。

2009.11.16 银屑病治疗经验

余在门诊治一陈姓银屑病患者，先时服克银一号：山豆根10g，重楼10g，白鲜皮10g，白茅根20g，白蒺藜30g，土茯苓15g，忍冬藤20g，生地黄12g，板蓝根20g，威灵仙10g，大黄10g，连翘20g，青黛3g，火麻仁15g。

服药百余剂，见大效，然时好时坏。后余在上方中加入菝葜20g，金银花15g，蒲公英15g，败酱草15g，地肤子10g，防风12g，萆薢15g，赤芍10g，牡丹皮6g，甘草6g，蝉蜕6g。服药后患者又见前所未有之大效。

2009.11.18 上气道咳嗽综合征

李姓患者，患慢性咽炎、咳嗽，百药弗效。余先以养阴清肺汤合止嗽散治疗，仅见一般疗效。后加罂粟壳10g，效增。继则以麻黄10g，杏仁10g，甘草6g，罂粟壳20g，牡蛎15g，地龙15g，陈皮6g，胆南星6g，加入前方，则见大效。

口诀：甘粟牡地之陈南有麻杏。

另以青黛20g，冬虫夏草20g，枯矾20g，浙贝母20g，蛤蚧1对。共研末，装入胶囊，每粒装药0.5g，每日3次，每次2粒。

口诀：青草枯贝，蛤蚧一对。

2009.11.24 治疗冠心病之新药尼可地尔

心绞痛可分为劳力型和痉挛型，前者于劳动（体力劳动）后发作，后者在无劳力时发作。传统药物硝酸甘油类、钙离子通道阻断剂（CCB）对上述两类心绞痛均有效；β受体阻断剂对痉挛型心绞痛无效；ACEI、ARB、阿司匹林、他汀类对上述两类心绞痛均无消除症状作用，但有改善预后作用。近来新推出之尼可地尔，商品名喜格迈，不仅能缓解劳力型、痉挛型心绞痛症状，尚具有改善预后的作用。

2009.11.28 纯红再生障碍性贫血

单纯红系之再障，临床少见，最近几年多见。本病通常与胸腺瘤伴发，手术去除胸腺瘤后，其可望恢复或稳定。本病的治疗以激素为主，检查以红系再生不良、网织红细胞缺如为主。

2009.11.29 浆细胞性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎系指乳腺炎以浆细胞浸润为主者，亦谓慢性乳腺炎，主要表现为乳腺导管慢性扩张。本病手术后易复发，有坏死、结节、窦道，通常抗炎治疗无效，中药治疗有效。

2009.11.30 多发性骨髓瘤（MM）

多发性骨髓瘤指骨髓浆细胞高度增生所致之三系细胞减少，临床表现为骨痛、溶骨、三系减少、单克隆免疫球蛋白增加、本周氏蛋白增加\高钙血症、高尿酸血症、肾功能损坏。采用化疗方法治疗本病效果欠佳。另有浆细胞性骨髓瘤与本病之区分尚属探讨之问题。

2009.12.15 治疗支气管哮喘的喷雾

喷雾器之形式多样，但所用药物则不外乎四种：①异丙托溴铵：解痉、化痰。②沙丁醇胺：β受体激动剂。③布地奈德：激素类药，副作用少。④抗生素。

2009.12.16 腔静脉之走向

腔静脉分下腔静脉和上腔静脉。

下腔静脉：在第4、5腰椎之间，由左、右髋总静脉汇合成下腔静脉，沿腹主动脉右侧，与腹主动脉并行上达肝门下内侧，斜穿腔静脉沟向上自横隔之上腔静脉孔穿过到达胸腔，入右心房。

上腔静脉：在右侧第1胸肋结合处后方，由左、右头臂静脉合成，沿升主动脉右侧下行，至右侧第3胸肋关节下缘注入右心房。

2009.12.28 美国临床肿瘤学会（ASCO）公布的临床重大事件

1.乳腺癌采用卡培他滨单药治疗不及标准化疗（环磷酰胺+5-FU，环磷酰胺+多柔比星）效果好。

2.胃癌患者，若HER-2阳性，其死亡率较高。曲妥珠单抗可使胃癌患者的死亡风险降低26%，其客观有效率也由34%升高到47%。

3.接受吉非替尼治疗之NSCIC（非小细胞肺癌）患者，如EGFR阳性，无进展生存期（PFS）显著延长。

2010年

2010.1.4 前哨淋巴结活检（SLNB）

前哨淋巴结活检（SLNB）之进行，为腋窝淋巴结分期之准确创造基础。前哨淋巴结（SLN）阳性，为如何处理腋窝淋巴结之清除术提供了依据。

2010.1.6 我国癌症发病态势

按照癌症的发病人数由多到少排序：肺癌＞胃癌＞肝癌＞食管癌＞大肠癌＞乳腺癌＞宫颈癌＞鼻咽癌＞膀胱癌＞卵巢癌。

2010.1.13 恶性肿瘤漫谈

恶性肿瘤为目前危害人类健康的最大危险因素。其病原虽未全明，但免疫障碍、基因突变、遗传因素等是决定细胞超常分裂的根本原因。

1.细胞分裂周期（G1、S、G2、M、G0） G1期2～3日，S期1～2日，G2期2～3小时，M期1～2小时，G0期数小时～数十年。

2.细胞毒类药物对细胞周期的影响 ①影响M期的药物：长春新碱(VCR)、长春碱（VLB）、长春地辛（VDS）、秋水仙酰胺(COL)、鬼臼乙叉甙(VP-16)。②影响S期的药物：阿糖胞苷(Ara-C)、5-氟尿嘧啶（5-FU）、巯嘌呤(6-MP)、甲氨喋呤（MTX）。③影响G1期的药物：激素。④影响G2期的药物：抗生素。

3.化疗方案的制定 需要考虑细胞分裂周期、癌细胞分类及分化程度。

（1）肺癌：①小细胞肺癌（SCLC）：EP方案。②非小细胞肺癌（NSCLC）：AP、NP、GP、TP方案。总之，顺铂占主要地位。

（2）胃癌：MFC方案（丝裂霉素+5-FU+Ara-C）、CF方案（顺铂+5-FU）、CS方案（顺铂+替吉奥）。通常之胃癌化疗方案中5-FU占主要地位，晚期胃癌则必加顺铂（DDP）。

（3）大肠癌：FOLFOX方案（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）、XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）。

（4）食管癌：TC方案（紫杉醇+卡铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）。

（5）乳腺癌：TC方案（多西他赛+环磷酰胺）、AC方案（多柔比星+环磷酰胺）。