第7部分

最新统计资料显示，我国的CKD患者已达1.4亿。此数字虽然骇人听闻，实则为一实际数字。糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、自身免疫性肾炎、高血压肾病、营养不良性肾病，等等，汇合成CKD大军。此类患者终将走上肾衰、透析、移植之途，国家资源则无疑向此倾斜。乳腺病之发病率激增导致乳腺科之繁荣，慢性肾脏病则导致肾病科之繁荣。"繁荣"二字之背后寓有入财、出财两层含义。近年来，乳腺科、肾病科门庭若市，业务繁忙，市、县级医院纷纷建立增调人员，购进器材。

2013.8.26 糖尿病肾病一效方

癸巳仲秋，患者沈某，2型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能衰竭、高尿酸血症。余予复方益肾合阿发煎麦治疗。

处方：当归10g，川芎10g，赤、白芍各10g，生地黄12g，桃仁10g，红花6g，益母草20g，丹参20g，金银花15g，连翘15g，蒲公英15g，板蓝根15g，桂枝10g，茯苓12g，丹皮6g，山萸肉30g，白术10g，泽泻10g，阿胶10g（烊化），血余炭10g，麦冬10g，山栀10g，白果15g。水煎服，每3日2剂。

患者服药10剂，尿毒氮由9.81mmol/L降至8.18mmol/L，肌酐由113μmol/L降至93μmol/L，尿酸由652μmol/L降至290μmol/L。尿蛋白由（+++）转为（++），尿隐血由（±）变为（-）。

2013.8.30 说说理阴煎

理阴煎为明代著名医家张景岳方。此方名曰理阴，实则滋阴补血、凉血活血，乃滋肾阴、活瘀血之圣品。肝肾二脏为人身精血之所在，凡内伤诸病皆伤其精血也，此亦"邪之所凑，其气必虚也"。四物汤、清胃散、龙胆泻肝汤中均有理阴煎的药物，说明人体精血的重要性。余近来在治疗风湿性关节炎的方药中一律加入熟地黄、当归二药，用量为20g，疗效有明显之增加。查各家本草，发现此二药有祛风止痛之作用，无怪民间有熟地黄、当归单药能疗血疗痛之说。

2013.9.2 骨髓增生异常综合征（MDS）再说

骨髓增生异常综合征（MDS）分为五种：①难治性贫血（RA）：骨髓增生异常活跃，三系反而减少，原始细胞＜1%。②难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）：骨髓增生异常活跃，三系减少，骨髓有环状铁粒幼细胞。③难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD）：骨髓超过两系病态造血的细胞≥10%，原始细胞＜5%，外周血单核细胞＜10^9^/L。④难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-1）：RA+原始细胞＜5%。⑤难治性贫血伴原始细胞增多-2（RAEB-2）：RA+原始细胞＞5%。

MDS的临床表现有贫血、出血、感染、肝脾大。本病病因至今不晓，对西医放化疗均不敏感，尤其是50岁以上患者对放化疗更不敏感。本病治疗西医多主张用激素、免疫抑制剂、干扰素、输血维持。

余治疗本病以"兰州方"为基础方，加"马土水"，同时服用青蔻胶囊、青蔻2号、生血颗粒、圣宝丹。青蔻2号中有红信石，其主要成分为三氧化二砷。余用"兰州方"治疗MDS百余例，大部分均能见效。

2013.9.5 肺癌全身疼痛

患者，女，36岁。右上肺癌，颈部淋巴结转移。心情沉重，全身困重不舒。

处方：人参须15g，太子参15g，潞党参15g，北沙参15g，生地黄12g，山萸肉30g，麦冬10g，天冬15g，五味子3g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，浮小麦30g，大枣4枚，牡蛎15g，生姜6g，柴胡10g，葛根20g，黄芩10g，甘草6g，川芎6g，白芷10g，细辛3g，羌活10g，独活各10g，防风12g，桔梗20g。

上方服用14剂，患者诸症悉愈。

2013.9.6 胰腺癌再说

胰腺癌（PC）之发病逐年增加，五年生存率不足5%，其中60%的患者发现时即已发生转移。目前之治疗，手术、放、化疗均不甚理想。国外有人提出用吉西他滨和替吉奥联合化疗，国内学者认为疗效虽不理想，但可为首选。目前普遍认为治疗胰腺癌应该综合治疗，不应该把重点完全放在杀灭癌细胞方面，还应改善胰腺功能之内环境，加强机体的免疫力。中医理论认为"邪之所凑，其气必虚""正气存内，邪不可干"。余治疗胰腺癌以疏肝利胆、清热泻火、活血化瘀、清胃降逆为原则，组成胆胰合症方，临床用于大部分胰腺癌患者均有改善效果，能够提高患者的生存质量，延长生存时间。

2013.9.16 HBV再说

HBV进入宿主体内后，首先通过肝细胞表面受体，进入肝细胞之后在细胞核内完成DNA之双股复制，形成双股环状超螺旋结构DNA（cccDNA），再以cccDNA为模板转录出两种RNA：①pgRNA：前基因RNA，是后续反转录的模板。②mRNA：信使RNA，用以转录多种病毒蛋白。

两种RNA进入细胞质后，mRNA通过细胞质，一部分与细胞膜受体结合形成表面抗原，另一部分与胞浆颗粒结合形成e抗原。pgRNA则为后续反转录之模板，对不坚强之mRNA进行反转录使其复制为mRNA。一部分pgRNA则又回到细胞核中形成cccDNA，利用模板继续转录pgRNA、mRNA。

2013.9.20 持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征(PICS)

早期发现了炎症因子白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF-α），后又发现上述炎性因子能激活NF-KB，从而产生体内多个炎症因子，出现多脏器功能衰竭，使病症在短期内急剧恶化。Roger C. Bone博士提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的观点，他认为炎症发生后，免疫功能将受到抑制，机体出现了代偿性抗炎反应综合征（CARS），其表现为循环中的抗炎因子（IL-1、IL-6、IL-10）增加。有人认为SIRS在前，CARS在后，是前者引起了后者；又有人说虽然是前者引起后者，但二者几乎是同时发生的。

免疫细胞中的巨噬细胞、树突状细胞，是清除抗原的关键细胞。SIRS能使上述细胞失活，而CARS激活相关生物活化因子对抗SIRS。胜败暂且不表，此过程消耗了全身大量能量，这些能量必须由身体的脂肪和蛋白质分解来补充，由此导致了消瘦、贫血、恶病质，有人将此综合征称作PICS。

PICS包括：①CRP＞150mg/L，视黄醇结合蛋白（RBP）＜10mg/L。②淋巴细胞计数＜0.80×10^9^/L。③血清蛋白浓度＜30g/L，肌酐升高指数＜80%。

上述三个指标分别代表炎症水平、免疫状态和机体衰竭程度。

2013.10.9 骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）验案

患者，女，90岁。患MDS-RAEB，曾化疗3次，未见疗效，时有发热，鼻衄，皮肤出血点。血常规检查：WBC 1.6×10^9^/L，PLT 32×10^9^/L，Hb 56g/L。服"兰州方+马土水"、生血颗粒、消风2号、青蔻2号、圣宝丹2周后，复查血常规：WBC 3.6×10^9^/L，PLT 32×10^9^/L，Hb 82×10^9^/L。后因青蔻2号、圣宝丹缺药未能连续服药，导致患者病情复发，WBC、PLT、Hb、RBC均降至原先水平。继续服用青蔻2号、圣宝丹后，病情又复好转，三系复又上升。此例说明青蔻2号之作用，又说明圣宝丹之作用。

2013.10.12 慢性肾小球肾炎验案

王某，女，32岁。慢性肾小球肾炎8年，尿蛋白（+++），隐血（+++），血压160/100mmHg，经多方诊治未见明显疗效，求诊于余。

处方：当归10g，川芎10g，赤芍10g，生地黄12g，桃仁10g，红花6g，益母草20g，丹参20g，苏梗15g，金银花15g，连翘15g，蒲公英15g，败酱草15g，板蓝根15g，大黄10g，滑石12g，木通10g，甘草10g，黄芪20g，黄精20g，白茅根20g，白蒺藜20g，三棱10g，莪术10g。水煎服，每3日2剂。

上方服用15剂，患者尿蛋白、隐血均转为阴性，继服下方。

处方：党参10g，黄芪20g，甘草6g，肉桂3g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，生地黄12g，玄参10g，麦冬10g，山萸肉30g，山药10g，牡丹皮6g，茯苓10g，泽泻10g，苏梗20g，益母草15g，滑石15g，木通6g，黄精20g，白茅根20g，白蒺藜20g，三棱10g，莪术10g。水煎服，每3日2剂。

前方之口诀：复方益肾，大黄三三三。后方之口诀：保四增六，大黄三三三。

2013.10.17 盆腔淤血综合征

盆腔淤血综合征又称输卵管静脉综合征，其病因包括静脉回流受阻、盆腔炎、绝育手术、反复清宫、痔疮、久站、便秘等。本病的症状主要有下腹部疼痛连及腰部，中医治疗疗效甚佳。附件炎、盆腔炎及所有妇科炎性疾患，其实都存在着程度不同的盆腔淤血综合征，这就是妇科炎症不易治愈之根本原因。急性妇科炎症应用抗生素，只能缓解症状，不能达到根治的作用，这是因为：①妇科器官前有尿道后有直肠，位居于中，经常有继发感染之可能。②月经周期伴内分泌之改变、机体免疫功能低下之状态。③盆腔淤血综合征长期与炎症同在。在上述三种原因中，盆腔淤血综合征是妇科炎症不易消退的首要原因。西药抗生素对妇科炎症有效，但对盆腔瘀血无能为力。中医的活血化瘀法是治疗盆腔淤血综合征的主要方法，再加上扶正固本、调节冲任之法，可产生西医所不能达到的疗效。

2013.10.18 附件炎是妇科病之源头

附件炎导致盆腔炎，而盆腔炎的发生与所有妇科疾患密切相关，如不孕症、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫外孕、流产、早产、前置胎盘、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、滋养体癌等一系列疾病。西医治疗妇科炎症缺乏活血化瘀、扶正固本、调节冲任之手段，因而疗效不佳。西医之激素替代治疗（HRT）、人工月经周期，对妇科炎症无益。宫颈癌的发病率山区多于平原，小城镇多于大城市，而在大城市中一般多为中、低收入的人群，这是癌症与炎症密切相关的依据之一。当然，遗传基因也是导致癌症发病的另一个原因。

2013.10.25 路易体痴呆

1913年,英国神经病学专家路易（Lewy）首先在帕金森病（PD）患者脑干黑质细胞中发现了一种圆形嗜酸性小体，后被命名为Lewy小体。1961年，日本冈崎描述了一组临床和病理表现重叠于PD与AD之间，以波动性认知功能障碍和视幻觉和帕金森病综合征为临床特点的神经变性病。1995年，第一节Lewy包涵体痴呆国际工作组会议统一了该疾的命名，称为Lewy包涵体痴呆（DLB）。帕金森病痴呆和阿尔茨海默痴呆与路易体痴呆（DLB）在临床上大同小异，很难鉴别，且治疗用药大多相同，如均采用奥氮平、氯氮平。PD除椎体外症状外，尚有认知障碍。凡有认知障碍者，皆可称为痴呆，认知功能不障碍者不可称为痴呆。AD表现为记忆减退，或意识紊乱，认知功能只有严重病例可会出现。DLB则是重叠PD、AD的另一疾患。

2013.11.1 红皮病概说

红皮病是在皮炎基础上产生的，如在银屑病、特应性皮炎、变应性皮炎之基础上出现的皮肤广泛潮红，药物也可引起本病。5%的红皮病出现在T细胞淋巴瘤中，此种淋巴瘤又叫塞扎里综合征。还有一种嗜酸性粒细胞增多综合征也可出现红皮病。

2013.11.4 胰腺癌诊治现状

我国胰腺癌的发病率为3～4/10万，男性略高于女性，呈逐年上升趋势。胰腺癌的发病与下列因素有关：①糖尿病。②病毒感染（肝炎病毒、人乳头瘤病毒）。③不规律饮食。④吸烟。⑤遗传。

胰腺癌的诊断：CT检查显示肿瘤边缘模糊，可见坏死灶，有包膜，有钙化灶，肿瘤远端之胰腺炎性改变。肿瘤标志物CA-199、CEA为诊断的重要指标。在CT或B超引导下经皮穿刺活检是当前确诊胰腺癌的手段。

胰腺癌的治疗：①单纯5-FU有一定疗效。②单纯卡培他滨之疗效不低于5-FU、亚叶酸钙。③有人提出替吉奥口服有一定疗效。上述治疗之无复发生存率（PFS）和无症状生存率分别为22.8个月和22.2个月。

2013.11.4 宫颈癌的综合治疗原则

20世纪90年代，美国NCCN确定了宫颈癌放化疗同步治疗的原则，其中化疗以顺铂、紫杉醇为基础。多地大样本对比显示同步放化疗较单独放疗和单独化疗之FDS和OS均长，有显著性差异（P＜0.01）。

2013.11.5 美国疾控中心（CDC）发布的18种耐药菌株

美国每年至少有200万人感染一种或多种耐药菌，其中2.3万人直接死于耐药菌感染。25万人因感染艰难梭菌而住院，1.4万人因之而死亡。美国因耐药菌感染而增加的医疗费用，每年达200亿美元。抗菌药物的广泛使用是造成耐药的重要原因。常见的耐药菌按照危害程度分为：①危害最大：艰难梭菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）、耐药淋病奈瑟菌。②危害严重：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL-E）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、耐药肺炎球菌、耐药沙门菌、伤寒杆菌、志贺杆菌、结核分枝杆菌等菌。③危害关注：耐红霉素菌、耐克林霉素菌等。道高一尺，魔高一丈。自从1900年发现青霉素耐药菌以后，每年都有耐药菌被发现。抗生素是致病菌的克星，而耐药菌又是抗生素天敌，二者形成了先天之对抗性。此规律完全符合自然界运动变化之规律。

2013.11.14 无脉证的中医治疗

引起无脉证的疾病包括大动脉炎、闭塞性脉管炎、雷诺病，其实质是大动脉闭塞和痉挛。余治疗本病常用一方如下。

当归10g，赤、白芍各10g，川芎6g，生地黄12g，苍术6g，厚朴6g，陈皮6g，甘草6g，鸡血藤15g，丹参15g，附片6g，白术10g，茯苓12g，干姜6g，枸杞子10g，制乳香10g，制没药10g，独活10g。

此方以活血、补阳、利水、祛湿为法，治无脉证有较好疗效。雷诺病重在上肢，加四逆散、小续命汤；闭塞性脉管炎重在下肢，加四妙散、四妙勇安丸；深静脉炎重在皮肤之下，加王不留行、威灵仙、穿山甲。

2013.11.15 肺功能概述

肺功能检查是临床评估胸肺疾病损伤程度的重要指标。本检查无创、客观、定量、持续，可多次重复。

1.限制性通气功能障碍：见于胸肺疾患及严重上腹部疾患、大量腹水、妊娠。用力肺活量（FVC）和肺总量（TLC）降低。

2.阻塞性通气功能障碍 来自肺内或肺外的阻塞物阻塞上呼吸道和支气管。上气道阻塞障碍之指标为第1秒末用力呼气容积（FEV1）及FEV1/FVC%。小气道阻塞的最常用指标是最大呼气中段流量（MMEF）。

3.混合性通气功能障碍 兼具限制性和阻塞性之特点。

2013.11.16 手足口病

手足口病是一种儿童传染病，多见于4岁以下儿童。本病由病毒感染引起，最常见的病毒是柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型。

2013.11.18 鼻窦炎之效方

30年前，成都中医学院寄来一方，云此方治疗鼻窦炎如神，其方如下。

龙胆10g，薄荷6g，柴胡10g，黄芩10g，荆芥10g，瓜蒌10g，桔梗20g，枳壳10g，麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，甘草6g，生石膏30g，川芎6g，白芷3g，细辛3g，羌活、独活各10g，防风12g，苍耳子10g，辛夷10g。每日1剂，水煎服。

口诀：荆瓜桔枳龙胆四，麻黄桂枝苍耳子。

用此方治疗急性鼻窦炎疗效较好，慢性鼻窦炎余则以麻黄桂枝汤治之。

2013.11.19 《孙子兵法》的一句话

《孙子兵法·谋攻篇》曰："夫用兵之法，全国为上，破国次之；全军为上，破军次之；全旅为上，破旅次之；全卒为上，破卒次之；全伍为上，破伍次之。是故百战百胜，非善之善也；不战而屈人之兵，善之善者也。"

上述关于战争之论述，其大意为：用发起战争的形式让敌人屈服乃属下策，不战而让敌方屈服才是上策。全国者、全军者皆属上策。由此想到目前医学界，因手术之先进，检查器械之先进，可以说无管而不通，无腔而不占。只要是病位于局部者，无手术之不能者也！手术之万能，医生沾沾自喜，患者亦相信无疑。殊不知留下之后遗症，延月累年，造成之慢性并发症拖家催口。此当前西医之美中不足，玉之瑕也。

自16世纪以来，随着西方大工业之发展，显微镜、各种内镜相继问世，细菌被发现，其致病性亦被阐明。西医学在古罗马医学的母体内，以全新之面貌脱颖而出，搭上现代科学技术的快车，在微观、局部、病原致病性的道路上高速急进，越走越远。时至今日，已与整体完全脱节，忘记了机体的反应性对病原致病性的抑制，忘记了宏观对微观，整体对局部存在着极强的调节和约束作用。另外，在疾病进行中，身体任何部位之刺激都能为疾病的进展形成正向作用，手术亦然。未转移之原位癌、阑尾炎、肠梗阻、子宫良性肿瘤等手术效果好，这是因为一举消灭了疾病的全部。不能消灭全部之手术则宁缺毋滥，做则属正向刺激，可引起疾病之发展。

2013.11.26 肿瘤患者之疼痛

肿瘤患者之疼痛是多种多样的。癌症本身就能引致局部之疼痛。肝癌之肝区疼痛，肺癌之胸痛，结肠癌之下腹痛，卵巢癌之少腹痛，胰腺癌之上腹痛，以及鼻咽癌、膀胱癌、宫颈癌引起的局部之疼痛，均系癌组织局部浸润，浸及间皮及神经所致，转移癌疼痛亦然。正因为癌症本身之浸润和转移可致痛，因此临床医师对住院和门诊癌症患者的疼痛诉求均粗线条地认识和处理。查房时，但闻患者疼痛难忍，却毫不深思，皆以三级止痛一语了之。是此则使癌症患者之生存质量每况愈下，生存时间日趋缩短。余治疗癌症50余年，深深体会到癌症之痛远非上述之自身之痛，以下分述之。

1.患癌时机体免疫功能处于崩溃之际，致病菌之感染机会增加，腹部脏器中，胆囊、胰腺、盆腔、附件是最易感染部位。上腹部之痛，大多来源于胆、胰腺、胃；下腹部之痛，女性大多来源于子宫、附件。前者用胆胰合证方经常见效，后者用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、金铃子散见效。

2.患癌时经常可见全身反应性肌肉痛及反应性关节痛，常为医生所忽视。此种疼痛可因放化疗而加重。余常以兰州方合桂枝芍药知母汤或柴葛解肌汤治疗，疗效较好。

3.患癌时因自主神经系统之紊乱，可出现多汗、口苦、苔黄；同时因胃肠功能紊乱，肠蠕动加强而见腹痛。此时用小柴胡汤合桂枝汤有效。《伤寒论》载："伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。"

4.癌症导致的肠梗阻可见于手术后粘连、肠系膜及腹膜淋巴结转移、自主神经功能紊乱。此时手术多有不宜，服用中药承气类方、乌铃郁云汤、大金牛赤干麦汤有效。

上述癌症所致之证候，西医常有忽视，动辄以三级止痛一言以蔽之！古代中医为我们保留了汗牛充栋之医方，用于癌症患者无疑能够提高患者的生存质量，切记！提高生存质量则蕴含着延长生存时间之意义。

2013.11.28 慢性鼻炎之治疗

数十年来，余用复方麻黄桂枝汤（麻黄、桂枝、杏仁、生石膏、甘草、川芎、白芷、细辛、羌活、独活、防风、苍耳子、辛夷、藁本、蔓荆子）治疗慢性鼻炎，经常获效，但仍有部分患者无效。成都中医学院寄来一方，大体药物组成为荆芥、瓜蒌、桔梗、枳壳、龙胆、薄荷、柴胡、黄芩（口诀：荆瓜桔枳，龙胆前四）。此八味药与余之复方麻桂联合用之临床，屡试屡验，可称为治疗鼻炎之最佳选择。

2013.11.28 扶正固本再说

脾为后天之本，肾为先天之本，舍此再无他物堪当本者。鉴于此，人们将健脾补肾法谓之曰"扶正固本法"。

余30年前曾发表"健脾补肾与免疫"一文。该文通过对国内外相关研究成果之回顾，提出非特异性免疫重在健脾，特异性免疫则重在补肾之结论。其意是健脾重在调节非特异性免疫，补肾意在调节特异性免疫。当然，健脾和补肾是相辅相成、互补互生的。30年来的国内外研究表明，在人体内存在着数以万计的生物活性因子。这些活性因子大都分成功能相对的两个单相，此与中医的阴阳学说相吻合。调和阴阳也是扶正固本法的一大法则，正如《黄帝内经》所云："阴平阳秘，精神乃治。""阴阳离决，精气乃散。"

综上所述，在扶正固本大法中应该包括健脾补肾和调和阴阳。这一观点有利于临床进退加减，亦有利于处方之灵活多变。

余临床常用之健脾剂有补中益气汤、归脾丸、升阳益胃汤、六君子汤、香砂六君子汤、健脾丸、参苓白术散、温胃汤、厚朴温中汤、真人养脏汤等；常用的补肾剂有六味地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、桂附八味丸、左归饮、右归饮等；常见的调阴阳剂有小柴胡汤、逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤及左金丸等。

一夜长思心大安，

此成此败皆云烟。

人活七五不言事，

流水行云任自然。

2013年12月8日国医大师评选在即

老来唯有读书乐，

抛尽人间寒与热。

尽瘁鞠躬桃李事，

晴空万里彩云多。

2013年11月29日裴正学自志

2013.12.5 分子病理学之进展

20世纪60年代，分子生物学登上科学舞台，开启了RNA和DNA的研究。所谓分子生物学是用分子、原子结构的变化演绎生物学规律。

随着放疗、化疗治疗肿瘤的弊病越来越为人们所发现，分子靶向治疗登上医坛。所谓靶向治疗即对血管内皮生长因子和表皮生长因子的抑制。在这方面近年来出现了许多针对癌症的有效药物，如吉非替尼、索拉非尼、伊马替尼、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗等。这些药物的问世，揭开了分子病理学的新篇章。肿瘤靶向药物治疗的飞速进展，就必须具有分子病理学之诊断结果做引导，使个体化之准确性达到理想。

乳腺癌之靶向药物赫赛汀（曲妥珠单抗）在HER2指标阳性患者中使用更有效，更确切。HER2之检测现已扩展到胃癌，凡此指标阳性的患者。化疗时加用曲妥珠单抗则疗效明显好于通常之化疗方案。

肺癌之靶向治疗药物吉非替尼、厄洛替尼只有在表皮生长因子受体基因突变类型患者中才能发挥疗效。然而对EGFR-TKI应用之技术检测属于分子病理学，目前国外发达地区均已开展，国内京、津、穗、沪地区已经开展。我国较欠发达地区在逐步完善设备，增加此项技术。

上述两个例子只是分子病理学在临床应用中的举例。分子病理学正高速地占领诊断学的阵地。用分子结构之变化特点来诊断疾病，是谓分子病理学。

2013.12.9 缺铁性贫血治疗一得

患者，女，缺铁性贫血，血红蛋白78g/L，乏力、面色苍白、心悸、气短3个月，病情加重，遂来求诊。先予归脾三子汤，小效，后在该方中加赤芍、川芎、红花、降香、丹参，血红蛋白明显上升。

处方：人参须15g，太子参15g，党参15g，北沙参15g，生地黄12g，山茱萸10g，白术10g，黄芪20g，当归10g，龙眼肉10g，茯神12g，远志6g，酸枣仁15g，木香6g，赤芍10g，川芎10g，红花6g，降香10g，丹参20g，菟丝子15g，女贞子15g，枸杞子15g，桂枝10g，龟甲15g，补骨脂10g，皂矾3g，鸡血藤15g。每日1剂，水煎服。

服10剂，患者血红蛋白增至120g/L，诸症消退。

冠Ⅱ，活血化瘀之上品也。唐容川曰："旧血不去，则新血断不能生。"鉴于此，活血化瘀乃治疗贫血之正治也！

2013.12.11 老药新识

胺碘酮是抗心律失常之老药，其广泛、多种生理效应使其成为常用不衰之抗心律失常药。心律失常是心血管疾患常见的死亡原因。心复律、埋藏式除颤器、射频消融等方法虽然有效，但鉴于此药之无害无创，故常用未衰。此药物为碘化苯并呋喃之衍生物，最早用于冠心病。20世纪70年代发现其有抗心律失常作用，始用于心律不齐，但因其剂量较大时会出现严重的毒副作用，故曾经一段时间未予提倡。至20世纪90年代，心律失常抑制试验（CAST）对临床新药氟卡尼和莫雷西嗪的疗效提出质疑后，胺碘酮再次被医界重视。最近美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）将胺碘酮的应用均列入其所公布之指南中。

2013.12.16 近来少见之病原菌感染

金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌之感染已为人们所熟知，另有MRSA、MDR-AB、VRE、ESBL-E、CRE等耐药菌。除了上述致病菌外，尚有：①引起肝脓肿的类鼻疽伯克霍尔德菌。②引起腰椎感染的布鲁氏菌。③引起肺感染的荚膜组织胞浆菌。④引起罕见真菌性脑膜炎的嘴突凸脐蠕孢菌。

2013.12.16 进行性肌营养不良症

本病又名抗肌萎缩蛋白病，包括迪谢内型肌营养不良（DMD）和贝克肌营养不良（BMD）。本病之治疗目前尚无特效方法。激素是目前唯一能延长患儿生存时间的药物。

2013.12.17 谈谈脂肪乳

营养支持是重危患者治疗中不可缺少的重要措施，只有合理的补给营养才能使机体未病器官保持功能，也才能有效阻止机体免疫功能、代谢功能、内分泌功能的进一步崩溃。脂肪乳、白蛋白、葡萄糖是肠外营养药的三大支柱。后两者之供给较容易且通用，副作用也少。对于脂肪乳应用的一般规律临床医生应当掌握，否则不仅治疗效果大打折扣，而且易出现不良反应。

脂肪乳之优势：①能量密度高。②等渗。③不从小便排泄。④对静脉血管无刺激。⑤含有必须脂肪酸。不足：能带入致热原和激发感染。

脂肪酸之种类：①长链脂肪酸（含有LCT）：最常使用的大豆油和红花油已在临床使用50年。但其有一致命缺陷，即传统大豆油来源之脂肪酸中亚油酸含量过高，抗氧化物质缺乏，在烧伤、高热等高代谢状况下，大量自由基清除成为问题，炎症因子趋于增多。②中链脂肪乳：中链脂肪酸多来源于可食用油。中链甘油三酯（MCT）较长链甘油三酯（LCT）的水溶性高100倍，说明MCT是水溶性脂肪酸，LCT是脂溶性脂肪酸。前者之氧化更安全、完整，但用此种脂肪酸的人体内必需脂肪酸较LCT少，故临床上常采用中、长合用之方式。③橄榄油脂肪乳：临床上使用的橄榄油脂肪酸通常是由80%的橄榄油脂肪酸和20%的大豆油脂肪酸混合而成的。从代谢看，该制剂大大减少了多不饱和脂肪酸的含量，从而降低了影响氧化还原的因素。④含鱼油脂肪乳剂：此种脂肪酸与前述橄榄油脂肪乳大体相同，特别适于ICU病人使用，可减少患者的住院时间。

总之，脂肪乳可分为长链脂肪乳和中链脂肪乳两种。前者含有多种不饱和脂肪酸，其中亚油酸含量较多，对氧化还原有负向作用，后者多为水溶性脂肪酸。

2013.12.20 帕金森病之药物选择

普拉克索0.125mg，每日3次；第二周增加至0.25mg，每日3次；第三周增加至0.5mg，每日3次。如果需要进一步增加剂量，应该以周为单位，每周加量一次，每次日增加剂量0.75mg，每日最大剂量为4.5mg。上述治疗方法为当前最新之普拉克索用药法，对帕金森病患者最为适合。

既往常规使用左旋多巴治疗帕金森病。目前常用之左旋多巴为多巴丝肼，第一周每次125mg，每日2次。以后每隔1周，每日增加125mg。一般日剂量不得超过1g，分3～4次服用。左旋多巴/卡比多巴250mg，每日3次。左旋多巴/卡比多巴可联合普拉克索，剂量由少到多。

2013.12.25 口服砷剂与静脉滴注砷剂

北京大学人民医院的黄晓军教授在《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical Oncology）上发表了一项随机、多中心临床Ⅲ期非劣性试验结果。该研究针对急性早幼粒细胞白血病新确诊患者，对比考察了进行诱导治疗及维持治疗时，含四硫化四砷口服药物复方黄黛片（RIF）和三氧化二砷（ATO）静脉注射的疗效与安全性。研究结果显示，二者2年的无病生存率（DFS）分别为98.1%、95.5%，组间差异为2.6%；3年的完全缓解率（CR）分别为99.1%、97.2%，存在显著差异；3年总生存率分别为99.1%、96.6%，存在差异显著。结论是二者平分秋色，即科学术语"非劣于"。

1985年，王振义院士首先应用酸全反式维甲酸（ATRA）治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）取得成功。其中80%以上的患者都能得到缓解，但短期内均有复发。90年代，国内有人用砒霜（As2O3)治疗白血病取得成功，且以治疗APL为最佳。其研究认为，砷剂既能诱导细胞分化，又能促进细胞凋亡。后来有人报告，ATRT与砷剂结合能够使APL患者的5年生存率增加90%，且未见长期毒副作用。

2013.12.26 脑血管意外可见头痛

脑血管意外中，脑出血伴头痛者占90%，蛛网膜下腔出血伴头痛者占98%，脑梗死伴头痛者占20%～40%。总之，骤然出现之头痛，如果伴有半身感觉或运动异常，则应考虑脑血管意外的可能。不伴有半身感觉或运动异常者亦应排除本病。

2013.12.30 谈谈现代大型输液

现代外科手术之发展越来越精、巧、细、杂，急救围绕ICU病房展开，在扩容、纠正电解质紊乱等方面均为大型输液开辟了新天地。目前大型输液包括胶体、晶体两种溶液。前者有羟乙基淀粉、血浆、白蛋白、脂肪乳，后者则为高渗或等渗葡萄糖溶液和生理盐水。前者之意义在于扩容和营养，后者之意义在于给药和纠正电解质紊乱。补液的计算方法：第一个10kg体重，输1000mL；第二个10kg体重，输500mL；剩余体重一律以每10kg，输200mL。例如：体重50kg的患者，补液总量为1000mL+500mL+600mL=2100mL。此总量之首剂应胶体、晶体各半，即羟乙基淀粉1000mL，晶体1000mL。随着营养状况的改善，外周血液循环的好转，则先减少胶体用量，再缓慢减少晶体用量。

2013.12.31 降低微血管通透性是纠正低蛋白血症的核心问题

羟乙基淀粉属大分子人工胶体，不易渗出毛细血管，可产生物理性封堵作用；同时又有生物活性作用，可抑制炎症因子释放，故可改善毛细血管的通透性。因此，羟乙基淀粉是目前治疗低蛋白血症较为理想的药品。堵漏、扩容、改善微循环是围手术期危象的最佳治疗理念，而羟乙基淀粉身兼三职，故而首当其冲选用之。

2014年

2014.1.1 元旦感慨

清平乐·元旦感言

元旦来临，

神州同庆，

农村去税感党恩，

人道五谷丰登。

辽宁远洋巡征，

嫦娥奔月凌空，

两海维和不让，

举国上下欢腾。

2014.1.2 "2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8）"的讨论

2013年12月28日《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表了"2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8）"。该指南之特点是其不像过去所有指南那样具体，但是在三个方面的表述非常明确：①何时开始降压治疗？②血压治到什么程度最为理想？③治疗药物如何选择？回答上述三个问题需以随机对照试验（RCT）为依据。关于药物：①肯定了ARB类药物的重要地位。②肯定了噻嗪类利尿剂的基石地位。③固定了复方制剂的作用优势。

2014.1.6 子宫内膜异位症

本病是异位之子宫内膜随月经周期之变化而脱落，从而引致严重痛经。西医之手术治疗属传统性方案，有保守（切除病灶）、半保守（切除子宫，保留卵巢）、根治（切除子宫、卵巢病灶）三种术式。药物治疗以达那唑、孕三烯酮最为常用，此外还有促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）。GnRHa可抑制FSH和LH，形成药物去势，引致子宫内膜细胞之凋亡，从而达到治疗目的。GnRHa的代表药为曲普瑞林，其缓释片3.75mg，每周注射1次，3～6个月为一疗程。

2014.1.7 再谈肝移植

20世纪60年代，美国学者开辟了肝移植手术。目前该手术已在全世界推行。我国自20世纪80年代开展此手术以来，已有进行25216例手术，为仅次于美国之肝移植大国。

目前肝移植存在的问题：①供体缺乏：供需比例美国1∶4，英国1∶3，中国1∶30。②供体分配系统不完善，等候时间过长。③肝癌患者之摸底医疗体制不健全，譬如诊断肝癌，即应有专门档案建立。我国虽然建立了肝癌模型评分（MELD）机制，但覆盖面不足，代表性不强。HCC影像学评分为22分。小儿终末期肝病模型（PELD）评分为32分。上述评分每3个月调整一次，叫作再认证。档案积分每3个月调整一次，对入列之HCC患者排序。重新调整积分，最高者则做移植，可做到公平合理。

2014.1.24 急性淋巴细胞白血病（ALL）之免疫分型

ALL之分型长期以来，人们以细胞形态之不同分为L1（小细胞）、L2（大细胞，胞核不均）、L3（大细胞，胞核均匀）。20世纪80年代以前，从免疫角度提出五分法，即根据HLA-DR、CD9、CD10、CD2、CD5、CD3、Smlg(膜表面免疫球蛋白)、Cylg（胞质免疫球蛋白）等的表达与否，将ALL分为五个类型：前B细胞、B细胞、T细胞、Common、未分化。

1986～1994年提出了两大类七分法将ALL分为非T-ALL和T-ALL两大类。其中非T-ALL有HLA-DR^+^、CD19^+^、CD20^+^、CD10^+^；T-ALL有CD7^+^、CD5^+^、CD2^+^、CD3^+^、CD4^+^、CD8^+^、CDla^+^。

20世纪90年代，在法国召开的世界白血病会议提出四型21类法：①裸型：每个系列（T、B、髓细胞）的积分≤2。②纯型：要求T、B或髓细胞某一系之积分≥2，其他系列的积分为0。③变异型：要求某一系列的积分≥2，其他系列的积分≤2。④多表型：要求两个或两个以上系列积分≥2。

确定上述分型后，再根据已知系列的分化程度及不同抗原表达进一步分为21个亚型。

2014.1.25 荆防败毒散之再认识

荆防败毒散出自明·张时彻《摄生众妙方》，为风寒表实证（上呼吸道感染）专设，与麻黄汤类同。但此方尚有治疗疖肿痈疮、痢疾初起的作用。日本人在此方中加入桂枝、樱皮后称为"十味败毒汤"，用于治疗高热不退。矢数道明云荆防败毒散可治疗疖痈疮疡及皮肤过敏。还有日本人在荆防败毒散中加入连翘、黄芩、山栀、薄荷、白芷，名清上防风汤，治疗寻常性痤疮，有效率75%。

2014.1.29 白血病之染色体检查

外周血液中有23对46个染色体，其中22对为常染色体，1对为性染色体。慢性粒细胞白血病（CML）9号和22号染色体易位，即t（9；22）；急性髓系白血病（AML）8号和21号、15号和17号染色体易位，急性淋巴细胞白血病（ALL）8号和14号染色体易位、4号和11号染色体易位、9号和22号染色体易位。

2014.1.29 抑郁症治疗一方

汪某，女，39岁。精神不振，口苦咽干，胸胁苦满，吞咽障碍，心烦意乱，脉沉弦有力，舌胖淡苔黄。

处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏6g，党参10g，甘草6g，钩藤20g，生赭石15g，茯苓10g，桂枝10g，白术10g，黄连6g，陈皮6g，枳实10g，木香6g，丹参10g，檀香6g，砂仁6g，厚朴6g，重楼10g，吴茱萸3g，郁金6g，明矾3g。每日1剂，水煎服。

服用上方7剂，患者诸症全消，送来一面锦旗，书曰"医者父母心"。

2014.1.29 Ph染色体

Ph染色体又名费城染色体，因在美国费城发现而得名。1960年由诺埃尔（Nowell）和亨格福德（Hungerford）在慢性粒细胞白血病中发现的一条比G组染色体还小的异常染色体，经染色体显带技术证明是由9号和22号染色体平衡易位产生的衍生22号染色体，并形成BCR-ABL融合基因。详细而言，即22号染色体在q11处断裂，形成的断片易位于9号染色体之q34处，此染色体标记为t（9；22）（q34；q11）。

大量资料表明，95%的CML患者存在此种现象。

2014.2.7 红细胞体积分布宽度（RDW）的临床意义

红细胞体积分布宽度增大，说明红细胞形态变异，变异越大则分布越广，术语谓之不均一。缺铁性贫血和地中海贫血之平均红细胞体积（MCV）均小，但缺铁性贫血不均一，RDW增大。

2014.2.7 芍药甘草汤之妙用

"伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲解其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之。"此段经文说明芍药甘草汤可治疗转筋。历代医家根据此条经文将其用于治疗落枕、闪腰、岔气、痉挛性斜颈，又治疗子宫痉挛、胃痉挛、冠状动脉痉挛。总之，此方可治疗骨骼肌、平滑肌、心肌等的痉挛性疼痛。为何耶？芍药之酸，甘草之甘，酸甘化阴也。乌梅之止渴为酸甘化阴之佐证，望梅止渴为酸甘化阴之又一生活实例也。据报道，此方尚可治疗不安腿、三叉神经痛、呃逆、便秘、胃出血、肛裂、腰冷痛、偏头痛等。

2014.2.9 食管癌之效方