第13部分

余日来抽空翻阅近来数十位名中医之医案，其中涉及特发性血小板减少性紫癜之医案57例。余对其中所用方药进行了摘录和统计，所用方药多者如犀角地黄汤、清营汤、胶艾四物汤、黄连解毒汤、归脾汤、黄芪当归补血汤、五草汤（紫草、仙鹤草、茜草、墨旱莲、益母草）。

名中医案之上述用方在20世纪70年代，乃余常用方也，对特发性血小板减少性紫癜仅有小效，唯其中之五草汤有真效！余之参芪三黄汤、五虎丹丹草、鹤大鸡小黄山草、生母丹丹加连翘、甘露一号方、升白五药、兰核、新强核、马土水、八石红喜之用意已超越前人，故而疗效确切。

2016.7.15 癌症退热方

2002年余用下方治疗一例长期发热的鼻咽癌患者，其体温为38～40℃，服药5剂，热大退。

生薏苡仁30g，黄药子10g，乌梅9枚，乌梢蛇6g，白花蛇舌草15g，汉三七3g（冲服），生石膏30g，龙葵30g。每日1剂，水煎服。

口诀：一黄二（乌梅、乌梢蛇）白三石龙。

2016.7.18 帕金森病阅读

帕金森病乃锥体外系疾病，除震颤、强直、定向障碍外尚有全身疲劳和心理疲劳两症。在治疗帕金森病的现有西药当中，左旋多巴、卡比多巴、咖啡因、美金刚等只对震颤有缓解作用，对两项疲劳无效；雷沙吉兰、莫达非尼对全身疲劳有效；多塞平对心理疲劳有效。

2016.7.20 胃癌化疗的近况

胃癌发病日趋增加，我国年发病人数40万人，占世界胃癌总发病人数的41%。我国之胃癌发病率约占癌症发病的第二位，仅次于肺癌。胃癌化疗方案日新月异，先前之MFC、MFA、FAB等现已不常用，仅5-FU单药配合多西他赛、伊立替康之化疗取得了一定成效。下列三种情况常用此方案化疗：①严重腹膜转移，不能经口进食，伴有大量腹水，用5-FU+紫杉醇。②HER-2（+）的胃癌，用紫杉醇+曲妥珠单抗，或伊立替康+曲妥珠单抗。③高龄患者胃切除术后，或复发患者，用替吉奥+顺铂。

2016.7.22 慢性肾炎两效方

1.女贞子10g，枸杞子10g，菟丝子10g，生薏苡仁30g，墨旱莲10g，荠菜30g，桑寄生20g，川续断10g。每日1剂，水煎服。

口诀：三子薏莲川荠桑。

2.鹿衔草15g，马鞭草15g，益母草15g，地榆10g，砂仁10g，冬葵子10g，蝉蜕6g，贯众15g，菟丝子10g，炒酸枣仁15g。

口诀：砂地三草，冬蝉众菟枣。

上两方，一为三草，一为三子，与原三保四贝、大黄三三三等三字为首的肾炎方一起形成治肾病的三字方阵也。

2016.7.25 分子靶向抗肿瘤药物浅说

据2012年资料，我国肿瘤患者人数306.5万，占全球患者的20%；年死亡病例220.5万，占全球死亡病例的25%。早期未扩散之癌症可手术切除，效果良好；中、晚期癌症采取手术、化疗、放疗方法，但会对人体产生严重损伤。分子靶向治疗对机体的损害较小，对肿瘤的针对性更强。

抑制血管内皮生长因子的药物，常见的有培唑帕尼、依维莫司、帕尼单抗、西妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗。除此之外，尚有直接抑制血管生成的靶向药物，烟曲霉素及其衍生物。

表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，常见的有吉非替尼、埃克替尼。除此之外，尚有多靶向性的酪氨酸激酶抑制剂，如索拉非尼、拉帕替尼、舒尼替尼。

2016.8.4 慢性肾衰竭治验

患者李某，男，39岁。患慢性肾小球肾炎8年，来兰州求治于余。刻下见全身浮肿，血压140/90mmhg，尿蛋白（++），尿隐血（-），尿素氮17mmol/L，血肌酐562μmol/L。

处方：萆薢10g，乌药10g，益智30g，生龙骨15g，生牡蛎15g，海金沙10g，木通6g，石韦10g，大蓟、小蓟各10g，白茅根20g，瞿麦20g，苏梗10g，槟榔10g，木瓜20g，陈皮6g，甘草6g，桂枝10g，附子6g，半夏6g，吴茱萸6g，何首乌20g，滑石10g，扁蓄10g。每日1剂，水煎服。

服上药20剂，诸症减轻，尿素氮降至8mmol/L，尿蛋白降至（+）。

2016.8.8 肾小球肾炎之病理分类

2015年2月肾脏病理学家和肾病学家在美国梅奥医学中心举行会议,最终达成了"梅奥诊所及肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类、诊断及报告的共识"。该共识将增生性肾小球肾炎根据病因和发病机制分为以下5类。

1.免疫复合物相关性肾小球肾炎 IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、感染相关的肾小球肾炎、纤维性肾小球肾炎（多克隆免疫球蛋白相关）。

2.抗肾小球基底膜（GBM）肾炎 抗GBM肾炎。

3.C3肾病 C3肾炎、致密物沉积病。

4.寡免疫复合物性肾小球肾炎 ANCA相关性血管炎肾损害，包括MPO-ANCA和PR3-ANCA阳性、ANCA阴性血管炎肾损害。

5.单克隆免疫球蛋白相关性肾小球肾炎 单克隆免疫球蛋白沉积病、伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎、免疫管状病、纤维性肾小球肾炎（单克隆免疫球蛋白相关）。

2016.8.11 肿瘤为什么难治

肿瘤为什么难治？除了治疗方法的缺陷外，还有以下几方面原因。

1.患者自己的恐惧形成巨大压力，情绪低落，饮食无进，正常生活规律破坏，致使机体免疫系统紊乱，为癌症之发展创造了条件。

2.疼痛等症状造成机体之痛苦，难忍的疼痛使患者各系统的功能发生障碍。

3.为了彻底切除癌组织，导致手术切除扩大化，促使多器官功能丧失，给癌症的进一步发展创造了条件。

4.放化疗虽能在一定程度上消除癌组织，但同时也伤害机体的正常组织，进一步破坏了机体的免疫系统、内分泌系统、代谢系统。 "杀敌一万，自损八千"，"敌方"一万很快补充，"我方"八千短期内无法补充，机体走上危途。

5.癌症和炎症同时存在，并同时进退。有人说癌症是炎症的好朋友，不论是何种癌症，一旦发生，人体之免疫功能随之紊乱，特别是胆胰系、胃肠系、呼吸系、泌尿系、生殖系、血液系。总之，人体各系统之炎症纷至沓来。

上述五方面之乱象，最终都作用于免疫系统，促进了癌细胞的进一步突变，加速了患者的死亡。笔者在肿瘤临床一线跌爬滚打五十余年，每每看到越重视治疗之患者，生存质量越差，生存期限越短的怪象。这就形成癌症患者之生存期限：农民＞干部＞领导。我治过的癌症患者中领导干部很多，他们用尽了治疗最先进的办法，但死亡期限比一般的癌症患者明显较短。有些农民患了癌症没有条件采取先进的治疗方法，仅仅在当地间断服药（一般药品），反而存活好几年。

如何改善癌症患者之生存质量，延长生存时间，我认为有四点可供同仁参考：①宽松的环境、适合病情的起居，让患者心情愉快。完全封锁病情并不适合患者养病，应该和患者充分交流，在心理上影响患者，讲些癌瘤与人共存的案例，从而增强患者抗癌的信心。②三级止痛准确运用，使患者最大限度地处于无痛状态。③肿瘤科医师应精修内、外科临床常见病的诊断与治疗，不能将自己的知识局限在肿瘤一科之内。因为癌症所引起的症状涵盖了全身各个系统，如癌症可引起了胆囊炎、胃炎，还能引起头痛、发热、月经不调等，所有的症状如能在短期内解决，对癌症的治疗都有很大意义。④中医是传统的全科医师，尤其擅长于解决肿瘤的全科并发症。中医的扶正固本、活血化瘀、清热解毒、通里攻下等法对于肿瘤引起的全身任何一个系统的症状，如果用之得法，都会有立竿见影的效果。这种效果不仅能改善患者的生存质量，而且对癌细胞的再生和扩散也会产生一定程度抑制作用。

2016.8.13 耳鸣治验

丙申年末，王某，男，62岁，既往有高血压、动脉硬化、耳鸣，间断头晕、心悸。

处方：生石膏30g，麦冬10g，防风12g，菊花15g，半夏6g，陈皮6g，茯苓12g，甘草6g，丹参20g，钩藤30g，当归10g，白芷6g，桂枝10g，木通6g，胆南星6g，麻黄10g，细辛6g，石菖蒲10g，朱砂2g（分次冲服），神曲10g，龟甲15g，鳖甲15g，生龙骨15g，生牡蛎15g，磁石15g，生地黄12g，山萸肉10g。每3日2剂，水煎服。

服上药方10剂后，患者耳鸣消失，血压亦恢复正常。患者谢曰："先生之药可谓药到病除，真神医也。"

按：耳鸣一症为医界之难题，余研本病已十余年，治疗本病不下百例，然小效者有之，大效者恒未见矣。此例之验诚喜事耳，用方仍以镇重潜阳为良法，其理何也？尚待临床试验研究进一步阐明。

2016.8.18 慢性肾小球肾炎治验

丙申年初秋，杜某，女，31岁，患慢性肾小球肾炎3年，前后采用西医、中医治疗均未见明显疗效。时尿蛋白（+++），尿隐血（++），血压150/100mmHg。自云近日感冒，咽喉疼痛，尚有轻度发热，全身不适。

处方：桑叶10g，菊花20g，连翘15g，杏仁10g，桔梗20g，芦根20g，金银花15g，蒲公英15g，败酱草20g，板蓝根15g，生地黄12g，赤芍15g，川芎6g，当归10g，桃仁10g，红花6g，益母草6g，白茅根30g，侧柏叶10g，大蓟、小蓟各10g，女贞子10g，墨旱莲10g，山栀子10g，凤尾草12g，车前子10g，半枝莲15g。每3日2剂，水煎服。

服上方10剂，患者尿蛋白（-），尿隐血（-）。此例系感冒引致慢性肾小球肾炎复发，主要以桑菊饮、益肾汤、白叶汤、山风汤之复方，患者尿蛋白与尿隐血即转为阴性。

2016.8.20 胰腺癌治验两例

丙申年夏秋之交，甘肃省某医院两位主任医师罹患胰腺癌，均邀余会诊。

病案一

患者蔡某，男，62岁。胰腺癌突发黄疸，上腹疼痛，向背部放射。CT、MRI等检查确诊为胰头癌。总胆红素345mmol/L，结合胆红素325mmol/L，谷丙转氨酶696U/L，谷草转氨酶460U/L。请国内胆胰科专家会诊，建议行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）。中医治疗余用胆二核加香砂六君子汤、半夏泻心汤，加茵陈、栀子、大降酶。

半月后，患者诸症减轻，黄疸消退，肝功能恢复正常。后因感冒导致胃肠功能紊乱，再次会诊决定进行化疗。20天后，患者因多器官衰竭而死亡。

病案二

患者李某，男，53岁，患胰头钩突腺癌在西京医院手术切除，胆囊、胆管切除，胃大部切除，周围淋巴结清扫，胰管肠吻合、胃肠吻合，T管引流，回兰州后服用中药治疗。余先用胆二核、香砂六君子汤、半夏泻心汤加茵陈、栀子、金钱草。后患者引流管内胆汁减少，术后2周拔除引流管。继则出现发热，体温37～38.5℃，遂用麻黄桂枝汤加青蒿鳖甲汤。服药5剂，患者热退，食欲增加，服用下方。

生薏苡仁20g，黄药子10g，乌梅4枚，乌梢蛇6g，白花蛇舌草15g，三七3g（冲服），生石膏30g，龙葵10g，香砂六君子汤、半夏泻心汤、胆二核。

另服生血颗粒、软肝消痞丸。患者病情稳定。

2016.8.27 特发性血小板减少性紫癜（ITP）又一方

丙申年秋，学生祁元刚携一方来，谓其治疗ITP疗效甚好，用之临床有特效。

处方：金银花10g，连翘10g，蒲公英10g，板蓝根10g，牡丹皮6g，山栀子10g，紫草30g，生地黄12g，当归10g，生薏苡仁30g，威灵仙10g，鸡血藤10g，乌梢蛇6g，土茯苓10g，知母20g，牛膝10g，苦参20g。

口诀：五虎丹栀草，理阴薏仙鸡，母牛参土蛇，专治ITP。

2016.8.31 慢性肾小球肾炎浅谈

余治疗本病40余年，手下所过患者不下数千，疗效有好有坏，但治愈之患者亦不在少数。余之体会如下。

1.扶正固本为治疗本病之大法。四君子汤、保元汤、六味地黄丸，方方不离才能有效。三保四贝汤为此类方药之首。

2.活血化瘀为治疗本病另一大法。复方益肾汤为此类方药之首。

3.清热解毒之法必不可少。复方益肾汤亦含有清热解毒之诸多药味。

4.利水消肿亦为不可或缺之大法。五苓散、五皮饮为此法之首选。

临床用药体会：三保四贝可作初诊之首选方。复方益肾、阿发煎麦、杷山黄菟三方合用不但可改善尿血、尿蛋白，还可改善肾功能。龙凤莲英、车牛桂附治尿血，加白叶二三女、山凤两车疗效倍增。复方益肾加鸡鸣散可改善肾功能，双萆鸡鸣散亦可改善肾功能。

2016.9.5 下肢静脉曲张之治疗

下肢静脉曲张为常见病、多发病，妇女较为常见。西医治疗本病重在手术，但复发率甚高。中医使用四妙、补中，等方疗效甚微。

当归10g，川芎6g，生地黄12g，白芍30g，人参须15g，太子参15g，党参15g，北沙参15g，麦冬10g。香附6g，白豆蔻10g，紫石英15g，旋覆花10g。每日1剂，水煎服。

余用上方治疗3人皆有疗效。然此方乃治疗大动脉炎之专方，却治疗静脉曲张有效。鉴于此，余反思八脉增、保真细花蛇、四平鸡旦真枸香等治疗无脉症有效方，是否对静脉曲张亦有效？此前余用四妙勇安汤、四妙散治疗此病仅有小效而无大效。

2016.9.19 再谈痛风

痛风是高尿酸血症之临床诊断。该病是由机体内嘌呤代谢紊乱所致。生命是蛋白质存在的形式，蛋白质是嘌呤存在的形式。肥胖之人脂肪堆积，势必造成蛋白质代谢加速和紊乱。机体加速蛋白之代谢，目的是增速脂肪向蛋白转化，但是却导致了嘌呤代谢紊乱，从而使尿酸堆积。尿酸质重下沉，在足踝、足趾上堆积，阻塞血管，压迫神经而致疼痛；或在皮下、关节形成痛风石而引起疼痛；或在肾小球堆积而导致肾脏疾病。痛风的治疗药物有秋水仙碱、别嘌醇、丙磺舒、非布索坦、痛风舒。

2016.9.26 特发性血小板减少性紫癜

近年来本病发病人数逐年增加，儿童、青少年、中年均有发病，女性居多。目前西医治疗本病用激素、免疫抑制剂治疗有效；环孢素、静脉注射用丙种球蛋白亦有一定疗效，但治本作用较差，根治病例极少。中医治疗本病有效，但仍然无规律可循。余惯用五虎丹丹、鹤大鸡小、参芪三黄、五味丹栀、犀角地黄、清营汤等，总体以热毒为标、正虚为本，加兰核或好或坏，不一而定。余谓本病与过敏性紫癜大同小异。余治疗过敏性紫癜之三味消土、胡风合剂、三指蝉均可用来治疗本病，复方甘露饮、升白药亦可治疗本病，说明本病之病因亦不离风也。"风性善行而数变"，"治风先活血，血活风自灭"。余在30年前拟定之升芪三黄汤治疗斯病有效。根据上述理念，重组方如下。

党参10g，黄芪20g，甘草6g，大黄6g，黄连6g，黄芩10g，制乳香、制没药各6g，白蒺藜30g，金银花10g，连翘10g，蒲公英10g，僵蚕6g，全蝎6g，蜈蚣1条，土鳖虫6g，鸡血藤10g，补骨脂10g，苦参20g。每日1剂，水煎服。

上述方药熔泻火解毒、活血化瘀、消风除湿、扶正固本于一炉，今后可用于临床。

2016.9.28 盆腔广泛转移癌的认识

宫颈癌、直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌等到了中晚期均会出现盆腔之广泛转移，影响所及，通常会出现泌尿、生殖系统障碍，最常见的表现有腹水、腹痛、腹胀等。此时患者状态极差，医生也非常棘手。尿路CT检查显示盆腔结构紊乱，脂肪间隙模糊，其间或可见大小不等之占位病变，多发游离液区及包裹性液区，部分包裹囊后强化，大网膜增厚，肾盂及输尿管可见积水扩张，膀胱周边可见缺损。此种患者之肿瘤标志物检查CEA、CA125、CA19-9、CA724等可见增高，C反应蛋白、降钙素原、白介素-6等均见升高，血沉增快。部分患者可出现肝肾功能损坏，亦可见自身抗体阳性。大部分患者均有不同程度的发热。患者常见消瘦、贫血、恶病质。

本病的治疗原则是改善患者生存质量，延长生存时间，常用抗生素、支持治疗（静脉注射用丙种球蛋白、胸腺五肽、白蛋白、输血及血浆），或中药辨证施治。请勿忽视中药之急救作用。余据临床数十年经验认为，此类患者鼻饲给药，对继发之肠梗阻、腹膜炎、膀胱炎、胆囊炎、胰腺炎、肠粘连等均有明显疗效，部分患者可在短期内转危为安。

2016.9.29 三父母试管婴儿诞生

2016年9月英国《新科学家》杂志披露：美国一科研团队利用"三父母婴儿"技术,使一对约旦夫妇成功产下一个健康男婴(婴儿母亲的线粒体携带有亚急性坏死性脑病基因,曾导致多次流产、婴儿夭折)。所谓"三父母婴儿"技术,是指利用有线粒体基因缺陷的女性卵子中的健康细胞核和捐赠者去掉细胞核的卵子,"拼装"一个新的卵子,再通过一系列现代生物技术,最终培育出正常婴儿的技术。

2016.10.1 多脏器功能障碍治验

张某，女，42岁。发热，恶心，呕吐，全身不适，在省人民医院住院治疗。实验室检查：谷丙转氨酶330U/L，谷草转氨酶265U/L，尿素氮18mmol/L，肌酐580μmol/L，血沉38mm/h。经治疗2周未见明显疗效，医院建议赴京治疗。由于患者不愿赴京，故求余诊治。

处方：当归10g，川芎10g，白芍15g，生地黄12g，桃仁10g，红花6g，益母草15g，丹参20g，金银花15g，连翘15g，蒲公英15g，板蓝根15g，大黄6g，蝉蜕6g，苏梗15g，滑石15g，木通10g，甘草梢6g，黄芪30g，黄精20g，白茅根30g，桔梗30g，浙贝母10g，三棱10g，莪术10g，白蒺藜30g。每3日2剂，水煎服。

白蛋白10g，每日1次，静脉滴注；青霉素700U，每日2次，静脉滴注。

上方治疗1周后，复查肝功能正常，尿素氮10mmol/L，肌酐156μmol/L。其后感冒咽痛、鼻塞、全身不适，尿素氮又升至18mmol/L。

处方：麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏30g，川芎6g，白芷6g，细辛6g，羌活、独活各10g，防风12g，金银花15g，白花蛇舌草15g，车前子10g，益母草15g，大黄10g，附片6g，黄芪30g，丹参30g，山萸肉30g，枸杞子10g，桑椹15g，水蛭10g（分次冲服），连翘15g，半枝莲20g，生姜6g，大枣4枚。每3日2剂。水煎服。

上方服用5剂后，患者精神好，肝功、肾功均恢复正常。

按：此例系普通上感，因病毒引致之多脏器功能损害（MOF），实属罕见。盖多脏器功能损害常见于严重之器质性疾病晚期，系机体免疫功能崩溃之全身炎症反应综合征（SIRS）。普通之感冒引起本病者，目前尚无文献报告。另，此例之治疗应用了西医之抗生素、白蛋白等扶正、保肝、保肾，后加麻桂合剂立效，说明治病应求其本也，感冒病毒为本病之本也。

2016.10.2 小苏达+TILA-TACE治疗癌症

浙江大学医学院附属第二医院放射介入科医生晁明和胡汛团队一起进行了对原发性肝细胞肝癌新型疗法的研究，并将这种方法命名为"靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术"，简称"TILA-TACE"。该项研究将动脉插管化疗栓塞术和小苏打结合，为原发性肝癌细胞肝癌患者注射碳酸氢钠。其原理是癌细胞生长，放出乳酸和酸代谢产物，使其环境呈酸性，而碳酸氢钠可使酸碱度上升，改变酸性环境，从而抑制癌细胞增生。其研究成果发表在《eLife》杂志上。

2016.10.5 再谈胰腺囊性肿瘤

胰腺囊性肿瘤（PCN）是指源于胰腺导管上皮和/或间质组织的囊性肿瘤性病变，主要包括黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、浆液性囊腺瘤（SCN）、实性假乳头状肿瘤（SPN）和囊性神经内分泌肿瘤（cNET）。凡系黏液性者，如导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊性肿瘤等具有恶变之潜能，临床应注意鉴别，因为浆液性肿瘤者大多属于良性。在声像检查中发现主胰管扩张、囊壁有结节、实质性占位等特征者，应进一步思考是否有恶性可能，必要时行MRCP、ERCP取活体组织检查确诊。对于没有任何临床症状之小囊肿，无需处理，临床观察。

2016.10.8 阿法骨化醇的多领域应用的价值

老年人跌倒虽然看似轻微，却易形成骨折，何也？骨质疏松也。通常之跌倒，除相应部位外，最常导致的骨折部位是髋部。换言之，髋骨骨折中90%皆因跌倒引起。骨质疏松（骨密度降低）、骨旁肌肉不协调是造成跌倒的两大原因。普通维生素D是帮助钙离子吸收和利用之利器，但是对于骨旁肌肉之协调则无能为力，因而并不能减少"跌倒"的发生。活化维生素D（阿法骨化醇）则可调节骨旁肌肉的协调性，因此其对于老年人来说非常重要。

2016.10.15 肝癌之治疗现状

1.肝移植的适应证

①米兰标准：单体≤5cm，多体（3个以下）≤3cm。

②旧金山标准：单体≤6.5cm，多体≤4.5cm。

③复旦标准：单体≤9cm，多体≤5cm。

2.2015年12月的统计数据显示，我国共做肝移植25216例，一年生存率90%，两年生存率80%。已达到国际较高水平。

3.肝移植后的抗排斥反应药包括激素、骁悉、他克莫司、环孢素等。

4.肝癌的治疗方法 ①介入治疗：经皮肝癌消融术（如射频消融、微波消融等）和经导管肝动脉栓塞化疗。②手术治疗：肝切除术、肝移植术。③化疗。④放疗。⑤靶向治疗。

2016.10.21 肝癌漫谈

我国为肝癌之高发区，占世界肝癌患者总数的55%。肝癌患者中85%～90%与乙肝具有相关性。也就是说，大约九成的肝癌患者与乙肝相关。乙肝自20世纪60年代起在我国流行，20世纪70～80年代，我国的乙肝患者人数增至1.2亿。经过30年多来的努力，我国的乙肝患者人数已较20世纪明显减少。据2015年公布的数据，全世界共有乙肝患者3.5亿，中国9300万。在我国每14个人中就有一例乙肝患者。肝癌的发病与病毒性肝炎有着密切关系。众所周知，在所有病毒性肝炎中，只有乙肝和丙肝容易慢性化，而乙肝的发病远较丙肝多。人们对乙肝与肝癌发病关系的研究较多。乙肝患者肝癌的发病率较常人高100～150倍，其中大三阳患者之肝癌发病率又高于小三阳患者。

肝癌患者多数合并肝硬化，早期肝癌之合并率在40%～60%，晚期肝癌则达到90%，此也为肝癌的治疗带来困难。TACE、EUS-RFA、肝移植、细胞毒、靶向治疗等疗法也许对癌细胞形成杀伤作用，但忽略了肝硬化和失代偿的存在。时下进行之所有肝癌治疗措施都对肝脏进行着伤害，同时对机体的免疫系统也有显著的伤害。两个伤害不单使肝硬化正相发展，而且导致肝癌正相发展。患者的生存质量下降，生存时间缩短。

笔者在肝癌的临床治疗中已铁爬滚打50余年，深深体会到：①肝癌与肝硬化同时存在时，应将肝硬化失代偿的治疗放在重点。出血、黄疸、腹水、肝衰竭、电解质紊乱、肝肾功能之纠正，可采用输注白蛋白，输血，输注胸腺五肽，静脉注射用丙种球蛋白，应用抗生素、复合氨基酸、多巴胺、精氨酸等治疗。②中医治法包括疏肝健脾、清热解毒、清热泻火、软坚散结、利水消肿、釜底抽薪、扶正固本。

余治疗肝癌无数，大都能延长生命，改善生存质量。

2016.10.23 中医治疗黄疸之经文

《伤寒论》："但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。"

《金匮要略》："谷疸之为病，寒热不食，食则头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈汤主之。"

《金匮要略》："酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。"

《金匮要略》："膀胱急，少腹满，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏......硝石矾石散主之。"

2016.11.1 当前国内普遍接种之预防疫苗

目前众所周知之五大疾病对儿童的健康造成了非常严重的影响，每年约有1300万人死于此类传染病。新生儿免疫器官发育尚不完全，面对脊髓灰质炎病毒、B型流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、白喉棒状杆菌、破伤风梭菌等，尚不能有效阻挡，往往感染发病。下列疫苗均为灭活病原的菌体，注入人体则可产生主动免疫。

1.脊髓灰质炎病毒 可引起脊髓灰质炎，传染性很强，可导致肢体麻痹瘫痪，一旦形成无特效治疗药物。

2.B型流感嗜血杆菌 可引起小儿肺炎、脑炎、败血症。据WHO统计数据，在发展中国家平均每小时有40名婴幼儿死于此菌之感染，且75%在1岁以内。

3.百日咳杆菌 通过飞沫传染，可引起阵发性咳嗽，甚至痉挛和窒息。

4.白喉棒状杆菌 通过飞沫传染，除喉部疾患外，全身中毒症状非常明显，死亡率极高。

5.破伤风梭菌 属于厌氧芽孢梭菌属，其分泌的破伤风痉挛毒素是主要的致病因素。感染此菌婴幼儿的死亡率可达100%，成人的死亡率为30%～50%。

2016.11.4 胰腺癌患者之会诊纪实

患者赵某，男，83岁，诊断为胰尾癌，住天津某医院治疗，邀余会诊。余年老行动不便，着弟子张桂琼代余赴津。时见患者高热；血清总蛋白49g/L。白细胞计数、降钙素原、白介素-6均超出正常值，血糖19.8mmol/L，尿酮体（+++），尿糖（+++），肝肾功能正常；CT、MRI检查均提示：胰尾部2cm×4cm×4cm之肿物，周界不清，少量腹水。桂琼在津会诊患者，发来上述病情报告。

余拟处方：柴胡10g，枳实10g，白芍15g，甘草6g，大黄10g，黄连6g，黄芩10g，丹参20g，木香10g，草豆蔻6g，川楝子20g，延胡索20g，制乳香、制没药各6g，白术10g，茯苓12g，党参10g，半夏6g，陈皮6g。水煎服，每剂药煎两次，共600mL，每次鼻饲100mL，每日3次。

纠正低蛋白血症、电解质紊乱，控制血糖及抗感染等需倚重于西医也。中药之鼻饲乃围点也！需要诸方来打援也，打援如能成功，则为围点之中药可再加强之。胰腺癌之势孤矣，治愈之可能当有焉。

2016.11.9 胰腺癌之中西医结合治疗

胰腺癌之发病日多，与时下人们之生活条件改善，肉、蛋、奶类饮食增加，生活节奏加快，心理压力增加有关。本病西医以手术治疗尚难取得满意疗效，主要因此癌生长较速，浸润、转移较早，一经发现已届中晚期。中医治疗此癌虽然难度亦大，但靠疏肝利胆、清热祛湿之优势疗法，往往在减轻病情、改善患者生存质量方面能够起到正向作用。

柴胡10g，枳实10g，白芍20g，甘草6g，川芎6g，香附6g，大黄6g，黄连6g，黄芩10g，丹参10g，木香10g，草豆蔻10g，川椒6g，干姜6g，蒲公英10g，败酱草10g，延胡索10g，川楝子20g，制乳香、制没药各3g。

此为治疗胰腺癌之主方，如有肿块，加三棱10g，莪术10g；黄疸，加茵陈20g，栀子10g；发热，加白马半鹤草青青；腹水，加大腹皮20g，葫芦皮20g，车前子20g；腹泻，加附子6g，罂粟壳6g；便结，加大黄20g。

西医之抗生素、白蛋白、静脉注射用丙种球蛋白、呋塞米等为常用之配合药物。危重患者,尤其是存在多器官功能障碍综合征或肝肾功能衰竭者，需要住院治疗。

2016.11.18 两例疑难病案治验

病案一：慢性肾衰竭

李某，男，36岁。慢性肾小球肾炎、肾衰竭。尿蛋白（+++），尿隐血（++），血尿素氮29mmol/L，血肌酐560μmol/L。用双萆鸡鸣散加大黄10g（后下），牡蛎粉30g（冲服），水蛭10g（冲服）。服药后，患者尿蛋白（++），尿隐血（±），尿素氮17.1mmol/L，肌酐256μmol/L。

病案二：特发性血小板减少性紫癜

高某，女，36岁。血小板波动于（0～2）×10^9^/L之间已有半年，往往是反复感冒、月经来潮时，原来上升之血小板每每骤降。余用五虎丹丹合四草（紫草、仙鹤草、墨旱莲、益母草）加桃红四物汤、胶艾四物汤、桂枝茯苓丸治疗。服药20剂，患者血小板升至80×10^9^/L，骨髓穿刺见巨核细胞增生活跃。

2016.11.21 "十六字"方针的临床补充

"西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅"之"十六字"方针，关键是第一步与第二步之衔接。在确定西医诊断后，必须注重患者之证候，临证组方时应以患者当下之证候为切入点。离开这一切入点则可能脱离中医的辨证体系，而靠病方对而证方错，从而使治疗归于无效。余临床所拟之方药数以千计，有的可标记为治某某病方。但仅记此而投之，则入"方病合，而方证错"之歧途，使非常有效之专方归于无效。

以血小板减少性紫癜为例，该病可伴有咽痛、鼻塞、头痛、鼻衄、腹痛、痛经、月经量多、关节痛疼等，结合脉象、舌象先确定一方，然后再在五虎、鹤大、参芪三黄、玉黄、复方甘露、鸡骨车杖，桃红四物等方中选其近似证候，统一之辈组成复方。此乃有方有药之选择矣！

2016.11.29 美国肝病协会学会（AASLD）年会

2016年第67届美国肝病协会年会于11月11日至15日在波士顿中心的John B. Hynes会议中心举行。世界各地的许多肝病专家都参与了此次会议。本次会议的主要内容有：①美国FDA批准了替诺福韦艾拉酚胺（TAF）上市，其抗病毒作用较恩替卡韦强，毒副作用少。②抗丙肝新药直接抗病毒药物（DAAS）治疗丙肝有效率达100%。此药之特点为全口服、泛基因、短疗程、高疗效、低毒副作用。③三个奖项：美国西奈山医院斯特科教授凭借肝纤维化的研究成果，获得杰出成就奖。美国国立卫生研究所杰克梁博士获杰出临床导师奖。

2016.12.2 脑卒中再谈

脑卒中分缺血性脑卒中和出血性脑卒中，二者均为高血压、动脉硬化之产物。脑动脉硬化是脑卒中之前兆。脑之供血动脉来自颈内动脉和椎动脉，前者自颅底颈动脉孔入颅，形成大脑前动脉和大脑中动脉，供应大脑前半部分和大脑中部；后者自枕骨大孔进入，双侧汇合形成基底动脉，供应大脑后半部分和小脑。除高血糖、高血脂、高血黏度、高尿酸、高血压之外，高同型半胱氨酸血症更是促使血小板聚集、血管内皮损伤之因素。这些均可导致上述动脉血管硬化，血流缓慢，管腔狭窄，从而导致脑梗死。动脉硬化还可导致血管破裂出血，导致脑出血。近年来脑卒中的发病率增长很快，其死亡率占全部中老年人死亡率的20%，已超过癌症；且致残性甚高，为中老年致残之冠。

脑出血之治疗严重者以手术开颅为首选，轻中度可考虑降血压、止血、中医辨证治疗。脑梗死曾有脑血栓形成、脑栓塞的名称，其占脑卒中的80%，分为腔隙性脑梗死、交界性脑梗死、出血性脑梗死。临床常见的脑梗死为腔隙性脑梗死（简称腔梗），其梗死发生于脑组织深部和脑干内微动脉，血管直径在0.5～1.5mm。梗死灶大多数在2cm之内，因为梗死灶组织被机体吞噬细胞移除，故在脑组织中形成腔隙。腔梗虽小，症状也轻，然多发性腔梗则是短暂性脑缺血发作（TIA）之根源。血管性认知障碍与此大有相关。

陈旧性脑梗之临床表现通常轻微，如头晕、记忆力下降、单侧肢体麻木等。TIA为腔梗的通常表现，认知力一过性丧失非常多见。血压、血脂、血糖、血液黏度、血尿酸、同型半胱氨酸等，再加肥胖、吸烟等生活因素是本病诊断的参照因素。CT检查可清晰地发现5mm以上的梗死灶；较此小者则不易发现，常需做64排CT或MRI等检查才能发现，因其无血管伪影故识别较为清楚。

2016.12.5 中国重大医学新闻

1.我国第一个小分子靶向抗癌药埃克替尼荣获2015年度国家科技进步一等奖。

2.全球癌症领域顶级杂志------《CA:临床医师癌症杂志》(CA Cancer J Clin)在线发表了国家癌症中心公布的2015年癌症统计数据。

3.国家心血管病中心出台急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之临床标准。

4.西京医院郭学刚教授等的研究表明，ERCP术前应用吲哚美辛可降低术后胰腺炎发病之风险。

5.中国医学科学院阜外医院郑哲教授在《新英格兰医学杂志》发表文章证明，心脏外科手术围术期应用瑞舒伐他汀不能降低心脏术后房颤等的发病风险。

6.首批谈判药品价目公布，替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼三药之降价均在50%以上。

7.北京协和医院李太生教授及其科研团队历历时10年完成的一项大规模健康人群免疫功能研究，在国际上首次揭示了健康人群免疫功能指标（即外周血淋巴细胞亚群）的各年龄段正常参考值范围，以及其随年龄变化趋势。研究发现，随着年龄增长，人体B细胞及NK细胞未见明显波动。T淋巴细胞总数下降，意味着免疫功能下降。

2016.12.6 鸡矢藤的临床应用

鸡矢藤为茜草科植物鸡矢藤的全草及根，别名臭藤、女青、白毛藤，甘酸平，用于积食、小儿疳积、肝炎黄疸、痢疾腹泻、湿疹皮炎、跌打损伤、腹痛、中毒、毒蛇咬伤、肺炎、咳嗽。

此药见诸历代本草专著，可治消化不良，亦可治疗肠痈；可治疗疖肿疮疡，亦可治疗关节疼痛；可治疗咳嗽咳痰，亦可治疗肺炎肺痈；可治皮肤瘙痒，亦可治疗蚊虫叮伤。此药之作用同时具有清热解毒、祛风胜湿、祛风止痒、活血化瘀、清肺止咳，对炎症、过敏均有大效。本药非但不伤脾胃，反而有助于脾胃之消化功能，故而临床运用范围可扩大之。

2016.12.7 降脂新药依折麦布

此药为至今上市的首个胆固醇吸收抑制剂，因而毒副作用较贝特类少，较他汀类亦少。本品可与非诺贝特合用，亦可与他汀类药物合用，合用时可增加降脂之效应。本品之规格有5片、10片装，每片10mg。本品之副作用与他汀类、贝特类同，肝功、肾功均可受到影响。

2016.12.8 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的几个问题

不稳定型心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）放置支架可救命。冠脉阻塞70%以上，虽无症状亦可放入支架，以防AMI。冠脉堵塞50%～70%，应根据病情决定是否放入支架。如果心绞痛反复发作并有持续性胸痛，则可放入支架；如果症状不明显，则不可放入。冠脉阻塞50%以下，则应以药物治疗为首选。

放入支架后需控制动脉硬化并防止血栓。前者是防止六高（加上同型半胱氨酸），后者用阿司匹林、氯吡格雷、华法林、达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班。

2016.12.8 骨质疏松的药物干预

吸烟、饮酒、肥胖、长期饮用咖啡类饮料，以及中老年后性激素、肾上腺皮质激素分泌不足，或长期应用激素、长期素食均可导致骨质疏松。骨质疏松的严重后果是骨折。老年人骨折致残，生活不能自理，对家庭、社会造成负担者比比皆是。根据骨密度测定具备下列情况之一的人群应进行药物干预：①确诊骨质疏松者（T＜-2.5）。②骨量低下者（在-2.5＜T＜-1）。

如无上述数据，具备以下情况者，亦需药物干预：①曾经有过自发性椎体压缩性骨折。②轻伤则出现骨折等。③老年体弱、长期素食、烟酒嗜好、不善运动。④长期应用激素。

药物干预的常用的药物有：①降钙素50～100U，每日或隔日肌内注射。②阿仑膦酸钠5～10mg，每日口服。③雷洛昔芬，口服，60mg/d。④活性维生素D：钙三醇0.25～0.5μg/d，阿法骨化醇0.5～1μg/d。

2016.12.12 胸腺瘤再谈

胸腺瘤为常见于前上纵隔之肿瘤，大部分为良性，约1/3有恶性倾向，约半数患者合并重症肌无力。本病最初无症状，后有压迫症状出现。好发年龄为30～50岁。诊断依据CT、MRI等检查。胸腺瘤压迫气管则出现咳嗽，压迫喉返神经导致声音嘶哑，压迫交感神经则致霍纳综合征，压迫上腔静脉产生上腔静脉综合征。本病之治疗以手术为主，但术后出现重症肌无力的概率较高。重症肌无力为自身免疫病，乃因神经肌肉接头处之介质发生紊乱所致，除激素治疗外，至今仍无特效药物。

胸腺瘤之分类有A、B、AB、C四型。A为良性，占胸腺瘤的大多数；B有少部分为恶性；C则纯属恶性。恶性胸腺瘤的转移较广，可在骨、肺、肝、淋巴转移。胸腺瘤的化疗药物以环磷酰胺、5-FU、羟基脲、激素为主。

2016.12.15 胸腺恶性肿瘤一例

丙申年冬，一患者，男，45岁。胸腺恶性肿瘤并发全身骨转移，西京医院诊断为骨转移癌。该患者胸部X线片仅见肺转移，CT、MRI均如是之。查房见其右眼睑下垂，再行PET/CT细查胸腺，发现胸腺处代谢增强，胸腺癌不能排除。结合该患者之血沉120mm/h。遂用大量激素冲击治疗，予地塞米松20mg，静脉注射，每日1次。1周后，患者全身状况明显好转，血沉降至40mm/h。中药治疗用兰方加单复方，观察之。

2016.12.18 血液病近况

2016年12月3日至6日，第58届美国血液病学会年会（ASH）在美国圣地亚哥国际会议中心召开，来自世界100多个国家的超过27000位血液学专家云集于此。大会内容囊括血液学基础研究新发现、临床治疗新方法等全方位的血液学领域的最新成果，现选录部分内容列举如下。

1.急慢性髓系白血病

（1）AML：蒽环类+阿糖胞苷，3+7方案一直是AML之通用方案，总缓解率在40%～50%。此方案加伐达妥昔单抗则缓解率可达76%。

（2）CML：主要集中观察了伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂之用药时间和停药时间。用药1年后停药，4个月后62%无复发，24个月后52%无复发.每延长1年用药时间成功率增加16%。

2.急慢性淋巴细胞白血病