第3部分

郁金 6g , 桂枝 10g , 红花 10g , 桃仁 10g , 当归 10g , 川芎 6g , 白芍 30g , 鸡血藤 10g , 紫草 30g , 乌蛇 9g , 蜈蚣 1 条 。 水煎 服 , 三 日 2剂 , 饭后服 。予消风 I 号 , 泻火冲剂 , 古圣 I 号 同服 , 服药一 月后复查 , 患者所有症状均缓解 , 肝 、肾功能 正常 , 尿常规 ( - ) , 血沉24mm/h。 例 3 : 刘某 , 女 , 24 岁 , 初诊见颜面斑疹色黯褐 , 间断 低热 , 夜间明显 , 腰酸腿痛 , 膝关节轻度酸痛 , 伴头晕目眩 , 乏力 , 口燥咽干 , 大便偏干 , 小便色黄 , 艰涩难出 , 舌质红 少津 , 苔薄黄 , 脉细数 。检验示 :尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 (+ ) , 抗核抗体 ( + ) , 血沉76mm/h 。 [ 西医诊断】 系统性红斑狼疮。 [ 中医辨证 】肝肾阴虚。 [ 治则 】滋养肝肾 、养阴清热。 【 方药 】复方益肾汤加减 : 桃仁 10g , 红花 6g , 川芎 6g , 白芍 15g , 当归 10g , 生地 12g , 山萸肉 6g , 山药 10g , 丹皮 6g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 丹参 20g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益 母草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 板蓝根 15g , 甘草 6g 。 共 7 剂 , 一 日 1 剂 。 同时予消风I号 , 泻火冲剂 , 古圣 I 号同服 , 一周后患者复诊 , 查尿蛋白 ( - ) , 尿潜血 ( + ) , 血沉28mm/h , 遂投以麻杏石甘汤合二仙汤加减继服之。 例 4 : 张某 , 女 , 44 岁 , 初诊见面部及 四肢斑疹鲜 红 , 高热 , 烦躁 , 面赤 , 口渴 , 关节疼痛明显 , 皮肤紫斑 , 小便黄赤 , 大便秘结 , 舌质红绛 , 苔黄腻 , 脉弦数。 [ 西医诊断】 系统性红斑狼疮。 [ 中医辨证 】热毒炽盛证。 [ 治则 】清热凉血 、消斑止痛。 [ 方药 】黄连解毒汤合犀角地黄汤加减 : 犀角 15g , 党 参 10g , 麦冬 10g , 粳米 30g , 地黄 12g , 白芍 12g , 丹皮 6g , 黄连 6g , 黄芩 12g , 山栀子 15g ( 先煎 1h) , 川乌 15g ( 先煎 1h) , 草乌 15g ( 先煎 1h) , 辽细辛 15g ( 先煎 1h) , 马钱子 1 个 (油炸) , 青蒿 10g , 鳖甲 15g , 知母 20g , 甘草 6g 。予消风 II号 , 泻火冲剂 , 古圣 I号同服 , 患者复诊时上述不适均较 前缓解 。持续门诊治疗五个疗程全身不适症状基本消失 , 嘱 其服中成药以善其后 。随访 1 年病未复发。 例 5 : 范某 , 女 , 45 岁 , 关节疼痛 、浮肿 、贫血、肝功损害 , 尿蛋白 (2+ ) , 潜血 (2+ ) , 血压 145/90mmHg , 血沉72mm/h 。 曾经住院治疗 , 诊断为 : 系统性红斑狼疮 。患者长期服激素 , 已经出现满月脸及向心性肥胖 , 体质极度虚弱 , 两脉弦紧数 , 尺脉弱 , 舌红胖大 , 苔黄厚腻。 【 西医诊断】 系统性红斑狼疮。 [ 中医辨证 】风湿兼热入里 , 久病入络 , 肝肾亏虚。 【 治则 】滋补肝肾 , 兼清里热。 【 方药 】桂枝芍药知母汤合三畜增液汤加味 : 淫羊藿 15g , 虎杖 10g , 丝子 15g , 生地 12g , 玄参 10g , 麦冬 10g , 川 续断 10g , 旱莲草 15g , 革 10g , 桂枝 10g , 白芍 20g , 知 母 20g , 白术 10g , 炙麻黄 10g , 防风 12g , 甘草 6g , 干姜 6g , 川乌 15g (先煎 1h ) , 草乌 15g (先煎 1h) , 辽细辛 15g (先煎 1h ) , 马钱子 1 个 ( 油炸 )。 服药 15 剂后 , 血沉 18mm/h , 尿 蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( )。 上方加黄芪 30g , 丹参30g , 共研为 末 。过箩 , 炼蜜为丸 , 6g 重 , 日服3 次 , 每次 1 丸 , 温水冲服。 半年后复诊 , 谓自服药以来 。病情稳定 , 血沉正常 , 关节已 不疼痛 。嘱继续巩固治疗 , 方如同前。 例 6 : 张某 , 女 , 39 岁 , 2008 年起患 SLE , 长期服用强 的松 , 最大用量40mg/d , 目前强的松 15mg/d , 雷公藤片 2 片 , 病情仍反复 , 难以控制 , 查尿常规正常 。刻诊 : 面颧红斑成片 , 色赤瘙痒 , 疼痛 , 有火热感 , 两目充血 , 周身关节疼痛 , 每 日数次阵发性加重 , 口干苦 , 尿黄 , 大便干 , 苔黄薄腻 , 质暗紫 , 脉细滑。 [ 西医诊断】 系统性红斑狼疮。 [ 中医辨证 】肝肾亏虚 , 风毒痹阻。 [ 治则 】滋补肝肾 , 祛风通痹。 【 方药 】三畜增液汤加减 : 淫羊藿 15g , 虎杖 10g , 菟丝 子 15g , 生地 12g , 玄参 10g , 麦冬 10g , 川续断 10g , 旱莲 草 15g , 革 10g , 党参 10g , 黄芪 20g , 当归 10g , 白芍 15g , 桃仁 10g , 红花 6g , 金银花 15g , 连翘 15g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g . 水煎服 , 每日 1 剂 , 共7 剂 , 面部瘙痒 、关节疼 痛均有所减轻 , 但一 时尚难控制 , 效不更方 , 原方再进。 七 、古今各家学说荟萃 系统性红斑狼疮在中医古籍中并无此病名的记载 , 但根 据本病的临床症候一般认为相当于祖国医学的 " 阴阳毒 " " 血 风疮 " "颧疡颧疽 " " 面发毒 " " 面游风 " " 日 晒疮" 等。 《素问 · 阴阳应象大论》 谓 " 阴胜则阳病 , 阳胜则阴病。 阳胜则热 , 阴胜则寒 。... ... 喜怒不节 , 寒暑过度 , 生乃不固 。 故重阴必阳 , 重阳必阴 " 。说明若阴阳失去平衡则疾病丛生。 《金匮要略 · 百合狐惑阴阳毒病脉证治》 谓 : " 阳毒之为病 , 面赤斑斑如锦文 , 咽喉痛 , 唾脓血。... ... 阴毒之为病 , 面目青 , 身痛如被杖 , 咽喉痛 " 。提出阴阳毒这一证候。 《医宗金鉴》 注云 : "异气者 ...此气适中人之阳 , 则为阳 毒 , 适中人之阴 , 则为阴毒 " 。以上说明 " 阴阳毒 " 为阴阳偏 盛偏衰造成的一类病证。 《诸病源候论 · 伤寒阴阳毒候》 : "夫欲辨阴阳毒病者 , 始 得病时 , 可见手足指 , 冷者是阴 , 不冷者是阳 " 。描述了系统 性红斑狼疮发病初期的手足雷诺氏现象。 《诸病源侯论 · 时气阴阳毒候》 云 : "此谓阴阳二气 , 偏虚 则受于毒 , 若病身重腰脊痛 , 烦闷 , 面赤斑出 , 咽喉痛 , 或下 利狂走 , 此为阳毒 ... " 该段相似于系统性红斑狼疮的急性发 作期 , 或血液系统受损的临床表现 , 以及中枢神经系统损害的 精神症状。 综上所述 , 祖国医学对本病的观察是细微的 , 尤其对该病 的辨证论治 , 至今越来越引起国内外医学家的兴趣和高度重视。 现代医家对本病的不同认识 : 吴磊等认为 , SLE 患者先天禀赋不足 , 肝肾精血亏损 , 脏腑气血失和是发病的内在基础 , 外界因素中的各种不利因 素即邪气是导致 SLE 的重要因素 , 他们从外邪角度提出以扶 助正气 , 避御外邪为治疗原则 。 杨梓和范永升从邪伏少阴说探究 SLE 的发病机制 , 认为 SLE 的病邪性质以热毒为主 , 邪气潜藏 , 气血运行不畅 , 与 瘀血 、痰血 、痰饮相关。 其治疗应分阶段论治 , 急性期祛邪 , 缓解期补虚。 王义军总结胡荫奇教授的经验 , 将 SLE分 6 型分证论治 : 气营两证 、 阴虚内热证 、瘀热痹阻证 、气阴两虚证 、脾虚 肝郁证 、脾肾阳虚证 , 主张辨证辨病相结合 , 根据临床药理 的研究 , 临证用药。 朱福兵等总结刘健教授关于 SLE 的辨证论治特色 , 指出 其主张急则治标 , 缓则治本 , 急性发作期以清热解毒为主 , 同时兼顾健脾祛湿 , 慢性期则注重养阴清热 , 顾护脾胃 , 治 疗中强调活血化瘀药在整个过程中的应用 。 、生理及病理 类风湿性关节炎 ( RA ) 是一种以关节和关节周围组织非 化脓性炎症为主的全身性疾病 。本病关节损害始于滑膜 , 其 基本病理为滑膜炎 。在疾病发展过程中 , 滑膜出现渗出 、浸润 、 增生及肉芽组织形成等阶段 。早期滑膜充血水肿 , 以淋巴细 胞浸润为主 , 浆细胞及多核巨细胞也可有浸润 。以后滑膜增 生 、肉芽组织形成 , 滑膜细胞增生形成肉芽血管翳 。血管 向关节腔内延伸 , 可发生粘连。在血管所含水解酶的作用下 , 使关节软骨破坏 , 对骨 、韧带和肌腱的胶原基质均产生侵蚀 作用 , 最终结果使关节腔遭到破坏 , 肉芽组织纤维化或骨化 , 使关节面互相融合 , 形成强硬关节 、错位或骨化 。关节附近 的肌肉和皮肤逐渐萎缩 , 骨骼脱钙和骨质疏松。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 临床表现 类风湿性关节炎多起病缓慢 , 其主要临床症状有 :

( 1 )全身症状 :本病发病迟缓 , 关节症状出现前 , 可有乏力 , 低热 , 食欲减退 , 体重减轻 , 肌肉酸痛 , 四肢麻木 , 手足发冷 , 贫血等全身先驱症状。 ( 2 )关节表现 : 类风湿性关节炎常对称性地累及四肢关节 , 受累关节以手 、腕 、膝、足关节为多见 , 其次为肘、踝 、肩 、 髋关节等 。局部表现为肿胀、疼痛 、活动受限等 。具体以晨僵、 疼痛 、关节肿胀 、运动障碍为主。 ( 3 ) 关节外症状 : 本病是一全身性疾病 , 关节外表现主 要有以下几方面 : ①类风湿结节 : 出现于 15% 25%的患者 , 多位于关节隆突部及经常受压处 ( 如肘关节鹰嘴突 ) , 多出现 于类风湿因子效价高的患者 , 多反映病情有活动性 。②类风 湿血管炎 :少数患者血管炎可影响内脏 , 引起肠穿孔、心包炎、 心肌梗死 、脑血管意外等 。③心脏表现 : 心包炎是类风湿关 节炎的常见心脏表现 , 通常在体检时发现无痛性心包摩擦音 , 一般为一过性短期出现 。④肺部表现 : 类风湿性关节炎患者 肺部表现是关节外常见的受累器官 。胸膜炎及胸腔积液最为 常见 。大量的胸腔积液可引起呼吸困难而需抽吸 , 其特征是 蛋白和 LDH增高 , 葡萄糖和补体 C3 下降 , 类风湿因子和免 疫复合体阳性 。胸膜组织学检查可见类风湿结节 。结节很大 或形成空洞 , 或腐蚀至支气管 、胸腔时 , 可引起咳嗽 、咯血 或胸腔积液 。类风湿尘肺 ( caplan 综合征 ) 及慢性纤维性肺 泡炎多发生于晚期患者 , 预后不良。 2 . 相关检查 ( 1 ) 贫血 : 一般有轻、中度贫血 , 贫血为正细胞、正色素性。 (2 ) 蛋白检查 : 血清白蛋白降低 , 球蛋白增高 ; 免疫蛋 白电泳显示 lgG 、lgA 、lgM 增高 。类风湿因子阳性占 80% , 其效价高低和疾病的严重程度不平行 , 但可表明疾病的活动 情况 。无论类风湿因子阴性或阳性都不能随意排除或肯定类 风湿病的诊断 , 必须结合临床表现 。近来发现抗类风湿关节 炎协同抗原抗体 ( RANA抗体 ) 阳性 , 是诊断类风湿一项有 力的证据。 ( 3 ) 关节腔穿刺 : 可有不透明草黄色渗出液 , 可找到类 风湿细胞 , 细菌培养阴性。 ( 4 ) X 线检查 : 早期表现为关节周围组织肿胀 , 关节附 近有轻度骨质疏松 。随着病情的发展 , 由于关节面软骨破坏 , 关节腔隙变窄 , 关节面不规则 , 关节边缘有骨质破坏或囊状 透亮区 , 骨质疏松明显 。晚期可有关节半脱位或骨性强直。 3 . 诊断标准 典型病例根据全身症状 , 有 6 周以上的四肢小关节对称 性肿痛 , 晨僵 , 有类风湿结节 , 受累关节压痛 , 功能受限 , 血沉快 , 类风湿因子阳性 , 以及典型的 X 线表现 , 诊断并不 困难 , 晚期除上述表现外 , 有关节畸形 , 如掌指关节尺侧偏斜 , 更易确诊。 ( 1 ) 英国风湿学会标准 : ①清晨僵硬感 。②至少有 一个 关节痛或压痛 。③至少有一个关节有肿痛 。④ ) 至少有两个 关节肿胀 ( 这两个关节起病间隔期不超过 3 个月 )。S对称性 关节肿胀 ( 近端指 、趾关节不一定完全对称 )。G皮下结节位 于伸面或关节周围骨骼突起处 。典型 X 线征 ( 不仅有退行 性变化 , 还有病变关节邻近部位骨质疏松 )。类风湿因子阳 性 。9滑囊液有不完全黏蛋白沉淀 。①滑膜的特征组织改变 有三种以上 : 有绒毛增生 , 表浅骨膜细胞增殖常呈栅栏状 ; 炎性细胞浸润 , 有形成 " 淋巴样结节 " 的趋向 ; 浓密的纤维 蛋白在表面或间质中沉着 。①结节的特征性组织改变为肉芽 肿 , 其中心有细胞坏死 , 周围有增殖的巨噬细胞的栅栏 , 四 周有慢性炎细胞浸润和纤维性变。 在以上 11 项中 , 具备了 7 项以上者 , 为典型类风湿 ; 具 有 5 项以上 , 则可诊断为类风湿 ; 具备 3 项以上者为可疑类 风湿。 (2 ) 美国类风湿协会修订标准 : ①晨僵至少一小时 , ≥ 6 周 。②三个或三个以上关节肿 , ≥ 6 周 。③腕 、掌指 、近端 指间关节肿 , ≥ 6周 。④对称性关节肿 , ≥ 6周 。S类风湿结节。 手 X 线征象改变

类风湿因子阳性。 如果具备4项以上指标即可确诊。 ( 3 ) 全国中西医结合类风湿疾病学会修订标准 : ①诊断标准 : 症状 以小关节为主 , 多为多关节肿胀或 小关节对称性肿痛 ( 单发者须与其他鉴别 , 关节症状至少持 续 6周 ) , 晨僵 。体征 受累关节肿胀压痛 , 活动功能受限或 畸形 , 或强直 , 部分患者可有皮下结节 。实验室检查 : 类风 湿因子阳性 , 血沉多增快 。X 线检查 : 重点受累关节具有典 型的类风湿关节炎 X 线征象 。对具有上述症状和体征者 , 或 兼有类风湿因子阳性 , 或兼有典型 X 线表现者均可诊断 。② 分期 : 早期 : 绝大多数受累关节有肿痛及活动受限 , 但 X 线 仅表现软组织肿胀及骨质疏松 。 中期 : 部分受累关节功能活 动明显受限 , X 线显示关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀。 晚期 : 多数受累关节出现各种畸形 , 或强直 , 活动困难 , X 线中显示关节严重破坏 , 脱位或融合。 4 . 鉴别诊断 ( 1 ) 骨关节炎 : 发病年龄多在 50 岁以上 , 无全身症状。 关节无红肿 , 以负重的膝 、髋等关节常见 , 关节畸形和肌肉 萎缩不多见 。X 线示关节边缘呈唇样增生或骨刺形成 , 关节 周围骨质有钙质沉着 。血沉正常 , 类风湿因子阴性。 ( 2 ) 风湿性关节炎 : 多发生于青少年 , 病前常有咽痛 ; 多累及四肢大关节 , 游走性关节肿痛 , 无永久性关节损害 ; 可伴有心肌炎 ; 血抗链球菌溶血素 "。" 效价增高 , 类风湿因 子阴性 。水杨酸制剂疗效显著。 ( 3 ) 强直性脊柱炎 : 本病主要侵犯脊柱 , 但也可累及周 围关节 , 因此与类风湿关节炎有相似处 , 鉴别点为 : ①男性 多于女性 , 患病高峰在 20 ~ 30 岁 , 45 岁以后很少发病 。② 有明显的家族史 。③受累关节少 , 不对称 , 下肢及大关节多发。 ④类风湿因子阴性 , HLA-DR4 阴性 , HLA-B27 阳性 。 S X 线示受累关节不对称 , 并有新骨形成 、骨强直、骶髋关节炎。 ( 4 ) 系统性红斑狼疮 : 早期与类风湿性关节炎不易区别 , 两者的实验室检查如类风湿因子和 LE 细胞均可阳性 。鉴别点 为 : ①系统性红斑狼疮特有的蝶形红斑的出现 。②红斑狼疮 多有心 、肾等多脏器的损害 。③关节畸形者极少见。 ( 5 ) 结节性多动脉炎 : 本病与类风湿性关节炎均可见有 发热 , 关节痛 , 皮下结节及类风湿因子阳性等共同点 , 鉴别 点为 : ①结节性多动脉炎的病变广泛 , 常累及内脏 , 特别是 肾脏 。②有特征性的沿动脉排列的皮下结节 , 并有压痛 。③ 嗜酸性粒细胞增多 。 ( 6 ) 皮肌炎 : 本病以对称性近端肌肉乏力 、疼痛和触痛 及伴有特征性的皮肤损害 ( 如以眶周为中心的紫红色浮肿性 红斑和甲根皱僵直毛细血管性红斑 ) 为其特点 。实验室检 查 CPK 、LDH 、GT 和醛缩酶增高 , 24h尿肌酸排出量增加 ; 肌电图呈肌原性萎缩相等 , 以此鉴别 。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 药物治疗 ①阿司匹林 : 有消炎及镇痛作用 , 成人每 日量 2 5g , 每日 3 4 次 , 饭后服用 , 肠溶阿司匹林可减轻胃肠道反应 。 对肝肾功能有影响 , 消化性溃疡及有出血倾向的患者不宜使 用该类药物 。②消炎痛 : 消炎作用比阿司匹林强 , 一般用量 每日 25mg , 每日 2 3 次 , 每日总量不超过 150mg 。 副作用 有恶心 、呕吐 、腹泻 、食欲减退 、上腹部不适 、头昏 、头晕 , 还可引起幻觉 、精神错乱 、肝功能损害 、中性粒细胞减少及 过敏反应 。 口服不能耐受时可改用栓剂 。③布洛芬 : 其消炎、 镇痛 、解热作用与阿司匹林相似 , 不能耐受阿司匹林的患者 可试用 。 每 日 总量 1800 ~ 2400mg , 分3 4 次口服 。 副作 用有消化不良 、皮疹 、消化道溃疡及出血 、转氨酶升高等。 ④炎痛喜康 : 为消炎镇痛药 , 本药特点是半衰期长 , 其作用 强于消炎痛 。每日 口服20mg , 日服一次即可 。副作用偶见头 晕 、浮肿 、 胃部不适 、腹泻或便秘等 。S糖皮质激素 : 对一 般病例本药不是首选药 。糖皮质激素只能抑制炎症 , 不能根 本改变病程进展及发病机制 。长期服用时所需剂量有增大的 趋势 , 给减量或停服造成了很大的困难 。 由于副作用多 , 其 危害甚至大于类风湿性关节炎本身所造成的危害 。因此 , 除 非其他治疗皆不奏效 , 或病情急进重笃 , 不应轻易使用 。即 使使用 , 剂量要小 , 疗程不宜太长 , 或与其他药物合用 。强 的松每日剂量一般不超过 10mg , 清晨顿服 。如果效果不明显 可增量 。地塞米松每 日剂量 0.75 1 .5mg , 每 日 一 次 , 清晨 顿服 。青霉胺 : 为统基的氨基酸药 , 治疗类风湿有 一定的 效果 , 能选择性抑制免疫细胞 , 使 lgG 、lgM减少 。最初剂量 是 125mg , 每日 口服 2次 , 一个月后剂量可加倍 , 若无明显 效果 , 第三个月每次250mg , 每日 3 次 , 一般3 6 个月生效 。 症状改善后减量维持 , 可服用多年 。副作用有血小板或白细 胞减少 、尿蛋白 、过敏性皮疹 、食欲不振 、转氨酶升高 , 尤 其要警惕肾脏损害 。①近年来使用免疫抑制剂及生物制剂治 疗类风湿性关节炎取得了较好疗效。 2 . 其他治疗 ①局部治疗 : 肿痛消橡皮膏外贴 , 消肿祛痛灵外敷 , 可 消肿止痛 。②针灸和按摩疗法 : 可适用于类风湿性关节炎的 缓解期 。具体治疗可参考针灸 、按摩有关专著 。理疗对本病 也有一定的辅助作用 。③手术疗法 : 本病尽量采取药物治疗 , 如治疗无效可采取滑膜切除术 , 虽有较好疗效 , 但术后滑膜 常再生 , 远期效果尚不肯定 。对于晚期病例关节已畸形者 , 可手术矫形 。 三 、裴正学教授思维方法 从西医角度 , 裴正学教授认为 , 此病之关节痛属 自身免 疫性关节病 , 以多发性 、进行性 、关节疼痛 、关节变形 、功 能障碍为特征 。本病主要表现为对称性累及四肢关节 , 受累 关节以手 、腕 、膝 、足关节为多见 , 其次为肘、踝 、肩 、髋 关节等 。局部表现为晨僵 、肿胀 、疼痛 、活动受限等 。病情 重者可见类风湿结节、类风湿血管炎 、心脏表现、冠状动脉炎、 肺部表现 、类风湿尘肺 ( caplan 综合征 ) 等关节外症状 。类 风湿性关节炎最终引起关节变形 、活动障碍 、免疫功能崩溃 , 从而合并诸多疾患 , 最后不仅丧失生活自理能力 , 尚可危及 生命 。借助血沉、C 反应蛋白 、类风湿因子 ( RF )、RANA抗体、 X 线等相关检查 , 一般不难确诊。 类风湿性关节炎属中医 " 痹证 " 范畴 , 系正气亏虚 、营 卫不和 、风寒湿三气合而致之。然三气之中 , 寒邪为最重要 的致病因素 。寒为阴邪 , 其性凝滞 , 善主收引 , 易阻气机 , 气机不通则疼痛 , 故类风湿性关节炎疼痛显著 。"寒者阳气不 足也 , 阳愈虚则寒愈甚 " , 病久入络 , 伤及血络则血瘀积聚 , 关节变形 。治疗方面 , 以桂枝芍药知母汤为基础方 , 亦有复 方川草乌合剂 , 九味羌活汤 , 复方桑枝汤 , 独活寄生汤 , 五 米合剂 , 金牛汤 , 桃红四物汤 , 活络效灵丹等方药加减权变。 四 、中医辨证分型及方药 1.风寒湿痹证 证见 : 全身关节或肌肉酸痛 , 游走不定 , 屈伸不利 , 关 节肿胀而沉重 , 局部不红不热 , 得温则减 , 气交之变疼痛剧增 , 舌质淡 , 舌苔白或白腻 , 脉沉弦或濡细 。 治则 : 祛风通络 , 散寒除湿。 方药 : 桃红四物汤 、复方川草乌合剂加味 : 桃仁 10g , 红 花 6g , 生地 12g , 赤芍 10g , 川芎 6g , 当归 10g , 川牛膝 15g , 僵蚕 10g , 娱蚣2条 , 侧柏叶 15g , 木瓜 10g , 伸筋草 15g , 川 乌 15g ( 先煎 1h) , 草乌 15g ( 先煎 1h) , 辽细辛 15g ( 先煎 1h) , 马钱子 1 个 (油炸 ) , 雷公藤 15g (去皮先煎 1h)。 2.风湿热痹证 证见 : 关节疼痛 , 局部灼热红肿 , 痛不可触 , 得冷稍舒 , 可病及一个或多个关节 , 多兼有发热 、恶风 、 口渴 、烦闷不 安等全身症状 , 舌质红 , 苔薄黄或黄腻 , 脉滑数。 治则 : 清热通络 , 祛风除湿。 方药 : 桂枝芍药知母汤合复方桑枝汤加味 : 桂枝 10g , 白 芍 15g , 知母20g , 川乌 15g 先煎 1h) , 草乌 15g (先煎 1h) , 马钱子 ( 油炸 ) 1 个 , 雷公藤 15g ( 去皮先煎 1h) , 干姜 6g , 甘草 6g , 防风 12g , 白术 10g , 麻黄 10g , 意仁 30g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 忍冬藤20g , 桑枝 30g , 盐草 15g , 威灵 仙 10g , 羌活 10g , 独活 10g , 秦扰 10g , 青风藤 15g , 海风藤 15g . 3.气血及肝肾亏虚证 证见 : 身体赢 , 汗出怯冷 , 腰膝酸软 , 关节痛反复发 作经久不愈 , 筋挛骨松 , 关节变形 , 屈伸不利 , 或麻木不仁 ,

甚至以代踵 , 舌质淡 , 苔薄白 , 脉沉细无力 。 治则 : 祛邪止痛 , 益肝养肾。 方药 : 活络效灵丹 、独活寄生汤加减 : 独活 10g , 桑寄生 10g , 杜仲 10g , 牛膝 10g , 细辛 6g , 秦 10g , 茯苓 12g , 肉 桂 6g , 防风 10g , 川芎 10g , 人参 10g , 甘草 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 地黄 10g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 桑枝 30g . 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为本病治疗基础方为桂枝芍药知母汤 。桂 枝芍药知母汤出 自 《金匮要略》 " 诸肢节疼痛 , 身体赢 , 脚 肿如脱 , 头眩短气 , 温温欲呕 , 桂枝芍药知母汤主之。" 该方 主治外感风寒 , 内伤湿滞 。外感于寒 , 则头痛 , 寒热 , 肢节 疼痛 ; 内伤于湿 , 则脚肿如脱 。寒入肾 , 湿归脾 , 寒湿日久 , 脾肾双亏 。脾气虚损 , 则身体延赢 , 温温欲呕 ; 肾气不足 , 则头眩短气 。裴正学教授用此方治疗类风湿性关节炎 , 附子 改用川 、 草乌各 15g ( 先煎 1h)、 辽细辛 15g ( 先煎 1h)、 雷 公藤 15g , 外加马钱子 1 个 (油炸) 恒见明显疗效 。方中之桂 枝温经通阳 、利血脉 、化瘀滞 、散寒气 、调营卫而止痛 ; 芍 药养血而柔筋脉 , 养阴而清郁滞 , 与桂枝同用 , 调气血 、走 关节 、利血脉 , 善于缓急 ; 知母清热除烦 , 滋阴润燥 , 和通 关节 。大剂量乌头无知母则阳盛而阴伤 ; 无桂枝则阳气不能 通达四末 ; 无白芍则阳气不能通达于内脏 , 因此 , 在此方中 , 方名中之三药实为乌头之重臣 , 重臣列名于方首 , 令主药深 藏于内 , 寓有护卫主上之意 。麻黄发汗解表寓开理而见阳 光之意 。 白术健脾益气以防药之太过 , 损伤脾胃 ; 干姜温中 、 甘草和中 ; 防风祛风胜湿 。全方共奏祛风胜湿 , 散寒止痛之功。 除桂枝芍药知母汤外 , 桃红四物汤、复方川草乌合剂 (川 乌 、草乌 、辽细辛 、马钱子 、雷公藤 )、 复方桑枝汤 ( 桑枝、 草 、威灵仙 、秦、青风藤、海风藤、防风 )、活络效灵丹、 独活寄生汤 、芍药甘草三藤瓜 ( 白芍 、甘草 、青风藤 、海风 藤 、鸡血藤 、木瓜 、牛膝 、生政仁 )、金牛汤 ( 金毛狗脊 、牛 膝、羌活 、生仁 、鸡血藤 )、五米合剂 ( 五加皮 、生仁、 牛膝 、破骨纸 、苍术 、青风藤 、海风藤 )、羌防芩草汤 ( 防风、 黄芩 、甘草 、当归 、知母 、茵陈 、升麻 、葛根 、党参 、苦参、 白术 、苍术 、茯苓 、泽泻 )、九味羌活汤 、大秦汤 、鸡鸣散 ( 苏梗、槟榔、木瓜、陈皮、甘草、桂枝 、附片 、半夏、吴茱萸、 何首乌《朱氏经验集》)、 五积散 ( 当归 、 白芍 、鹿茸 、苍术、 厚朴 、陈皮 、半夏 、茯苓 、麻黄 、 白术 、桔梗、干姜 、 肉桂、 枳壳《局方》)、 麻黄桂枝汤 、三因通痹汤等均是裴正学教授 在辨证施治下常用方剂 。 裴正学教授治疗本病 , 有其个人显明特点 : 其一 , 他善重用川乌 , 草乌 。裴正学教授谓 " 寒者阳气 不足也 , 阳愈虚则寒愈甚 " , 基于这一认识 , 在治疗类风湿性 关节炎时主张重用川乌 、草乌 , 此所谓 " 益火之源 , 以消阴翳 自拟复方川草乌合剂 : 川乌 15g ( 先煎 1h) , 草乌 15g ( 先煎 1h) , 辽细辛 5g (先煎 1h) , 马钱子 1 个 (油炸) , 雷公藤 15g (去 皮先煎 1h);其中川 、草乌二药之有效成分为乌头碱 , 有剧毒 , 但煮沸 1h可使有毒成分完全破坏 , 而有效成分相对保留 , 因 此 , 川 、草乌入药时必须先煎 1h 。辽细辛之有效成分主要是 甲基丁香酚 , 有毒成分是黄樟醚等 。后者挥发性强 , 长时间 煎煮则毒性大减 , 但影响有效成分之功用小 , 因此 , 辽细辛 须先煎 1h 以破坏其毒性 。此方之镇痛作用非常显著 , 其镇痛 机制在于激活 GABAA 受体 , 抑制 NO 释放 。经过多年临床经 验 , 裴正学教授认为或与糖皮质激素具有相似作用 。曾有多 例类风湿严重疼痛之患者 , 服上方非但痛止 , 病情亦明显控制 , 临床屡试屡验。 其二 , 善用活血药物 。此为裴正学教授治疗类风湿性关 节炎的又一大特点 , 该病日久常有关节变形 , 疼痛固定之特征。 他认为是寒凝导致血瘀 , 治疗时常需加当归 、丹参 、制乳香 , 制没药以活血通络 。他认为阳盛则若阳光之普照 , 补阳乃 "益 火之源以消阴黯 " , 阴之邪深入血脉 , 非活血化瘀之品无以 胜之 , 桃红四物汤堪当此任 , 古人云 : " 治风先活血 , 血活风 自灭 " 。无论风 、寒 、湿 、热之邪或正气虚弱 , 均可导致血瘀 的产生 。古代亦有医家认识到痹证与瘀血有关 , 例如 《杂病 源流犀烛 · 诸痹源流》 H : "痹者 , 闭也 , 三气杂至 , 壅闭经络 , 气血不行 , 不能随时祛散 , 故久而为痹" 。《类证治裁 · 痹证》言 : " 痹久而不痊 , 必有湿痰败血瘀滞经络" 。《医林改错》 中也明 确指出 : "痹证有瘀血"。 故痹证治疗时要兼活血化瘀。 第三 , 重视扶正固本 。裴正学教授认为 , 无论风寒湿邪 , 以风为首 , 寒湿挟之而来 , 但根本是正虚邪乘虚而入发为本病。 痹证日久 , 耗气伤血 , 损及脏腑 , 气血运行不畅 日甚 , 易致 瘀血痰浊阻痹 , 病邪由经络而病及脏腑 。现代医学也充分认 识到 , 类风湿性关节炎 日久可引起多个系统的病变 , 其中以 免疫系统损伤为根本 , 继而出现多脏器病变 , 生物免疫制剂 在类风湿性关节炎中的应用由此而生 。 中医药扶正固本即是 调节免疫功能的 , 而且中医药可以扶正固本与祛邪兼而有之 , 双管或多管齐下 , 内容更丰富 。如桂枝芍药知母汤中的甘草、 白术 ; 独活寄生汤中的八珍 ; 千年牛头汤中当归 、丹参 ; 五 米牛骨汤中的当归 、丹参 ; 意瓜自破汤中的川芎 、何首乌等 均为扶正固本之药 , 他认为 " 风 、寒 、湿三气杂者 , 合而为 痹 " , 三气之杂入 , 乃 "邪之所凑 , 其气必虚 " 也 。若使三气竭 , 则正气必充 , 此可谓 " 正气存内 、邪不可干 " 也 。此为后人 治疗痹症提出了另 一思路。 第四 , 重视类风湿性关节炎的调护 。基于本病病程长 , 容易复发的特点 , 患者应特别注意生活起居 , 在疾病的急性 期或发作期 , 有发热及关节明显肿痛 , 应卧床休息 。当处于 缓解期 , 应动静结合 , 防止卧床过久产生关节强直和废用。 在整个病程中 , 应避免寒冷 、潮湿 、疲劳 、精神刺激 、外伤 及感染等发病诱因 。对于病情极为严重者 , 也不忘积极配合 使用免疫抑制剂及生物制剂来治疗类风湿性关节炎 。对于有 经济困难或条件有限的患者 , 水煎口服后的中药药渣嘱患者 进行局部外敷 , 可起到一定的活血通络 、消肿止痛作用 。 总之 , 裴正学教授治疗类风湿性关节炎常用方药有经方、 有时方 , 目 的总以治疗关节疼痛为主 , 然而各方之适应证又 有一定倾斜 。九味羌活汤与大秦汤适应感冒引发的类风关 发作 , 时感冒尚存 , 关节痛著 , 兼有头痛发热等证 ; 如咳嗽 , 则可与麻杏甘汤合用之 ; 复方桑枝汤则适应类风湿性关节 炎日久不愈 , 关节变形 , 活动及运动障碍者 ; 桂方适应怕冷、 虚寒之个体 ; 独活寄生汤与鸡鸣散 、五积散之应用常在类风 湿性关节炎之疼痛已得到 一定程度之控制 , 机体气血两亏 , 急需药物调补者 ; 五米合剂与金牛汤则适合合并骨关节退行 性变 、脊柱强直 、坐骨神经痛之患者 。除了药方之加减 , 尚 可根据患者病情之变化作个别药物加减 : 疼痛剧烈加川乌 15g (先煎 1h)、草乌 15g(先煎 1h);下肢痛重加马钱子 1 个(油炸); 上肢痛重加辽细辛 15g ( 先煎 1h) ; 头痛加羌活 10g 、 独活 10g 、 防风 10g ; 腰痛加杜仲 15g 、 川牛膝 10g 、 川续断 10g 、 桑寄生 15g ; 神经痛加青风藤 10g、 海风藤 10g 、 鸡血藤 10g ; 背痛加羌活 10g 、独活 10g ; 肩痛加姜黄 10g 、寒胜则加麻黄 10g 、 附子 6g 、乌头 10g ; 热胜加生石膏30g 、 生仁20g ; 预 防感冒加玉屏风散 ; 关节变形加 10g 、鸡血藤 15g 、鹿衔 草 10g; 扶正固本加丹参20g 、黄芪 30g 、 当归 10g 、 白芍 10g、 党参 15g ; 风盛者加寻骨风 15g 、 鹿衔草 15g ; 湿盛者加四妙 散 ; 有环形红斑及皮下结节者 , 加水牛角 30g 、丹皮 10g 等。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 陈某 , 女 , 34岁 , 手指关节肿痛 , 晨起僵硬 , 怕凉 , 恶风 , 汗多 , RF ( + ) , BP: 12075mmHg , 舌淡暗 , 脉沉细无力 。 [ 西医诊断】 类风湿性关节炎。 [ 中医辨证 】风寒湿痹证。 [ 治则 】散寒除湿 , 疏风通络。 【 方药 】桂枝芍药知母汤合复方桑枝汤加味 : 桂枝 10g , 白 芍 15g , 知母