第4部分

20g , 川 乌 15g ( 先煎 1h) , 草乌 15g ( 先 煎 1h) , 辽细辛 15g ( 先煎 1h) , 马钱子 1 个 ( 油炸 ) , 干姜 6g , 甘草 6g , 防风 12g , 白术 10g , 麻黄 10g , 当归 10g , 黄 芪 30g , 生地 12g , 桑枝 30g , 稀盐草 15g , 威灵仙 10g , 羌活 10g , 独活 10g , 秦 10g , 青风藤 15g , 海风藤 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7剂 , 口服 。服药后关节疼痛明显好转 , 汗出减少 。 例 2 : 张某 , 女 , 48 岁 , 双手指及腕关节疼痛 、 变形 、 晨僵 ( 大于 1h)、功能障碍 , 全身其他关节亦感疼痛 , RF ( + )。 舌质暗苔薄 , 脉细涩。 [ 西医诊断】 类风湿性关节炎。 [ 中医辨证 】久病入络兼血瘀。 [ 治则 】活血化瘀 , 通络止痛。 [ 方药 】桂枝芍药知母汤、桃红四物汤、复方桑枝汤加味 : 桂枝 10g , 白芍 15g , 知母20g , 川乌 15g(先煎 1h) , 草乌 15g(先 煎 1h) , 辽细辛 ( 先煎 1h) 15g , 马钱子 ( 油炸 ) 1 个 , 干姜 6g , 甘草 6g , 防风 12g , 白术 10g , 麻黄 10g , 当归 10g , 桃 仁 10g , 红花 6g , 川芎 6g , 生地 12g , 桑枝 30g , 盐草 15g , 威灵仙 10g , 羌活 10g , 独活 10g 、秦扰 10g , 青风藤 15g , 海 风藤 15g . 日服 1 剂 , 服药7 剂后 , 各关节疼痛有所缓解 , 服 药 30 剂后症状明显改善 , 关节疼痛减轻 , 关节活动灵活。 例 3 : 王某 , 女 , 48 岁 , 患类风湿性关节炎 5 年 , 全身 关节疼痛 , 查体可见双手指间关节肿大畸形 , 舌淡苔薄白 , 脉涩。 [ 西医诊断】 类风湿性关节炎。 [ 中医辨证 】风寒湿痹证。 [ 治则 】散寒通络 , 祛风除湿。 【 方药 】羌防芩草汤合桂枝芍药知母汤加减 ; 羌活 12g , 独活 12g , 防风 12g , 黄芩 10g , 甘草 6g , 当归 10g , 知母 12g , 茵陈20g , 升麻 6g , 葛根 20g , 党参 10g , 苦参 10g , 白 术 10g , 苍术 10g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 桂枝 10g , 白芍 30g , 川乌 15g (先煎 1h ) , 草乌 15g (先煎 1h) , 雷公藤 15g (先煎 1h ) , 马钱子 1 个 ( 油炸 ) , 水煎服 , 一 日 1 剂 , 服20 剂 , 关 节不痛 , 活动如常人。 七 、古今各家学说荟萃 《左传》 云 : "风淫末疾" , 即受风而得四肢疾病。 《素问 · 痹论》 云 : "风寒湿三气杂至 , 合而为痹也 。其风 气胜者为行痹 , 寒气胜者为痛痹 , 湿气胜者为着痹。" " 以冬 遇此者为骨痹 , 以春遇此者为筋痹 , 以夏遇此者为脉痹 , 以 至阴遇此者为肌痹 , 以秋遇此者为皮痹。" " 肾痹者 , 善胀 , 以代踵 , 脊以代头 " "脾痹者 , 四肢解堕 , 发咳呕汁 , 上为 大塞 " 。 《灵枢 · 周痹》 中说 : " 风寒湿气 , 客于外分肉之间 , 迫切 而为沫 , 沫得寒则聚 , 聚则排分肉而分裂也 。分裂则痛 , 痛 则神归之 , 神归之则热 , 热则痛解 , 痛解则厥 , 厥则他痹发 , 发则如是。" " 此内不在藏 , 而外未发于皮 , 独居分肉之间 , 真气不能周 , 故命曰周痹" 。 《金匮要略方论 · 中风历节病脉证并治》 中说 : "夫风之为 病 , 当半身不遂 , 或但臂不遂者 , 此为痹。脉微而数 , 中风使然 " 。 《诸病源候论 · 风病诸候上》 中云 "风寒湿三气 , 合而为痹 , 其三气时来 , 亦有偏多偏少 , 而风湿之气偏多者 , 名风湿痹 也 ...故风湿痹 , 而复身体手足不随也" 。 《外台秘要》 中云 : " 白虎病者 , 大都是风寒暑湿之毒 。因 虚所致 , 将摄失理 , 受此风邪 , 经脉结滞。" 《济生示》 曰 : "血气不流 , 蕴于骨节之间 , 或在四肢 , 肉 色不变 , 其疾昼轻夜剧 , 其痛彻骨如虎之啮 , 名日白虎之病也" 。 《脉因证治 · 痹》 中云 : "《痹论》 中议痹 , 乃三气皆可客 于五脏 , 其风 、寒 、湿乘虚而客之故也" 。 《证治准绳 · 痿痹门》 中云 : "行痹者 , 行而不定也 , 称为 走注疼痛及历节之类也 。 ... ... 痛痹者 , 疼痛苦楚 , 其称为痛 风及白虎 、飞尸之类是也 。 ... ... 着痹者 , 着而不移 , 世称为 麻木不仁之类是也 。痹者 , 闭也 。五脏六腑正气为邪气所闭 , 则痹而不仁。" 现代医家对本病的认识及治疗想法诸多 , 可谓百家争鸣。 赵凯教授提出 " 分邪辨证论治 " 的治疗思想 , 根据患者 的症状来判断邪气的偏盛 , 风邪偏盛者 , 加祛风通络止痛、 调和营卫的药物 , 如 : 防风 、葛根 、秦扰 、海风藤 、全蝎、 丝瓜络 、蜈蚣、桂枝等 ; 寒邪偏盛者一 般加用干姜 、麻黄、 附子 、独活等药物来祛风散寒通络止痛 ; 湿邪偏盛者 , 可以 加政仁 、五加皮 、防己 、 白扁豆等药物来利水消肿 ; 热邪 偏盛者加黄柏 、金银花 、连翘 、生石膏 、知母 、虎杖 、忍冬 藤以清热宣痹止痛 ; 痰浊偏盛者 , 可加苍术 、白井子 、半夏、 制胆南星 、山慈菇化痰除痹止痛 ; 瘀血偏著者 , 可加入红花、 当归 、川芎 、丹参、鸡血藤以活血化瘀通络止痛 。上肢痛常 用羌活 、桑枝 ; 臂膀痛常用姜黄 ; 下肢腰膝疼痛常用独活、 牛膝 、海桐皮 , 独活常与海桐皮同用祛湿 , 善于治疗下肢关 节疼痛 , 并且常配伍海风藤祛风通络 , 伸筋草 、透骨草通利 关节 , 附子 、川乌散寒止痛 , 鉴于许多祛风除湿的药物碍于 脾胃运化 , 故常配伍些顾护脾胃之品 。 谢师善用虫类 、藤类药物 , 认为藤类药物大多具有舒经 活络的功效 , 临床常用青风藤 、鸡血藤 、络石藤 、忍冬藤等 , 可兼作为引经药物使药力直达病所 , 提高临床疗效 。取 " 虫 蚊迅速飞走之灵 " 的特性 , 使用虫类药物治疗 RA , 多常用 蚣 、全蝎 、土鳖虫 、僵蚕 、乌梢蛇 、地龙等 。土鳖虫善于破 血化瘀止痛 , 蜈蚣 、全蝎 、地龙长于祛风通络止痛 , 蛇类药 物走蹿之性可直达病所。 陈湘君治疗 RA , 以扶正为主 , 内外合治 , 活动期注意益气 , 如气阴两虚证 , 需益气清络 , 兼顾养阴为主 , 治疗时多以桂 枝芍药知母汤合三妙丸加减 , 外用方则以清热利湿为主 , 药 用透骨草 、枯矾、冰片等 , 缓解期注重补益肝肾 , 顽症加以 虫类通络 , 肝肾不足多用左归丸 , 加以鳖甲 、龟板 、鹿角片 等滋补肝肾、温阳通络 。痰瘀交阻多以活血化瘀药 , 如徐长卿、 莪术 、 白芥子 、僵蚕 、制南星等化痰药 , 热痹加地龙 , 夹痰 湿者加僵蚕 , 腰部以上疼痛尤其是肩背疼痛 , 加蜂房 、全蝎 , 腰部以下痛久者加穿山甲 、蜈蚣等。 刘喜德教授根据《素问》 : " 正气内存 , 邪不可干 " "邪之 所凑 , 其气必虚 " 等论述认为 , 类风湿性关节炎发病之本在 于素体禀赋不足导致肝肾亏虚 , 营卫气血生化不足 , 正虚为 本 , 邪盛为标 。若患者年老气血肝肾亏虚或久病不愈营卫失 调 , 症见 日久关节畸形 、脱位 , 肢体萎废 , 肢体麻木 , 畏寒 恶风 , 面色苍白无华 , 乏力纳差 , 舌质淡苔白 , 脉沉细无力 , 可加益气养血、补益肝肾药物 , 偏于气血营卫不足者可加当归 、 桂枝 、白术、川芎、细辛等 , 偏补益肝肾者可加鹿角胶、杜仲、 鸡血藤 、桑寄生 、熟地黄 、党参等药物。 、生理及病理 强直性脊柱炎 ( AS ) 是一种慢性进行性疾病 , 主要侵犯 骶髂关节 、脊柱骨突 、脊柱旁软组织及外周关节 , 并可伴发 关节外表现 。严重者可发生脊柱畸形和关节强直 。AS 的病因 未明 , 其病理性标志和早期表现之一 为骶髂关节炎和肌腱端 炎 。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎相似 , 难 以区别 。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱 。从流行 病学调查发现 , 基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。 骶髂关节炎是AS 的病理标志 , 也常是其最早的病理表现 之一 。骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成 , 组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集 、淋巴样 滤泡形成以及含有 lgG 、lgA 和 IgM 的浆细胞 。骨骼的侵蚀和 软骨的破坏随之发生 , 然后逐渐被退变的纤维软骨替代 , 最 终发生骨性强直。 脊柱的最初损害是椎间柱纤维环和椎骨边缘连接处的肉 芽组织形成 , 纤维环外层可能最终被骨替代 , 形成韧带骨赘 , 进一步发展将形成 X 线所见的竹节样脊柱 。脊柱的其他损伤 包括弥漫性骨质疏松 、邻近椎间盘边缘的椎体破坏 、椎体方 形变及椎间盘强直 。其他脊柱关节病也可观察到相似的中轴 关节病理学改变 。 肌腱端炎是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症 ,

在强直性脊柱炎常发生于脊柱和骨盆周围 , 最终可能导致骨 化 , 这是脊柱关节病的另 一病理标志 , 在其他脊柱关节病则 以外周如跟腱附着于跟骨的部位更常见。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 临床表现 ( 1 ) 全身表现 : 一般起病比较隐匿 , 早期可见轻度厌食、 低热、乏力等非特异性全身症状 。重症者有发热、疲倦、消瘦、 贫血或其他器官受累 。 ( 2 ) 关节表现 : 早期症状多见于隐袭起病的慢性腰痛 , 疼痛开始可以是单侧间断性 , 数月 内渐变成持续性 , 双侧受累 , 下腰区僵硬疼痛 。次常见症状的早期症状是背部发僵 , 以晨 起为著 , 轻微活动或热水淋浴后减轻 。维持一个姿势过久可 加重腰痛和僵硬感 。外周关节受累 , 多以肩 、髋居多 , 常为 非对称性 , 膝踝关节受累也常见 , 肘和手足关节也可能受累 , 但很少累及手指小关节 , 而且不出现手关节骨质破坏 。髋关 节破坏 、强直是强直性脊柱炎致残的主要原因 。疾病晚期常 出现髋关节的屈曲挛缩 , 并引起特征性的固定步态 ; 直立位 时双膝关节被迫维持某种程度的屈曲 。 ( 3 )关节外表现 : ①最常见于急性虹膜炎 , 症见眼痛 、畏光、 流泪和视物模糊 。可在病程的任何时期 , 典型的发病方式为 单侧急性发作。②心血管系统受累少见 , 主要见于升主动脉炎、 主动脉瓣关闭不全和传导障碍 。而二尖瓣关闭不全 、二尖瓣 脱垂及心包炎 、心包积液少见 。③肺实质病变少见 , 多在病 变 20 年后出现 , 可出现咳嗽 、呼吸困难 , 偶有咯血 。④神经 系统病变的出现最常与脊柱骨折 、脱位或马尾综合征相关。 ( 4 ) 体征 : 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性 体征 。①枕壁试验 : 正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时 , 后枕部应贴近墙壁而无间隙 。而颈僵直和胸椎段畸形后凸者 该间隙增大至几厘米以上 , 致使枕部不能贴壁 。②扩胸度 : 在第 4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围 , 两 者之差的正常值不小于 2.5 。而有肋骨和脊椎广泛受累者则使 胸廓扩张减少 。③ schober 试验 : 于双髂后上棘连线中点上方 垂直距离 10cm 处作出标记 , 然后嘱患者弯腰 (保持双膝直立 位 ) 测量脊柱最大前屈度 , 两者距离在 5cm 以上为正常 , 脊 柱受累者则增加距离少于4cm o ④骨盆按压 : 患者侧卧 , 从 另 一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛 。S Patrick试验 ( 下肢 "4 " 字试验 ) : 患者仰卧 , 一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸 直的膝上。检查者用一 只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲 、 外展和外旋位 ) , 并用另 一 只手压对侧骨盆 , 可引出对侧骶髂 关节疼痛则视为阳性 。有膝或髋关节病变者也不能完成 "4" 字试验。 2 . 鉴别诊断 ( 1 ) 类风湿关节炎 ( RA ) : AS 在男性多发 , 而 RA 女 性居多 ; AS无一例外有骶髂关节受累 , RA则很少有骶髂关 节病变 ; AS 为全脊柱 自 下而上受累 , RA 只侵犯颈椎 ; 外 周关节炎在 AS 为少数关节 、非对称性 , 且以下肢关节为 主 , 在 RA则为多关节 、对称性和四肢大小关节均可发病 ; AS无 RA 可见的类风湿结节 ; AS 的 RF 阴性 , 而 RA 的阳性 率占 60% ~ 95% ; AS 以 HLA-B27 阳性居多 , 而 RA则与 HLA-DR4 相关 。AS 与 RA 发生在同 一 患者的机遇为 1/ ( 10 万 20 万 )。 ( 2 ) 腰椎间盘突出 : 腰椎间盘突出是引起腰背痛的常见 原因之一 。该病为急性发病 , 限于腰部疼痛 , 活动后加重 , 休息后缓解 , 无疲劳感 、消瘦 、发热等全身表现 。所有实 验室检查包括血沉均正常 。 它和 AS 的主要区别可通过 CT、 MRI 或椎管造影检查得到确诊。 ( 3 ) 弥漫性特发性骨肥厚综合征 : 该病发病多见于中老 年人 , 一般只累及胸腰段以上的脊柱 , 以前纵韧带肌腱 、韧 带附着处骨肥厚为特征 。患者可有脊椎痛 、僵硬感以及逐渐 加重的脊柱运动受限 。其临床表现和 X 线所见常与 AS 相似 。 但是 , 该病 X 线可见韧带钙化 , 常累及颈椎和低位胸椎 , 经 常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化 , 而骶 髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀 , 晨起僵硬感不加重 , 血沉正 常及 HLA-B27 阴性 。根据以上特点可将该病和 AS 区别开 。 ( 4 ) 髂骨致密性骨炎 : 本病多见于青年女性 , 尤其是有 多次怀孕 、分娩或长期从事站立职业的女性 , 多表现为对称 或不对称的慢性腰骶部疼痛和发僵 。临床检查除腰部肌肉紧 张外无其他异常 。诊断主要依靠 X 线前后位平片 , 其典型表 现为在髂骨沿骶髂关节之中下 2/3部位有明显的骨硬化区 , 呈 三角形者尖端向上 , 密度均匀 , 不侵犯骶髂关节面 , 无关节 狭窄或糜烂 , 故不同于AS . ( 5 ) 脊柱骨性关节病 : 常见于中老年人 , X 线表现为椎 体唇样增生 , 椎间隙不对称性狭窄 , 无韧带骨化 、竹节样变 , 很少累及椎小关节 , 累及骶髂关节时主要表现为骨下骨硬化、 关节间隙狭窄及关节下部骨桥形成。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 药物治疗 ①非甾体类抗炎药 ( 简称 NSAID ) : 该类药物可迅速改善 疼痛和晨僵 , 减轻关节肿胀和疼痛 , 增加活动范围 , 可作为 各期 AS 患者的首选治疗 。无论选择何种 NSAID , 剂量都应个 体化 。NSAID 通常需要使用 2 个月左右 , 待症状完全控制后 减少剂量 , 以最小有效量巩固 一段时间 , 再考虑停药 , 过快 停药容易引起症状反复 。②柳氮磺吡啶 : 本品可改善 AS 的关 节疼痛 、肿胀和发僵 , 并可降低血清lgA水平等其他实验室 活动性指标 , 特别适用于改善AS 患者的外周关节炎 , 并对本 病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用 。本品的 不良反应包括消化系症状 , 皮疹 , 血细胞减少 , 头痛 , 头晕 以及男性精子减少及形态异常 (停药可恢复 )。磺胺过敏者禁 用 。③甲氨蝶呤 : 本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶 , 使嘌呤 合成受抑 , 同时具有抗炎作用 。活动性AS 患者经柳氮磺吡啶 和非甾类抗炎药治疗无效时 , 可采用甲氨蝶呤 。但经对比观 察发现 , 本品仅对外周关节炎 、腰背痛 、发僵 、虹膜炎 、血 沉 、C 反应蛋白水平有改善作用 , 而对中轴关节的放射线病 变无改善证据 。④糖皮质激素 : 口服糖皮质激素在 AS 的长期 治疗中毫无意义 , 因其副作用大 , 且不能阻止 AS 的病程 。少 数病例在使用大剂量抗炎药也不能控制症状时 , 对其他治疗 仍不能控制的下背痛 , 在 CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注 射 , 部分患者可改善症状 , 疗效可持续 3 个月左右 。本病伴 发的长期单关节 ( 如膝 ) 积液 , 可行长效皮质激素关节腔注射。 重复注射应间隔 3 4周 , 一般不超过 2 3 次 。S沙利度 胺 ( 反应停 ) : 该药具有特异性免疫调节作用 , 能抑制单核细 胞产生TNF - a , 也能协同刺激人T淋巴细胞、辅助T细胞应答 , 还可以抑制血管形成和黏附分子活性 。该药使用后临床症状、 血沉及 C 反应蛋白均明显改善 。初始剂量 50mg/d , 每 10 天 递增 50mg , 至200mg/d维持 , 国外有用 300mg/d维持 。 用量 不足则疗效不佳 , 停药后症状易迅速复发 。本品的不良反应 有强烈致畸作用 , 嗜睡 , 口渴 , 血细胞下降 , 肝酶增高 , 镜 下血尿及指端麻刺感等 。 因此对选用此种治疗者应做严密观 察 , 在用药初期应每周查血和尿常规 , 每2 4周查肝肾功能。 对长期用药者应定期做神经系统检查 , 以便及时发现可能出 现的外周神经炎

生物制剂 : 抗肿瘤坏死因子 用于治 疗活动性或对抗炎药治疗无效的 AS . 2 . 其他治疗 ①体育疗法 : 明确体疗的重要性 , 经过功能锻炼 , 可以 保持脊柱的生理曲度 , 保持胸廓活动度 , 和防止肢体的废用 性萎缩 , 定时进行深呼吸和扩胸运动 , 俯卧撑 、仰卧起坐等 , 一般不宜剧烈运动 。跑步对髋关节受累患者不适宜 , 应散步 , 作关节操为宜 。②针灸疗法 :病在脊椎 , 选穴多在脊椎及两旁。 如大椎 、陶道、脊中 、命门 、肾俞 、阳关、腰俞 、环跳、委中 、 承山等穴 。③物理疗法 : 对患者功能康复具有重要意义 , 应 予及早地长期地进行康复理疗 , 有利于保持或恢复肢体功能。 ④醋离子导入疗法 : 用 10ml 醋均匀洒在作用极导板上 , 放置 罹患部位 , 接阴极 , 非作用极接阳极 , 对置法20min , 每日或 隔日 一次 , 20 次为一疗程 , 对消炎 、退肿止痛均有效 。S短波、 微波疗法 : 属高频电疗法 , 能深部透热 , 改善血液循环 , 促 进关节病理代谢产物消散 , 有利于骨与软骨的营养 。音频 电疗 : 具有消炎 、镇痛 、松解组织的作用 , 并能促进局部血 液循环 , 改善骨及软骨的营养作用 。每 日 1 次 , 每次 20min , 20次为一疗程中药药浴与中药蒸气浴 : 采用活血通络中药 , 浸浴或熏蒸 。手术疗法 : 髋关节受累引起的关节间隙狭窄 , 强直和畸形 , 是本病致残的主要原因 。为了改善患者的关节 功能和生活质量 , 人工全髋关节置换术是最佳选择 。置换术 后绝大多数患者的关节痛得到控制 , 部分患者的功能恢复正 常或接近正常 , 置入关节的寿命 90%到 10 年以上 。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 , 与免疫系统有关的关节疾患中 , 最易 累及脊柱关节之关节病为强直性脊柱炎 , 此种脊柱炎又名血 清阴性脊柱病 , 盖其抗风湿因子 ( 抗 "。" )、类风湿因子 ( RF 均为阴性 。此病除侵犯脊柱关节外 , 尚可侵犯骶髂关节 。 因 为骶髂关节是不活动关节 , 相对固定 , 其疼痛仅系困重感或 不舒感 , 故而不能引起患者注意 , 其实骶髂关节之损害常贯 穿于强直性脊柱炎之始终 。故裴正学教授在临床 , 除对此类 患者拍 X 光脊柱正侧位片外 , 还必须拍骶髂关节片 。只有骶 髂关节片阳性与血清学之阴性相结合才能确诊此病 。本病一 般起病比较隐匿 , 早期可见轻度厌食 、低热 、乏力等非特异 性全身症状 。重症者有发热 、疲倦 、消瘦 、贫血或其他器官 受累 。同时出现关节表现及关节外表现 。患者可见血沉增快、 C 反应蛋白增高 、类风湿因子阴性 、抗核抗体阴性 、免疫球 蛋白轻度升高 , HLA - B27 检测偶尔对强直性脊柱炎的诊断 有帮助 。 从中医角度而言 , 裴正学教授认为本病发生无非先天不 足 , 外邪侵袭而致 。 肾藏精 , 主骨 , 藏真阴而寓元阳 , 为先 天之本 。 由于先天禀赋不足 , 加之后天失调 , 或房事过度 , 耗伤真阴 , 损伤元阳 , 使精血不足 , 肾阳衰弱 , 不能充骨生髓 , 温养督脉 , 督脉循身之背中 , 总督诸阳 , 为阳脉之海 , 督脉 空虚 , 脊柱失养 , 抗邪无力 , 成为罹患本病的重要内凶 。寒 湿热之邪是引起本病的外因 , 如久居寒冷潮湿之地 , 或饮酒 当风 , 或汗出入水 , 或贪凉卧露等使寒湿之邪乘虚而入 , 凝 滞筋骨关节 , 导致督脉不利 , 气血痹阻 , 血脉痹阻 , 瘀血痰 浊闭阻经脉交结为患 。 本病起病缓慢 , 多呈隐袭性 。本病性质为本虚标实 , 肝 肾督脉虚损为本 , 风、寒、湿、热及痰浊瘀血为标 。肾虚精亏 , 邪滞督脉 , 故当以补虚壮督 , 祛邪行滞为治疗大法 , 补虚重 在温补肾阳 , 填补肾精 , 祛邪包括温散寒湿 , 清利湿热 , 活血 , 祛瘀通络等 。其常用方剂有千年牛头汤 、五米牛骨汤 、金牛 白活汤 、独活寄生汤 、意瓜自破汤 、桃红四物汤 、复方川草 乌合剂 、羌活胜湿汤 、桂附八味丸 、活络效灵丹 、桂枝芍药 知母汤 、复方桑枝汤等。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肾阳虚衰 , 寒湿痹阻证 证见 : 腰髋冷痛 , 脊柱活动受限 , 腰膝酸软 , 畏寒喜暖 , 天阴加重 , 小便频多 , 舌质淡苔白腻 , 脉沉细或弦紧。 治则 : 温补肾阳 , 散寒祛湿。 方药 : 千年牛头汤 、复方川草乌合剂 、羌活胜湿汤加减 : 千年健 10g , 川牛膝 15g , 川乌 15g ( 生煎 1h) , 草乌 15g (先 煎 1h) , 桃仁 10g , 红花 6g , 马钱子 1 个 ( 油炸 ) , 苍术 10g , 青风藤 15g , 海风藤 15g , 当归 10g , 丹参 15g , 生乳香 15g , 生没药 15g , 桂枝 10g , 羌活 10g , 独活 15g , 意仁 30g , 威 灵仙 10g , 水牛角 10g , 辽细辛 15g (先煎 1h) , 雷公藤 15g (去 皮先煎 1h )。 2 . 肝肾阴虚 , 湿热痹阻证 证见 :腰髋关节疼痛 , 腰部平坦 , 脊椎强直转侧活动受限 , 腰膝酸软 , 头晕神乏 , 肢体沉重 , 纳食不馨 , 苔黄腻 , 舌红 , 脉濡数。 治则 : 滋养肝肾 , 清热利湿。 方药 : 五米牛骨汤 、知柏地黄汤加减 : 五加皮 10g , 政 仁30g , 牛膝 15g , 骨碎补 10g , 薄荷 6g , 苍术 10g , 海风藤 15g , 青风藤 15g , 何首乌 15g , 寻骨风 10g , 知母 10g , 黄柏 lg , 熟地黄 10g , 山药 15g , 泽泻 15g , 茯苓 15g , 丹皮 12g , 山萸肉 10g。 3 . 督脉空虚 , 痰瘀痹阻证 证见 : 腰脊疼痛 , 颈椎僵硬不利 , 转侧活动受限 , 头晕 , 腰膝酸软乏力 , 畏寒怕冷 , 尿频 , 苔薄腻 , 脉沉细滑。 治则 : 益肾壮督 , 化痰通络。 方药 : 金牛白活汤和桂附八味丸加减 : 金毛狗脊 10g , 怀 牛滕 15g , 白芍 15g , 羌活 10g , 独活 15g , 薏仁 30g , 桂 枝 10g , 鸡血藤 15g , 熟地黄 l0g , 山萸肉 l0g , 山药 10g , 泽 泻 10g , 杜仲l0g , 桑寄生 20g , 苍术 10g , 白井子l0g , 乌蛇 10g , 全蝎 5g , 蜈蚣5g 。 4 . 气血亏损 , 督脉瘀阻证 证见 : 腰脊疼痛 , 僵硬转侧活动受限 , 面色少华 , 头晕 心悸气短 , 苔薄舌淡 , 脉细 。 治则 : 益气养血 , 化瘀通络。 方药 : 独活寄生汤 、意瓜自破汤加减 : 意仁 30g , 木瓜 30g , 自然铜 10g , 补骨脂 10g,川J 乌 15g (生煎 1h )、草乌 15g (先 煎 1h) , 土鳖虫 10g , 独活 10g , 桑寄生 10g , 杜仲 10g , 牛膝 15g , 辽细辛 15g (先煎 1h) , 秦扰 10g , 防风 10g , 川芎 10g , 党参 10g , 甘草 6g , 当归 10g , 芍药 10g , 地黄 12g。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为 , 中医中药治疗此病方法较多 , 综合疗 效较好 。强直性脊柱炎与免疫系统的关系密切 , 他将中医扶 正固本调节免疫功能作为本病治本之法 , 贯穿于辨证施治的 始终 。上述四个分型概括了强直性脊柱炎的基本临床表现 , 所提供方药仅适应于基本的对症治疗 , 因其证可兼夹 , 不能 截然分开 , 均需临证辨证施治 。临床常用方剂有 , 千年牛头 汤、复方川草乌合剂 、金牛白活汤、意瓜自破汤、五米牛骨汤、 独活寄生汤、桂附八味丸、八珍汤、身痛逐瘀汤、羌活胜湿汤、 桂附八味丸等均是他在辨证施治下常用方剂 。另外 , 复方桑 枝汤 、大秦汤 、桂枝芍药知母汤 、桃红四物汤 、活络效灵 丹等也可辨证用之。 论督脉空虚 , 痰瘀痹阻证 , 还是气血亏损 , 督脉瘀阻证 , 裴正学教授处方中总以桑寄生 、牛膝、杜仲补肾强脊 , 《本草 汇言》 谓 : " 下焦之虚 , 非杜仲不去 ; 下焦之湿 , 非杜仲不利 ; 足胫之酸非杜仲不去 ; 腰膝之痛 , 非杜仲不除 " 。牛膝主下部 血分 , 杜仲主下部气分 , 二者相须为用 。现代药理研究表明 , 杜仲对细胞免疫显示双向调节作用 , 对体液免疫有一定抑制 作用 。牛膝有较强的抗炎 、消肿作用 。牛膝的醇提物可以增 大骨小梁密度、面积、总体积及密质骨面积 , 减小骨髓腔面积 , 阻止维甲酸所造成的大鼠骨矿质的丢失 , 提高骨密度 。此外 , 恐补肾之力不足 , 还辨证应用金毛狗脊 、补骨脂 。方中所用 虫类药物 , 搜风通络 , 透骨止痹 。不仅具有 " 虫蚊搜剔 " 之 性 , 且均含有动物异体蛋白质 , 对机体的补养调整有特殊作用 , 特别是蛇类还能促进垂体前叶促肾上腺皮质激素的合成与释 放 , 使血中这种激素浓度升高 , 从而达到抗炎 、消肿 、止痛 的效果。 此外他也常以桂枝芍药知母汤 、复方桑枝汤辨证施治 。 前者温阳通络而止痛 , 后者乃清热通络而止痛 ; 前者之主证 恶寒而冷痛 , 后者之主证恶热而灼痛 。特别强调 , 在整个治 疗过程中不忘活血化瘀和顾护脾胃 。 药物加减方面 : 疼痛甚者 , 加乳香 、没药 、制马钱子、 川草乌合剂 ;

寒邪甚者 , 加麻黄 、鹿角 、附子 、桂枝 ; 湿邪 胜者 , 加苍术 、汉防已 、慧政仁 、白术 ; 风邪偏甚 , 加羌活、 威灵仙 ; 脊柱僵硬者 , 加延胡索 、蜈蚣 、虎杖 ; 关节屈伸不 利者 , 加木瓜 、伸筋草 、马鞭草 、岗稔根 ; 热盛者 , 加防己 、 知母 、忍冬藤 、 白花蛇舌草 、鹿衔草 、生石膏 ; 关节肿胀 , 加、 鸡血藤 、车前子 ; 腰痛明显 , 加川续断、 川牛膝、 桑寄生 、生仁 ; 合并坐骨神经痛 , 加马钱子 、清风藤 、海 风藤 、鸡血藤 ; 骨质脱钙者 , 加煅瓦楞子 、生龙骨 、生牡蛎 , 乌贼骨等。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 陈某 , 男 , 20 岁 , 腰髋冷痛 , 脊柱活动受限 , 腰 膝酸软 , 畏寒喜暖 , 天阴加重 , 小便频多 , 舌质淡苔白腻 , 脉沉细或弦紧 。辅助检查 : HLA - B27 ( 阳性 )。 [ 西医诊断】 强直性脊柱炎。 [ 中医辨证 】寒湿痹阻。 [ 治则 】温补肾阳 , 散寒祛湿。 【 方药 复方川草乌合剂加味 : 川乌 15g先煎 ) , 草乌 15g(先 煎 1h) , 辽细辛 15g (先煎 1h ) , 马钱子 1 个 (油炸) , 雷公藤 15g (去皮先煎 1h) , 熟地黄 15g , 杜仲 15g , 肉桂3g , 怀牛膝 15g , 独活 15g , 当归 10g , 川续断 10g , 防风 10g , 虎杖 15g , 秦扰 10g , 白芍 15g , 党参 15g , 茯苓 15g , 补骨脂 10g , 巴戟 天 10g , 刘寄奴 15g , 水煎服 , 一 日 1 剂 , 服药 20剂 , 腰髋冷痛 、 脊柱活动受限 、腰膝酸软明显好转。 例 2 : 刘某 , 男 , 38 岁 , 腰髋关节疼痛 , 腰部平坦 , 脊 椎强直转侧活动受限 , 腰膝酸软 , 头晕神乏 , 肢体沉重 , 纳 食不馨 , 苔黄腻 , 舌红 , 脉濡数 。辅助检查 : X 线片示 : 软 骨下骨缘模糊 , 骨质糜烂 , 关节间隙模糊;HLA - B27 ( 阴性 )。 【 西医诊断】 强直性脊柱炎。 [ 中医辨证 】湿热痹阻。 [ 治则 】滋养肝肾 , 清热利湿。 [ 方药 】桂枝芍药知母汤 、桂附八味丸加减 : 知母 10g , 黄柏 l0g , 苍术 10g , 意仁 30g , 熟地黄 l0g , 忍冬藤 30g , 山药 15g , 泽泻 15g , 牛膝 15g , 茯苓 15g , 丹皮 12g , 山萸 肉 l0g , 青风藤 20g , 络石藤20g , 马钱子 1 个 ( 油炸 ) , 乳香 6g , 没药 6g , 延胡索 10g , 川子20g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 服药 30 剂 , 腰髋关节疼痛 , 脊柱活动受限 , 腰膝酸软明显好转。 例 3 : 李某 , 女 , 46 岁 , 腰脊疼痛 , 颈椎僵硬不利 , 转 侧活动受限 , 头晕腰膝酸软乏力 , 畏寒怕冷 , 尿频 , 苔薄腻 , 脉沉细滑 。辅助检查 : X 线片示 : 软骨下骨缘模糊 , 骨质糜烂 , 关节间隙变窄 ; HLA - B27 ( 阳性 )。 [ 西医诊断】 强直性脊柱炎。 [ 中医辨证 】痰瘀痹阻。 [ 治则 】益肾壮督 , 化痰通络。 [ 方药 】桂附八味丸加减 : 熟附子 10g , 熟地黄 lg , 肉 桂 5g , 山萸肉 l0g , 山药 10g , 泽泻 10g , 鹿角胶 10g , 菟丝 子 15g , 怀牛膝 15g , 狗脊 15g , 杜仲 lg , 独活 15g , 桑寄生 20g , 苍术 10g , 白井子lg , 全蝎5g , 蜈蚣5g , 川乌 15g (先 煎 1h) , 草乌 15g (先煎 1h) , 辽细辛 15g (先煎 1h) , 马钱子 1 个 ( 油炸 ) , 雷公藤 15g (先煎 1h ) , 木瓜 10g , 伸筋草 15g , 马鞭草 15g 。水煎服 , 日服 1 剂 , 服药 30 剂 , 腰脊疼痛 , 颈 椎僵硬不利 , 转侧活动受限 , 头晕腰膝酸软乏力 , 畏寒怕冷 明显好转。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 痹论》 指出 : " 骨痹不已 , 复感于邪 , 内舍于肾 ... 肾痹者 , 善胀 , 兄以代踵 , 脊以代头 " , 形象地描述了强直性 脊柱炎的晚期症状 , 并认为肾虚为其发病内因 , 感受外邪或 外伤为其诱发因素。 《素问 · 长刺节论》 云 : "病在骨 , 骨重不可举 , 骨髓酸痛 , 寒气至 , 名曰骨痹。" 提示了该病的病位在骨 、在肾。 《诸病源候论 · 背偻候》 云 : "肝主筋而藏血 , 血为阴 , 气 为阳 , 阳气盛 , 精则养神 , 柔则养筋 , 阴阳和同 , 则气血调适 , 共相荣养也 , 邪不能伤 , 若虚则受风 , 风寒搏于脊, 冷则挛急 , 故令背偻。" 说明肝肾不足 , 劳伤气血 , 风寒水湿内侵是腰痛 的病因病机。 《丹溪心法 · 腰痛七十三》 : "腰痛湿热 、 肾虚 、瘀血 、挫 伤 、有痰积 " , " 腰者肾之外候 ... ... 盖诸经皆贯于肾而络于腰 脊 , 肾气一虚 , 凡冲寒受湿 , 伤冷蓄热 , 血涩气滞 , 水积堕伤 , 与失志作劳 , 种种腰痛叠见而层出矣 " , 可见腰背痛与肾虚、风、 寒 、湿 、热 、痰 、瘀 、燥 、闪挫有关。 《医林改错》 中提出 " 痹证有瘀血说 " , 在治疗上提示 , 有难治性痹证久治不愈时 , 应考虑用活血化瘀药 , 故高处坠堕、 跌仆损伤等导致瘀血停着 , 也是本病发病的重要因素。 现代医家对本病的治疗有不同的见解 纪伟等研究认为雷公藤多苷因其消炎镇痛 、免疫抑制的 作用 , 在治疗 AS 方面具有独特疗效 , 并与 SASP进行对照 , 发现其在改善 AS 患者 BASDIA 、 BASFI 、 BAS-G等指标上要 优于 SASP