第5部分

梁善浩等分析了近 10 年文献中关于雷公藤多苷治疗AS 的临床报告 , 认为雷公藤多苷在治疗 AS方面是有其临床疗效 的 , 但是与中药复方相比又有其不足之处。 谷慧敏等使用敦复汤 ( 人参 、黑附子 、 山药 、补骨脂、 核桃仁 、山萸肉 、茯苓 、鸡内金等 ) 治疗 AS 患者 , 并与西药 组 ( 口服双氯芬酸钠缓释片 ) 进行对比 , 结果发现服用敦复 汤的 AS 患者在 ESR 、 CRP 、TNF- u 、 PLT等各项指标的水 平下降程度要大于西药组 , 且临床不良反应发生率也明显低 于西药组。 易竞阳对临床43 例服用强督通络方 ( 杜仲 、金毛狗脊、 熟地黄 、制附子 、独活 、续断 、川牛膝 、补骨脂 、羌活 、泽 兰等 ) 的 AS 患者进行疗效观察 , 并与西药组 (美洛昔康联合 沙利度胺 ) 进行对照 , 强督通络方组的临床治疗总有效率为 40% , 高于西药组的 36% 。 、生理及病理 白塞病 ( BD ) 或称白塞综合征 , 是一 种全身慢性疾病 , 多以 口腔溃疡 、外阴溃疡 、眼炎及皮肤损害为临床常见特征 , 但关节 、心血管 、 胃肠道 、神经系统 、肺、肾等全身各种脏 器均可受累 。本病主要的病理改变是血管炎 。可累及全身大 小血管 , 包括肾动脉 、肺动脉 、主动脉 、肺静脉 、下腔动脉 和静脉 , 但一般以小静脉 、小动脉和微血管为主 , 特别是细 小静脉 , 表现为渗出和增生性病变 。病变早期小血管壁及其 周围有单核细胞 、淋巴细胞和中性粒细胞浸润 。类似于白细 胞破碎性血管炎 。临床也可表现为过敏性血管炎征象 , 血管 腔充血 、管壁水肿 、炎细胞浸润 、红细胞外溢 、纤维素样变 性和坏死及免疫复合物沉积 。可出现坏死性血管炎 , 导致动 脉瘤或破裂出血 。晚期显示淋巴细胞性血管周围炎 。增生性 病变为内皮细胞和外膜细胞增生 , 管壁增厚 , 管腔狭窄 , 肉 芽肿形成 , 并有少量巨核细胞 , 在皮肤 , 黏膜 、眼 、肺、消 化道和神经系统等部位均可显示血管炎和由血管炎引起的继 发性病变。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 临床表现 临床上以 口腔溃疡 、生殖器溃疡 、皮肤和眼部病变最为 常见 , 但关节 、心血管 、 胃肠道 、神经系统 、肺 、肾等脏器 均可受累 。 ( 1 ) 局部症状 ①口腔溃疡 : 几乎所有患者均有口腔溃疡 , 并且绝大多 数患者以口腔溃疡为首发症状 , 每年发作至少 3 次。 ②生殖器溃疡 : 80%左右的患者发生生殖器溃疡 。病变 类似于口腔溃疡 , 但比口腔溃疡深大 , 数目少 , 愈合慢 , 可 留瘢痕 。常见的部位是女性患者的大、小阴唇 , 其次为阴道 , 男性的阴囊和阴茎 , 也可出现在会阴或肛门周围 。 ③眼炎 : 约 50%的患者出现眼部损害 。最常见的眼部病 变是葡萄膜炎。 皮肤病变 : 本病的皮肤病变约 96% , 表现为结节性红斑、 毛囊炎样损害、 多形红斑、 环状红斑、 脓疱疹、 大疱性坏死、 紫 癜及浅表性静脉炎等。其中以结节红斑最为常见且具有特异性。 ( 2 ) 系统症状 ①消化道病变 : 全消化道均可受累 , 是本病最常受损的 部位 。可以出现于食管 、 胃 、肠道的任何部位 , 单发或多发 , 严重溃疡可出现出血 、穿孔 , 引起较严重的并发症。 ②神经系统病变 : 见于约 10%的患者 , 此系统受累是白 塞病的严重病变 , 治疗效果差 , 复发率高 , 是本病死亡的主 要原因 。 ③关节病变 : 30% 60%的白塞病患者出现关节病变 , 表现为关节疼痛 、肿胀和功能障碍 。大小关节均可受累 , 可 单发或多发 , 以膝关节和踝关节最为常见 , 其次为腕和肘关节 , 呈对称性或非对称性分布 , 反复发作与自行缓解交替 , 一般 不遗留畸形 。 ④血管病变 : 全身大小血管均可受累 。 10%的患者出现 大中血管炎 , 即指任何部位的大中动脉炎和大中静脉炎。 S其他 : 可出现全身症状 , 发热 、全身淋巴结肿大等。 本病肺部的病变可因肺的小动脉炎出现肺动脉瘤 、肺栓塞、 胸膜炎 , 表现咯血 、胸痛 、气短 、肺梗死等 , 但发病较少。 肾脏损害可有血尿 、蛋白尿 , 但多为一过性 , 症状较轻 , 不 影响肾功能 。约 4.5%患者出现附睾炎 , 表现附睾肿大、疼痛 和压痛 , 适当治疗后能完全消失 。 2 . 相关检查 ( 1 ) 常规检查 ①血液学检查 : 活动期可有外周血白细胞轻度升高 、血 沉增快 、C 反应蛋白增高 、轻度球蛋白增高 。慢性疾病可有 轻中度贫血 。活动期可表现为抗核抗体谱 、类风湿因子常常 阴性 。补体升高 , 血清免疫球蛋白 , 尤其是lgA偶尔增高。 少数病人抗心磷脂抗体 、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性 。肝肾 功能 、血尿酸多正常。 ②针刺反应 : 这是本病目前唯一 的特异性较强的试验 , 显示皮肤对单纯外部刺激的高反应性 。做法是用无菌皮内针 头在前臂屈面的中部刺入皮内 5mm , 然后退出 , 24 48h后 观察针头刺入处的皮肤反应 , 局部直径 >2mm 的红丘疹或红 丘疹伴有脓疱疹则视为阳性 , 应进行多部位穿刺判断。病人 在接受静脉穿刺的检查或肌肉注射的治疗时 , 也往往出现针 刺反应阳性 。静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺的阳性 。针 刺的阳性反应与疾病的活动呈正相关 。本试验假阳性较少 , 其特异性高达 90% 。 ③ HLA - B5( B51 )的检测 : 约半数以上患者HLA - B5(尤 其HLA - B51 ) 阳性 。 HLA - B5 ( B51 ) 具有白塞病基因的决 定簇 , 它可能起自身抗原的作用 。在有严重内脏病变和眼病 的 BD , HLA - B5 ( B51 ) 的阳性率较无内脏病变和眼病者高 , 因此 , 它也被认为与该疾病的严重性相关。 ( 2 ) 其他相关检查 : 根据患者的临床表现进行受累系统 的相关检查 , 如 :胸片 、超声心动图 、消化道造影 、内镜检查、 CT 、核磁共振等影像学检查 。也可行脑脊液检查及脑电图等 了解中枢神经系统受累情况 , 行血管造影了解大中动 、静脉 受累情况。 3 . 诊断标准 本病无特异性血清学及病理学特点 , 诊断主要根据临床 症状 , 故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。

1 . | > 1 年内反复发作 3 次。 由医师观察到或患者 反复口腔溃疡 | > 诉说有阿弗他溃疡。 2. | > 由医师观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃 疡或瘢痕。 反复外阴溃疡 | 3 . 眼病变 | > 前和 ( 或 ) 后色素膜炎 、裂隙灯检查时玻璃 | > 体内有细胞出现或由眼科医师观察到视网膜 血管炎。 4. 皮肤病变 | > 由医师观察到或患者诉说的结节性红斑 、假 | > 性毛囊炎或丘疹性脓疱 , 或未服用糖皮质激 | > 素的非青春期患者出现痤疮样结节。 5 . | > 试验后 24 针刺试验阳性 | > 48h 由医师看结果。 注 : 本标准的敏感性为 91% , 特异性为 96%。 以上条件中有反复口腔溃疡并有其他 4项中 2项以上者 , 可诊断为本病 , 但需除外其他疾病 。其他与本病密切相关并 有利于诊断的症状有 : 关节痛或关节炎 、皮下栓塞性静脉炎、 深部静脉栓塞 、动脉栓塞和 ( 或 ) 动脉瘤 、 中枢神经病变、 消化道溃疡 、附睾炎和家族史。 4 . 鉴别诊断 由于白塞病缺少特异的实验室检查手段 , 所以它的诊断 主要还是依靠临床标准 。典型的白塞病诊断并不困难 , 但不 典型的诊断比较困难 , 且本病的口腔溃疡 、关节炎 、血管炎 可在多种风湿性疾病出现 , 因而需要和其他疾病鉴别。 ( 1 ) 系统性红斑狼疮 : 多见于育龄期妇女 , 虽然出现口 腔溃疡等皮肤黏膜的损害 , 但皮疹多为颜面红斑 , 伴有多脏 器损伤 , 尤以肾脏损伤多见 。免疫学检查中抗核抗体谱常为 阳性 , 免疫球蛋白增高及补体下降均有助于鉴别。 ( 2 ) 结节性红斑 : 是真皮血管和脂肪组织的一种反应性 炎性疾病 , 可能和感染 、药物 、恶性肿瘤和自身免疫病有关。 皮下结节好发于小腿伸侧 , 略高出皮面 , 呈鲜红或暗红色 , 有疼痛及压痛 , 消退后不留萎缩性瘢痕。 ( 3 ) 强直性脊柱炎 : 多见于男性 , 虽可出现虹膜炎等眼 部损害 , 但主要侵犯脊柱和骶髂关节 , 导致关节骨性强直 , 椎间韧带钙化 , 脊柱 X 线呈竹节样改变 , 多见非对称性下肢 大关节炎 , RF 阴性 , HLA-B27 阳性。 ( 4 ) 反应性关节炎 : 患者可表现尿道炎 、关节炎 、结膜炎、 旋涡状龟头炎 、溢脓性皮肤角化病 、黏膜溃疡 、发热等症状 , 但男性多见 , 起病急 , 发病前常有肠道或泌尿道感染史 , 可 出现非对称性下肢大关节受累 , 非对称性骶髂关节炎 。RF 阴 性 , 80%患者 HLA-B27 阳性。 ( 5 ) 大动脉炎 : 好发于40 岁以下 , 因主动脉及其分支的 慢性炎症导致血管闭塞 , 可表现单侧或双侧肢体缺血的表现 , 如动脉搏动减弱或消失 , 血压降低或测不出 , 也可表现脑动 脉缺血症状及颈部血管杂音 。一般无口腔及外生殖器溃疡表 现 , 针刺试验阴性。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 药物治疗 ( 1 )非甾体抗炎药 : 具有消炎镇痛、退热作用 。对缓解发热、 皮肤结节红斑 、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效。 ( 2 ) 糖皮质激素 : 对有眼 、大血管 、肺 、神经系统 、消 化道受累者 , 在病程急性期 、炎症反应显著及高热时 , 糖皮 质激素对控制急性症状有效 , 常用量为中等剂量 。重症患者 如严重眼炎 、 中枢神经系统病变 、严重血管炎患者可考虑试 用 " 冲击疗法" , 静脉应用大剂量冲击。 ( 3 ) 免疫抑制剂 : 重要脏器损害时应选用此类药 。近来 主张小剂量肾上腺皮质激素联合免疫抑制剂治疗 , 能提高疗 效同时减少糖皮质激素的用量 。但此类药物副作用较大 , 用 药时应注意严密监测 。具体药物有①环磷酰胺 ( CTX ) ②唑 嘌③甲氨蝶呤 ( MTX ) ④柳氮磺胺吡啶S环孢素A。 ( 4 ) 秋水仙碱 : 可抑制中性粒细胞趋化 , 对关节病变、 结节红斑 、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有效 , 应注意肝、 肾损害 , 粒细胞减少等不良反应。 ( 5 ) 沙利度胺 : 对于治疗顽固的口腔 、生殖器溃疡等皮 肤黏膜损害较为有效 , 宜从小剂量开始 。因该药服用后常有 头晕 、嗜睡副作用 , 故建议患者晚上睡前服用 。 ( 6 ) 生物制剂干扰素 : 对口腔溃疡 、皮肤病变及关节炎 症状有一定疗效 , 也可用于眼部病变的急性期治疗。 ( 7 ) 肿瘤坏死因子 (TNF ) 单克隆抗体 : 多用于治疗复发 性色素膜炎 , 也有用于糖皮质激素及免疫抑制剂仍无法控制 的顽固性的皮肤黏膜损害 , 但需临床进一步观察。 ( 8 ) 植物药 : 雷公藤多苷对口腔溃疡 、皮下结节、关节病、 眼炎有肯定疗效 , 对肠道病变疗效较差 。副作用主要为性腺 抑制及肝损害 。 ( 9 ) 对症治疗 : ①对于有血栓性静脉炎的患者 , 可短期 使用抗凝药及抗纤维蛋白疗法治疗 , 但长期应用的相关报道 少 , 建议监测凝血指标 。如果血栓不广泛 , 可采用抗血小板 药物 ( 阿司匹林 、双嘧达莫 )。②患者如有结核病或有结核病 史 , 结核菌素试验 (PPD ) 皮试强阳性时 , 可试行抗结核治疗 , 至少 3 个月 以上并观察疗效。 2 . 其他治疗 ( 1 ) 局部治疗 : 肿痛消橡皮膏外贴 , 消肿祛痛灵外敷 , 可消肿止痛 。 口腔及外阴溃疡可用冰硼散 、锡类散 、糖皮质 激素膏 ( 如 1%氢化可的松软膏剂 , 或 0. 1%地塞米松软膏剂 , 或 0. 1%曲安奈德软膏剂 ) 外涂 , 生殖器溃疡用 1 : 5000 高锰 酸钾溶液清洗后加用抗生素软膏 。眼结膜炎 、角膜炎可应用 皮质激素眼膏或滴眼液 , 眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎 症后粘连 , 重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。 ( 2 ) 手术疗法 : 重症白塞病并发肠穿孔 , 持续性肠出血 时可行手术治疗 , 但术后复发率可高达 50% 。复发与手术方 式及原发部位无关 , 故选择手术时应慎重 。血管病变者局部 呈动脉瘤样病变可切除 , 以防止血管壁破裂出血 , 但手术后 也会在术后吻合处再次形成动脉瘤 , 故一般不主张手术治疗 , 采取介入治疗可减少手术并发症 。眼失明伴持续疼痛者可手 术摘除 。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗 , 可减少复发。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授说 , 白塞氏病的临床特点与中医学中的 " 狐 惑病 " 相似 。临床症状以口腔溃疡 、前阴溃烂和目赤为特征。 忧思过度 、饮食不节、劳欲过度为常见病因 。在病变过程中 , 肝、 脾 、肾三脏功能失调 , 复受外邪侵袭 , 以至湿热交阻 , 气血 凝滞而成 。前阴蚀烂是由于湿热毒邪熏蒸 , 邪热结于足厥阴 肝经 , 绕阴器 , 抵少腹所致 。足厥阴肝经上通于咽喉 , 其热 毒循经自下而上冲 , 则口腔溃烂 。临床辨证 , 当分虚实两类。 急性发作期热邪内扰 , 湿毒熏蒸 , 其证多实 , 治疗较易收效 , 中后期则气血阻于经络 , 正虚邪实 , 肝肾阴虚 , 虚火上炎 , 本虚标实 , 病情缠绵难愈。 裴正学教授认为 , 本病治疗以扶正祛邪为原则 , 急性期 热邪内拢 , 湿毒熏蒸 , 多以清热解毒燥湿为大法 , 常选用龙 胆泻肝汤 、黄连解毒汤加减 。 中后期虚火上炎 , 本虚标实 , 多以益气养阴扶正为大法 , 以知柏地黄丸 , 当归龙荟丸 , 杞 菊地黄丸加减 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝经积热证 证见 : 眼痛 , 目睛发红 , 畏光羞明 , 视物不清 。外阴溃 烂红肿 , 分泌物多 , 关节疼痛 , 皮肤起疗肿 , 肿痛化脓 ; 口 苦咽干 , 心烦易怒 , 小便短赤 , 大便干结 。舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦数。 治则 : 清肝泻火 , 理气解郁。 方药 : 龙胆泻肝汤 、黄连解毒汤 、 四妙散 、 白虎汤加减 : 柴胡 10g , 黄芩 10g , 知母20g , 龙胆草 15g , 赤小豆 10g , 意 仁 30g , 石斛 10g , 猪苓 10g , 当归 10g , 射干 6g , 苍术 10g , 黄柏 6g , 黄连 6g , 山栀子 10g , 生石膏 30g , 粳米 20g , 川牛膝 10g。 2 . 脾胃湿热证 证见 : 口腔溃烂 , 多而深 , 涎水淋漓 , 肿痛不适 , 不得 饮食 ; 外阴溃烂疼痛 , 赤白带下 ; 肛门糜烂灼热 ; 双下肢红斑 , 肿胀疼痛 ; 身热不扬 , 院闷纳呆 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑。 治则 : 泻脾胃伏火 。 方药 : 三黄泻心汤加减 : 大黄 10g , 黄连 5g , 黄柏 10g , 生石膏 30g , 知母 20g , 甘草 6g , 生地 12g , 玄参 10g , 石斛 10g , 10g , 泽泻 10g , 生仁 30g , 金银花 20g , 连翘 20g . 3 . 肝肾阴虚证 证见 : 头痛目赤 , 双目干涩 , 羞明流泪 , 视物不清 ; 口 舌溃烂 , 咽喉干痛 , 声音嘶哑 ; 头晕耳鸣 , 五心烦热 , 午后 潮热 ; 小便黄 , 大便燥 , 舌质红 , 少苔 , 脉细 。 治则 : 补益肝肾 , 养阴清热。 方药 : 杞菊地黄丸 、知柏地黄丸加味 : 知母 20g , 黄柏 10g , 地黄 15g ,

山茱萸 15g , 山药 15g , 泽泻 10g , 茯苓 12g , 丹皮 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 山栀子 15g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 6g 。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为 , 本病急性期以湿热蕴结为主 , 治疗以 清热解毒燥湿为主 , 故选用龙胆泻肝汤为常用方 , 本方由龙 胆草 、 黄芩 、 山栀子 、泽泻 、木通 、 车前子 、 当归 、 生地、 柴胡 、甘草组成 。其中龙胆草大苦大寒 , 上泻肝胆实火 , 下 清下焦湿热 , 为泻火除湿两擅其功的君药 ; 黄芩 、栀子具有 苦寒泻火之功 , 为臣药 ; 泽泻 , 木通 , 车前子清热利湿 , 使湿 热从水道排除 , 肝主藏血 , 肝经有热 , 易耗伤阴血 , 加用苦寒 燥湿 , 再耗其阴 , 故用生地 , 当归滋阴养血, 以使标本兼顾。 方用柴胡 , 引诸药入肝胆 , 甘草调和诸药 。全方泻中有补 , 利 中有滋 , 使火降热清 , 湿浊分清 , 循经所发诸证相应而愈 。同 时 , 急性期还可用黄连解毒汤、温清饮、黄龙四虎汤 、四妙散、 白虎汤 、三黄泻心汤等 。本病缓解期多肝肾阴虚 , 本虚标实 , 故治疗以补肝肾 , 养阴为主 , 但仍不忘辅以清热解毒 、清热燥 湿之品 , 由此便没有湿邪留滞 , 病情反复之忧 , 可以达到长期 缓解病情稳定的目 的 。常用方有杞菊地黄丸、 当归龙荟丸等。 以上所提供方药仅适应于基本对症治疗 , 因其证可兼夹 , 不能截然分开 , 故需临证加减 : 视物不清者 , 加谷精草、青稍子、 草决明 、石决明 、密蒙花 、枸杞子 、菊花 ; 头痛者 , 加白芷、 川芎 、细辛 、 防风 、羌活 、独活 ; 外阴溃烂者 , 加蒲公英、 败酱草 、土茯苓 ; 皮肤疗肿者 , 加金银花 、紫花地丁 、赤芍 ; 关节疼痛者 , 加桃仁、红花、海风藤、青风藤、络石藤;下肢肿、 有红斑者 , 加丹参 、赤小豆 、 白茅根 ; 胸闷 、院痞 、纳呆者 , 加半夏 、陈皮 ; 肛门溃烂者 , 加白头翁 、秦皮 ; 阳痿遗精者 , 可加煅龙骨、狗脊、韭菜子; 月经不调者 , 可加益母草、鸡内金、 香附、水蛭 、川芎。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 田某 , 男 , 28 岁 。 以 " 反复口腔溃疡伴下肢红斑 结节 2年余 " 为主诉来裴正学教授门诊就诊 。患者2 年前无 明诱因出现口腔溃疡 , 反复发作 , 并出现下肢红斑结节 , 疼 痛不适 , 曾按白塞病在多家医院就诊 , 给予强的松 、反应停、 来氟米特等多种药物治疗 ( 具体药量不详 ) , 病情未见缓解 , 并出现血压升高 , 骨质疏松等不良反应 , 近 10 天来病情逐渐 加重 , 全身散在红斑结节 , 口腔和外阴溃疡 , 疼痛不适 , 口干 , 舌质红 , 苔黄 , 脉沉细 。 [ 西医诊断】 白塞病。 [ 中医辨证 】脾胃伏火。 [ 治则 】泻脾胃伏火。 【 方药 】大黄 10g , 黄连5g , 黄柏 10g , 生石膏 30g , 知母 20g , 梗米20g , 甘草 6g , 生地 12g , 玄参 10g , 石斛 10g , 革 瘫 10g , 泽泻 10g , 生仁 30g , 金银花20g , 连翘20g 。水煎服 , 每日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 用药后无不适 , 躯干四肢红斑结节颜色变淡 、节 变小 , 疼痛明显减轻 , 口腔溃疡变小 。舌质红 , 苔薄 , 脉沉缓。 上方去大黄 、生石膏 、金银花 、连翘 , 加入山茱萸 15g , 山药 15g , 茯苓 10g , 丹皮 10g 。 服药 7 剂 , 口腔溃疡消失 , 背部 和四肢有少量新出红斑结节 , 自觉疼痛不适 , 舌质红 , 苔黄 , 脉数 , 原方加丹参 20g , 赤小豆 15g , 白茅根 20g , 守方服药 14 剂 , 皮损完全消退 , 口腔溃疡痊愈 , 随访6 个月病情无反复。 例 2 : 李某 , 女 , 46 岁 。初诊 , 口臭 , 心烦月余 , 伴胫 前皮肤溃烂 , 大便干 , 白带量多 , 遂至多家医院就诊 , 诊断 为白塞病 , 给予秋水仙碱 、肾上腺皮质激素 、免疫抑制剂等 治疗 , 未收良效 。近 1 月来 , 前症加重且伴小腿皮肤溃烂 , 大便干 , 经人介绍至裴正学教授处就诊 , 诊见 : 口腔黏膜破 溃 , 口臭甚 , 心烦易怒 , 小腿皮肤溃烂 , 皮下多发结节 , 白 带量多色黄有腥臭味 , 外阴瘙痒 , 便干赤 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数。 [ 西医诊断】 白塞病。 [ 中医辨证 】肝经积热。 [ 治则 】清肝泻火 , 理气解郁。 【 方药 】龙胆泻肝汤 , 黄连解毒汤 、四妙散 、白虎汤加减 : 柴胡 10g , 黄芩 10g , 知母 10g , 龙胆草 15g , 赤小豆 10g , 生 意仁 30g , 石斛 10g , 猪苓 12g , 当归 10g , 射干 6g , 苍术 6g , 黄柏 10g , 黄连 3g , 山栀子 10g , 生石膏 30g , 川牛膝 10g , 木通 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g 。 水煎服 , 每 日 1 剂 , 一 日 2 次 。共7 剂 , 口服。 二诊 : 口腔溃疡减轻 , 白带量较前减少 , 大便干结 , 小 腿皮肤瘙痒 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉细 。证属阴虚夹热证 , 以 滋阴清热为主 , 改用知柏地黄丸、黄连解毒汤合四物汤加味 : 知母 20g , 黄柏 10g , 生地 12g , 山茱萸 15g , 山药 10g , 泽 泻 10g , 茯苓 12g , 丹皮 10g , 黄连 6g , 山栀子 10g , 大黄 6g , 白芍 15g , 赤芍 10g , 当归 10g , 甘草 6g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 共7 剂 , 口服。 三诊 : 诸症明显减轻 , 胫前皮肤仍感瘙痒 , 守上方加 蚣 2条 , 僵蚕 6g , 全蝎 6g , 剂量大十倍研末冲服 , 一 次 9g , 一 日 4 次 , 随访 3 月 , 未见复发。 七 、古今各家学说荟萃 《金匮要略 · 百合狐惑阴阳毒病脉证治》 " 狐之为病 , 状 如伤寒 , 默默欲眠 , 目不得闭 , 卧起不安 , 蚀于喉为惑 , 蚀 于阴为狐 , 不欲饮食 , 恶闻食臭 , 其面目乍赤 、乍黑 、乍白 , 蚀于上部则声嘎 ... ... " "蚀于下部则咽干 ... ... " " 目赤如鸠眼 " 。 描述了本病相关临床表现。 《诸病源侯论》 云 : "湿病 , 由脾胃虚弱 , 为水湿所乘 , 腹 内虫动 , 侵食成也 。多因下利不止 , 或时病后 , 客热结腹内所 为 。其状 , 不能饮食 , 忽忽喜睡 ...若上唇生疮 , 是虫食五脏 , 则心烦懊 ; 若下唇生疮 , 是虫食下部 , 则肛门烂开 ... ... " 表述 该病与虫毒游移 , 循肝经上下为患 。此外在中医古籍有关狐惑 病 , 口疗 , 口疮 , 痹证 , 下疳等病证中对此病均有相应的描述。 现代医学家从不同角度对本病进行论述 , 有湿热论 、热 毒论 、瘀热论 、气阴两虚论 、脾肾阳虚论等。 1 . 湿热论 ( 1 ) 经方应用 张仲景在 《金匮要略》 记述以甘草泻心 汤治疗白塞病 , 在临床中应用颇为广泛。方中生甘草清热解毒; 配以黄芩 、黄连苦降清热燥湿 ; 干姜 、半夏辛开 , 既能燥湿 , 又可宣畅气机 ; 湿热毒久郁 , 必伤正气 , 故用人参 、大枣补 中益气 。该方寒温并用 、补泻兼施 、辛开苦降 , 共奏清热燥 湿之功 。赫军等应用甘草泻心汤加味治疗白塞病 30 例 , 口腔 溃疡明显者 , 加人中黄 ; 眼部炎症明显者 , 加蝉蜕 ; 阴部溃 疡明显者 , 加龙胆草 ; 总有效率86. 67% 。林永以甘草泻心汤 加味配合苦参汤外洗治疗白塞病 32 例 , 观察治疗 2个月后症 状体征和随访4个月复发情况 , 相比对照组 , 临床效果显著。 ( 2 ) 肝胆湿热证 情志郁结 , 肝郁化火 , 肝克脾土 , 生 湿化热 , 症见口腔 、二阴溃疡 , 伴胁痛 , 口干口苦 , 目赤肿痛 , 烦躁易怒 , 头胀头痛 , 小便黄赤 , 大便干结 , 舌红苔黄 , 脉弦数。 路志正药用菊花、桑叶、炒藜、蝉蜕、牡丹皮清肝热 , 茵陈、 山栀子 、黄芩除肝经湿热 , 肝体阴而用阳 , 主疏泄 , 肝用过 者宜乘脾土 , 清利肝经湿热亦有抑木扶土之效 。宋欣伟认为 , 湿热内蕴 , 肝郁化火 , 易热极生风 , 循经炎上 , 主方以龙胆 泻肝汤清肝泻热 , 并加天麻 、钩藤 、代赭石以平肝镇逆息风 , 生地黄 、灵芝 、红枣滋阴益气养血, 以使标本兼顾。 ( 3 ) 脾胃湿热证 过食肥甘厚味 、辛辣之品 , 内伤脾胃 , 生湿化热 , 症见反复发作的 口腔溃疡 , 伴口干口臭 、大便燥 结 , 舌红苔黄腻 , 脉滑 。王新陆认为 , 湿热蕴结重在除湿 , 健脾是其关键 , 药用黄芪、党参 、白术、陈皮、甘草补益中气、 健脾运湿 , 以绝生湿之源 , 且黄芪有托毒生肌之效 , 配苍术、 黄柏二妙之用以除湿清热 , 土茯苓味甘淡而平 , 益脾胃 、调 肝肾 、清湿热 。诸药合用 , 共奏健脾化湿清热之功 , 脾气健 运则生湿之源绝 , 湿除热清则溃疡糜烂诸症向愈。 2 . 热毒论

湿热内生 , 气机不畅 , 郁久则热毒内生 , 症见 口 、眼、 外阴溃破灼痛 , 溃疡新发 , 边缘色红 , 疼痛较剧 , 目赤肿痛 , 发热 , 小便黄赤 , 大便秘结 , 舌红苔黄 , 脉数 。考希良认为 , 本病病因病机为脏腑功能失调 , 毒邪 ( 湿毒 、火毒 ) 内生 , 毒瘀相融 , 蓄积猛烈 、酝酿顽恶 , 使毒邪鼎沸 , 循经上攻下注 , 发为狐惑病 , 并将本病分为毒邪内伏 - 毒邪鼎沸 正虚毒恋 3 个阶段 。张鸣鹤认为 , 白塞病是由于脏腑功能失节 , 致湿 浊内生 , 蕴热化毒 , 伏藏于内 , 或外感湿热 , 湿热浊毒流注 , 火毒循经审络 , 着于诸窍或蕴结关节 、脏腑而发病 , 并借助 现代免疫学、病理学来审视白塞病 , 认为其基本病变为血管炎 , 根据 " 因炎致痹 " " 炎生热毒 " " 因炎致瘀" 的观点 , 白塞病 属于 " 热痹" 的范畴 。" 热毒 " 为白塞病病机之关键 , 故清热 解毒应贯穿始终 。常用清热解毒药黄芩、黄连、黄柏 、金银花、 连翘、白花蛇舌草 、大青叶 、青黛 、土茯苓等。 3 . 瘀热论 湿热胶结 , 阻滞经脉气血 , 湿热毒瘀胶结不解 , 深入经络 , 攻于脏腑 , 症见反复发作的口腔 、外阴溃疡 , 伴见皮肤瘀斑、 关节麻木刺痛 , 舌紫暗 , 脉细涩等 。杨星哲认为 , 瘀血既是湿、 热 、毒邪内侵后的产物 , 也是进一 步的致病因素 , 瘀血产生 以后必然会导致脏腑功能的失调 , 进而影响疾病的发展 , 瘀 血的存在可能是白塞病日久难愈 、反复发作的重要原因 , 针 对此病机特点以解毒 、化瘀 、补气为治疗大法 , 方用甘草泻 心汤 、六味地黄丸 、补中益气汤 、金匮肾气丸等方剂配伍活 血化瘀药物 。沈丕安以土茯苓汤作为治疗本病的基本方 , 方 中土茯苓 、黄芩 、生地黄养阴清热化湿 , 因瘀热阻络为其重 要病机 , 故取犀角地黄汤之意 , 选用水牛角 、牡丹皮清热化瘀 , 收效显著。 4 . 气阴两虚论 清代魏念庭指出 : " 狐惑者 , 阴虚血热之病也。" 反复口 腔外阴溃疡 , 病久耗伤阴津 , 虚火内扰 , 遂致气阴两伤 , 症 见口腔 、外阴部溃烂 , 局部灼痛 , 溃疡色淡 , 神疲乏力 , 午 后低热 , 五心烦热 , 口干咽干 , 便干 , 失眠多梦 , 舌红无苔 , 脉弦细数等 。路志正常选用太子参 、西洋参 、南沙参 、玉竹、 麦冬 、石斛、功劳叶 、仙鹤草等性味平和之品 , 养肺胃经之 气阴 , 或以竹叶石膏汤、沙参麦冬汤加减 。王素芝以滋补肝肾、 清热除湿之法治疗本病 , 方用六味地黄汤加减 , 虚火内盛者 , 加知母 10g 、 黄柏 10g ; 目赤肿痛甚者 , 加青稍子 15g 、菊花 15g 、 密蒙花 15g , 收效显著。 5 . 脾肾阳虚论 冯章宪治疗临床表现为口舌生疮但色淡 、全身无力 、少 气懒言 、大便泄的白塞病患者 , 以益气健脾补肾 、调和阴 阳气血为法 , 常用药物黄芪 、党参 、 白芍 、 白术 、茯苓 、菟 丝子 、熟地黄 、淫羊藿 、牡丹皮 、黄柏等 。 曾升平认为 , 反 复溃疡发作 , 病程 日 久 , 脾肾亏虚 , 脾失运化 , 肾失温煦 , 阴寒内生 , 格阳于外 , 阳虚火旺 , 症见溃疡遇冷而发 , 体虚 乏力 , 畏寒肢冷 , 关节冷痛 , 腹泻时作 , 大便稀等 , 故认 为脾肾阳虚当是本病最常见的类型之一 , 治疗以温阳益气、 健脾除湿为主。 、生理及病理 干燥综合征 ( SS ) 是一种外分泌腺受累 , 口 、眼干燥为 特征的全身性自体免疫病 , 又名 自体免疫性外分泌腺病 。病 理特征是腺体周围淋巴细胞与浆细胞的浸润 , 多伴有腺体萎 缩 , 泪腺及大小腺小管上皮细胞肥大 , 严重时腺体被脂肪 细胞代替 , 小管闭塞 。淋巴细胞和浆细胞浸润亦可见于腺体 外组织如肾 、肺 、淋巴结等。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 临床表现 ( 1 ) 口干燥症 : 口干欲饮 , 重者进干食困难 , 需汤水送下 , 甚至说话时得不断饮水润 口 。因唾液少而冲洗作用降低 , 易 患牙龈炎 、龋齿 、味觉敏感性降低或障碍 ; 早期常出现易被 忽视的口角炎 、口角皲裂 , 光滑舌 , 舌质绛红有裂痕 , 苔光剥 , 有时舌尖呈草莓状。 ( 2 ) 干燥性角膜 、结膜炎 : 眼内异物 、烧灼感 , 眼干 、痒、 视物模糊 , 眼运动障碍 , 检查时可见泪腺肿大 , 结膜或角 膜干燥无光泽 , 球结膜充血 , 角膜内小血管形成 , 伴有云翳 , 继以溃疡形成 。偶可因穿孔而引起虹膜睫状体炎 , 全眼球炎 , 眼内积脓而失明 。 ( 3 ) 其他外分泌腺 : 鼻黏膜干燥易出血 , 嗅觉减退 , 咽 喉干痛 , 声嘶 , 气管干燥多干咳 , 或痰黏不易咳出 , 因黏液 分泌少致局部抵抗力降低 , 易发生呼吸道感染以至慢性支气 管炎 。约 50%病例表现皮肤干燥脱屑 。可有外阴皮肤 、 阴道 黏膜干燥和萎缩 , 有时伴烧灼感 , 易继发阴道念珠菌感染。 可罹患慢性萎缩性胃炎 、十二指肠炎 、空肠炎 。并发急 、慢 性胰腺炎罕见 , 但可能有亚临床型的胰腺疾病 。可有肝肿大 , 血转氨酶升高 , 属本病的 自身免疫性肝病表现 , 见之于慢性 活动性肝炎 、隐发性肝硬化与原发性胆汁性肝硬化。 ( 4 ) 非外分泌器官病变 : 70% 80%患者关节红肿、疼痛 , 约 20%有皮疹如结节红斑 、紫癜 , 肢端如口唇毛细血管扩张。 最重要的是肾 、肺 、淋巴结受累 。 ( 5 ) 继发性干燥综合征 : 主要随并发的结缔组织病而表 现各异 。至少 1/3 类风湿关节炎及系统性红斑狼疮并发干燥综 合征 。还可合并进行性系统性硬化症 、皮肌炎 、结节性多动 脉炎 、重叠综合征 、雷诺氏病 、桥本氏甲状腺炎 、 自身免疫 性溶血性贫血 、溃疡性结肠炎等。 2 . 相关检查 ( 1 ) 一般检查 : 常见轻度贫血与血小板减少 , 1/3 患者白 细胞减少 , 约 10%患者嗜酸细胞和淋巴细胞增高 , 3/4病人血 沉增快。 ( 2 ) 免疫学检查 : 约 10%患者能找到狼疮细胞 ; 75% ~ 95%类风湿因子阳性 ; 抗核抗体 50% 80%阳性 ; 抗 SS-A 及抗 SS-B抗体阳性率分别为 75%与 60% , 这两种抗体是干 燥综合征的特异性抗体 , 尤其是抗 SS-B抗体阳性可作为早期 诊断的依据 。30%抗人类免疫缺陷性病毒 ( HIV ) , P24gag 蛋 白抗体阳性 。其他抗甲状腺抗体 、抗壁细胞抗体、coombs 抗体、 抗 ADP核糖聚合酶抗体、抗心肌抗体、抗线粒体抗体 、抗有 丝分裂纺体等不同程度升高 。 3 . 诊断标准 目前临床上普遍采用的是2002年推出的干燥综合征国际 分类 (诊断) 标准 : I . 腔症状 ( 3 项中有 一项或以上 ) : ①每 日感到口干 持续 3 个月 以上 。②成人后腮腺反复或持续肿大 。③吞咽干 性食物时需水帮助 。 II . 眼部症状 ( 3 项中有 一项或以上 ) : ①每 日感到不能 忍受的眼干持续 3 个月 以上 。②反复感到沙子进眼或沙磨感。 ③每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上。 Ⅲ · 眼部体征 ( 下述检查任 1 项或以上阳性 ) : ① schir- mer-I 试验 ( + ) ( ≤ 5mm/5 分); ②角膜染色 ( + ) ( ≥ 4vanBi- jsterveld)。 · 组织学检查 : 小唇腺淋巴细胞灶≥ 1 。 V · 唾液腺受损 ( 下述检查任 1 项或以上阳性 ) : ①唾液 流率 ( + ) ( ≤ 1 . 5mL/15min ) ; ②腺造影 ( + ) ; ③唾液腺同 位素检查 ( + ) ( 6 ) 自身抗体 : 抗 SSA 和 ( 或 ) 抗 SSB ( + ) PSS 的诊断 : 无任何潜在疾病的情况下 , 符合以下两点 : ①具有上述条目中 4条或4条以上者 ( 但必须包括条目 IV) ; ②条目 Ⅲ V V中任 3 条阳性 继发性干燥综合征的诊断 : 患者有潜在的疾病 ( 如任 结缔组织病) 符合上述条目 I和 II 中任 1 条 同时符合条目 Ⅲ V 中任2 条 4 鉴别诊断 ( 1 ) 慢性腮腺炎 : 可诉口干 , 腮腺 X 线造影摄片可表现 为末梢导管成点状 , 呈树状结构改变 , 与干燥综合征相似 。 口腔脱落细胞检查 , 前者唾液和口腔灌洗液的上皮细胞分型 同健康人无差别 , 后者深层型上皮细胞比健康人高 3 ~5 倍 , 表明有脱屑性病变 , 但有人观察到慢性腮腺炎反复发作后有 演变为干燥综合征的 , 尤其是中年妇女更应警惕此种改变的 可能 ( 2 ) 弥漫性浸润性淋巴细胞增多症 : 出现在 HIV感染后 可有口干 眼干 但特征为循环的 CD8+T淋巴细胞增多 唾 液腺 、泪腺 、肺 、 肾及乳腺组织明显的抗原驱动的 CD8+T 细 胞浸润 。唾液腺增大不匀称 ; 自身抗体少及 HLA 相关性不同 有助区别 ( 3 ) 其他 : 能致口干的原因多种多样 如老年性口干 更年期综合征 糖尿病 接受抗癌化疗放疗及口服某些药物等 认真分析各种临床资料 般唇黏膜活检有助鉴别诊断 ( 二 ) 西医治疗 1 . 免疫调节剂 : ( 1 ) 胸腺素 : 为胸腺分泌的几种多肽的总称 , 可作用于 多种类型的淋巴细胞 , 尤其是对淋巴干细胞 , 较成熟的淋巴 细胞和 T