第8部分

14 患者在皮肤 表现前即出现心脏病变 , 如心脏增大 、奔马律 ; 约 61%的患 者可发生心肌、心包、心内膜炎、严重者可致左心或全心衰竭 , 甚至发生心源性猝死 。 呼吸系统 : 广泛性肺间质和肺泡纤维 化 、肺活量减少 , 临床见进行性呼吸困难及咳嗽 。泌尿系统 : 约 75%患者肾脏受累 , 可见蛋白尿 、高血压及氮质血症 , 严 重时致急性肾衰 。神经系统 : 本病在早期引起显著临床症状 者少见 , 一旦引起神经系统病变即可侵犯多种神经 , 可出现 多发性神经根炎 、脑膜炎 。也可见三叉神经痛 、脑血管硬化、 脑出血 。S其他 : 本病初期 70% ~80%患者可见肢端雷诺氏 现象 , 或有类似肌炎的肌肉痛 、不规则发热 、食欲减退 、体 重减轻 、疲乏无力等。 临床主要检查有 : ( 1 ) 免疫学检查 : ①血清蛋白 : 血清蛋白 电泳中可见 u 1G及 2G增高 , 大多数 IgG增高 , 有高免疫球蛋白血症 。 ②类风湿因子 : 其阳性率为 25% 33% 。③抗核抗体 : 在早 期少数呈阳性 , 斑点型和核仁型均对本病有特异性诊断价值 , 阳性率为 80% , 以核仁型为显著。 ( 2 ) 皮肤活检 : 诊断困难者可做皮肤活检 , 局限性或 系统性中受累或未受累皮肤的感觉时值测定较正常延长 5 ~ 12倍 。 ( 3 ) X 线检查 : 系统性中①牙周膜增宽 。②食道 、 胃肠 道蠕动消失 , 结肠袋呈球形改变 。③指端骨质吸收 。④两肺 纹理增粗 , 或见小的囊状改变 。S软组织内有钙盐沉积阴影。 2 . 诊断标准 ( 1 ) 主要症状 : 皮肤 : ①初期手背及上脸发生原因不明 的水肿及对称弥漫性硬化 。②晚期皮肤硬化和手指屈曲挛缩。 四肢 : ①雷诺氏现象 。②指 、趾末端溃疡和疤痕形成 。关节 : 多关节痛或关节炎 。肺部 : 肺纤维化 。消化道 : 食管功能低下。 ( 2 ) 病理所见 : ①前臂伸侧皮肤活检 : 胶原纤维肿胀或 纤维化 。②血管壁显示上述类似变化 。以上主要症状随病程 及病情进展而异 , 因此 , 无皮肤损害者诊断较困难 , 须做全 面检查。 上述标准条项具体使用如下 : ( 1 ) 确诊 : 主要症状中具备三项以上或主要症状中第 一 项或 2 5 项中的二项加上病理所见之一项。 ( 2 ) 疑诊 : 具备确诊中之症状 , 但无病理所见 , 并排除 其他结缔组织病者。 3 . 鉴别诊断 ( 1 ) 局限性硬皮病需与下列诸病鉴别 : ①斑萎缩 : 初为 大小不一 的圆形或不规则形淡红色斑片损害 , 以后渐萎缩 , 微凹或隆起 , 表面起皱 , 触之不硬 。②萎缩性硬化性苔藓 : 皮损为大小不一 的发亮淡紫色扁平丘疹 , 聚集分布而不融合 , 表面有毛囊角质栓 , 可发生水疱 , 渐见皮肤萎缩。 ( 2 ) 系统性硬化症需与下列诸病鉴别 : ①成人硬肿病 : 常在咽部细菌感染后出现 , 皮肤发硬 , 真皮深层肿胀和僵硬 , 局部无色素沉着 , 萎缩及毛发脱落 , 无雷诺氏现象及内脏损害 , 可自愈 。②皮肌炎 : 眼眶周围有水肿性深红至紫红色斑 , 伴 明显肌无力 、疼痛和触痛 , 血中乳酸脱氢酶 ( LDH ) 和肌酸 磷酸激酶 ( CPK ) 及24h尿中肌酸量均可明显增高。 ( 3 ) 与硬化症的变异型鉴别 : ① CREST综合征 : 在弥漫 性中 占 60% 75% , 经长期临床观察 , 认为患者在 10 年以 后出现肺纤维化 、肺动脉高压 、胆汁性肝硬化及三叉神经痛 , 并发心肌及肾脏病者少见 。②硬斑病 : 斑状硬斑病是圆形或 椭圆形淡红色水肿性斑片 , 局部皮肤发硬 , 伴关节痛 、腹痛、 神经痛及偏头痛 , 全身可见 。线状硬斑病常沿肋间神经或一 侧肢体呈带状分布 , 局部皮肤凹陷不硬 , 紧贴于骨面 , 可引 起四肢关节活动受限 , 出现肢体弓形挛缩及爪状手 。③混合 性结缔组织病 : 患者具有系统性红斑狼疮 、硬皮病 、皮肌炎 或多发性肌炎等病的混合表现。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 血管扩张药 胍乙啶 : 开始每日 12.5mg , 渐加至每日 25mg , 3周后改 为每日 37 .5mg . 甲基多巴每次 125mg , 日服 3 次。 2 . 结缔组织形成抑制剂 青霉胺 : 开始每 日 25mg , 渐加至全量每 日 1 . 0 1 . 5g , 连服2 3 年 。 秋水仙碱 : 每日 0 .5 ~ 1 .5mg , 连服 3个月 。 积雪 苷片 : 每次 3 ~4片 , 日服3 次 , 针剂 : ( 每支2mL ) 含积雪苷 2mg , 每周 2 3 次 , 每次 1 支 , 肌肉注射。 3 . 肾上腺皮质激素 强的松每日 30mg , 口服 , 以后渐减至每日 5 10mg 的 维持量 , 如有蛋白尿 、高血压或氮质血症等应避免应用 。 4 . 免疫抑制剂 : 苯丁酸氮井每 日 6mg , 硫唑嘌每 日 75 150mg , 环磷酰胺每日 50~200mg , 均可选用 。 三 、裴正学教授思维方法 本病相当于中医的 " 痹证" 。裴正学教授认为 , 本病是由 于脾肾阳虚 , 气血不足 , 理不密 , 卫外不固 , 感受风 、寒、 湿邪所致。脾肾阳虚 , 气血不足是痹证发生的基础和内在因素 。 因此机体易受风寒湿外邪侵袭 , 阻于皮肤肌肉之间 , 以致营 血不和 , 气血凝滞 , 经络痹阻 , 闭塞不通 , 周身内外失于濡养 , 而致皮脉筋肌骨及五脏之痹 。其病因病机可概括为寒凝肌 , 气血瘀滞 , 经络痹阻 , 久则耗伤气血 , 脏腑失调 , 三个过程 由轻至重 , 相互联系 、影响和转化 。在治疗上以温阳益气法 和活血化瘀法为主 , 在此基础上加减进退。选方有加味二仙汤、 乌鸡兰活汤 、保元桂附汤 、吴茱萸汤 、阳和汤 、荆防败毒散、 丹栀遥散、当归补血汤、身痛逐瘀汤、养阴清肺汤、玉女煎等。 四 、中医辨证分型及方药 1.缓慢进展期 , 据其临床表现可分四型 : ( 1 ) 脾肾阳虚证 : 畏寒肢冷 , 关节疼痛 , 腰部酸痛 , 性 欲减退 , 齿摇发落 , 食欲减退 , 大便薄 , 局部皮肤 ( 眼险、 面部 、手背 ) 多呈粉红色或黑白相间 , 皮紧 、肿胀、坚硬。 舌体胖嫩 , 舌质淡暗 , 苔灰滞无泽 , 脉沉细濡。 治则 : 温补脾肾 , 散寒利湿。 方药 : 加味二仙汤 、 阳和汤加味 : 仙茅 10g , 仙灵脾 10g , 丹参 30g , 郁金 15g , 桂枝 10g , 桃仁 10g , 当归 15g , 川芎 10g , 赤芍 10g , 生地 20g , 鸡血藤 30g , 熟地 15g , 鹿角 霜 10g , 炒白子 10g , 肉桂 10g , 炮姜炭 10g , 炙麻黄 10g , 意政仁 15g , 鹿衔草 10g , 红花 6g , 炙甘草 6g。 ( 2 ) 肺卫不宣证 : 低热恶寒 , 身痛肌痛或有咳嗽稀痰 , 口不渴 , 大便软 , 皮肤有局限性或弥漫性发硬 , 具蜡样光泽 , 甚至萎缩贴于深层组织之上 , 关节活动障碍 , 张口 困难 , 皮 肤暗褐 , 毛发脱落 , 无汗或多汗 , 舌淡红 , 苔薄白 , 脉沉细。 治则 : 宣肺利湿 , 通络化瘀。 方药 : 荆防败毒散加味 : 荆井 10g , 防风 15g , 前胡 10g , 柴胡 10g , 羌活 10g , 独活 10g , 茯苓 15g , 甘草 10g , 桔梗 6g , 川芎 10g , 生姜 10g , 薄荷 6g , 黄芪 10g , 当归 15g , 乌 梢蛇 10g , 地龙 10g , 白芍 10g , 全蝎 10g , 蝉蜕 10g 。 ( 3 ) 肝郁血滞证 : 情绪易于激动 , 女性多有月 经不调 , 或有恶心呕吐 , 齿龈出血 , 便或时稀时干 , 局部皮肤改变 除与上二型相似外 , 尚有局部发白 、发紫 、发凉 、灼热 、瘙 痒及雷诺氏现象 。舌质暗红 , 苔薄白 , 脉弦。 治则 : 舒肝解郁 , 通络化瘀。 方药 : 丹栀逍遥散加味 : 丹皮 10g , 栀子 10g , 柴胡 10g , 当归 15g , 白芍 15g , 茯苓 10g , 白术 15g , 甘草 6g , 生姜 6g , 薄荷 6g , 当归 24g , 丹参24g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 夏枯 草 15g , 玄参24g , 元胡 12g , 泽兰 24g , 郁金 12g, i血竭 6g , 首乌 15g , 鸡血藤 20g , 银花20g。 ( 4 ) 气血双虚证 : 疲乏无力 , 食欲减退 , 体重减轻 , 肌 肉疼痛 , 心慌 , 气短 , 头昏 , 肢体麻木 , 局部皮损轻重不一 , 色暗且紫 , 舌淡暗 , 苔薄 , 脉细弱 。 治则 : 气血双补 , 通络化瘀。 方药 : 当归补血汤 、身痛逐瘀汤加减 : 黄芪 15g , 当归 15g , 柴胡 12g , 桃仁 10g , 红花 6g , 生地 12g , 赤芍 10g , 川 芎 6g , 天花粉 10g , 肉桂 10g , 延胡索 10g , 车前子 10g , 牛 膝 15g , 秦 10g 。 2. 急性发作期 : 上述四型患者中均可能有急性发作 , 常 因累及内脏出现咳嗽气短 、心悸 、黄疸、眩晕等症 ; 也可因 寒邪郁久化热或经络痹阻 , 气血俱闭而发生指趾端湿性或干 性坏死 , 低热 ,

齿龈出血 , 舌红 , 脉数等症。 治则 : 滋阴降火 , 清热解毒 , 舒肝理气。 方药 : 养阴清肺汤 、 玉女煎加味 : 生地 12g , 熟地 12g , 桔梗 12g , 丹皮 6g , 浙贝母 15g , 生石膏 10g , 牛膝 15g , 当 归 15g , 玄参 10g , 金银花 10g , 甘草 6g , 郁金 10g , 泽兰 15g , 紫草 10g , 夏枯草 10g , 赤芍 15g 。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授在本病的治疗上以温阳益气法和活血化瘀法 为总则 。其临床治疗常用方剂有 : 加味二仙汤 (仙茅 10g , 淫 羊藿 10g , 生丹参 30g , 郁金 15g , 桂枝 10g , 红花 10g , 当归 15g , 川芎 10g , 赤芍 10g , 生地 20g , 鸡血藤 30g , 歌诀 : 仙 茅灵脾生丹郁 , 桂枝红花四物鸡 )、 乌鸡兰活汤 ( 当归 24g , 丹参 24g , 制乳香 6 克 , 制没药 6g , 夏枯草 15g , 玄参 24g , 延胡索 12g , 泽兰 24g , 郁金 12g, i血竭 6g , 何首乌 15g , 鸡 血藤24g , 金银花 24g. 口诀 : 乌鸡兰活血枯花 , 桂附二元 郁金加 )、 保元桂附汤 ( 党参 30g , 黄芪 60g , 甘草 6g , 肉桂 6g , 薪蛇 30g , 牡蛎 60g , 桂枝 15g , 附子 6g , 当归 30g , 丹 参 10g , 穿山 甲 10g , 地龙 12g , 红花 10g , 鸡血藤 30g , 白 芷 10g , 乳香 3g , 没药 3g , 灵脾 10g , 巴戟天 10g , 白术 10g , 苍术 10g 、威灵仙 10g . 口诀 : 保元桂附丹 , 蕲牡山地仙 , 红 鸡白灵舞 , 二术巴戟天 )、吴茱萸汤 、阳和汤 、荆防败毒散、 丹栀逍遥散 、当归补血汤 、身痛逐瘀汤 、养阴清肺汤 、玉女 煎等。 具体应用如下 : 补气壮阳 , 健脾益肾是治本之法 , 常选 用加味二仙汤 、阳和汤 、当归补血汤 、保元桂附汤等 ; 因本 虚易感邪 , 风寒之邪外侵 , 阻于皮肤肌肉之间 , 痹塞不通 , 此时治疗应标本兼治 , 选荆防败毒散 、桑枝汤等加减祛风通 络兼扶正 。随着活血化瘀法研究的不断深入 , 应用时应辨证 地选用养血活血 , 通脉活血 , 壮阳活血 , 理气、补气活血之药 , 常用乌鸡兰活汤 、丹栀逍遥散 、桃红四物汤 、身痛逐瘀汤等。 还要根据瘀血轻重选用和血 、行血 、破血药物 。此外 , 辨证 时还要分清标本缓急 , 急性发作累及有关内脏或出现指趾端 湿性或干性坏死 , 当急治其标 , 缓慢进展期再治其本。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 刘某 , 女 , 46 岁 , 症见 : 低热恶寒 , 身痛肌痛 、咳 嗽稀痰 , 气短 , 皮肤有局限性发硬、齿龈出血 , 口不渴 , 大便软 , 舌红 , 脉数等症 。治则滋阴降火 , 清热解毒 , 舒肝理气。 【 西医诊断】 系统性硬化症。 [ 中医辨证 】肝郁气滞 , 阴虚火旺。 [ 治则 】舒肝解郁 , 滋阴清热。 【 方药 】养阴清肺汤 、玉女煎加味 : 生地 12g , 熟地 12g , 桔梗 12g , 丹皮 6g , 浙贝母 15g , 牛膝 15g , 当归 15g , 玄参 10g , 金银花 10g , 甘草 6g , 郁金 10g , 泽兰 15g , 紫草 10g , 夏枯草 10g , 赤芍 15g , 黄芪 10g , 当归 15g , 乌梢蛇 10g , 地 龙 10g , 白芍 10g , 僵蝉 10g , 全蝎 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 共 15 剂 , 口服。 二诊 : 用药后无不适 , 诸症好转 , 守上方 , 继服30 剂 , 患者诸症消失。 例 2 : 谢某 , 女 , 40 岁 , 2018 年 6 月 5 日 初诊 , 症见 : 畏寒肢冷 , 关节疼痛 , 腰部酸痛 , 性欲减退 , 齿摇发落 , 食 欲减退 , 大便薄 , 局部皮肤 ( 眼脸 、面部 、手背 ) 多呈粉 红色或黑白相间 , 皮紧 、肿胀 、坚硬 。舌体胖嫩 , 淡暗 , 苔 灰滞无泽 , 脉沉细濡。 【 西医诊断】 进行性系统性硬化症。 [ 中医辨证 】脾肾阳虚。 [ 治则 】温补脾肾。 [ 方药 】加味二仙汤 、 阳和汤加味 : 仙茅 10g , 仙灵脾 10g , 丹参 30g , 郁金 15g , 桂枝 10g , 红花 10g , 当归 15g , 川芎 10g , 赤芍 10g , 生地 20g , 鸡血藤 30g , 熟地 15g , 鹿角 霜 10g , 炒白子 10g , 肉桂 10g , 炮姜炭 10g , 炙麻黄 10g , 意仁 15g , 鹿衔草 10g , 红花 6g , 炙甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。共 14 剂 , 口服。 二诊 : 用药后无不适 , 诸症好转 , 守上方 , 继服30 剂 , 患者诸症大好 , 上方剂量加大十倍 , 研末冲服 , 9gi次 , 一 日 3次 , 随访4 月未见复发。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 痹论》 " 风寒湿三气杂至 , 合而为痹也 ... " 又 曰 : " ... ... 骨痹不已 , 复感于邪 , 内舍于肾 。筋痹不已 , 复感 于邪 , 内舍于肝 。脉痹不已 , 复感于邪 , 内舍于心 ...皮痹 不已 , 复感于邪 , 内舍于肺" 。可见皮脉筋肌骨之痹 , 复感外邪 , 内传脏腑 , 则引起相应的肺心肝脾肾之痹 , 还可发展为胞痹、 肠痹 。如 : "肠痹者 , 数饮而出不得 , 中气喘争 , 时发泄" 。 在本病的进展期 , 病变在血管 、肌肉间 , 则称周痹。 《素问 · 痹论》 谓 : "痹在于骨则重 , 在于脉则血凝而不流 , 在于筋则屈不伸 , 在于肉则不仁 , 在于皮则寒 ... ... " 。 《诸病源候论》 谓 : "痹者 ...其状肌肉顽厚 , 或疼痛由人 体虚 , 理开故受风邪也 。 ... ... 由血气虚 , 则受风湿 , 而成 此病 , 久不瘘 , 入于经络 , 搏于阳经 , 亦变身体手足不随 " 。 其中与局限性硬化症接近的有 "皮痹 " , 与系统性硬化症接近 的有 "风痹" 。 《灵枢 · 周痹》 云 : "周痹者 , 在于血脉之中 , 随脉以上 , 随脉以下 , 不能左右 , 各当其所。... 风寒湿气 , 客于分肉之间 , 迫切而为沫 , 沫得寒则聚 , 聚则排分肉而分裂也 , 分裂则痛 , 痛则神归之 , 神归之则热 , 热则痛解 , 痛解则厥 , 厥则他痹发 , 发则如是 。... ... 此内不在藏 , 而外未发于皮 , 独居分肉之间 , 真气不能固 , 故命曰周痹" 。 《素问 · 痹论》 曰 : "诸痹不已 , 亦益内也。" 说明痹证久 客于肌肤 , 逐渐向内侵袭进展 , 波及内脏。 现代医家对本病的认识观点不一 : 范永升教授认为 , 皮痹虽证候繁杂 , 可影响五脏六腑 , 但以肺为主 。因肺主皮毛 , 肺气亏虚 , 失却 " 熏肤充身泽毛 , 若雾露之溉 " 的作用 , 故皮肤失其柔润 , 变硬如革 , 干燥 , 无汗 , 不能为脾输布水谷精微 , 治疗以补益肺气为主 , 方用 《永类 铃方》 中的补肺汤加减 。 钱先也认为肺虚是导致本病的主要原因 。肺虚 , 则无力 推动血液运行 , 失于治节 , 血失流畅 , 脉道涩滞乃至血瘀 ; 采用补肺清瘀法 , 方用补肺清瘀颗粒 ( 组方 : 党参 、黄芪、 当归 、山药 、五味子、丹参、牡丹皮、凌霄花、桔梗、桃仁等) 治疗 25 例患者 , 临床观察显效4例 , 有效 16 例。 张庆昌等采用 " 独取阳明 " 论治疗硬皮病 , 脾虚为发病 之本 , 气滞 、血瘀 、痰凝胶结为发病之标 , 二者互相影响 , 导致系统性硬皮病消化道功能异常 。治疗以健脾理气为先 , 通降并用的原则 。 杨欢欢参考权政涛的资料认为 , 本病与肺脾肾 3 脏有关 初病及肺 , 久病至肾 , 治当调脾肾为主 , 活血化瘀为辅 , 治 宜温阳益气 、活血通络 , 用自拟方温阳益气活血汤治疗 12例 硬皮病患者 , 取得满意效果。 、生理及病理 银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发 , 免疫介导的慢 性 、复发性 、炎症性 、系统性疾病 , 典型临床表现为鳞屑性 红斑或斑块 , 局限或广泛分布 , 无传染性 , 治疗困难 , 常罹 患终身。其病因尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、 环境等多种因素 , 通过以 T 淋巴细胞介导为主 、多种免疫细 胞共同参与的免疫反应 , 引起角质形成细胞过度增殖 、关节 滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。 二 、诊断及治疗 ( ) 临床诊断 西医诊断主要依据皮疹特点 ( 包括皮疹形态 、境界和分 布等 ) 和病史 ( 包括发病情况 、演变及消长规律 、伴随症状 和治疗反应等 ) , 结合既往史和家族史 , 必要时可借助组织病 理和影像学技术 (如皮肤镜等 ) 明确诊断 1 寻常型银屑病 ( 1 ) 点滴状银屑病 : 诊断依据 : ①起病急 皮疹为 0 3 0 5cm 大小丘疹 斑丘疹 色泽潮红 覆以鳞屑 广泛分布 ②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史 。③白细胞计数及中性

粒细胞比例升高 , 抗链球菌溶血素 。升高 。④经适当治疗 , 皮疹在数周内消退 少数转为慢性病程 ( 2 ) 斑块状银屑病 : 最常见的类型 , 约占 90% 。诊断依 据 : ①皮疹基本特点为境界清楚的暗红色斑块或浸润性红斑 , 上附白色 银白色鳞屑 ②查体见 蜡滴现象 薄膜现象 点 状出血现象 (A Spitz 征)和 束状发 等 ③皮疹好发于头皮 背部和四肢伸侧 ④伴或不伴瘙痒 S进行期可有同形反应 G皮损反复发作 多数冬重夏轻 2 脓疱型银屑病 ( 1 ) 局限性脓疱型银屑病 : ①掌跖脓疱病 : 掌跖部位红 斑基础上发生脓疱 , 伴或不伴其他部位银屑病皮损 , 病理示 表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱 。②连续性肢端皮炎 : 指(趾 ) 末端发生的红斑 脓疱 常有外伤等诱因 可从 1 个指 (趾 ) 逐渐累及多个指 ( 趾 ) 甲脱落 萎缩 病理同掌趾脓疱病 ( 2 ) 泛发性脓疱型银屑病 : ①迅速出现针尖至粟粒大小 淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱 密集分布 ②片状脓湖 全身分布 肿胀疼痛 ③红皮病改变 关节和指 (趾 ) 甲损害 ④寒战和高热 (呈弛张热型 ) 3 . 红皮病型银屑病 诊断依据 : ① 一般有其他类型银屑病病史 。②疾病本身 加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重 , 发生弥 漫性红斑、肿胀和脱屑 , 皮损大于 90% BSA (人体体表面积 )。 ③有时仍可见寻常型银屑病皮损 。④可伴发热等系统症状和 低蛋白血症。 4 . 关节病型银屑病 诊断依据 :①一般有其他类型银屑病病史。②指(趾 )关节、 四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛 , 可有明显 "晨僵" 现象。 ③ X 线 、核磁共振成像和 B 超等影像学检查示附着点炎 , 受 累关节腔积液 、滑膜增厚 , 严重者出现关节变形 、关节腔狭 窄或骨质破坏 。④ C 反应蛋白升高 , 红细胞沉降率加快 , 类 风湿因子常阴性 , 脊柱或骶髂关节受累者 HLA-B27 常阳性。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 局部治疗 ( 1 ) 外用药物治疗 : 常用于轻度银屑病患者 。优点是药 物直接作用于皮损 , 起效快 , 使用方便 , 全身不良反应少。 缺点是长期使用可出现局部不良反应 , 皮损泛发者使用不便 , 患者依从性差异较大 。 常用外用药物包括润肤剂 、保湿剂 、 维生素 D3衍生物、维A 酸类、糖皮质激素 、钙调磷酸酶抑制剂 、 抗人白细胞介素 8 ( IL-8 ) 单克隆抗体和焦油制剂等 。复方制 剂可提高疗效 、减轻不良反应 , 便于患者使用 , 如复方卡泊 三醇 ( 卡泊三醇 + 倍他米松 )、复方丙酸氯倍他索 ( 维 A 酸 + 丙酸氯倍他索 ) 及复方他扎罗汀 ( 他扎罗汀 + 倍他米松 ) 等。 皮肤屏障功能不全与银屑病的复发密切相关 , 因此保护皮肤 屏障在预防银屑病复发中至关重要 。坚持外用含神经酰胺 / 类神经酰胺的保湿剂能降低银屑病复发率和减轻复发时的严 重程度 。 目前 , 非药物局部保湿剂是国际公认的治疗银屑病 的一种标准化辅助治疗方法。 ( 2 ) 光疗 : 紫外线包括长波紫外线 ( UVA , 波长 320 ~ 400nm )、 中波紫外线 ( UVB , 波长 290 ~ 320nm ) 和短波紫 外线 ( UVC , 波长 180 ~ 290nm )。 临床应用最广泛的是窄谱 UVB ( NB-UVB ) , 适用于中重度寻常型银屑病 、关节病型银 屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。NB-UVB治疗方法 : 首先测定患者的最小红斑量( MED );初始剂量以 0.5 ~ 0.7MED 照射 ; 每周治疗3 次 。根据患者照射后的反应 , 递增前次剂 量的 10% 20%或固定剂量 ( 0 . 05J/cm2 或 0 . 1J/cm2 ) ; 治疗 后如无明显红斑 , 可递增照射剂量 ; 出现轻度红斑 , 维持原 剂量照射 ; 出现中 、重度红斑 , 待红斑消退可继续治疗 , 但 照射剂量需减前次剂量的 10% 20% ; 出现痛性红斑或水 疱 , 应暂停治疗并作对症处理 。减量 : 皮疹消退超过 80%时 , 可减少至每周 2 次 , 维持 1 个月 , 然后每周 1 次 , 维持 1 个 月 , 最后每 2周 1 次 , 维持2个月 以上 , 剂量视患者接受照 射后的反应和耐受情况减少 15% 25% 。总治疗时间需要 4 个月 或更长 。UVA 联合光敏剂补骨脂素治疗 ( 简称 PUVA ) 及 308nm 准分子激光和 308nm 滤过紫外线可用于局限性顽固 皮损 。 2 . 全身药物治疗 ( 1 ) 甲氨蝶呤 ( MTX ): MTX 对中重度斑块状 、关节病型 、 红皮病型 、泛发性脓疱型银屑病均显示较好的疗效 , 对甲银 屑病和掌跖部位银屑病也有疗效 。在光疗 、光化学疗法和其 他系统治疗无效时尤为适用 。常用推荐剂量为 5

25mg 周 , 起始剂量 2. 5 7 .5mgi周 , 可单次口服或分3 次口服 (每 12h 服药 1 次 , 每周连续服药 3 次 ) , 每2-4周增加 2.5mg , 逐渐 增加剂量到 15 25mg 周 。病情控制后至少维持 1 2个月 后逐渐减量 , 每4周减 2.5mg , 直到最小维持量 。MTX 疗效 12周或 16周较好 , 如无明显疗效 , 则停止治疗改用其他药物 治疗 。MTX 治疗期间须定期检测血常规 、肝肾功能 。若连续 累积剂量大于 1500mg , 须定期检测Ⅲ型前胶原氨基末端肽 , 预防及监测肝纤维化 。使用 MTX 治疗的患者是否补充叶酸目 前观点不一 , 建议补充叶酸者认为可以减少 MTX 的不良反应 , 不会降低疗效 。补充叶酸有两种建议 , 一是 1 mg 连用 5d , 二 是5mg/12h , 每周 3 次 , 在最后 1 次服用 MTX 后 12h开始服用 。 (2 ) 环孢素 ( CYA ) : 环孢素对各型银屑病均有效 , 推荐 用于严重患者和其他疗法失败的中重度银屑病患者 。环孢素 常用推荐剂量为 3 5mgl (kg · d) , 可用每日 2次的给药方法。 治疗银屑病的推荐起始剂量一般为 2.5mg/ (kg · d) , 治疗4周 , 接着按每2周增加 0 .5 1mg/(kg · d)至最大剂量5mg/(kg · d)。 如果患者服用可以耐受的最大剂量超过 6 周后还没有满意的 疗效则必须停药 。症状控制后逐渐减量 , 每2周减 0.5 ~ 1mgl ( kg · d) , 直至最低有效剂量维持治疗 。环孢素逐渐减量比突 然停用复发率低 、缓解期长 。环孢素停药后病情易反复 , 常 在 2 周至 2个月 内恢复到治疗前的程度 , 故应小剂量长期维 持治疗。 环孢素使用方法 : ①间歇式短程疗法 , 短期口服环孢素 ( 12- 16 周 ) 至银屑病症状明显改善后停止用药 ; ②持续性长 程疗法 , CYA 初始剂量为 4mgl ( kg · d) , 当临床症状明显好 转或基本治愈后 , 继续以最低剂量治疗 , 以维持疗效 , 维持 剂量 一般为 3 -3 . 5mgl ( kg · d) ; ③救援疗法 , 指对于一 些重 度银屑病患者短期使用环孢素治疗 , 使环孢素快速发挥其治 疗作用 , 接着用其他药物替代治疗 , 作为 " 救援 " 或 " 桥接 " 治疗 , 主要用于红皮病型银屑病 、亚红皮病型银屑病及泛发 性脓疱型银屑病的治疗 ; ④交替治疗 , 为了减少环孢素持续 用药治疗的时间和可能的不良反应 , 可交替使用其他系统药 物治疗 ( 如阿维A 、延胡索酸酯 、MTX 、霉酚酸酯 )。对儿童 和青少年患者 , 建议在严重患者用其他药物治疗无效的情况 下慎重使用 。 肾毒性和高血压是被高度关注的不良反应 。短 期治疗时间 2 4个月 , 长期治疗时间不超过2年。 ( 3 ) 维 A 酸类 : 主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型 银屑病 , 对关节病型银屑病疗效欠佳 。阿维 A 口服常用推荐 剂量为 0.5 1 .omgl ( kg · d) , 最好与食物同服 , 可加强药物 吸收 。 治疗常用的剂量为 30 50mg/d 。 阿维 A 治疗斑块状 银屑病的推荐起始剂量为 10 20mg/d , 持续 2 4周 , 逐渐 增加至达到皮损明显改善 , 最大剂量不超过 1 .omgl ( kg · d)。 维持剂量个体间差异较大 , 视患者情况而定 。联合治疗时 , 建议剂量低于 30mg . 育龄期妇女 、老年人 、儿童及青少年患 者慎用 , 孕妇禁用 。 ( 4 ) 生物制剂 : 近年来 , 针对细胞炎症因子的单抗类生 物制剂 , 相继被用于对传统系统药物反应不佳、严重影响生 活质量 、伴有明显关节症状的中重度银屑病患者的治疗 , 呈 现良好的疗效和安全性 。 目前用于银屑病临床治疗的生物制 剂包括肿瘤坏死因子