第3部分

15g , 山药 10g , 茜草 15g , 三七 3g ( 冲服)。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 阴道流血明显减少 , 但仍有小血块 , 无腹痛 , 自 觉仍头晕乏力 , 但腰酸 , 手足心热症状减轻 , 舌淡苔白 , 脉 沉细无力 。在原方基础上加太子参 15g , 黄芪 30g , 白术20g。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 三诊 : 阴道血止 3d , 仍乏力 , 偶有腰酸 , 舌淡苔薄白 , 脉细弱 。上方加减治疗 1 月余 , 月经正常。 例 11 : 41 岁 , 月 经量多初诊 。平素月经正常 , 三年来 , 经期不准 , 常数月 一行或一月数行 , 经服西药治疗 , 症状缓解。 去年 10 月 因家事烦劳 , 致旧病复发 , 曾多方求医施治 , 收效 甚微 。半月来阴道出血加重 , 量时多时少 , 色紫暗有块 , 质 黏稠 , 伴有腰酸腹痛 , 眩晕耳鸣 , 气短汗出 , 口干 , 舌红略暗 , 苔薄脉弦涩。 【 西医诊断】 崩漏。 [ 中医辨证 】气滞血瘀兼血热。 [ 治则 】活血化瘀 , 清热止血。 【 方药 】桃仁 10g , 红花 10g , 当归 10g , 生地黄 12g , 赤 芍 15g , 川芎 6g , 丹皮 6g , 阿胶 6g ( 样化 ) , 艾叶 6g , 香附 9g , 延胡索 10g , 丹参 15g, 仙鹤草 15g , 益母草 15g , 甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服药 7 剂后 , 上述症状大减 , 继服原方十余剂而血止。 此后常以活血化瘀之品与归脾汤 、六味地黄汤加减化裁 , 调 治两月余而愈。 九 、古今医家关于崩漏的论述 有关 " 崩漏 " 的记载 , 最早见于《素问》 " 阴虚阳搏谓之 崩 " 。在 《素问太素 · 卷三 · 阴阳杂说》 中注 : "崩 , 下血也。" 漏 , 始见于汉代张仲景 《金匮要略 · 妇人妊娠病脉证并治》: "妇 人宿有病 , 经断未及三月 , 而得漏下不止 ... " 《诸病源候论》 首列 "漏下候 " "崩中候 " "崩中漏下候" , 并且观察到崩中与 漏下可以并见与相互转化。《济生方 · 总论证治》云 : "崩漏之病 , 本乎一证 , 轻者谓之漏下 , 重者谓之崩中 。" 《景岳全书》 明 确地将崩漏归属于月经病的范畴 , 指出崩漏为 "经病" "血病" , 《脉经》 中有 "青 、黄 、赤 、白 、黑" 五崩之说。宋代医家齐 仲甫《女科百问》 曾有 " 阴崩 " " 阳崩 " 之分。 究其病因病机 , 各医家的侧重点也不尽相同 , 多与脏腑、 经络 、气血密切相关 。隋代巢元方 《诸病源候论》 中说 " 崩 中之状 , 是损伤冲任之脉 " , " 劳伤过度 , 冲任气虚 , 不能制 约经血 " , 认为冲任二脉受损是引发崩漏的关键。金代成无己 在 《伤寒明理论》 中道 " 冲之得热 , 血必妄行 " , 认为血热会 导致冲任二脉受损 , 迫血妄行。《备急千金要方》 曰 : " 瘀血 占据血室 , 而致血不归经。" " 女子胞中之血 , 每月 一换 , 除 旧生新 , 旧血即瘀血 , 此血不去 , 便阻化机。" 认为瘀血是导 致崩漏的关键。《兰亭室秘藏 · 卷四》: "妇人血崩 , 是肾水阴 虚 , 不能镇守相火 , 故血走而崩也。" 《竹林女科证治》 亦提 到血崩不止是因肾阴亏虚 , 无法制约相火 , 血热而妄行所引发。 明代方广在 《丹溪心法附余 · 妇人门》 有云 " 五志之火亢甚 则经血暴下 , 失期而来 , 久而不止 , 谓之崩中 " , 认为情志失 常也可引发崩漏 。随后张介宾又提出 : "崩漏之病 ...未有不 由忧思郁怒 , 先损脾胃 , 次及冲任而然者。" 认为脾胃受损是 崩漏发病的重要原因 。清代沈金鳌在《妇科玉尺》 中写道 : "思 虑伤脾 , 不能摄血 , 致令妄行。" 认为崩漏是因脾虚不能统摄 血液 , 使其妄行而引发。《女科撮要》载有 " 因肝经有火 , 血 得热而下行 , 血热崩漏 , 或因怒动肝火 , 血热而沸腾 " , 认为 肝郁化火 , 失于疏泄可致崩漏。 现代医家对崩漏的认识 , 郑建本等论述郑惠伯根据月经 产生的机理 , 结合其临床经验 , 认为崩漏的发病原因虽然复杂 , 但其根本在肾 , 是由于肾气虚 , 封藏失职 , 冲任不固 , 不能 制约经血所致 。李艳红等认为青春期及围绝经期女性肾虚精 血欠充 , 肾水不足 , 极易受内外环境或各种因素影响 , 致使 热伏冲任 , 阴虚血热 , 迫血妄行而成崩漏 。李郑生认为脾虚 失统是崩漏发病之本 , 其主要病机为脾胃虚弱 , 气虚血脱 ; 病因多为饮食不节 , 思虑过度 , 劳倦太过 , 或久病不愈 , 致 使脾胃虚损 , 中气不足 , 则血失统摄 , 气随血陷 , 冲任不固 , 发为崩漏 。龙渊等认为尽管导致崩漏的病因较多 , 但瘀血是 最为常见的病因之一 , 见于各型中的不同阶段 。受寒凝、受 热灼 、气虚无力 、经期感受六淫之邪 、壅塞等皆可成瘀 , 瘀 血留而不去则反果为因 , 致使新血不生 , 血不归经成为出血 不止的原因 。夏阳等认为脾肾亏虚 , 冲任不固 , 则为崩中漏 下 ; 气虚运血无力或久漏致瘀 , 又可导致瘀血停留 , 新血不 得归经 , 而加重出血 , 因果相干 , 气血同病 , 多脏受累 。陈 玉暖认为妇女绝经过渡期 , 或少女初潮以后 , 及部分中年女性 , 由于其生理及精神因素失调 , 往往多愁善感或情绪紧张、郁闷 , 由此导致肝气郁结 , 郁而化火 , 迫血妄行而成崩漏 。闫颖等 认为青春期功血的发病机制主要是因为青春期正处于体实易 生热 , 又课业繁重或情志不遂 , 肝郁化火 , 火热内盛 , 热伤 冲任 , 迫血妄行 , 遂致崩漏 。另外 , 青春期少女肾的阴阳转 化功能尚未健全 , 常肾精不足 , 血源亏乏 , 致脉道枯涩 , 因 虚而瘀 ; 或出血久漏成瘀 ; 或平素娇生惯养 , 所愿不遂 , 肝 郁气滞 , 气滞血瘀 。瘀血阻络 , 新血不得归经 , 更致出血不止。 井国庆认为更年期崩漏的发病机理为更年期天癸渐竭 , 肾阴 不足 , 精血亏虚 , 冲任失调 。孙浩等认为育龄期妇女多因胎产、 哺乳或劳作伤于气血 , 脾胃受损 , 脾气下陷 , 统摄无权 , 冲 任失固 , 血海蓄溢失常而成崩漏之证。 第二节 闭 经 闭经表现为无月 经或月经停止 , 为常见的妇科症状 。分 原发性闭经和继发性闭经两类 。前者指年龄超过 15 岁 , 第二 性征已发育 , 月经尚未来潮 , 或超过 13 岁 , 第二性征尚未发 育者 。后者指正常月经周期建立后月经停止 6 个月 以上 , 或 按自身原有月经周期计算停止 3个月经周期以上者 。按生殖 轴和功能失调部位分类 , 可分为下丘脑性闭经 、垂体性闭经、 卵巢性闭经 、子宫性闭经和下生殖道性闭经 。世界卫生组织 ( WHO ) 将闭经分为三型 : I 型为无内源性雌激素产生 , FSH 水平正常或低下 , 催乳素 ( PRL ) 正常 , 无下丘脑 垂体器 质性病变的证据 ; I 型为有内源性雌激素产生 、FSH及 PRL 正常 ; Ⅲ型为 FSH 升高 , 卵巢功能衰竭。 、病因病理 正常月 经周期的建立有赖于生殖管道的发育成熟 、下丘 脑 垂体 卵巢轴的神经内分泌调节及靶器官子宫内膜对性 激素的周期性反应和下生殖道的通畅 , 其中任何环节发生障 碍都有可能导致闭经。 1 . 原发性闭经 多为遗传原因或先天发育缺陷所致 , 较少见 。据第二性 征情况分为第二性征存在和第二性征缺乏两类 。第二性征存 在的原发性闭经包括米勒管发育不全综合征 、雄激素不敏感 综合征 ( 又称睾丸女性化完全型 )、对抗性卵巢综合征 ( 又称 卵巢不敏感综合征 )、生殖道闭锁 、真两性畸形等 。第二性征 缺乏的原发性闭经包括低促性腺激素性性腺功能减退 ( 体质 性性腺发育延迟和嗅觉缺失综合征 ) 和高促性腺激素性性腺 功能减退 ( 特纳综合征 、46XX 性腺发育不全和 46XY性腺发 育不全 )。 2 . 继发性闭经 发病率明显高于原发性闭经 。分为下丘脑性闭经 、垂体 性闭经 、卵巢性闭经 、子宫性闭经和下生殖道发育异常闭经 , 其中 , 下丘脑性闭经最常见。 二 、临床表现 1 . 症状 无月经或月经停闭 , 可伴有与病因相关的症状 。如垂体 肿瘤可见溢乳 ; 希恩综合征可见毛发脱落 、倦怠嗜睡 、畏寒 肢冷 、饮食较差 ; 多囊卵巢综合征可见痤疮 、多毛 ; 卵巢早 衰可见烘热汗出 、失眠多梦 、烦躁易怒等。 2 . 体征 形体瘦弱或肥胖 , 第二性征发育不良 , 可见多毛 、胡须、 溢乳 、皮肤干燥 、毛发脱落等。 三 、诊断 1 . 诊断要点 ( 1 ) 病史对原发性闭经患者 , 应详细了解先天身体状况 及后天生长发育过程 。对继发性闭经患者 , 应注意有无月经 初潮较迟及月经稀发病史 ; 或有产后出血 、产后感染史等 ; 或接受过激素及放射治疗 ; 营养不良或精神创伤 ; 急慢性疾 病史 , 如贫血 、结核病、糖尿病 、垂体肿瘤等;或有人工流产、 刮宫史 , 以及手术切除子宫 、卵巢史 ; 滥用避孕药或长期哺 乳史 ; 有无甲状腺或肾上腺疾病等。 ( 2 ) 临床表现同前述。 ( 3 ) 体格检查 。检查全身发育情况 , 有无畸形 , 测量体重、

身高及四肢与躯干比例 , 观察精神状态 、智力发育 、营养和 健康情况 , 第二性征如毛发分布 、乳房发育是否正常 , 有无 乳汁分泌 , 有无甲状腺肿大等。 妇科检查时注意内外生殖器发育状况 , 有无先天性缺陷 、 畸形 。盆腔有无肿物等。 ( 4 ) 实验室及其他检查 ①药物撤退试验 : 了解内源性雌激素水平和子宫内膜功 能 , 以确定闭经程度 。 ②垂体兴奋试验 : 又称 GnRH 刺激试验 , 是通过静脉 注射 GnRH , 测定前后 FSH 和 LH , 了解垂体 FSH 和 LH 对 GnRH 反应性的试验 。 ③血甾体激素测定 : 包括雌二醇 、孕酮及睾酮测定 。血 孕酮水平升高 , 提示排卵 ; 雌激素水平低 , 提示卵巢功能不 正常或衰竭 ; 睾酮值高 , 提示可能有多囊卵巢综合征或卵巢 支持 间质细胞瘤等。 ④催乳激素及垂体促性腺激素测定 : PRL>25ng/L 时 , 称 为高催乳激素血症 。PRL 升高者测定 TSH , TSH 升高为甲状 腺功能减退 ; TSH 正常 , 而 PRL>100ng/L , 应行头颅 MRI 或 CT 检查 , 除外垂体肿瘤 。PRL 正常应测定垂体促性腺激素 。 若两次测定 FSH 均 >40U/L , 提示卵巢功能衰竭 ; 若 LH>25U/ L 或 LHFSH>3 时 , 高度怀疑多囊卵巢综合征 ; 若FSH 、 LH 均 <5U/L , 提示垂体功能减退 , 病变可能在垂体或下丘脑。 S超声检查 : 观察盆腔有无子宫 , 子宫形态 、大小及内 膜厚度 , 卵巢大小 、形态 , 卵泡数目等。 CT或 MRI : 用于盆腔及头部蝶鞍区检查 , 了解盆腔 肿块和中枢神经系统病变性质 , 诊断卵巢肿瘤 、下丘脑病变、 垂体微腺瘤 、空蝶鞍等。 宫腔镜检查 : 用以诊断宫腔粘连。 染色体检查 : 高促性腺激素性闭经及性分化异常者应 做此检查。 9其他 : 如靶器官反应检查 , 包括基础体温测定 、诊断 性刮宫等 ; 疑PCS 者 , 查血脂 、血糖 、胰岛素 ; 垂体性闭经 , 查三碘甲状腺原氨酸 (T3 ) 总甲状腺激素 (T4 )、TSH 、24h 尿 游离皮质醇等。 四 、西医治疗 1 . 全身治疗 治疗全身性疾病 , 应提高体质 , 合理饮食 , 保持标准体重 , 精神安慰 , 消除精神紧张和焦虑。 2 . 病因治疗 ( 1 ) 子宫性闭经 先天性无阴道者可择时行阴道成形术 。子宫内膜结核应 抗结核治疗 。宫腔粘连者应分离粘连后放置节育器 , 并给予 一定时间的雌 、孕激素序贯治疗 , 预防再粘连。 ( 2 ) 卵巢性闭经 有肿瘤者应切除肿瘤 。染色体为 46XY 的患者应切除性 腺及发育不良的子宫 , 以防垂体性闭经垂体泌乳素肿瘤 , 以 漠隐亭治疗为首选 。瘤体较大引起视野缺失者 , 可考虑手术 治疗减压 , 术后服用漠隐亭。 ( 3 ) 下丘脑性闭经 下丘脑肿瘤应手术治疗 。 由于运动过度 、精神刺激或环 境改变 、体重过低所致者 , 应减少运动量 , 调整心态 , 注意 劳逸结合 , 增加体重 。神经性厌食者 , 应改变进食习惯 , 必 要时鼻饲高营养物质 , 以增加体重 , 但月 经恢复需时较长。 因避孕药引起者 , 应停药观察。 3 . 性激素替代 治疗目 的是维持女性全身健康及生殖健康 , 包括心血管 系统 、骨骼及骨代谢、 神经系统等 ; 促进和维持第二性征和 月经。 五 、裴正学教授诊疗经验 闭经 , 古代称为 "女子不月 " " 月事不来" " 经闭 " 等。《素 问》 首次记载 " 女子不月 " " 月事不来 " " 血枯 " 。《金匮要略》 称之为 " 经水断绝 " ; 《妇人大全良方》 称为 "经闭 " " 月水不 通 " " 月 闭 " " 血分" ,《傅青主女科》 记载为 "年未老经水短 " , 《女科切要》 则称为 "经闭 " 。 裴正学教授认为闭经发病原因与发病机理主要分为两个 方面 : 一方面为邪气盛实 ( 六淫之邪 、七情 、痰湿 、瘀血等 病理因素 ) 导致机体脏腑功能、气血津液失调 , 从而引起闭经; 另 一方面为正气亏虚 ( 脾肾气虚 、肝血虚 、 阳虚等 ) 不能濡 养胞宫导致闭经。 女性在 40 岁之前因不同因素引起的卵巢功能衰退和闭经 现象 , 是妇科内分泌的常见病 。正常妇女的平均绝经年龄为 51 岁 , 卵巢功能在45 55 岁左右才会开始衰退 , 若在40 岁 之前就出现月经紊乱或闭经及卵巢功能衰退的迹象 , 在医学 上被称为卵巢功能早衰 。其主要表现为雌激素缺乏 、促性腺 激素水平升高 , 还可伴有如面部潮红 、潮热多汗 、性欲低下 、 骨质疏松等不同程度的绝经症状或不孕。《素问 · 上古天真论》 载 : "女子二七天癸至 , 任脉通 , 太冲脉盛 , 月事以时下 ... ... 七七 , 任脉虚 , 太冲脉衰少 , 天癸竭 。" 说明女子 14 49 岁 是月 经通行之育龄期 , 这一 时期如果月 经逐渐减少或停止 , 便是卵巢功能早衰 。通常妇女年过 40 岁 , 月经渐少 , 时人多 不以早衰而论 , 称之日更年期 ; 近年来因人流 、药流 、晚婚 、 晚育等诸多因素影响 , 许多 40 岁以前的育龄女性月经逐渐减 少 , 甚至停经 , 此类妇女当属早衰之重点人选 , 务必进行治疗。 裴正学教授认为卵巢早衰是由于房劳多产 , 或屡孕屡堕 , 或久病失养 , 或劳极虚损 , 致肾气不足 , 肾精亏损 , 则冲任 气血衰少 , 胞脉空虚 , 失于濡养 , 故月经不至 、不孕。《傅青 主女科》 谓 : "终水出诸肾 ...肾气本虚 , 何能盈满而化经水 外泄。" 《医学正传》 云 : 月经全借肾水施化 , 肾水既乏 , 则 经血日 以干涸 。女子以肝为先天 , 肝肾同源 , 藏泄互用 , 喜 条达而恶抑郁 , 现代女性压力较大 , 常引发精神紧张等不良 情绪 , 导致肝气郁滞 , 血行不畅 , 胞脉化滞 ; 或暴怒不止 , 气郁化火 , 暗耗气血 , 血海空虚 , 可致经水早断 、不孕 。心 主血藏神 , 胞宫为肾接续之关 。心肾相交 , 血脉流畅 , 月事 如常 , 若五志过极伤心 , 心肾不交 , 可致月事不来 。肺主气 , 朝百脉而输精微 , 下达精微于胞宫 , 参与月经的产生与调节 , 若肺失宣降 , 精微不输 。因此 , 肝 、脾 、肺功能失调亦不可 忽视 。情志不遂 , 致肝气郁结 、气机不畅 , 气滞血瘀 , 阻滞 胞络 , 或肾精不足 、脾气虚衰 , 气血乏源 , 血行缓慢 , 阻滞 冲任 , 胞脉不通 , 则月事不来 。肥胖之人 , 多痰多湿 , 或脾 失健运 , 痰湿内生 , 或肝肾阴虚火旺 , 灼津为痰 , 疾湿阻滞 冲任 , 胞脉闭而经不行 。因此 , 裴正学教授认为肾虚是卵巢 早衰的主要病机 , 可伴有肝脾气血不足、血瘀痰湿等 , 而六淫、 情志 、房劳 、手术及药物等伤害是本病发病诱因 。裴正学教 授认为本病的病因病机 , 应从虚 、郁 、瘀考虑。 六 、裴正学教授辨证论治 1 . 气滞血瘀型 证见 : 月经停闭数月 , 小腹胀痛拒按 , 精神抑郁 , 烦躁易怒 , 胸胁胀满 , 暖气叹息 , 舌质紫暗或有瘀点 , 脉沉弦或涩而有力 。 治则 : 行气活血 , 祛瘀通经。 方药 : 桃红四物汤合丹栀逍遥散加减。 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 生地 12g , 川芎 6g , 白芍 15g , 甘草 6g , 白术 10g , 柴胡 10g , 茯苓 12g 、 丹皮 6g , 山 栀子 10g 、 水蛭 6g。 若小腹胀痛甚者 , 酌加蒲黄 、五灵脂 、延胡索 ; 乳房胀 痛明显者 , 酌加柴胡 、川楝子 、郁金 、王不留行 ; 气滞明显 , 加壳 、木香 、香附、益母草 ; 寒凝少腹冷痛 , 脉沉迟者 , 加小茴香 、 肉桂 、吴茱萸 ; 若平时少腹疼痛 , 舌紫暗 , 苔黄 而干 , 脉数者 , 酌加泽兰 、丹参。 2 . 寒凝血瘀型 证见 : 月 经停闭数月 , 小腹冷痛拒按 , 得热则痛缓 ; 形 寒肢冷 , 面色青白 ; 舌紫暗 , 苔白 , 脉沉紧。 治则 : 温经散寒 , 活血通经。 方药 : 温经汤加减。 党参 10g , 吴茱萸 6g , 麦冬 10g , 阿胶 ( 样化 ) 10g , 干 姜 6g , 桂枝 10g , 当归 10g , 白芍 15g。 若小腹冷痛重者 , 酌加艾叶、小茴香、香附温经暖宫止痛; 四肢不温 , 畏寒者 , 酌加制附子、吴茱萸 、肉桂温经助阳通经。 3 . 痰湿阻滞型 证见 : 月经延后 , 经量少 , 色淡质黏腻 , 渐至月经停闭 ; 伴形体肥胖 , 胸闷泛恶 , 神疲倦 , 纳少痰多或带下量多 , 色白 ; 苔腻 , 脉滑。 治则 : 燥湿化痰 , 活血化瘀。 方药 : 导痰汤加减。 半夏 6g , 胆南星 10g , 陈皮 6g , 实 10g , 茯苓 12g , 党 参 10g , 石菖蒲 10g , 竹茹 10g , 甘草 6g。 若胸院满闷重者 , 酌加瓜萎 、枳壳 、郁金 ; 若舌苔黄腻 , 加黄连 、黄芩。 4 . 气血虚弱型 证见 : 月 经后期 , 经量少色淡 , 渐至经闭 , 头晕乏力 , 面色不华 , 健忘失眠 , 气短懒言 , 毛发、肌肤缺少光泽 , 舌淡 , 脉虚弱无力 。

治则 : 益气养血 , 健脾安神 。 方药 : 归脾汤加减。 黄芪 15g , 白术 10g , 党参 10g , 当归 10g , 茯苓 10g , 远 志 6g , 木香 6g , 炙甘草 6g , 红枣4枚 , 酸枣仁 10g , 生姜 6 片 , 菟丝子 10g , 郁金 6g , 红花 6g , 柴胡 10g , 香附 6g . 食欲差加焦三仙 、鸡内金 、生大黄 ; 腰膝酸软者 , 酌加 川续断、牛膝 、杜仲 。 七 、裴正学教授用方分析 裴正学教授治疗卵巢早衰临床常用下列三方 : 1 . 桂枝茯苓丸加味 桂枝 10g , 茯苓 12g , 白芍 15g , 丹皮 10g , 桃仁 10g , 当 归 10g , 生地 12g , 川芎 6g , 红花 3g , 汉三七 3g (分冲 ) , 水 蛭粉 10g ( 分冲 )。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 此方适合于体质强 壮之青中年女性 , 方由桂枝茯苓丸合桃红四物汤组成 , 加汉 三七 、水蛭等强大之破瘀逐血品 。桂枝茯苓丸出 自 《金匮要 略 · 妇人妊娠病脉证并治》。 由桂枝 、茯苓 、牡丹皮 、桃仁、 芍药各等量组成 。方中桂枝辛温 , 通血脉而消瘀血 , 为君药。 桃仁乃化瘀消之要药 , 茯苓祛痰利水 , 使水去痰行 。二药 合用 , 活血祛瘀 , 利水渗湿 , 分别从瘀血与痰湿方面助君药 消之力 , 为臣药。芍药缓挛急以止腹痛。丹皮凉血破血祛瘀 , 二药与君臣药物配伍 , 其活血之功使消之力益彰 , 兼顾新 血不生及瘀久积热之病理 , 为佐药 。以白蜜为丸 , 取其缓和 诸药破泄之力 , 为使药 。诸药相合 , 共奏活血化痰 , 缓消 块之效。 2 . 温经汤加味 党参 10g , 桂枝 10g , 阿胶 10g ( 样化 ) , 麦冬 10g , 吴茱 萸 10g , 当归 10g , 川芎 6g , 生地 128 , 赤芍 10g , 桃仁 10g , 红花 3g , 火麻仁 10g , 干姜 6g , 大枣 4枚 , 炙甘草 6g , 香附 6g , 益母草 15g , 水煎服 。一 日 1 剂 。此方适应育龄期未孕妇 女 , 月经量少 , 经期推后 , 乃至停经之青 、 中年妇女 , 方由 大温经汤合桃红四物汤组成 , 虽具活血化瘀之功 , 但温经散 寒为其最重要之作用 。 温经汤中吴茱萸辛苦大热 , 入肝胃肾经 , 辛则能散 , 苦 能降泻 , 大热之性又能温散寒邪 , 因而能散寒止痛 ; 桂枝辛 甘温 , 能温经散寒 、通行血脉 , 两药合用 , 共为君药 。当归 、 川芎 、赤芍药入肝经 , 能活血祛瘀 , 养血调经 ; 牡丹皮味苦 辛 , 性微寒 , 入心肝肾 , 活血祛瘀 , 并退血中伏热 , 共为臣药。 阿胶甘平 , 能养肝血而滋肾阴 , 有养血止血润燥的作用 ; 麦 冬甘苦微寒 , 能养阴清热 , 并能制吴茱萸 、桂枝的温燥 ; 人 参、甘草味甘入脾经 , 能益气补中而助生化之源 , 使阳生阴长 , 气旺血充 ; 半夏辛温 , 可通降胃气而散结 , 与人参 、甘草配 伍 , 健脾和胃 , 有助于祛瘀调经 ; 生姜温里散寒 , 与半夏合 用 , 温中和胃 , 以助生化 , 以上共为佐药 ; 甘草又能调和诸 药 , 兼为使药 。诸药合用 , 温经散寒以活血 , 补养冲任以固本 , 瘀血去 , 新血生 , 则月 经调而病自除 。研究表明 : 温经汤能 调节下丘脑 垂体 卵巢生理轴的生理功能 , 调节月经周期 , 并能促进黄体生成素的分泌 。药理研究表明 : 吴茱萸含吴茱 萸次碱分解物黄香碱 , 有收缩子宫的作用 , 当归对子宫有双 向调节作用 , 半夏 、生姜为小半夏汤 , 治疗痰饮 , 胃寒呕吐 , 并可降逆平冲。 3 . 丹栀逍遥散加味 当归 10g , 白术 10g , 白芍 10g , 茯苓 12g , 柴胡 10g , 生 姜 6g , 薄荷 3g , 生地 12g , 山茱萸 10g , 山药 10g , 泽泻 10g , 桂枝 10g , 桃仁 10g , 鹿茸 3g ( 分冲 )。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 此方适合于中年女性 , 性欲减少 , 月经提前不潮 。方用丹栀 逍遥散、桂附八味丸、桂枝茯苓丸加味 , 意在增强内分泌功能 , 加强雌性激素之分泌 , 方中之鹿茸可谓画龙点睛之品 , 此药 既含雄性激素 , 又含雌性激素 , 前者用于男性之阳痿 , 现用 女性之早衰 , 此可谓 "善补阳者 , 当于阴中补阳 , 善补阴者 , 当于阳中补阴 " 也 。丹栀逍遥散中牡丹皮具有清热凉血之效 , 白术具有健脾益气之效 , 茯苓具有健脾利水之效 , 栀子具有 清热利湿、凉血解毒之效 , 白芍具有平抑肝阳 、补血养血之效 , 当归具有补血之效 , 柴胡具有舒肝和胃 、升阳举陷之效 , 薄 荷具有疏风散热之效 。方中牡丹皮与栀子配合 , 能泄血与三 焦之火; 茯苓与白术配合能健脾利湿 , 助营血生化充裕; 当归 、 白芍与柴胡配合能使肝气畅达。全方具有疏肝清热、健脾和中 、 养血调经的功效。 八 、病案举例 例 1 : 37 岁 , 闭经半年初诊 。患者肥胖 , 面色白而无光泽 , 半年月经逐渐停止 , 经妇科检查排除妊娠 , 伴腹胀 , 腰胀痛 , 口鼻溃烂 , 舌尖生疮 , 心烦易怒 , 舌质淡 , 脉细弦。 【 西医诊断】 闭经。 [ 中医辨证 】气滞血瘀。 [ 治则 】行气逐瘀通经。 [ 方药 】桃红四物汤 、丹栀逍遥散合桂枝茯苓丸加减 。 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 生地 12g , 川芎 6g , 白芍 15g , 甘草 6g , 白术 10g , 柴胡 10g , 茯苓 12g 、 丹皮 6g , 栀 子 10g , 桂枝 10g , 桃仁 10g 、水蛭 6g (研末冲服 )。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 坚持服药 30 余剂 , 月经来潮量多 , 腹胀 、腰痛 、 口鼻舌 疮顿消 , 心情愉快 , 经水按月而行。 例2: 35 岁 , 已婚 , 2017年8月 7 日首诊 。主诉停经5 月余。 现病史 : 患者自述2014年 7 月人工流产术后月经周期不规则 , 稀发 , 最长 3 月 一行 , 量少 , 色红 。现患者手足也热 , 烘热汗出 , 失眠多梦 , 阴道干涩、灼痛 , 头晕耳鸣 , 腰膝酸软 , 两目干涩 , 视物昏花 , 舌红 , 苔少 , 脉弦细数 。婚育史 :孕 2 , 剖宫产 1 次 , 人工流产 1 次 。辅助检查 : 尿妊娠试验 ( - ) , 遂于某三甲医 院查性六项 : FSH : 65 . 23mIU/ml ; LH : 58 . 14mIU/ml ; PRL : 7 . 22ng/ml ; E2 : 34 . 16pg/ml ; PRGE : 0 . 3ng/ml ; T : 0 . 34ng/dl ; B超提示 : 子宫 ; 44mm x 29mm x 34mm , 内膜 : 5mm , 左卵巢 ; 13mm x 15mm , 右卵巢 : 14mm x 15mm , 子宫较小 。 【 西医诊断】 卵巢早衰。 [ 中医辨证 】肝郁血瘀。 [ 治则 】疏肝活血通经。 [ 方药 】桃红四物汤 、丹栀遥散合桂枝茯苓丸加减 。 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 生地 12g , 川芎 6g , 白芍 15g , 甘草 6g , 白术 10g , 柴胡 10g , 茯苓 12g 、 丹皮 6g , 栀 子 10g , 桂枝 10g , 桃仁 10g、香附 6g , 益母草 15g , 水蛭 6g (研 末冲服 )。水煎服 , 一 日 1 剂 。早晚饭后半小时服用 。并嘱咐 患者保持心情平静。 二诊 : 2017 年 8 月 22 日 。月经尚未来潮 , 围绝经期症状 好转 , 舌暗 , 苔薄 , 脉沉紧 。上方基础上加温经汤 , 处方如下 : 党参 10g , 吴茱萸 6g , 麦冬 10g , 阿胶 (样化) 10g , 干姜 6g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 生地 12g , 川芎 6g , 白芍 15g , 甘草 6g , 白术 10g , 柴胡 10g , 茯苓 12g , 丹皮 6g , 栀子 10g , 桂枝 10g , 桃仁 10g , 水蛭 6g (研末冲服)。 三诊 : 2017 年 10 月 8 日 , 月 经来潮 , 量尚可 , 4d 止。 嘱患者上方继续服用 。半年后 , 于外院复查性六项示 : FSH : 7 . 25mIU/ml; LH : 8 . 13mIU/ml; E2 : 109 . 19pg'ml; 月经规律来潮 , 5