第4部分

728 30d , 量中等 , 色质均较好。 九 、古今医家有关闭经的论述 闭经在祖国医学早有记载 , 称为 " 经闭 " "血枯" "不月 " " 月 事不来 " " 经水不通 " 等。《女科经论》 曰 : "妇人百病 , 皆自 心生 ...经闭不通之证 , 先因心事不足 , 心气亏损 。" 认为闭 经与心脾及精神情志有关。《景岳全书 · 妇人规》 云 : " 血枯 之与血隔 , 本自不同 。盖隔者 , 阻隔也。阻隔者 , 因邪气之隔滞 , 血有所逆也 ; 枯竭者 , 因冲任之亏败也 ... " 认为闭经有虚 实之分 , 虚者主要是经血生成障碍导致胞宫胞脉空虚 , 无血 可下 ; 实者多为胞宫胞脉壅塞导致经血运行受阻或经隧不通 或气血郁滞 ; 二者常相兼为病而出现虚实错杂之证 , 为后世 认识闭经的病因病机奠定了理论基础。《丹溪心法》认为 " 经 不行者 , 非无血化 , 为痰碍而不化也 " 。《傅青主女科》指出 : "经 水出诸肾 " " 经水早断 , 似乎肾水衰涸 " 。《金匮要略 · 妇人杂 病脉证治》认为 " 因虚 、积冷、结气 , 为诸经水断绝 " 。《素问 · 第 四十篇 · 腹中论》 云 : " 血枯 ...有所大脱血 , 若醉入房中 , 气竭肝伤 , 故月事衰少不来也。" 提出 " 大脱血 " "醉入房中 " 损伤肝脾肾脏 、精气血不足 , 进而导致瘀血 , 其中伤肝为关 键环节之一 。《金匮要略 · 妇人杂病脉证治》 除了提出邪气盛 实可导致闭经外 , 还提出机体亏虚也能引起闭经 。元代朱丹 溪医案中提到气血虚兼气滞 、气滞血瘀胞宫及痰湿可导致闭 经。张从正提出肥胖之人 , 阳气亏虚 , 不能湿化水饮 , 痰湿下注 , 胞脉壅塞形成痰湿型闭经。 刘昭玲把闭经的病机归纳为肝肾精血亏虚 。王香桂认为 脾肾阳虚为本 , 血瘀 、痰湿为标 。张长财认为七情所伤 , 情 志不畅 , 气机运行失调 , 使血液运行受阻而不行 。刘丽丽认 为痰湿型闭经的病机是脾肾阳虚 , 水液内停成痰 , 痰湿阻滞 冲任二脉 。张玉珍指出 , 闭经的病机实质是肾脾亏虚 , 肝郁 血疲 , 从而导致肾 - 天癸 冲任 胞宫轴功能的衰竭 。柴松 岩认为肾虚是根本病机 , 先天禀赋不足 、 肾阴 、肾阳亏虚而 导致胞宫 、胞脉失养 , 血海不能充盈 , 或肝 、脾等脏腑功能 失调累及于肾 , 或外感六淫 、内伤于情伤及肾脏 , 导致肾阴 、 肾阳失衡 , 精亏血少 , 胞宫失养 , 经水难以按时来潮 , 久之 则经水停闭 。 第三节 痛 经 痛经是指妇女正值经期或经行前后出现周期性下腹部疼 痛 , 或伴腰腿酸痛 , 影响正常工作及生活 。本病属中医学 " 痛 经 " " 月水来腹痛 " " 经行腹痛 " " 经期腹痛 " 范畴 , 分为原发 性痛经和继发性痛经两大类 。前者指无盆腔器质性病变的痛 经 , 多发生于青春期少女初潮后 1 ~ 2 年 , 也称功能性痛经 ; 后者指因盆腔炎 、子宫内膜异位症 、子宫腺肌病等器质性疾 病引起的痛经 , 也称器质性痛经 , 多见于育龄期妇女。 、病因病理 1 . 前列腺素释放增多 原发性痛经的发生与行经时子宫内膜释放前列腺素 ( PG ) 有关。 经证实 , 痛经患者子宫内膜和月经血中 PGF2a 和 PGE2 含量较正常妇女升高 , PGF2a 升高可引起子宫平滑肌过度收 缩 , 血管痉挛 , 子宫肌层缺血 、乏氧而导致痛经。 2 . 精神 、 神经因素 情志刺激 、焦虑 、恐惧等均可通过中枢神经系统刺激盆 腔神经纤维而引起疼痛。 二 、临床表现 1 . 症状 经期或行经前后下腹疼痛 , 为阵发性疼痛 、痉挛性疼痛 或胀痛 , 多伴下坠感 , 可放射至腰骶部及大腿内侧 , 痛甚可 伴面色苍白 、出冷汗 、手足凉 、恶心呕吐 、昏厥等。 2 . 体征 妇科检查无异常发现。 三 、诊断 诊断要点 : ( 1 ) 病史 。应注意有无起居不慎 、情志刺激 、经期感寒 或过食生冷等。 ( 2 ) 临床表现 。伴随月经周期而出现下腹部疼痛 , 妇科 检查无阳性体征。 ( 3 ) 实验室检查 。经血前列腺素测定 , 一般PGF2a 值异 常升高。 ( 4 ) 辅助检查 。必要时可行超声和腹腔镜检查 , 以除外 器质性病变。 四 、西医治疗 1 . 一 般治疗 精神安慰 , 解除顾虑 , 疼痛难以忍受时应适当应用镇痛 、 镇静、解痉药 。 2 . 前列腺素合成酶抑制剂 可阻断前列腺素的合成 。 ①苯基丙酸类 : 如布洛芬 200 ~ 400mg , 每 日 3 ~ 4次 , 或酮洛芬 50mg , 每 日 3 次 。 ②非甾体类 : 氟芬那酸200mg , 每日 3次 , 月经来潮即开始服用 , 连续2 ~ 3 日 。③吲哚美辛栓 : 每次 1/3 ~ 1/2栓 , 置于肛内 。 3 . 短效避孕药 抑制排卵 , 减少 PG合成及子宫收缩 , 缓解疼痛 , 适用于 要求避孕者。 五 、裴正学教授诊疗经验 裴正学教授认为肾气亏虚 , 精血乏源 , 冲任失于濡养 , 或先天脾气虚弱 , 运化功能失常 , 则血液生化之源不足 , 或 大病久病 , 导致气血大亏 , 每逢经血来潮之时 , 血海泻溢 , 则使冲任胞宫失荣 , 引发痛经 , 即 " 不荣则痛 " ; 阳虚则阴寒 内盛 , 寒性收引凝滞 , 影响气血运行 , 或痰湿体质 , 湿性黏腻 , 易阻碍气机 , 滞涩血行 , 或肝郁体质 , 平素易怒 , 气滞则血 行不畅 , 或瘀血体质 , 血瘀则气滞 , 阻碍气血流通 , 冲任受阻 , 都会引发痛经 , 即 "不通则痛 " 。痛经有发于虚者 , 有发于实者 , 有发于热者 , 亦有发于寒者 。可见个体的寒热虚实均是导致 痛经发病的潜在因素 。若平素喜食生冷冰饮 、经期游泳或坐 卧潮湿之处 , 易受寒邪入侵 , 使阳气失于推动与温煦 , 则气 血瘀而不畅 , 引发痛经 。或喜食肥甘厚味 , 长期以往体内痰 湿蕴结 , 阻碍气机运行 , 气不行则血瘀 , 即 "不通则痛 " 。 裴正学教授认为痛经病因不外乎虚实两端或为虚实夹杂 , 痛经病位在子宫 、冲任 , " 不通则痛 " 或 "不荣则痛 " 为主要 病机 , 实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致子宫的 气血运行不畅 , " 不通则痛 " ; 虚者主要由于气血虚弱 、肾气 亏损导致子宫失于濡养 , "不荣则通 " 。 裴正学教授认为痛经的发病与其经期及经期前后持殊生 理状态有关 , 所以常伴随月经周期而发 。未行经期间 , 由于 冲任气血平和 , 致病因素尚不足引起冲任 、子宫气血瘀滞或 不足 , 故平时不发生疼痛 。经期前后 , 血海由满盈而泄溢 , 气血由盛实而骤虚 , 子宫 、冲任气血变化较平时急剧 , 致病 因素易干扰 , 加之体质因素的影响 , 导致子宫 、冲任气血运 行不畅或是失与濡养 , 不通或不荣而痛 。经净后子宫 、冲任 气血渐复则疼痛 自止 , 但若病因未除 , 素体状况未获改善 , 则下次月经来潮 , 疼痛又复发矣。 六 、裴正学教授辨证论治 1 . 寒凝血瘀证 证见 :经前或经期 , 小腹冷痛拒按 , 得热痛减 , 或周期后延 , 经血量少 , 色暗有块;畏寒肢冷 , 面色青白 ;舌暗 , 苔白 , 脉沉紧。 治则 : 温经散寒 , 化瘀止痛。 方药 : 少腹逐瘀汤。 肉桂 6g , 小茴香 10g , 干姜 6g , 当归 10g , 川芎 6g , 赤 芍 10g , 蒲黄 10g , 五灵脂 10g , 没药 10g , 延胡索 10g . 若小腹冷痛较甚 , 加艾叶、吴茱萸;若寒凝气闭 , 痛甚而厥 , 四肢冰凉 , 冷汗淋漓 , 加附子 、细辛 、 巴戟天 ; 若伴肢体酸 重不适 , 苔白腻 , 应酌加苍术 、茯苓 、慧政仁 、羌活。 2 . 气滞血瘀证 证见 : 经前或经期 , 小腹胀痛拒按 , 月经量少 , 经行不畅 , 色紫暗有块 , 块下痛减 , 胸胁 、乳房胀痛;舌紫暗 , 或有瘀点 , 脉弦涩。 治则 : 行气活血 , 化瘀止痛。 方药 : 血府逐瘀汤。 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 桃仁 10g , 红 花 6g , 牛膝 10g , 桔梗 15g , 生地 12g , 川芎 6g , 当归 10g 。 若痛且恶心呕吐者 , 加吴茱萸 、法半夏 、陈皮 ; 小腹坠 胀不适或前后阴坠胀不适 , 加柴胡 、升麻 ; 郁而化热 , 心烦 口苦 , 舌红苔黄 , 脉数者 , 加栀子 、郁金。 3 . 气血虚弱证 证见 : 经期或经后 , 小腹隐痛喜按 , 月经量少 , 色淡质稀; 神疲乏力 , 头晕心悸 , 面色苍白 , 失眠多梦 ; 舌质淡 , 苔薄 , 脉细弱 。 治则 : 益气养血 , 调经止痛。 方药 : 八珍汤加减。 生地 12g , 川芎 6g , 白芍 10g , 当归 10g , 党参 10g , 白 术 12g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 黄芪 20g , 益母草 15g。 若月经夹有血块者 , 酌加蒲黄、五灵脂;若伴有经行便 , 腹痛严重者 , 可去当归 , 加茯苓 、炒白术 ; 失眠多梦 , 心脾 虚者 , 酌加远志 、合欢皮 、夜交藤;若伴畏寒肢冷 , 腰腹冷痛 , 可加肉桂 、小茴香 、艾叶。 4 . 湿热蕴结

证见 : 经前或经期 , 小腹疼痛或胀痛不适 , 有灼热感 , 或痛连腰骶 , 或平时小腹痛 , 经前加剧 , 月经量多或经期长 , 色暗红 , 质稠或有血块 ; 平素带下量多 , 色黄稠臭秽 , 或伴 小便黄赤 ; 舌红 , 苔黄腻 , 脉滑数或濡数。 治则 : 养血柔肝 , 清热利湿。 方药 : 当归芍药散加减。 当归 10g , 芍药 15g , 川芎 6g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 白 术 10g , 丹皮 6g , 黄连 6g , 桃仁 10g , 红花 6g . 若月经夹有血块者 , 酌加蒲黄、五灵脂;腰痛加杜仲、牛膝、 续断、桑寄生 ; 白带量多加实 、山药 、黄柏 、车前子。 七 、裴正学教授用方分析 少腹逐瘀汤 , 记载于晚清名医王清任所编著的 《医林改 错》, 是治疗寒凝血瘀型痛经的经典方剂 。裴正学教授常用此 方为基本方打底 , 随证酌情加减药 , 治疗寒邪搏于冲任 、气 血流通不畅的各类妇科疾病 , 如寒客胞中所致的月 经后期、 月经停闭及宫冷不孕等等 。本方是四物汤延伸化裁的类方之 一 , 由小茴香、五灵脂、当归 、川芎、赤芍、肉桂、没药、蒲黄、 延胡索 、干姜组成 , 其中小茴香用药部分 , 为伞形科植物茴 香的成熟果实 , 性辛温 , 归肝肾脾胃经 , 属温里药 , 具有理 气和中 、散寒止痛的作用 , 用于治疗寒邪侵袭所致的少腹冷 痛 、痛经 ; 寒巧腹痛 、睾丸偏坠胀痛 ; 脾胃虚寒之中焦气滞 证 。肉桂性辛甘大热 , 归脾肾肝经 , 有补火助阳 、散寒止痛 、 温经通脉 、引火归元的作用 , 治疗寒湿凝滞型经闭 、痛经。 干姜 , 属温里药 , 辛 、热 , 归脾胃肺肾经 , 温中散寒 , 且守 而不走 , 回阳通脉 , 温肺化饮 , 善治虚寒性小腹冷痛 、呕吐。 三药配伍合用 , 入肝肾经且归于脾经 , 增强了温经止痛 、通 达下焦的效果 。当归 , 为补血圣药 , 辛、甘、温 , 入肝心脾经 , 其气轻而辛 , 其功补血调经 、活血止痛 , 故为活血行气要药 , 既调月经 , 又止痛 , 是妇科临床常用药 。川芎 , 属于活血祛 瘀药 , 性辛温 , 入肝胆心包经 , 有活血行气、祛风止痛的作用 , 主治血瘀气滞证 , 故有 " 血中气药 " 之称 。延胡索 , 同为活 血祛瘀药 , 性辛 、苦 、温 , 入肝脾心经 , 《本草纲目 》 曰 : "能 行血中气滞 ... ... 气中血滞 ... ... 故专治一身上下诸痛 。" 为活血 化气第一 品药 , 治疗气滞血瘀诸痛证 。没药 , 入脾经 , 辛、苦、 平 , 其气味芳香辛散 , 可用于气滞血瘀痛证 , 更偏于散血化 瘀 , 还有消肿生肌的作用 , 治跌打损伤及外科中的疮疡痛肿。 五灵脂苦 、咸 、甘 、温 , 入肝经 , 属于活血祛瘀药 , 临床多 用于治疗各种原因导致的瘀滞痛证 。赤芍苦 、微寒 , 入肝经 , 有清热凉血 、活血化瘀的功效 , 属清热凉血药 。蒲黄 , 性甘、 平 , 入肝经和心包经 , 属化瘀止血药 , 入血分 , 善治血中夹瘀 , 上方诸药合用一方之中 , 具温经散寒 、活血祛瘀止痛的功效 , 寒邪归 , 瘀血去 , 病情自解 , 是妇科因瘀血内阻致病治疗的 代表方剂 。当归芍药散首载于《金匮要略》。本方以当归 、白芍、 川芎养血调肝 , 活血而不峻猛 , 补血而不滞血 ; 白术 、茯苓、 泽泻补脾渗湿 , 健脾而不碍湿 , 利水而不伤脾 , 于泻中寓补 ; 茯苓 、泽泻甘淡渗湿 , 使脾不为湿邪所困 ; 当归 、川芎活血 行滞 , 使营血畅通 , 共同体现养血调肝、补脾除湿 。裴正学 教授认为方中重用芍药 , 不仅养血 , 更主要的是运用本药可 以平肝止痛 。本方药味平和 , 补中有泻 , 加以增减则寒热虚 实皆宜 。现代药理动物实验证明 : 当归对子宫起双向作用 , 其醇溶性非挥发性物质对离体子宫有兴奋作用 , 可使其收缩 , 而高沸点的挥发物质则对离体子宫有抑制作用 , 可使其松弛。 白芍对子宫平滑肌运动有松弛及抑制作用 ; 川芎对子宫平滑 肌的收缩有兴奋作用 , 能使子宫加强收缩 。当归 、 白芍 、川 芎三药相伍 , 则能调节子宫机能 , 加上白芍 、川芎有明显镇 静作用 , 当归亦有一定镇静效能 , 这可能是本方能缓解痛经 的主要因素。 八 、病案举例 例 : 27 岁 , 未婚 。2019 年 11 月 25 日 以 " 经行腹痛十年 余 , 加重半年 " 一诊 , 患者 15 岁月经初潮 , 平素月经大致规 律 , 月经周期 29 ~ 31d , 可持续7 8d , 月经量偏多 , 色暗 红 、质黏稠 , 每于经前或行经期小腹灼痛 , 得热痛增 , 偶有 恶心 , 伴腰骶酸痛 。 末次月 经 2019 年 10 月 30 日 至 11 月 5 日 。现自觉小腹灼热感 , 带下量多 、色黄、质黏稠 , 小便黄赤 , 睡眠尚可 , 喜食辛辣刺激性食物 , 大便黏滞 。舌红 , 苔黄腻 , 脉滑数 。既往健康 。否认性生活史 。妇科彩超提示 : 子宫大小 : 4. 9cm x 4.2cm x 3 . 9cm , 子宫水平位 , 双附件未见明显异常 。 【 西医诊断】 痛经 ( 湿热蕴结型 )。 [ 治则 】清热除湿 , 化瘀止痛。 当归 10g , 芍药 15g , 川芎 6g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 白 术 10g , 丹皮 6g , 黄连 6g , 桃仁 10g , 红花 6g 。 水煎温服。 就诊当 日开始服药 , 服至经期第 4d , 经净后继续服 。禁食辛 辣刺激性食物 , 经期避免剧烈运动 。 二诊 : 2014年 12 月 14 日 复诊 , 月 经 11 月 30 日 来潮 , 月 经量多 、色暗 、有血块 , 小腹疼痛略有缓解 , 仍有腰酸 , 口渴喜饮 , 带下量较前减少 , 色淡黄 , 二便较前有所改善 , 舌红 , 苔黄腻 , 脉滑 。上方加寄生 10g , 川续断 10g , 黄芩 10g . 10剂 , 水煎温服。经前 10d开始服药 , 服至经期第2 4d , 嘱若血量多则暂停服用 , 经净后继服。 三诊 : 2015 年 2 月 1 日再次就诊 , 月 经 1 月 27 日来潮 , 经期腹痛未发作 , 月 经量色质均可 , 偶有腰酸 , 面色红润。 舌质淡红 , 苔薄白 , 脉略滑 。上方继服 , 10 剂 , 水煎服 。3 个月后随诊 , 痛经未再复发 , 诸证皆愈。 九 、古今医家有关痛经的论述 古代医家对痛经的认识 , 最早见于东汉张仲景 《金匮要 略方论 · 妇人杂病脉证并治》 : " 带下经水不利 , 少腹满痛 , 经一月再见者 , 土瓜根散主之。" 首先提出了由瘀血导致痛经 的病机及治疗方药 。至隋代巢元方 《诸病源候论 · 妇人杂病 诸侯 · 月水来腹痛候》 认为 : "妇人月水来腹痛者 , 由劳伤血气 , 以致体虚 , 受风冷之气 , 客于胞络 , 损冲任之脉 ...其经血虚 , 受风冷 , 故月水将下之际 , 血气动于风冷 , 风冷与血气相击 , 故令痛也。" 首次提出了痛经的病因为风寒客于冲任之脉 。宋 代陈自明认为寒邪可引起痛经 , 其在 《妇人大全良方 · 调经门》 有 "妇人经来腹痛 , 由风冷客于胞络冲任 ... " 的记载;而后《圣 济总录 · 室女月水来腹痛》 也有描述 : " 室女月水来腹痛者 , 天癸乍至 , 荣卫未和 , 心神不宁 , 间为寒气所客 , 其血与气 两不流利 , 致令月经结搏于脐腹间 , 如刺疼痛。" 表明痛经为 寒邪侵袭 , 而且进一步分析了青春期女生皆气不足 , 气血运 行不畅引起冲任瘀滞 , 不通而痛 。《丹溪心法 · 妇人篇》 在前 人总结的基础上进一步阐述了 " 经水过而作痛者 , 乃虚中有热 , 所以作疼 ; 经水将来而作痛 , 血实也 , 一 云气滞 。临行时腰 腹疼痛 , 乃是郁滞 ... ... " 提出了痛经的病性 , 经前多为实证 , 而经后多为虚证 。明代张景岳在 《景岳全书 · 妇人规 · 经期 腹痛》 指出 : "经行腹痛 , 证有虚实 , 实者或因寒滞 , 或因血滞 , 或因气滞 , 或因热滞 ; 虚者有因血虚 , 有因气虚 ... ... " 指出 外感内伤皆可引发痛经 。清代《傅青主女科》, 对痛经做了极 为详细地论述 , 其在文中指出 : "经水将来三五日前而脐下作 痛 ...是下焦寒湿相争之故 " " 经水忽来忽断 , 时痛时止 ... 是肝气不舒" "经前腹疼数日 ... ... 是热极而火不化乎! 夫肝属 木 , 其中有火 , 舒则通畅 , 郁则不畅 " "少腹 ...疼于行经之 后是肾气之洞 。" 认为寒湿、气郁和肾虚是痛经的病因 。值得 一提的是 《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 不仅阐述了痛经的病 因病机 , 更是从疼痛的时间和性质上进一步阐述 "腹痛经后 气血弱 , 痛在经前气血凝 , 气滞腹胀血滞痛 , 更审虚实寒热情 " 。 而 《女科指南》 则认识到 " 多忧 、思 、忿 、怒 , 忧思过度则 气凝 , 气凝则血亦凝 ; 忿怒甚则气结 , 气结则血亦结 , 气血 凝结则涩而不流 " " 血随气而动 , 气行则血行 , 气止则血止 , 气顺则血顺 , 气逆则血逆 " , 细致地阐述了七情与痛经机理的 关系 。 现代文献研究显示 : 各医家对痛经的病因病机均有自 己 的阐释 ,

哈荔田认为痛经发病的主要机理为冲任督脉气血运 行不畅通 , 经血瘀滞于胞宫所导致 。张嘉男认为痛经的发生 与肝的功能密切相关 , 肝藏血 , 主疏泄 , 肝气郁结、肝郁化火、 肝血亏虚等均可导致痛经的发生 。王庆松认为痛经的发生有 虚也有实 , 然而不论虚证还是实证都与滞 、瘀有关 , 而两者 的发生皆根源于肾 。孙巍巍 、张俊学认为痛经的发生多是由 于肝气郁结 , 气滞血运不畅或是寒凝血瘀阻塞难行 。罗元惜 认为痛经不外虚实两端或为虚实夹杂 , 实证之中血热塞阻可 导致痛经 , 但最常见的为血瘀 、气滞及寒凝 , 虚证则以气血 虚弱为主 。王采文 、邓海霞认为痛经主要由不通引起 , 无论 是寒凝气滞 、气滞血瘀 、气血虚弱或是肝肾亏损等均可引起 气血的运行不畅 , 瘀血阻滞于胞宫冲任 , 致 "不通则痛 " , 认 为 " 瘀 " 是病机之关键 。胥京生 、吴丽芹认为原发性痛经的 病因病机为瘀阻胞宫 , 因经期气血变化较大 , 易受致病因素 影响 , 气血运行不畅 , 导致血瘀 , 而女性多为气血不足 , 故 虽有瘀滞但常兼虚证 , 其病因病机关键为瘀中有虚 。王叶秀 认为青年女子行经初期 , 天癸刚至 , 肾气相对不足 , 摄生不 慎或经期受寒 , 则寒湿伤于下焦 , 客于胞宫 , 导致寒凝血瘀 , 不通则痛 。褚玉霞认为痛经的发生多因经期时受寒 , 导致经 血凝滞而排出不畅 , 因此引发痛经 。痛经的病机特点为本虚 标实 , 以肾虚为本 , 寒凝血瘀为标 。马秀丽认为痛经的致病 多为寒和瘀 , 寒凝 , 气血运行不畅或是阳虚阴寒内盛 , 冲任 失调 , 二者皆可导致血液阻滞于经络 , 经络不通而引起疼痛 。 或是育龄期妇女房事不节或是多劳多产 , 阴血不足 , 不能濡 养经络而产生疼痛。 第四节 子宫内膜异位症 具有活性的子宫内膜组织 ( 腺体和间质 ) 出现在子宫腔 内膜及宫体肌层以外部位时称为子宫内膜异位症 ( EMT) , 是 引起盆腔痛与不孕的主要原因之一 。异位内膜可侵犯全身任 何部位 , 但绝大多数位于盆腔内 , 以宫骶韧带 、子宫直肠陷 凹及卵巢最常见 , 其次为子宫浆膜 、输卵管 、乙状结肠 、腹 膜脏层 、阴道直肠膈等部位多见 。本病多见于育龄妇女 , 与 卵巢周期性变化有关 , 为性激素依赖性疾病。 本病虽为良性病变 , 但具有类似恶性肿瘤的种植 、侵蚀、 转移和复发能力 。不孕症患者 25% ~ 35% 存在子宫内膜异 位症 。 、病因病理 ( 1 ) 病因 。其发病机制尚未完全认识 。异位种植学说为 目前主导的关于本病病因的认识。 ( 2 ) 病理 。基本病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化 而发生周期性出血 , 使周围纤维组织增生和粘连 , 出现紫褐 色斑点或小泡 , 最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。 病变可因发生部位和程度不同而有所差异。 二 、临床表现 ( 1 ) 症状因人而异 , 且可因病变部位不同出现不同症状 , 约 25% 患者无明显不适。 ①痛经和下腹痛 。主要症状是痛经 , 特点为继发性痛经、 进行性加剧 。 ②月经异常 。 15% ~ 30% 患者表现为经量增多 、经期延 长或经前点滴出血。 不孕 。发生率为 50% 。引起不孕的原因很多 , 可能为 : a. 盆腔微环境改变影响精卵结合与运输 。b. 免疫功能异常造 成子宫内膜细胞损害 , 干扰受精卵的结合、输送和着床 。C. 内 异症导致卵巢功能异常 。d. 盆腔内器官和组织广泛粘连影响 受精卵运送。 ④性交痛 。病变累及直肠子宫陷凹 、宫骶韧带 , 或因局 部粘连导致子宫后倾固定 , 性交时宫颈受到碰撞及子宫的收 缩和向上提升引起疼痛 , 且以经前为著。 S其他 。肠道子宫内膜异位症可出现腹痛 、腹泻 、便秘 , 甚至周期性少量便血 , 严重者可发生肠梗阻 ; 异位内膜侵犯 泌尿系 , 可在经期出现尿频 、尿急 、尿痛 , 但常被痛经症状 所掩盖 , 病灶压迫或侵犯输尿管 , 可引起输尿管阻塞 、肾盂 积水 , 如双侧输尿管及肾脏受累 , 可出现高血压症状 ; 剖宫 产或会阴切 口术后瘢痕内异位症者可表现为经期瘢痕疼痛 ; 胸膜及肺部内异位症可出现经期气胸及咯血。 此外 , 当卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时 , 囊内液流入盆腹 腔刺激腹膜 , 可引起突发性剧烈腹痛 , 伴恶心 、呕吐和肛门坠 胀 。疼痛多发生在经期前后或经期及性交后或腹压增加时。 ( 2 ) 体征 。较大的卵巢异位囊肿可在妇检时及囊性包 块 。囊肿破裂可出现腹膜刺激症 。典型盆腔内异症在妇检时 可扣及子宫多后倾固定 , 直肠子宫陷凹 、宫骶韧带或子宫后 壁下段扣及触痛结节 , 一侧或双侧附件区扣及囊性不活动包 块 。若病变累及腹壁切口及脐部等其他部位 , 则在相应部位 可触及硬韧、不活动、边界不甚清楚的触痛性结节 , 经期增大。 病变累及直肠阴道隔 , 可在阴道后穹窿部扣及或看到隆起的 紫蓝色斑点 、小结节或包块。 三 、诊断要点 1 . 病史 重点询问月经史 、妊娠史 、流产史 、分娩史 、家族史及 手术史。 2 . 临床表现 育龄妇女有继发性 、进行性加剧的痛经和不孕 、性交痛 , 或慢性盆腔痛病史 , 盆腔检查扣及与子宫相粘连的囊性包块 或盆腔内有触痛性结节 , 即可初步诊断为子宫内膜异位症。 但临床确诊尚需参考腹腔镜检查和活组织检查。 3 . 实验室及其他检查 ( 1 ) 影像学检查 B 型超声检查 , 可确定卵巢异位囊肿的位置、大小和形状。 囊肿壁厚且粗糙 , 囊内有点状细小的絮状光点 , 与周围特别 是与子宫粘连 , 但此回声图像无特异性 , 不能单纯根据 B 型 超声确诊 。盆腔 CT 、MRI 对盆腔深部内异症的诊断和评估有 意义。 ( 2 ) 腹腔镜检查 是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法 , 特别是对盆腔 检查和 B 型超声检查无阳性发现但有典型内异症者更为重要 。 在腹腔镜下活检即可确诊 , 并可确定临床分期 。 ( 3 ) CA125 值测定 血清 CA125 值可升高 , 但一般不超过 100U/L 。 CA125 测 定还可用于监测异位内膜病变活动情况 , 监测疗效、复发情况。 但 CA125 特异性较局限。 ( 4 ) 膀胱镜或肠镜检查 可疑膀胱或肠道内异位症 , 可行膀胱镜或肠镜检查及活 检 , 并除外器官本身病变 , 诊断概率为 10% ~ 15% 。 四 、西医治疗 1 . 药物治疗 应用于基本确诊的病例 , 不主张长期 "试验性治疗 " 。治 疗 目 的为抑制卵巢功能 , 减少内异灶活性及粘连的形成 , 阻 止内异症发展 。 目前尚无标准化方案 , 选择药物时应充分考 虑其副作用 、患者的意愿及经济能力 。常用的药物如下 : ( 1 ) 非甾体消炎药 吲哚美辛 、萘普生 、布洛芬等 , 根据需要应用 。主要副 作用为胃肠道反应 , 长期应用需警惕出现胃溃疡。 ( 2 ) 避孕药 常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂 。长期连续服 用 , 可造成类似妊娠的人工闭经 , 称为假孕疗法 。每日 1 片 , 连续服用 6 ~ 9个月 , 适用于轻度内异症患者。 ( 3 ) 孕激素 可用甲羟孕酮每 日 20 ~ 30mg , 或炔诺酮每 日 5mg , 连 续应用 6个月 。停药数月后月经恢复 。副反应有不规则点滴 出血 、恶心 、水潴留及肝功能异常等。 ( 4 ) 孕三烯酮 为 19- 去甲睾酮衍生物 , 能抗雌 、孕激素 , 降低性激素 结合蛋白水平 , 升高游离睾酮水平 , 抑制 FSH 、LH 峰值并降 低 LH均值 , 使雌激素水平下降 , 异位内膜萎缩 、吸收。 ( 5 ) 促性腺激素释放激素激动剂 ( GnRHa ) 为人工合成的肽类化合物 , 其作用与体内的 GnRHa 相似 , 能耗尽 GnRHa 受体 , 使 Gn 减少 , 出现暂时性绝经。 2 . 手术治疗 目 的是去除病灶 , 恢复解剖 , 适用于药物治疗后症状无 缓解 、病变加剧或生育功能未恢复者 , 以及卵巢异位囊肿较 大且迫切希望生育者 。首选腹腔镜手术。 ( 1 ) 保守性手术 即病灶切除术 , 适用于年轻或有生育要求的患者 , 首选 腹腔镜手术 。手术尽量切净或破坏所见的异位内膜灶 , 剔除 子宫内膜异位囊肿 , 分离粘连。 ( 2 ) 子宫切除术 切除全子宫 , 保留卵巢 , 适用于无生育要求 、症状重或 复发经保守性手术或药物治疗无效 , 但年龄较轻希望保留卵 巢功能的患者。 ( 3 ) 子宫及双侧附件切除术 即将子宫 、双侧附件及所有可见的病灶予以切除和清除。 适用于年龄较大、无生育要求 、症状严重或经保守性手术及 药物治疗无效的患者。 五 、裴正学教授诊疗经验 裴正学教授认为该病的主因与素体禀赋 、经行前后感受 外邪有关 , 或因房劳多产、剖宫产、人工流产等损伤胞宫而发。 病机主要表现为 " 离经之血 " , 不循常道 , 壅滞于冲任 、胞宫 而成瘀 。根据其典型症状和体征 , 并结合舌脉特点 , 认为子 宫内膜异位症的基本病机是瘀血内阻。《景岳全书》记载 : "瘀 血留滞作瘤 , 惟妇人有之 , 其证则由经期或由产后 , 凡内伤 生冷 , 或外受风寒 , 或郁怒伤肝 , 气逆而血留 , 或忧思伤脾 , 气虚而血滞 , 或积劳积弱 , 气弱而不得 , 总由血动之时 , 余 血未尽 , 而一有所逆 , 则留滞 日积而以成矣 。" 阐明了瘀血 的形成过程 , 即若经期或产后不慎 , 感受六淫邪气 、先天不