第5部分

足 、肾气虚弱 、情志失调等使胞宫藏泻功能失常 , 都可导致 瘀血产生 。瘀血排出不畅而为害 , 瘀阻经脉 , 不通则痛 , 故 可见痛经 ; 又瘀结日久 , 气血功能失调 , 可成瘤 ; 若瘀血 久不排出 , 瘀阻下焦 , 冲任受阻 , 胞宫藏泻失司 , 则月经不调 ; 若冲脉受损 , 任脉失通 , 督脉温煦失司 , 两精不能相搏 , 故 而不孕 。 裴正学教授认为活血化瘀为子宫内膜异位症的基本治法 。 《素问》 曰 u疏其血气 , 令其调达" , 为活血化瘀治则的基础 。 气血运行 、人体生理功能皆与肾气的充盛相关 。肾虚为病或 大病久病 、房劳多产 , 则肾气不足 , 气血亏虚 , 致血不循经 , 逆流少腹 , 引发疼痛 。" 肾虚 " 为子宫内膜异位症发病的根本 , 肾气亏虚也可因虚致瘀 , 血瘀使气血运行受阻 , 正气亏虚 , 导致肾气不足 , " 肾虚 " " 血瘀 " 相互作用 、相互影响 , 形成 恶性循环 , 导致该病具有缠绵性 、反复性和难治性。《素问》 言 " 北方生寒 " , 就诊患者多居西北 , 易感受寒邪侵袭 , 大多 数临床表现为四肢冰凉、畏寒喜温、得温痛减或行经少腹冷痛 。 《妇人大全良方》言 : "寒气客于血室 , 血凝不行 ... ... 所以发痛。" 《诸病源候论》 曰 : " 妇人月水来腹痛者 ... ... 受风冷 ... ... 风冷 与血气相击 , 故令痛也。" 阳虚主者 , 易使寒邪入侵 , 寒凝肝经 , 导致经脉拘急 , 损伤冲任 , 脉络不畅 , 阻于胞宫 , "有寒故痛也" , 发为痛经。 六 、裴正学教授用方分析 裴正学教授治疗子宫内膜异位症常经前 、经期用少腹逐 瘀汤 , 经后用桂枝茯苓丸加金匮肾气丸 。常配三棱 、莪术、 海藻 、昆布 、香附 、延胡索 、川楝子 、汉三七 、水蛭等药。 少腹逐瘀汤详见痛经方解 。桂枝茯苓丸出 自《金匮要略》, 由桂枝 、茯苓 、丹皮 、桃仁、赤芍构成 。桃仁味苦甘性平 , 祛瘀消, 古籍《本草经疏》 曰 : "桃仁 , 性善破血 , 散而不 收 , 泻而无补 ... " 药理研究表示其提取液可减小血管阻力 , 促进血流动力 , 还能促进子宫收缩 , 水煎剂有镇痛 、抗菌功效; 茯苓甘淡性平 , 善 " 益脾除湿 ...下通膀胱以利水" , 且能利 腰脐间血 , 和桃仁合用 , 活血化瘀 、利水渗湿 , 分别从湿和 血两方面切入以辅助桂枝 , 研究表明 : 茯苓有利尿 、增强免 疫、抗肿瘤、消炎、抗病毒等多种药理作用 。赤芍味苦而微寒 , 清热凉血 、散瘀止痛。《神农本草经》 日 " 主邪气腹痛 ...破 坚积 ...止痛 , 利小便" , 本品含有芍药苷成分 , 有较好的镇 静 、抗炎止痛作用 ; 丹皮性味苦辛寒 , 凉血不留瘀 , 活血不 动血 , 其所含牡丹酚具有镇痛 、解痉等功能 , 还可抑制血小 板聚集 。丹皮 、赤芍配合上述桂枝 、桃仁、茯苓 , 其活血之 功使消瘤之力益彰 , 亦添养血凉血之效 。药简力专 , 合而用之 , 共奏活血化瘀、缓消瘤块的作用 。另配伍三棱、莪术破血行气 , 化瘀止痛 , 前者善破血中之气 , 后者善破气中之血 , 二药合 用 , 气血双施 , 为临床常用对药 , 首见于《经验良方》 三棱丸 , 用来治疗经行腹痛等 。现代研究表明 : 三棱 、莪术可使机体 血流量增多 、血液黏稠度下降 , 抑制血小板聚集 。延胡索为 活血行气止痛之良药 , 前人谓其能 《《行血中之气滞 , 气中血 滞 , 故能专治一身上下诸痛 " 。水蛭是活血化瘀 , 抗血小板凝 聚的药物 , 它的作用和西医的尿激酶、肝素类似 。金匮肾气丸 , 又称肾气丸 、八味地黄丸 , 是补肾阳虚的阴阳双补剂 。于经 后合用金匮肾气丸 , 达到温肾阳 、补肾气而止痛的 目 的 。现 代药理学研究显示 : 桂附地黄丸能够使大鼠雌二醇的含量增 高 , 可使微循环和类性激素样改变 。金匮肾气丸的主要成分 , 对改善肾阳虚有作用 。 七 、病案举例 患者 , 28 岁 , 2017 年 5 月 20 日 初诊 。 主诉 : 经期小腹 胀痛 10 年 , 呈进行性加重 。现病史 : 患者 10 年来经期小腹 胀痛 , 症状逐渐加重 , 且经量亦较前减少 。期间未曾系统治 疗 。为求详细诊治 , 遂来裴正学教授门诊就诊 。证见 : 小腹 胀痛不适 , 拒按 , 块下痛减 , 伴怕冷 , 纳差 , 睡眠、小便正常 , 大便不成形 , 日 一次 。婚育史 : 未婚 , 否认性生活史 。月经 史 : 12 岁月经初潮 , 周期为 28 30d , 经期 5d 。末次月经为 : 2017年5月 10 日 , 量少色黯 , 血块( + ) , 腰酸( + ) , 腹胀痛( +++ )。 查体 : 舌质紫暗 , 苔白腻 , 脉沉细 。彩超提示 : 子宫大小正常 , 后位 , 右卵巢囊性改变 ( 2. 8cm x 2.ocm )。 [ 西医诊断】 子宫内膜异位症。 [ 治则 】活血行气 , 调经止痛。 【 方药 】桂枝 15g , 茯苓 15g , 丹皮 15g , 赤芍 15g , 桃仁 15g , 三棱 15g , 莪术 15g , 附子 6g , 山药 10g , 山萸肉 6g , 丹皮 6g , 茯苓 12g , 延胡索 10g , 香附 6g . 10 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 2017 年 5 月 30 日 。 自诉服药后小腹胀痛较前缓解 , 胸胁胀痛 , 腰痛减轻 , 心情明显舒畅 , 怕冷明显好转 , 睡眠、 二便正常 。前方去附子 、丹皮 , 加三七 3g , 水蛭 3g . 10 剂 , 水煎服 。生活调摄如前。 三诊 : 2017 年 6 月 10 日 。 自诉今日月经来潮 , 量色正常 , 血块 ( - ) , 小腹胀痛 ( - )、腰酸 ( - ) , 心情愉悦 , 饮食、睡眠可 , 二便正常 。 复查彩超示 : 右卵巢囊性改变 ( 1 . 8cm x 1 . 2cm )。 嘱上方中水蛭加至 6g 继续服用 。 调理 3 个月痛经症状未复发 , 彩超显示包块消失 。 八 、古今医家关于子宫内膜异位症的论述 子宫内膜异位症是现代医学病名之一 , 在中医学中没有 明确的病名 。按照临床症状 , 将其归类到痛经 、不孕 、瘤疲 等病症中 。《金匮要略》中描述痛经症状曰 : " 带下经水不利 , 少腹满痛 , 经一月再见者 , 土瓜根散主之。" 《诸病源候论》 曰 : "血i痛之聚 , 令人腰痛不可以俯仰 , 横骨下有积气 , 坠硬如石 , 少腹里急苦痛 , 背疼 , 深达腰腹 , 下挛阴里 , 若生风冷 , 子门, 月水不时 , 乍来乍不来 , 此病令人无子。" 《柳选四 家医案》 言 : "痛经数年 , 不得孕育 , 经水三 日前必腹痛 , 腹 中有块凝滞 ... ... 询知闺阁之时 , 无是病 , 既嫁之后 , 有是疾。" 以上描述的病症均与子宫内膜异位症导致的痛经 、腹 、不 孕有诸多相似之处。《针灸资生经》认为 "脏有恶血上冲 , 腹 痛不可忍 " , 此记载与现代医学提出的经血逆流学说相似 。《医 林改错》 中提出 " 凡肚腹疼痛 , 肚腹总不能移动 , 是血瘀 " , 为后世医家研究子宫内膜异位症痛经的病机提供了理论思想 。 唐容川在《血证论》 中云 " 凡系离经之血 , 与荣养周身之血 己睽绝而不合 ...虽为清血 、鲜血 , 亦是瘀血" , "离经之血 " 流注于脉络之外 , 蕴而成瘀 , 阻滞冲任 、胞宫 , 影响经血溢 泻 , 不通则痛 , 故而引发经期或行经前后下腹疼痛 。瘀血.日久 , 阻碍气机正常的升降出入 , 使气机郁而不达 , 日久与瘀血相 互搏结 , 日渐坚硬形成痕。 现代医家夏桂成教授认为本病多因素体阳虚 , 或者平时 疏于摄生 , 经期饮冷贪凉 , 阳气受损 , 气血失畅 , 由此导致 血凝 , 日久则结为 认为该病以阳虚瘀结为基本病理特 点 , 兼有气虚 、气滞 、痰湿和湿热等 。周士源教授认为本病 发病主要是肾虚或肾阳不足 , 或兼寒邪、肝郁 , 导致冲气不敛、 气血逆乱 、瘀血阻滞 、瘀血入络 , 从而成 认为肾虚是子 宫内膜异位症发生的根本病机 , 瘀血阻滞是标志 ; 尤昭玲教 授认为 , 子宫内膜异位症发病 , 以 " 瘀 、虚 、痰 " 为发病的 主要病机特点 , 发病关键在于正气虚弱 、血气失调 、痰瘀互 阻。柴松岩教授认为内异症的病机为湿瘀互结、阻塞冲任血海。 韩冰教授认为血瘀是发病的基本病机 , 从 " 气 、血 、痰 " 的 角度立论探讨内异症的发病机制 , 提出子宫内膜异位症有 "瘀 久挟痰 , 渐成瘤疲 " 的特点 。 第五节 绝经综合征 、西医病因病理 绝经前后最明显的变化是卵巢功能衰退 , 随后表现为下 丘脑 - 垂体功能退化。 1 . 雌激素 卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对 FSH 敏感性降低 ; 卵 泡对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加 。 2 · 雄激素 绝经后产生的雄激素是睾酮和雄烯二酮。 3 . 促性腺激素 绝经过渡期仍有排卵的妇女 , 其FSH 在多数周期中升高 , 而黄体生成素 ( LH ) 还在正常范围 , 但 FSH/LH仍高 。绝经 后 FSH 、 LH 明显升高 , FSH 升高更为显著 , FSH/LH>1 。 4 . 促性腺激素释放激素

绝经后 GnRH 分泌增加 , 并与 LH 相平衡。 5 . 抑制素 绝经后妇女血抑制素浓度下降 , 较E2下降早且明显 , 可 能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。 二 、临床表现 1 . 症状 ( 1 ) 近期症状 ①月经紊乱 : 月 经周期改变是绝经过渡期出现最早的症 状 , 由于无排卵 , 表现为月经周期不规则 、经期持续时间长 及经量增多或减少 。 ②血管舒缩症状 : 主要是潮热 、汗出 , 为雌激素降低的 特征性症状 。其特点是反复出现短暂的面部 、颈部及胸部皮 肤阵阵发红 , 伴有烘热 , 继之出汗 。一般持续 1 ~ 3min 。每 日发作数次甚至十余次或更多 , 夜间或应激状态易促发 。该 症状可持续 1 ~ 2 年 , 有时长达 5 年或更长。 ③自主神经失调症状 : 常出现心悸 、眩晕 、头痛 、失眠、 耳鸣等。 ①精神神经症状 : 注意力不易集中 , 记忆力减退 , 情绪 波动大 。表现为激动易怒 、焦虑不安或情绪低落 、抑郁 、不 能自我控制等症状。 ( 2 ) 远期症状 ①泌尿生殖道症状 : 出现阴道干燥 、性交困难及反复阴 道感染等泌尿生殖道萎缩症状 , 以及排尿困难 、尿痛 、尿急 等反复发生的尿路感染。 ②骨质疏松 : 绝经后妇女雌激素缺乏使骨质吸收增加 , 导致骨量快速丢失而出现骨质疏松 。50 岁以上妇女半数以上 会发生骨质疏松 , 多在绝经后 5 ~ 10 年 , 最常发生的部位是 椎体。 ③阿尔茨海默病 : 是老年性痴呆的主要类型 。绝经后期 , 妇女比老年男性罹患率高 , 可能与雌激素水平降低有关。 ④心血管病变 : 绝经后妇女动脉硬化 、冠心病较绝经前 明显增加 , 可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关。 2 . 体征 随着绝经年限的增长 , 妇科检查可见内外生殖器官不同 程度萎缩 , 宫颈及阴道分泌物减少。 三 、诊断 ( 1 ) 病史 。发病年龄多在45 ~ 55 岁 , 若在40 岁之前发 病者 , 应考虑为卵巢早衰 。注意询问发病前有无工作 、生活 的特殊改变 , 有无精神创伤及双侧卵巢切除或放射治疗史。 ( 2 ) 临床表现 。在月经紊乱或绝经的同时出现血管舒缩 症状 、精神神经症状及泌尿生殖道萎缩症状等。 ( 3 ) 妇科检查 。可见内外生殖器官不同程度萎缩 , 宫颈 及阴道分泌物减少 。 ( 4 ) 实验室检查 。血清 FSH水平增高 , E2水平下降 , 阴 道脱落细胞涂片检查显示雌激素水平不同程度的低落 , 对本 病的诊断有参考意义。 四 、西医治疗 1 . 性激素补充疗法 ( HRT ) 适应证①有血管舒缩功能不稳定及泌尿生殖道萎缩症状。 ②低骨量及绝经后骨质疏松症 。③有精神神经症状者。 2 . 非激素类药物 对有血管舒缩症状及精神神经症状者 , 可口服盐酸帕罗 西汀 20mg , 每 日 1 次 ; 防治骨质疏松可选用钙剂 ( 碳酸钙、 磷酸钙 、氯酸钙 、枸酸钙等 ) 和维生素 D 、降钙素 、双磷 酸盐类等制剂 。 五 、裴正学教授治疗经验 绝经综合征在古医籍中未见有独立的病名记载 , 依其临 床表现散见于 "脏躁 " " 年老血崩 " "百合病 " " 郁证 " " 不寐 " 等病证的论述中 。裴正学教授认为妇女绝经前后 , 肾气渐衰 , 冲任亏虚 , 天癸将竭 , 精血不足 , 阴阳平衡失调 , 出现肾阴不足、 阳失潜藏 , 或肾阳虚衰 、经脉失于温养等肾阴肾阳偏胜偏负 的现象 , 从而导致脏腑功能失常 , 故肾虚是致病之本 。 由于 体质因素的差异 , 临床又有肾阳虚 、肾阴虚或肾中阴阳俱虚 之不同表现 , 而以肾阴虚最为多见 。 肾主骨 , 生髓 , 为先天 之本 。 肾阴肾阳为机体阴阳之根 , 一旦出现不足 , 必致全身 脏腑 、经脉失之滋养温煦 。现代医学研究证明 : 补肾对人体 内分泌系统 , 尤其是垂体 肾上腺皮质系统 , 垂体 性腺系 统以及内环境起着重要的调节作用 。所以围绝经期综合征的 治疗也应注意调节肾之阴阳平衡 。肝肾天癸同源 , 女子以肝 为先天 , 且藏血, 血皆归冲任 , 冲任脉虚 , 导致脏腑功能紊 乱 , 尤其是月经将绝未绝之际 , 肝是主导病位 。另外肝主情志 , 肝气疏泄有度则情志畅达 , 肝气郁结则情志抑郁或急躁易怒。 在临床上围绝经期综合征妇女的精神症状是其主要表现之一 , 所以治疗上也应注意疏肝 。此外脾胃渐衰也是导致妇女绝经 的重要因素 , 在人体衰老过程中 , 肾虚可以引起脾虚 , 脾虚 亦可引起肾虚。 因此 , 裴正学教授认为本病的病因病机以肾虚为主 , 因 肾阴虚 、肾阳虚或肾阴阳两虚而影响心 、肝 、脾 、 胃等导致 多种病理变化 , 由于肾的阴阳失衡使肾阴不足 , 水不涵木 , 肝阳上亢 ; 或肾精不足 , 肾水不能上济于心而致心肾不交 ; 而肝肾同源 , 肾精不足 , 肝火所养 , 肝气郁结 , 失于条达 ; 脾胃为后天之本 , 互相充养 , 肾虚阳衰 , 水不暖木 , 致脾、 肾阳虚 ;或因思虑过度 , 劳伤心脾 , 心脾两虚 , 导致气血失调 , 影响冲任 , 其根本病机是由于肾衰阴虚 , 伤及心 、肝 、脾胃 。 治疗以调补肾之阴阳 , 疏肝解郁 , 调和营卫。 六 、裴正学教授辨证论治 1 . 肾阴虚 证见 : 绝经前后 , 头晕耳鸣 , 腰酸腿软 , 烘热汗出 , 五 心烦热 , 失眠多梦 , 口燥咽干 , 或皮肤瘙痒 , 月经周期紊乱 , 量少或多 , 经色鲜红 ; 舌红 , 苔少 , 脉细数。 治则 : 滋肾益阴 , 育阴潜阳 。 方药 : 六味地黄丸加减。 熟地黄 12g , 山药 10g , 山茱萸 6g , 茯苓 12g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 地骨皮 10 , 麦冬 10g。 若口苦咽干 、五心烦热 , 加黄连 、天花粉以滋阴清热 ; 大便秘结 、舌苔干者 , 加当归 、 肉苁蓉养阴润燥 。若双目干 涩加枸杞 、菊花 ; 若头痛 、眩晕较甚者 , 加天麻 、钩藤 、珍 珠母。 2 . 肾阴阳两虚 证见 : 经断前后 , 时而烘热汗出 , 时而畏寒肢冷 , 腰酸 乏力 , 头晕耳鸣 , 浮肿 , 月经紊乱 , 月 经过多或过少 , 淋沥 不断 , 或突然暴下如注 , 经色淡或暗 。舌淡苔薄 , 脉沉弱 。 治则 : 阴阳双补 。 方药 : 二仙汤加减 。 仙茅 10g , 淫羊藿 10g , 巴戟天 10g , 知母 10g , 黄柏 6g , 当归 10g , 女贞子 15g , 枸杞 15g . 若潮热盗汗 , 酌加青蒿 、鳖甲 、地骨皮以滋阴清热 ; 失 眠加酸枣仁 、柏子仁 、合欢皮 、夜交藤;腰困疼加杜仲 、牛膝、 桑寄生 ; 汗多者加浮小麦 、甘草 、大枣 、生牡蛎。 3 . 营卫不和 证见 : 绝经前后 , 肢体酸痛 , 时热时寒 , 头痛头晕 , 汗多 , 心中烦乱 , 睡眠差 , 月经量少不畅 , 舌质淡红 , 苔薄白 , 脉浮缓。 治则 : 调和营卫。 方药 : 桂枝汤加甘麦大枣汤加减。 桂枝 10g , 白芍 15g , 生姜 6g , 大枣 10g , 甘草 6g , 浮小 麦 30g , 麦冬 10g , 五味子 6g , 生龙骨 15g。 睡眠差加酸枣仁 、柏子仁 、合欢皮 、夜交藤 ; 头痛 、眩 晕较甚者 , 加天麻 、钩藤 、菊花 ; 心悸者加枣仁 、桂圆肉 ; 气短者加黄芪 、党参。 4 . 心肾不交 证见 : 绝经前后 , 心烦失眠 , 心悸易惊 , 甚至情志失常 , 月经周期紊乱 , 量少或多 , 经色鲜红 , 头晕健忘 , 腰酸乏力 ; 舌红 , 苔少 , 脉细数。 治则 : 滋阴补血 , 养心安神 。 方药 : 天王补心丹加减。 党参 10g , 玄参 10g , 当归 10g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 丹 参 10g , 茯苓 12g , 五味子 3g , 远志 10g , 桔梗 15g , 酸枣仁 15g , 生地黄 12g , 朱砂 2g , 柏子仁 15g . 5 . 肝郁气滞 证见 : 经断前后 , 阵发性烘热汗出 , 烦躁易怒 , 情绪异常 , 头晕耳鸣 , 乳房胀痛 , 心烦失眠 , 月经紊乱 , 或胸闷善叹息 。 舌淡红或偏暗 , 苔薄白 , 脉弦细。 治则 : 疏肝解郁 , 调和肝胆。 方药 : 柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 柴胡 10g , 生龙骨 15g , 牡蛎 15g , 大枣 10g , 黄芩 10g , 桂枝 10g , 茯苓 12g , 代赭石 15g , 党参 10g , 半夏 6g , 大黄 6g , 生姜 6g 。 若胸胁乳房胀痛明显 , 加川楝子 、延胡素理气止痛 ; 经 期延长 , 经行不畅 , 加益母草 、泽兰活血调经 , 睡眠差加酸 枣仁 、柏子仁、合欢皮 、夜交藤。 七 、裴正学教授用方分析 裴正学教授治疗肾阴阳两虚用二仙汤治疗 , 二仙汤出 自 于《中医方剂手册》, 由仙茅 、淫羊藿 、巴戟天 、知母 、黄柏、 当归组成 。方中仙茅、淫羊藿为君药 , 巴戟天为臣药 , 三药 均性温 , 归肝肾经 , 补肾温阳益精 。现代药理研究显示 : 其 能增强下丘脑 垂体 性腺轴分泌 , 以调节卵巢功能 , 促进 雌激素分泌 , 具有类激素作用 , 但无类激素副作用 。知母、 黄柏性苦寒归肾经 , 既可泻肝火 , 滋肾阴 , 又可缓解仙茅、 淫羊藿的辛热燥烈 , 故为佐药 。当归性温归肝经 , 温润养血、 调理冲任 ,

为使药 。全方配伍体现了 " 阴中求阳 、阳中求阴 " 之法。 桂枝汤前人认为有 " 外合营卫 , 内安脏腑 " 之功 。裴正 学教授认为 : 这种作用之实质是该方对植物神经系统 、代谢 系统 、 内分泌系统 、免疫系统有调节作用 。甘麦大枣汤源于 张仲景 《金匮要略 · 妇人杂病》, 书中记载 " 妇人脏躁 , 喜悲 伤欲哭 , 像如神灵所作 , 数欠伸 , 甘麦大枣汤主之 " , 方中浮 小麦为君药 , 可养肝补心 、除烦安神 ; 甘草为臣药 , 能补养 心气 、泻心火 、和中缓急 ; 大枣为佐药 , 能益气和中 、润燥 缓急 。该方具有养心安神 、补脾 、和中缓急的功效 , 古人用 此方治疗妇女精神抑郁症 , 疗效确切 。裴正学教授认为 : 甘 麦大枣除了具有调节植物神经系统作用外 , 尚有安神镇静、 调节思维之作用 。柴胡加龙骨牡蛎汤见于 《伤寒论 · 辨太阳 病脉证并治》 第 107 条 : " 伤寒八九 日 , 下之 , 胸满 , 烦惊 , 小便不利 , 语 , 不可转侧者 , 柴胡加龙骨牡蛎汤主之。" 柴 胡桂枝龙骨牡蛎汤是一种阴阳调和方剂 , 以疏肝滋肾 、调和 气血为主 , 滋阴潜阳 , 达到调和脏腑和阴阳 、安神作用 。柴 胡加龙骨牡蛎汤具有和解少阳 、通阳泄热 、重镇安神之功 , 据原文 " 胸满 , 烦惊 , 语 " 之旨 , 临床可治疗精神情志类 疾病 , 如心烦 、失眠 、抑郁等 , 属邪在少阳 , 扰动少阴心神 , 致心胆不宁 , 临床以头昏 、头痛 、胸满 、太息 、烦躁易怒、 心悸不寐或多梦为主要症状 , 或易惊吓 、易悲伤哭泣 、语无 伦次、便秘尿黄为次要症状 。柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤、 大柴胡汤 、柴胡桂枝汤 、柴胡桂枝干姜汤 、桂枝加龙骨牡蛎 汤 、苓桂甘枣汤多方合成化裁而来 , 具有理肝 、健脾 、化饮、 调阴阳 、调胆胃 、助升降、和肝胆、镇惊止悸之功效 。由柴胡 、 半夏 、党参 、龙骨 、牡蛎、桂枝 、大黄 、铅丹 、茯苓 、黄芩、 生姜 、红枣共 12 味药组成 。方中柴胡为君药 , 可疏肝解郁 , 条畅气机;桂枝可通血脉 、暖脾胃 , 配伍补肝肾、调气血药物 , 可补肝养血 。龙骨具有平肝潜阳 、镇静安神功效;牡蛎可安神 , 具有补阴潜阳功效 , 主治心神不宁 、失眠 、多梦等 ; 夜交藤、 酸枣仁可养心滋肝安神 ; 郁金能够凉血清心 , 具有解郁安神 作用 ; 黄芩可清肝胆郁热 ; 生地黄 、 山药具有滋肾的作用 , 半夏可和胃降逆 , 生姜 、大枣可调和营卫。 八 、 病案举例 例 1 : 52 岁 , 于 2018 年 9 月 2 日 初诊 。 自述时而畏寒 , 时而烘热 , 心悸2 年多 , 曾在某三甲医院做了心电图 、心脏 彩超、甲状腺功能检查 , 均未见异常 , 西医诊断为绝经综合征 , 给予谷维素 、抗焦虑药物治疗 , 效果不佳 。时而畏寒 , 时而 烘热 , 自汗 , 心悸 , 心烦不安 , 失眠多梦 , 倦怠乏力 , 舌淡 苔白 , 脉细沉弱 。根据临床表现及舌脉 , 辨证为肾阴阳两虚。 治当滋阴补肾温阳 , 调理冲任。 【 方药 】 以二仙汤加减 。 药用仙茅 15g , 淫羊藿 20g , 巴 戟天 10g , 知母 9g , 黄柏 9g , 当归 10g , 浮小麦 30g , 大枣 15g , 酸枣仁 30g , 龙骨 30g , 牡蛎30g , 女贞子 15g , 柴胡 6g , 郁金 12g , 百合 15g , 合欢皮 30g , 甘草 6g . 5 剂 , 水煎 , 每 日 1 剂 , 水煎服 , 服用期间忌生冷辛辣之品 。2018 年 9 月 7 日二诊 , 畏寒 , 烘热 , 汗出发作次数减少 , 睡眠有所改善 , 但是仍觉心慌 、气短 、乏力 , 大小便正常 , 舌淡苔白 , 脉细 沉弱 。在前方基础上加黄芪 30g , 党参 15g . 7 剂 , 水煎 , 每 日 1 剂 。2018年 9 月 18 日三诊 , 畏寒 , 烘热 , 汗出未再发作 , 失眠恢复 , 偶尔感觉心悸 , 身体无其他任何不适 , 精神状态 良好 。继续服用上药7剂以巩固疗效 , 随访5个月 , 未再复发。 例2 : 50岁 , 2019年3 月 17 日初诊。患者近几年时常烘热 , 汗出 , 心烦易怒 , 胸闷 , 胃院胀闷 , 浑身不适 , 乏力 , 手足肿胀 , 舌质偏红 , 苔腻 , 脉弦 。患者闭经 1 年余 , 有高血压病史 10 年 。中医诊断:绝经综合征 , 辨证属肝郁气滞 。治宜疏肝健脾、 调和阴阳 。 【 方药 】柴胡 12g , 黄芩 9g , 法半夏 6g , 党参 10g , 龙骨 ( 打碎 , 先煎 ) 15g , 牡蛎 ( 打碎 , 先煎 ) 15g , 茯苓 12g , 桂 枝 10g , 大黄 6g , 干姜 3g , 黄连 6g , 麦冬 10g , 五味子 6g , 炙甘草 6g , 大枣 4枚 , 生姜 6g 。每 日 1 剂 , 水煎服 。服药 7 剂后 , 二诊见胃胀闷 、烘热 、心烦易怒好转 , 汗仍多 , 上 方基础上加浮小麦 30g , 白芍 15g , 嘱患者服上方 10 服 。随诊 , 患者汗出 , 胃院胀闷 、烘热 、心烦易怒基本消失。 九 、关于绝经综合征的古今论述 绝经综合征的论述最早见于《素问 · 上古天真论》 言 " 女 子七岁 , 肾气盛 ...故形坏而无子也 " , 指出女子七七之年的 生理变化与肾气 、天癸 、冲任有密切关系 , 可以认为绝经前 后诸证的发生也与此有关 ; 《灵枢 · 天年》 云 " 五十岁 , 肝气 始衰 , 肝叶始薄 ... " 提出肝不足是本病发生的重要原因 。《素 问 · 病机气宜保命集 · 妇人胎产论》 言 " 妇人童幼天癸未行 之间 ...天癸已绝 , 乃属太阴经也 " , 揭示本病的病机与脾胃 亏虚有关。《校注妇人良方》言 "女子四十九岁而经断" 及《景 岳全书 · 妇人规》 曰 妇人于四旬外经期将断之年 ... ... 当此 之际 , 最宜防察 " , 说明七七之年肾气渐衰 、冲任渐虚 、天癸 将绝是本病的好发阶段。《古今医统大全 · 妇人心镜》 云 " 中 年以上人 , 及高年妇 , 多是忧思过度 , 气血俱虚 " , 说明围 绝经期妇女多有气血亏虚 。《妇科玉尺》 言 " 妇人四十九岁 , 经当止 , 行过多 ... ... 五旬外 , 月事比少时更多者 , 血热或血 不归经 " , 指出血瘀 、血热是导致围绝经期月经紊乱的原因 。 《沈氏女科辑 · 脏燥》 日 "血虚脏躁 , 则内火扰而神不宁 , 悲 伤欲哭 , 如有神灵 , 而实为虚病" , 认为阴血亏虚 , 虚火上扰 可引起妇人精神神志的异常。《医宗金鉴 · 订正金匮要略》 云 "脏 , 心脏也 。心静则神藏 , 若为七情所伤 , 则心不得静 , 而 神躁扰不宁也 。故喜悲伤欲哭 , 是神不能主情也 , 象如神灵 所凭 , 是心不能主明也 " , 指出情志变化与心有着密切关系 。 《辨证录 · 不寐门》 曰 人有昼夜不能寐 , 心甚躁烦 , 此心肾 不交也 " 。《血证论 · 卧寐》 记载 " 不寐之证有二 : 一是心病 , 二是肝病 " , 指出不寐与心 、肝 、 肾三脏有关。《古今医统大 全 · 不寐候》 言 "痰火扰乱 , 心神不宁 , 思虑过伤 , 火炽痰郁 , 而致不寐者多矣 。有因肾水不足 , 真阴不升而心阳独亢 , 亦 不得眠 " , 指出失眠与痰火上扰及肾精不足 、阴阳失衡有关。 近年来 , 随着对 " 肾虚血瘀 " 病机的深入研究 , 发现瘀 血作为继发性病理产物本于肾 , 以致气血失调 、脉络固涩、 滞而不畅 、脏腑功能失常 。此外还有人认为 , 更年期综合征 肾虚固然是原因之一 , 但奇经八脉的影响亦为不可忽视的因 素 。该病的各种异常表现多与奇经有关 , 故不论病机分析还 是辨证论治 , 皆应注意奇经的作用 。召丽黎和贾彩凤认为 , 妇女绝经之年 , 已经历经 、孕 、产 、乳几个阶段 , 肝血屡伤 , 肾气渐衰 , 水不涵木 , 心火亏乏 , 肝血不生 , 肾水失滋 , 肾 精更亏 。 因此出现心 、肝 、 肾脏功能不协调的病理变化 。本 病虽有肾阴亏虚 , 但心肝火旺为继发性病机 , 可上升为矛盾 的主要方面 , 决定了本病烘热汗出 , 烦躁易怒等症状的轻重。 叶燕萍对 106 例更年期综合征患者的研究发现 , 84%的患者 表现为肾虚 , 认为肾虚是绝经、更年期综合征的主要病理机制 , 临床表现多见性功能低下 、绝经 、五心烦热 、盗汗 、腰膝酸 软 、头晕健忘 、牙齿松动等 。曾伟刚认为本病是由年岁 日增、 肾气渐亏 、天癸渐竭 、月事不以时下 、体气 日衰 、诸愿难遂、 积思成虑 、积虑成忧 、积忧成郁 , 故肾虚肝郁是发病关键。 陈慧依提出更年期综合征存在瘀血病理状态 , 其基本病理要 点有三 : 一是病本于肾 , 肾精亏而不能化气生血 , 气弱而不 能行血 , 血虚而脉涩不畅 , 形成肾虚与瘀血同存 ; 二是取决 于心 , 血生于心 , 心血为患则血瘀为疾 ; 三是取决于肝 , 肾 为癸水 , 肝为乙木 , 肾虚水亏 , 肝木不发 , 血行无力 , 不能 畅行而瘀滞 。王小云认为 , 湿邪伤人最广 , 极易困阻脾阳 , 因脾属中央 , 为气血生化之源 。更年期妇女年过半百 , 肾气