第2部分

但如无合并心力衰竭和糖尿病者 , 24h尿蛋白总 量很少超过 1g , 控制高血压可减少尿蛋白 。 ( 2 ) 血尿 : 多为显微镜血尿 , 少见有透明和颗粒管型 。 ( 3 ) 多尿 、夜尿 : 肾功能失代偿时 , 肾浓缩功能受损 , 可出现多尿、夜尿 、 口渴 、多饮等 , 尿比重逐渐降低 , 最后 固定在 1 .010 左右 , 称等渗尿 。当肾功能进一步减退时 , 尿量 可减少 , 血中尿素氮 、肌酐将增高 , 酚红排泄试验显示排泄 量明显减低 , 尿素清除率或肌酐清除率可明显低于正常 , 上 述改变随肾脏病变的加重而加重 , 始终出现尿毒症 。但是 , 在缓进型高血压患者出现尿毒症前多数已死于心 、脑血管并 发症 。 4 . 其他 ( 1 ) 出现急性大动脉夹层者根据病变的部位可有剧烈的 胸痛或腹痛 。 ( 2 ) 有下肢周围血管病变者可出现间歇性跛行。 5 . 体征 ( 1 ) 血压随季节 、昼夜 、情绪等因素有较大波动 。冬季 血压较高 , 夏季较低 ; 血压有明显昼夜波动 , 一般夜间血压 较低 , 清晨起床活动后血压迅速升高 , 形成清晨血压高峰。 ( 2 ) 心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进 、收缩期杂 音或收缩早期喀喇音 。 ( 二 ) 恶性或急进型高血压 病情急剧发展 , 舒张压持续 ≥ 130mmHg , 并有头痛 、视 力模糊 、眼底出血 、渗出和乳头水肿 , 肾脏损害突出 , 持续蛋 白尿 、血尿与管型尿 。患者常死于肾功能衰竭 、脑卒中或心力 衰竭。 二 、并发症 ( --- ) 高血压危象 1 . 病因 因紧张 、疲劳 、寒冷 、 嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、 突然停服降压药等诱因 , 小动脉发生强烈痉挛 , 血压急剧上升 , 影响重要脏器血液供应而产生危急症状。 2 . 高血压危象 ( 1 ) 加剧性的恶性高血压 。舒张压常> 140mmHg , 伴眼 底乳头水肿、出血、渗出 , 患者可出现头痛、呕吐、嗜睡、迷糊 、 失明 、少尿甚至抽搐昏迷等。 ( 2 ) 血压明显升高并有脑 、心 、肾等严重病变及其他紧 急情况 , 如高血压脑病 、脑卒中 、颅外伤 、急性心肌梗死、 急性心衰 、急性动脉夹层 、急性肾炎 、嗜铬细胞瘤 、术后高 血压 、严重烧伤 、子痫等。 3 . 临床表现 头痛 、烦躁 、 眩晕 、恶心 、呕吐 、心悸 、气急及视力模 糊等严重症状 , 以及伴有痉挛动脉 (椎 基底动脉、颈内动脉、 视网膜动脉 、冠状动脉等 ) 累及的靶器官缺血症状。 ( 二 ) 高血压脑病 可发生在缓进型或急进型高血压患者 , 当血压上升到 180mmHg 以上时 , 脑血管在血压水平变化时可自主调节舒缩 状态以保持脑血流相对稳定的功能减弱甚至消失 , 血管由收 缩转为扩张 , 过度的血流在高压状态进入脑组织导致脑水肿 (过高的血压突破了脑血流自动调节范围 , 脑组织血流灌注过 多引起脑水肿 )。 1 . 临床表现 弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱 , 甚至昏迷、 局灶性或全身抽搐。 剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力 , 可有呼吸困难或减慢 、视力障碍、黑朦 、抽搐 、意识模糊 , 甚至昏迷 , 也可出现暂时性偏瘫 、失语 、偏身感觉障碍等。 2 . 检查 视神经乳头水肿 , 脑脊液压力增高 、蛋白含量增高。 ( 1 ) 发作短暂者历时数分钟 , 长者可数小时甚至数天。 ( 2 ) 高血压急症的患者应静脉用药尽快地 ( 以分钟 、小 时计 ) 将血压控制到适宜的水平 , 否则患者可在数分钟或数 小时内死亡。 ( 3 ) 高血压重症是指虽然血压明显升高 , 但无重要器官 功能迅速恶化的临床表现 , 如无眼底改变也无症状等 。这类 患者目前没有证据表明紧急降压会带来益处 , 闻此一般不需 要紧急静脉用药 , 但应立即口服给药有效地控制血压 , 并密 切随访 , 以防转变成高血压急症。 ( 三 ) 其他 ( 1 ) 脑血管病 。包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、 短暂性脑缺血发作。 ( 2 ) 心力衰竭 。 ( 3 ) 慢性肾功能衰竭 。 ( 4 ) 主动脉夹层 。主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层 形成的夹层血肿 , 并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急 症 , 是猝死的原因之一 。高血压是导致本病的重要因素 。临 床表现为突发剧烈的胸痛 , 疼痛发作时心动过速 , 血压明显 升高 , 迅速出现夹层破裂或压迫主动脉大分支的各种不同 表现。 三 、辅助检查 ( --- ) 血常规 红细胞和血红蛋白 一般无异常。 急进型高血压时可有 coombs 试验阴性的微血管病性溶血 性贫血 , 伴畸形红细胞 , 血红蛋白高者血液黏度增加 , 易有 血栓形成并发症 (包括脑梗死 ) 和左心室肥大。 ( 二 ) 尿常规 早期患者尿常规正常。 肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降 , 可有微量尿蛋白 、 红细胞 、偶见管型 。随肾病变进展 , 尿蛋白量增多 , 在良性 肾硬化者如 24h尿蛋白在 1g 以上时 , 提示预后差 。红细胞和 管型也可增多 , 管型主要是透明和颗粒者。 ( 三 ) 肾功能 多采用血尿素氮和肌酐来评价肾功能 。早期患者检查并 无异常 ; 肾实质受损到 一 定程度可开始升高 。成人肌酐> 114 . 3 molL、老年人和妊娠者> 91 . 5 umolL 时提示有肾损害 , 内生肌酐清除率等可低于正常值。 ( 四 ) 胸部 X 线检查 可见主动脉 , 尤其是升部 、弓部迂曲延长 , 其升部 、弓 部或降部可扩张 。可有左室增大 , 有左心衰竭时左室增大更 明显 , 全心衰竭时则可左 、右心室都增大 , 并有肺淤血征象。 肺水肿时则见肺门明显充血 , 呈蝴蝶形模糊阴影 。应常规摄 片检查 , 以便随访比较。 ( 五 ) 心电图 左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大兼有劳损 。 由于 左室舒张期顺应性下降 , 左房舒张期负荷增加 , 心电图可实 现 P波增宽 、切凹 、PV1 的终末电势负值增大等改变 , 此表 现甚至可出现在心电图发现左心室肥大之前。 可有心律失常如房性 、室性期前收缩 、心房颤动等。 ( 六 ) 超声心动图 超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感 、可靠的手段 。可 在二维超声定位基础上记录 M 型超声曲线或直接从二维图进 行测量 , 室间隔和( 或 )左心室后壁厚度> 13mm 者为左室肥厚。 高血压时左心室肥厚是对称性的 , 但有 1/3 左右以室间隔肥厚 为主 ( 室间隔和左室后壁厚度比> 1 . 3 ) , 室间隔肥厚常上端 先出现 , 提示高血压时最先影响左室流出道。 超声心动图尚可观察其他心脏腔室 、瓣膜和主动脉根部 的情况并可做心功能检测 。左室肥厚早期虽然心脏的整体功 能如心排血量 、左室射血分数仍属正常 , 但已有左室收缩期 和舒张期顺应性地减退 , 如心肌收缩最大速率 ( vmax ) 下降、 等容舒张期延长 、二尖瓣开放延迟等 。在出现左心衰竭后 , 超声心动图检查可发现左室 、左房心腔扩大 , 左室壁收缩活 动减弱等。 ( 七 ) 动态血压监测 可观察被测试者 24h 的血压变化 , 一 般 白 昼每 15 20min 、 夜间每 20~ 30min 测定血压一 次 , 并可将各时间点测 得的血压值连成曲线或取不同时段均值观察。 本项检查有助于 : ( 1 ) 明确高血压的诊断 , 尤其是 " 白大衣高血压" ( 在医 师检查时的血压增高 ) 或 "假性正常血压 " 。"假性正常血压 " 与 " 白大衣高血压 " 相反 , 是指医师检查时血压正常 , 而动 态血压监测或家庭自测血压高于正常 , 该人群的靶器官损害 和代谢异常高于正常人群 , 心血管的危险增加 。 ( 2 ) 了解血压的昼夜变化 , 可依次将高血压分成构型与 非构型高血压两类 。构型者血压仍有昼间高夜间低的特点 , 约 80% 高血压患者属此型 。而非构型高血压者夜间血压下降 不明显 ( 血压下降小于昼间 10% ) , 一般认为非构型高血压对 靶器官的影响更大 , 更易发生心血管事件 。动态血压监测还 可观察情绪 、活动改变时血压的变化以指导治疗。 ( 3 ) 观察药物的疗效和安全性 , 评价抗高血压新药 , 可 计算降压的谷/ 峰比值和平滑指数 , 分析高血压药物治疗时出 现药物抵抗或低血压的原因等。 ( 4 ) 预后的判断 。ABPM 诊断高血压的标准是 24h 动态 血压监测平均血压> 130/80mmHg , 白天 135/85mmHg 、 夜晚 > 12075mmHg , 但动态血压监测的实施方法和一些参数的标 准尚未统一 。见表2- 1 。 ( 八 ) 眼底检查 测量视网膜中心动脉压可见增高 , 在病情发展的不同阶 段可见下列的眼底变化 : I 级 : 视网膜动脉痉挛。 I级A:视网膜动脉轻度硬化; I级B :视网膜动脉显著硬化。 Ⅲ级 : I级加视网膜病变 ( 出血或渗出 )。 V级 : Ⅲ级合并乳头水肿。 ( 九 ) 其他检查 患者可伴有血清总胆固醇 、甘油三酯 、低密度脂蛋白胆 固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低 , 以及载脂蛋白 A1 的降低。 表2- 1 影响高血压患者预后的因素

心血管疾病的 危险因素 | > 靶器官损害 (TOD ) | > 并存的临床情况 ( ACC ) 收缩压和舒张压的水平 ( 1 ~3 级) | > 左心室肥厚 脑血管病 | > 男性> 55 岁 | > 心 电 图 : soklow ( svi+ 脑缺血 , 缺血 | > 女性> 65 岁 吸烟 | > RV5 ) 性脑卒中 | > 糖耐量受损或空腹血糖 受损 | > > 38mm或cornell( RavL 短暂性脑缺血 +sv3 ) > 2440mm · ms | > 发作 血脂异常 | > | > 超声心动图 LVMI 心脏疾病 TC ≥ 5 | > .7momlL( 220 mg/dl) 或 | > 125gm2 心肌梗死 女性≥ LDL-C > 3 . 3mmol/L ( 130mg/dl) | > 120gm2 心绞痛 或 HDL-C < 1 .0 mmol/L (40mg/dl) | > | > 心电图 S动脉壁增厚 冠状动脉血运重建 颈动脉超声 IMT ≥ 0.9 早发心血管病家族史 | > 充血性心力衰 mm 或动脉粥样硬化性 竭肾脏疾病 | > ( 一 级亲属发病年 龄男 性 < 55 岁 、 女性 < 65 岁 ) | > 斑块 糖尿病肾病 | > 腹型肥胖或肥胖 | > 血清肌酐轻度升高 肾功能受损(血 男性 115 | > 133 | > molv 清肌酐) 28kgm2 缺乏体力活动 | > L ( 1 . 3 ~ 1 .5mg/dl) 男 性 ≥ 133 μ | > 高 敏 C 反应 蛋 白 ≥ 1mg/ L 或 C 反应蛋白 ≥ 10mg/ L | > 女性 107 ~ 124 | > mol/ | > molL ( 1 .5mg/dl) | > | > L ( 1 .2~ 1 .4mg/dl) 女性 ≥ 124μ | > | > 微量白蛋白尿 | > molL ( 1 .4mg/dl) | > | > 尿白蛋白 30-300mgl 蛋白尿 24h ≥ | > 300mg | > | > 白蛋白 /肌酐比 24h | > | > 男性≥ | > 22mgg (2.5 外周血管疾病 | > | > mgmmol) 视网膜病变 | > | > 女性≥ | > 31mgg (3 .5 出血或渗出视 | > | > mg/mmol) 乳头水肿 糖尿病 注 : TC : 总胆固醇 ; LDL-C : 低密度脂蛋白胆固醇 ; HDL-C : 高密 度脂蛋白胆固醇 ; BMI : 体重指数 ; LVMI : 左室质量指数 ; IMT : 颈动 脉内膜中层厚度。 常有血糖增高和高尿酸血症。 部分患者血浆肾素活性 、AT II的水平升高。 四 、诊断和鉴别诊断 ( 1 ) 诊断应包括以下内容 : ①确诊高血压 , 即血压是否 确实高于正常 ; ②除外症状性高血压 ; ③高血压分级 ; ④重 要脏器心 、脑 、肾功能评估 ; S有无合并可影响高血压病情 发展和治疗的情况 , 如冠心病 、糖尿病、高脂血症 、高尿酸 血症 、慢性呼吸道疾病等 ; 判断患者出现心血管事件的危 险程度 。 ( 2 ) 由于血压的波动性 , 应至少 2次在非同 日静息状态 下测得血压升高时方可诊断高血压 , 而血压值应以连续测量 3 次的平均值计 , 须注意情绪激动 、体力活动时会引起一 时性 的血压升高 , 被测者手臂过粗周径大于 35cm 以及明显动脉粥 样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。 ( 3 ) 近年来 " 白大衣高血压 " 和 " 假性正常血压 " 备受 关注 。 白大衣高血压的发生率各家报道不一 , 约在 30% 。当 诊断有疑问时可做冷加压试验 , 如为高血压患者则收缩压增 高 35mmHg 以上 、 舒张压增高 25mmHg 以上 。 动态血压监测 可明确诊断 。假性正常血压的发生率为 10%~30% , 预后较白 大衣高血压为差 , 对临床有靶器官损害而诊所血压正常的患 者应考虑假性正常血压的可能 , 并行动态血压监测或家庭血 压测定以明确诊断 。对突然发生明显高血压(尤其是青年人 ) , 高血压时伴有心悸 、多汗 、乏力或其他一些原发性高血压不 常见的症状 , 上下肢血压明显不一致 , 腹部 、腰部有血管杂 音的患者应考虑继发性高血压的可能性 , 需做进一 步的检查 以鉴别 。此外 , 也要注意与主动脉硬化 、高动力循环状态、 心排血量增高时所致的收缩期高血压相鉴别 。 五 、原发性高血压的危险分层 对本病的危险分层是为了评估患者的预后并指导治疗。 本病的分级只考虑血压水平 , 然而影响本病预后的因素除血 压水平外 , 还有合并其他心血管疾病危险因素 , 靶器官损害 和并存的临床情况等 。因此将血压水平结合上述因素 , 根据 可能出现心血管事件危险性的高低将患者进行危险分层更具 临床意义 。表2-2 的危险分层将患者分为以下 4组 : 表2-2 高血压患者心血管危险分层

其他危险因素和 | > 血压 ( mmHg) 病史 | +-------------+-----------------------------------------+-------------+ | > 1 级 | > 2 级 | > 3 级 | > | > | > | > ( SBP | > ( SBP 160~ 179 或DBP 100~ 109 ) | > ( SBP > | > 140~ 159 | | > 180 或 | > 或 DBP | | > DBP > | > 90~99 ) | | > 110 ) 无其他危险因素 | > 低危 | > 中危 | > 高危 1 ~2个 | > 中危 | > 中危 | > 很高危 危险因素 | | | 3 个以上危险因 | > 高危 | > 高危 | > 很高危 素 或糖尿病 | | | 或靶器官损害 | | | 有并发症 | > 很高危 | > 很高危 | > 很高危 1 . 低危组 高血压l级 , 年龄男性< 55 岁 、女性< 65 岁 , 无任何其 他危险因素 。本组患者 10 年内发生主要心血管病事件的危险 < 15% 。 2 . 中危组 高血压 2级或 1 ~2 级合并有 1 ~2个危险因素 。本组患者 10 年内发生主要心血管病事件的危险为 l5%~20% 。 3 . 高危组 高血压 1 级或 2 级 , 兼有 3 种或更多的危险因素 , 兼 靶器官损伤或糖尿病患者 , 或高血压水平 3 级但无其他危 险因素 。本组患者 10 年内发生主要心血管病事件的危险为 20% ~ 30% 。 4 . 很高危组 高血压 3 级同时有 1 种或 1 种以上的危险因素或靶器官 有损害 、糖尿病 , 或高血压 1 ~3 级兼有临床相关病变 。本组 患者 10 年内发生主要心血管病事件的危险≥ 30% 。 六 、高血压治疗目标 ( --- ) 标准目标 对检出的高血压患者 , 在非药物治疗的基础上 , 使用《2018 中国高血压防治指南》 推荐的起始与维持抗高血压药物 , 特 别是那些每 日 1 次使用能够控制 24h血压的降压药物 , 使血 压达到治疗目标。 控制其他的可逆性危险因素 , 并对检出的亚临床靶器官 损害和临床疾病进行有效干预。 ( 二 ) 基本目标 对检出的高血压患者 , 在非药物治疗的基础上 , 使用安 全有效的抗高血压药物 , 包括短效药物每 日 2~3 次使用 , 使 血压达到治疗目标。 尽可能控制其他的可逆性危险因素 , 并对检出的亚临床 靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 高血压患者的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并 发症发生与死亡的总体危险 。需要治疗所有可逆性心血管危 险因素 、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。 ( 三 ) 降压目标 在患者能耐受的情况下 , 逐步降压达标。 一 般高血压患者 , 应将血压 ( 收缩压 舒张压 ) 降至 140/90mmHg 以下 。 65 岁及以上的老年人的收缩压应控制在 150mmHg 以下 , 如能耐受还可进一步降低 , 舒张压降得过低可能抵消收缩压 下降得到的益处。 伴有肾脏疾病 、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者 治疗更宜个体化 , 一般可以将血压降至 130/8mmHg 以下。 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为< 140/90mmHg。 处于急性期的冠心病或脑卒中患者 , 应按照相关指南进 行血压管理。 舒张压低于 60mmHg 的冠心病患者 , 应在密切监测血压 的情况下逐渐实现降压达标。 七 、高血压治疗策略 ( --- ) 分层治疗 按低危 、中危 、高危及很高危分层 , 应全面评估患者的 总体危险 , 并在危险分层的基础上做出治疗决策。 1 . 很高危患者 立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综 合治疗。 2 . 高危患者 立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药 物治疗。 3 . 中危患者 先对患者的血压及其他危险因素进行为期数周的观察 , 评估靶器官损害情况 , 然后决定是否以及何时开始药物治疗。 4 . 低危患者 对患者进行较长时间的观察 , 反复测量血压 , 尽可能进 行 24h动态血压监测 , 评估靶器官损害情况 。然后决定是否 以及何时开始药物治疗。 ( 二 ) 单药或联合治疗 根据基线血压水平 、有无靶器官损害和危险因素 , 选用 单药治疗或联合治疗 : ( 1 ) 单药治疗 : 起始时用低剂量单药 , 如血压不能达标 , 增加剂量至足量或换用低剂量的另 一 种药物 , 如仍不能使血 压达标 , 则将后 一 种药物用至足量 , 或改用联合药物治疗。 起始用低剂量单药的优点是可以了解患者对各种药物的疗效 和耐受性的反应 , 但需要时间 。 ( 2 ) 联合治疗 : 起始即联合应用低剂量两种药物 , 如血 压不能达标 , 可将其中药物的剂量增至足量 , 或添加低剂量 第三种药物 , 如血压仍不能达标 , 将三种药物的剂量调至有 效剂量 。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互 抵消不良作用 , 固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量 , 但使用方便 , 有利于提高治疗依从性。 ( 三 ) 其他 大多数慢性高血压患者应该在几周内逐渐降低血压至目 标水平 , 这样对远期事件的减低有益。 推荐应用长效制剂 , 其作用可长达 24h , 每 日服用 一次 , 这样可以减少血压的波动 、降低主要心血管事件的发生危险 和防治靶器官损害 , 并提高用药的依从性 。强调长期有规律 地抗高血压治疗 , 达到有效 、平稳 、长期控制的要求。 八 、高血压的非药物治疗(生活方式干预) ( --- ) 减少钠盐摄入 钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险 , 而钾盐则 可对抗钠盐升高血压的作用 。见表2-3 。 每人每日食盐量以不超过 6g 为宜 。 主要措施包括 : ( 1 ) 尽可能减少烹调用盐 , 建议使用可定量的盐勺 。 ( 2 ) 减少味精 、酱油等含钠盐的调味品用量。 ( 3 ) 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品 , 如咸菜、 火腿 、香肠以及各类炒货 。 ( 4 ) 增加蔬菜和水果的摄入量。 ( 5 ) 肾功能良好者 , 使用含钾的烹调用盐。 表 2-3 高血压非药物治疗措施及效果

内容 | > 目标 | > 手段措施 | > 收缩压 下降范围 减少 | > 每人每日食盐 量逐步降至 6g | > 1 . 日 常生活中食盐的主要来源为 腌制 、 卤制 | > 2~ 8 mmHg 钠盐 | | > 、泡制的食品以及烹 饪用盐 , 应尽量少用上述食品 。 | 摄入 | | > | | | > 2. 建议在烹调时尽可能用量具 (如 盐勺 ) 称置加用的食盐。 | | | > | | | > 3 用替代产品 如代用盐 食醋等 | 规律 | > 强度: 中等量; 每周 3 | > 1 . 运动的形式可以根据 自 己的爱 好灵活选择 , 步行、快走 | > 4~ 9 mmHg 运动 | > 5 次; 每次持续 30 | > | | > min 左右 | > 2. 应注意量力而行 , 循序渐进。 运动的强度可通过心率来反映 | | | > , 可参考脉率公式。 | | | > | | | > 3 . 目标对象为没有严重心血管病 的患者 | 合理 | > 营养均衡 | > 1 . 食用油 , 包括植物油 ( 素油 ) 每人< | > 8 ~ 14 mmHg 膳食 | | > 25mld 。 | | | > | | | > 2. 少吃或不吃肥肉和动物内脏。 | | | > | | | > 3 . 其他动物性食品也不应超过 100ml/d 。 | | | > | | | > 4. 多 吃 蔬 菜 400-500g/d 、 水 果 100gy/d | | | > | | | > | | | > 5 . 每人每周可吃蛋类5 个。 | | | > | | | > 6. 适量豆制品或鱼类; 奶类每 日 250g | 控制 | > BMI < 24kg/ | > 1 . 减少总的食物摄入量。 2. 增加足够的活动量。 | > 5 ~20 mmHg/ 减重 10kg 体重 | > | > | | > 2 m ; | > 3 . 肥胖者若非药物治疗效果不理 想 , 可考虑辅助用减肥药物。 | | > | | | > 腰围 : | | | > | | | > 男< 90 cm; 女< 85 cm | | 戒烟 | > 彻底戒烟; 避 免被动吸烟 | > 1 . 宣传吸烟危害与戒烟的益处。 |