第3部分

| | > 2. 为有意戒烟者提供戒烟帮助 。 一 般推荐采用突然戒烟法 , | | | > 在戒 烟日完全戒烟。 | | | > | | | > 3 . 戒烟咨询与戒烟药物结合。 | | | > | | | > 4 公共场所禁烟; 避免被动吸烟 |

限制 | > 每天白酒< 50 ml 、 葡萄酒< 100ml 、 啤酒< 300ml | > 1 . 宣传过量饮酒的危害; 过量饮 酒易患高血压。 | > 2~4 mmHg 饮酒 | | > | | | > 2. 高血压患者不提倡饮酒; 如饮 酒 , 则少量。 | | | > | | | > 3 . 酗酒者逐渐减量; 酒瘾严重者 , 可借助药物。 | 每人每 日吃新鲜蔬菜 400-500g , 喝牛奶 500ml , 可以补 充钾 1000mg 和钙400mg 。 ( 二 ) 控制体重 超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一 , 而以腹部 脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一 步增加高血压等 心血管与代谢性疾病的风险 , 适当降低升高的体重 , 减少体 内脂肪含量 , 可显著降低血压。 成年人正常 BMI 为 18 . 5 ~23 . 9kgm2 , 在 24 27 . 9kgm2 为 超重 , 提示需要控制体重 ; BMI ≥ 28kg/m2 为肥胖 , 应减重 。 成年人正常腰围< 90/85cm ( 男 女 ) , 如腰围≥ 90/85cm (男 女 ) , 同样提示需控制体重 。如腰围≥ 95/90cm (男 女 ) , 也应减重。 最有效地减重措施是控制能量摄入和增加体力活动 。在 饮食方面要遵循平衡膳食的原则 , 控制高热量食物 ( 高脂肪 食物 、含糖饮料及酒类等 ) 的摄入 , 适当控制主食 ( 碳水化 合物 ) 用量 。在运动方面 , 规律的 、中等强度的有氧运动是 控制体重的有效方法 。减重的速度因人而异 , 通常以每周减 重 0.5~ 1kg 为宜 。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖 患者 , 应在医生指导下 , 使用减肥药物控制体重 。 ( 三 ) 戒烟 吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一 。被动吸烟 也会显著增加心血管疾病危险 。吸烟可导致血管内皮损害 , 显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险 。医生 应强烈建议并督促高血压患者戒烟 , 并鼓励患者寻求药物辅 助戒烟(使用尼古丁替代品 、安非他酮缓释片和伐尼克兰等 ) , 同时也应对戒烟成功者进行随访和监督 , 避免复吸。 ( 四 ) 限制饮酒 长期大量饮酒可导致血压升高 , 限制饮酒量则可显著降 低高血压的发病风险。 每日酒精摄入量男性不应超过 25g , 女性不应超过 15g . 不提倡高血压患者饮酒 , 如饮酒 , 则应少量 , 白酒、葡萄酒 ( 或 米酒 ) 与啤酒的量分别少于 50ml 、 100ml 、 300ml

( 五 ) 体育运动 定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用 , 可降低血压、 改善糖代谢等。 建议每天应进行适当的体力活动 ( 每天 30min 左右 ) , 而 每周则应有 1 次以上的有氧体育锻炼 , 如步行 、慢跑、骑车、 游泳 、做健美操 、跳舞和非比赛性划船等。 典型的体力活动计划包括三个阶段 : ( 1 ) 5~ 10min 的轻度热身活动 。 ( 2 ) 20~30min 的耐力活动或有氧运动 。 ( 3 ) 放松阶段 , 约 5min , 逐渐减少用力 , 使心脑血管系 统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来 。运动的形式和运动 量均应根据个人的兴趣 、身体状况而定。 ( 六 ) 减轻精神压力 , 保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激 ( 反应 ) , 即人体对环境中 心理和生理因素的刺激做出的反应 。长期 、过量的心理反应 , 尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险 。精神压力增 加的主要原因包括过度的工作和生活压力 , 包括抑郁症 、焦 虑症 、社会孤立和缺乏社会支持等 。应采取各种措施 , 帮助 患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理 , 必要时 建议患者寻求专业心理辅导或治疗。 九 、降压药治疗对象 高血压2级或以上患者 ( ≥ 160/100mmHg )。 高血压合并糖尿病 , 或者已经有心 、脑 、肾靶器官损害 和并发症患者凡血压持续升高 6个月 以上 , 改善生活行为后 血压仍未获得有效控制的患者。 从心血管危险分层的角度 , 高危和极高危患者必须使用 降压药物强化治疗。 十 、降压的目的和平稳达标 ( --- ) 降压治疗的目的 对高血压患者实施降压药物治疗的 目 的是 , 通过降低血 压 , 有效预防或延迟脑卒中 、心肌梗死 、心力衰竭 、肾功能 不全等心脑血管并发症发生 ; 有效控制高血压的疾病进程 , 预防高血压急症 、亚急症等重症高血压发生。 舒张压每降低5mmHg ( 收缩压降低 10mmHg ) 可使脑卒 中和缺血性心脏病的风险分别降低 40% 和 14% ; 收缩压每降 低 10mmHg (舒张压降低 4mmHg ) 可使脑卒中和缺血性心脏 病的风险分别降低 30% 和 23% 。 ( 二 ) 降压达标的方式 将血压降低到 目标水平可以显著降低心脑血管并发症的 风险 。但在达到上述治疗目标后 , 进一 步降低血压是否仍能 获益尚不确定 。有研究显示 , 将冠心病患者的舒张压降到 60mmHg 以下时 , 可能会增加心血管事件的风险 。应及时将 血压降低到上述目标血压水平 , 但并非越快越好 。大多数高 血压患者 , 应根据病情在数周至数月 内将血压逐渐降至目标 水平 。年轻 、病程较短的高血压患者降压速度可快一点 ; 但 老年人 、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者 , 降压 速度则应慢一点 。 ( 三 ) 降压药物治疗的时机 高危 、很高危或 3 级高血压患者 , 应立即开始降压药物 治疗 ; 确诊的 2级高血压患者 , 应考虑开始药物治疗 ; 1 级高 血压患者 , 可在生活方式干预数周后 , 血压仍≥ 140/90mmHg 时 , 再开始降压药物治疗。 十 、降压药物治疗 ( --- ) 降压药物治疗原则 1 . 小剂量 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量 , 并根据需 要 , 逐步增加剂量 。降压药物需要长期或终身应用 , 药物的 安全性和患者的耐受性 , 重要性不亚于或胜过药物的疗效。 2 . 尽量应用长效制剂 尽可能使用 一 天 1 次给药而有持续 24h 降压作用的长效 药物 , 以有效控制夜间血压与晨峰血压 , 更有效预防心脑血 管并发症发生 。如使用中 、短效制剂 , 则需每天 2~3 次用药 , 以达到平稳控制血压。 3 . 联合用药 以增加降压效果又不增加不良反应 , 在低剂量单药治疗 疗效不满意时 , 可以采用两种或多种降压药物联合治疗 。事 实上 , 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 。对血压 ≥ 160100mmHg 或中危及以上患者 , 起始即可采用小剂量两 种药联合治疗 , 或用小剂量固定复方制剂 。 4 . 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 , 选择适合患者的降压药物 。 ( 二 ) 降压药物种类 利尿剂 、 β 受体阻滞剂 、钙通道阻滞剂 ( CCB)、 血i管紧 张素转换酶抑制剂(ACEI )和血管紧张素I受体阻滞剂( ARB )。 见表 2-4。 十二 、降压药物作用特点 ( --- ) 利尿药 1 . 噻嗪类 ( 1 ) 降压作用的机理 : 先通过尿钠排泄使血浆和细胞外 液容量减低 , 心排血量降低 , 经数周后恢复正常 , 可使血管 壁内钠离子减少 , 血管扩张 , 发挥降压作用。 (2 ) 常用制剂及用量 : 氢氯噻嗪每次 12.5mg , 每日 1 ~2次; 表2-4 常用降压药种类的临床选择

分 类 | > 适应证 | > 禁忌证 | +------------+----------------+ | | > 绝对 | > 相对禁忌证 | | > 禁忌证 | 钙通道阻 | > 老年高血压周围血管病 | > 无 | > 快速型心律失 | > | | > 常心力衰竭 滞剂 ( 二 | > 单纯收缩期高血压稳定型心绞 | | | > 痛 | | 氢吡啶 | > | | | > 颈动脉粥样硬化 | | 类 ) | > | | | > 冠状动脉粥样硬化 | | 钙通道阻 | > 心绞痛 | > 二至三度 | > 心力衰竭 | > | > 房室传导 | 滞剂 (非 | > 颈动脉粥样硬化 | > 阻滞 | | > 室上性心动过速 | | 二氢吡啶 | | | | | | 类 ) | | | 血管紧张 | > 心力衰竭心绞痛 | > 妊娠 | | > | > | 素转换酶 | > 心肌梗死后左心室肥厚 | > 高血钾 | | > | > | 抑制剂 | > 左心室功能不全 | > 双侧肾动 | | > 颈动脉粥样硬化 | > 脉狭窄 | ( ACEI ) | > 非糖尿病肾病 | | | > | | | > 糖尿病肾病 | | | > | | | > 蛋白尿/微量白蛋白尿 | | | > 代谢综合征 | | 血管紧张 | > 糖尿病肾病 | > 妊娠 | | > | > | 素I受体 | > 蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病 | > 高血钾 | | > | > | 阻滞剂 | > 心力衰竭 | > 双侧肾动 | | > | > 脉狭窄 | (ARB ) | > 左心室肥厚 | | | > | | | > 心房颤动预防 | | | > | | | > ACEI 引起的咳嗽 代谢综合征 | | 噻嗪类利 尿剂 | > 心力衰竭 老年高血压 | > 痛风 | > 妊娠 | > 高龄老年高血压 | | | > | | | > 单纯收缩期高血压 | | 祥利尿剂 | > 肾功能不全 心力衰竭 | | 利尿剂 (醛固酮 | > 心力衰竭 | > 肾功能衰 | 抗剂 ) | > 心肌梗死后 | > | | | > 高血钾 | 受体阻 滞剂 | > | > 房室传导 | > 病 | > 心肌梗死后 | > 阻滞 | >

| > | > | > 周围血管病 | > 快速性心律失常 | > 哮喘 | > 糖耐量低减 | > 慢性心力衰竭 | | > 运动员

受体阻 滞剂 | | > 血压 | 达帕胺每次 1 .25~2. 5mg , 每日 1 次。 ( 3 ) 降血压的作用 : 氢氯噻嗪口服后 2~6h达最大作用 , 氢氯噻嗪作用维持 12h , 服药 3~4 周后作用达高峰 。 吲达帕 胺口服后 24h达最大作用 , 服药 3 ~4周后作用达高峰。 ( 4 ) 主要副作用 : 与剂量有关 , 使用小剂量可使副作用 减少 。 ①血容量不足和低钠血症。 ②低血钾 。 ③升高空腹血糖。 ④其他 : 血尿酸水平增高 , 以及血镁降低等。 ( 5 ) 临床应用 : 氢氯噻嗪为基本的降压药 。对轻中度高 血压 、" 盐敏感型 " 高血压 , 特别是低肾素者 ( 如老年人和伴 有糖尿病 ) 和有代谢综合征表现者降压效果更好 。常与其他 降压药合用以协同降压和减少水钠潴留的副作用 。尤其适用 于合并心力衰竭者。 ( 6 ) 禁忌证 : 对磺胺药过敏者 、低钾者和原发性醛固酮 增多症者禁用 ; 糖尿病患者和有痛风史 、高血钙者慎用 。 ( 7 ) 药物的相互作用 : 氢氯噻嗪常与其他降压药合用 , 如 ACEI 、ARB 、 B 受体阻滞剂 、 中枢作用药物 、钙拮抗剂 、 其他利尿药 。吲达帕胺与培哚普利合用在临床试验中被证实 能预防脑卒中复发 。非甾体类抗炎药能减弱噻嗪类的降压作 用 。噻嗪类与 β 受体阻滞剂合用可增加疲乏感和嗜睡的副 作用 。 ( 8 ) 补充说明 : 噻嗪类利尿药可降低高血压并发症如脑 卒中和心力衰竭的发病率和死亡率。 ①单独使用噻嗪类做降压治疗时 , 剂量应尽量小 : 患者 使用小至 12.5mg 的氢氯噻嗪即有降压作用 , 超过25mg 降压 作用并不一定增强 , 反而可能使不良反应发生率增加 。因此 , 建议单用利尿药降压时的剂量不宜超过25mg , 若25mg 仍不 能有效地控制血压 , 则应合用或换用其他类型抗高血压药。 ②单用噻嗪类降压药治疗 , 尤其是长期使用应合并使用 保 K +利尿药或合用血管紧张素转化酶抑制药。 ③长期大量使用噻嗪类可对脂质代谢 、糖代谢产生不良 影响 。 ④吲达帕胺不良反应少 , 不引起血脂改变 , 故伴有高脂 血症患者可用吲达帕胺代替噻嗪类利尿药。 2 . 潴钾利尿剂 ( 1 ) 降压作用的机理 : 选择性阻断肾小管上皮钠转运通 道 , 从而减少远曲小管钠钾交换 , 使尿钠排泄增多而钾相对 潴留 。血管扩张机理也被考虑 。 (2 ) 常用制剂及用量 : 氨苯蝶啶每次50- 100mg , 每 日 1 ~2次 ; 阿米洛利每次5 ~ 10mg , 每日 1 次。 ( 3 ) 主要副作用 : 轻而 一 过性 , 包括高血钾 、腹泻 、恶 心、呕吐、小腿痉挛、月经不规则 ;氨苯蝶啶可能会诱发肾结石。 ( 4 ) 临床应用 : 单用降压作用较弱 , 适用于伴有低血钾 的高血压患者 , 也能保留镁离子 。多与氢氯噻嗪合用 , 能有 效降压与纠正噻嗪类利尿剂所致的低钾 、低镁血症。 ( 5 ) 禁忌证 : 伴有糖尿病 、 肾功能不全的患者 , 以及正 在服用 ACEI 和钾盐补充治疗者慎用本药 。痛风患者禁用 。 ( 6 ) 药物相互作用 : 常与噻嗪类利尿剂合用 。 3 . 醛固酮拮抗剂 ( 1 ) 降压作用的机理 : 阻断醛固酮的作用 , 包括减少细 胞外液容量和扩张血管 。具有心血管靶器官保护作用 ( 尤其 是纤维化 )。依普利酮对阻断醛固酮的作用具有更强的选择性。 (2 )常用制剂及用量 : 安体舒通每次20-40mg , 每日 1 ~3次。 ( 3 ) 主要副作用 : 阳痿 、乳房发育 (男性 ) , 月经紊乱。 ( 4 ) 临床应用 : 安体舒通能有效地控制多数高血压患者 的血压 , 尤其是低肾素型 ( 老年人 、糖尿病患者 ) 高血压。 并适用于原发性醛固酮增多症中双侧肾上腺增生 、无法手术 的腺瘤病人及手术后血压继续增高者。 ( 5 ) 禁忌证 : 高血钾和肾功能不全者禁用 。 ( 6 ) 药物相互作用 : 可与噻嗪类利尿剂分用 。 4 . 祥利尿剂 ( 1 ) 降压作用的机理 : 作用于肾小管髓祥升支粗段离子 转运机制 , 阻止钠和氯从尿中的重吸收。 (2 ) 常用制剂及用量 : 呋塞米 ( 速尿 ) 每次20- 100mg , 每日 1 ~2次 ; 托拉塞米每日 5 ~ 10mg。 ( 3 ) 降血压的作用 : 利尿 、降压作用均较其他利尿剂强 而迅速 。速尿作用时间短 , 托拉塞米作用时间可持续达24h。 (4 ) 主要副作用 : ①与噻嗪类利尿剂相似 ; ②过度利尿 可致低血压 、低血钾 。 ( 5 )临床应用 : 适用于伴有肾病或心衰导致肾功能减退( 血 肌酐> 2. 5mg/dl) 者 , 其作用强于噻嗪类利尿剂高血压伴有充 血性心衰 、其他原因引起的水肿及肾功能不全等情况。 ( 6 ) 禁忌证 : ①高尿酸血症 原发性醛固酮增多症 ; ② 增加尿钙排泄 不适用于骨质疏松症患者 ( 7 ) 药物相互作用 : ①影响前列腺素合成的药物 ( 如非 甾体类抗炎药 ) 可减弱对肾小管的祥利尿作用 ; ②可与其他 降压药合用。 ( 8 ) 补充说明 : 对合并有氮质血症或尿毒症的患者可选 用高效利尿药呋塞米。 ( 二 ) β 受体阻滞剂 有选择性 ( l )、非选择性 ( B 与 2 ) 和兼有 受体 阻滞三类 ( 1 ) 降压作用的机理 : 阻断交感神经 B 受体 减慢心率 降低心排血量 抑制肾素释放等 (2 )常用制剂及用量 : 阿替洛尔每次25 100mg 每日 1 次; 美托洛尔每次 25 50mg 每 日 2 次 ; 比索洛尔每次5 10mg 每日 1 次 ( 3 ) 降血压的作用 : 缓慢 1 2周内起作用 ( 4 ) 主要副作用 : ①心动过缓 心力衰竭 支气管痉挛 恶心 、腹泻 、抽搐 , 头晕 、乏力 、雷诺现象等 ; ②可升高血 清甘油三酯 ( 具有内源性拟交感胺作用者除外 )、胆固醇水平 和降低高密度脂蛋白胆固醇水平 ; ③冠心病患者突然停药可 诱发心绞痛 。 ( 5 ) 临床应用 : ①单用或与其他降压药合用 均能有效 地降低舒张期或单纯收缩期高血压患者的血压 ; ②可作为轻 中度高血压患者的首选药 , 尤其是伴有劳累型心绞痛 、心肌 梗死后或伴有快速心律失常的中青年患者 ; ③对老年人高血 压疗效相对较差 ; ④加量过程中会出现水钠潴留 , 可加用利 尿剂 。 ( 6 ) 禁忌证 : 以下情况多不宜使用常用降压剂量的 β 受 体阻滞剂 : 哮喘、慢性阻塞性肺病、充血性心衰 、病窦综合征、 二至三度房室传导阻滞 、外周动脉病变。 慎用 : 1 型糖尿病 、异常脂质血症 、冠状动脉痉挛所致的 心绞痛 、运动员和从事重体力活动者。 ( 7 ) 药物相互作用 : ①可与利尿剂 、二氢吡啶类钙抗剂或 受体阻滞剂 合用 。 ②不宜与地尔硫卓 、维拉帕米合用 。 与利血平合用可导致重度心动过缓甚至晕厥。 与伪麻黄碱 、麻黄碱或肾上腺素合用可升高血压。 B 受体阻滞剂不仅降低静息血压 , 而且能抑制体力应激 和运动状态下血压急剧升高。 β 受体阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和 一些影响生 活质量的不良反应 , 较高剂量 β 受体阻滞剂治疗时突然停药 可导致撤药综合征。 S虽然糖尿病不是使用 β 受体阻滞剂的禁忌证 , 但它增 加胰岛素抵抗 , 还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖 症 , 使用时应加以注意 , 如果必须使用 , 应使用高度选择性 B i 受体阻滞剂 。 ( 三 ) 钙通道阻滞剂 又称钙抗剂 , 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。 1 . 降压作用的机理 ( 1 ) 主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖 L 型钙通道 进入血管平滑肌细胞内 , 减弱兴奋 收缩偶联 , 降低阻力血 管的收缩反应性。 (2 ) 钙拮抗剂能减轻血管紧张素 I (A I ) 和 a , 肾上腺 素能受体的缩血管效应 , 减少肾小管钠重吸收。 2 . 常用制剂及用量 ( 1 ) 二氢吡啶类 : 硝苯地平每次5~-10mg , 每 日 3 次 ; 氨氯地平每次2.5~-10mg , 每 日 1 次 ; 非洛地平缓释片每次 5~ 10mg , 每日 1 次 ; 拉西地平每次2-6mg , 每日 1 次 ; 乐卡 地平每次 10~20mg , 每日 1 次;尼群地平每次 10mg , 每日 2次。 (2 ) 非二氢吡啶类 : 地尔硫卓缓释片每次 90- 180mg , 每 日 1 次 ; 维拉帕米缓释片每次240mg , 每日 1 次。 3 . 降血压的作用 ( 1 ) 硝苯地平口服后 30min 起效 , 半衰期 2~5h , 需每天 服用 3 次。 ( 2 ) 长半衰期的钙拮抗剂或缓 ( 控 ) 释制剂能维持24h 血压控制 。 ( 3 ) 拉西地平和乐卡地平降压作用维持时间长 ( 半衰期 不长 )。 4 . 主要副作用 ( 1 ) 颜面潮红 , 头痛 , 眩晕 , 心悸 , 胃肠道不适 , 体位 性低血压。