第4部分

( 2 ) 二氢吡啶类可致踝部水肿 , 齿龈增生。 ( 3 ) 非二氢吡啶类地尔硫卓与维拉帕米可抑制窦房结功 能 、心脏传导和心室功能。 5 . 临床应用 ( 1 ) 长效钙拮抗剂 ( 包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类 ) 单用或与其他降压药合用可有效控制血压 , 减少心脑事件。 避免应用快速短效制剂 。 ( 2 ) 地尔硫卓和维拉帕米并适用于伴房性心律失常的高 血压患者。 ( 3 ) 钙拮抗剂具有以下优势 : 对老年患者有较好地降压 疗效 ; 高钠摄入不影响降压疗效 ; 非甾体类抗炎症药物不干 扰降压作用 ; 在嗜酒的患者有显著降压作用 ; 可用于合并糖 尿病、冠心病或外周血管病患者 ; 长期治疗时还具有抗动脉 粥样硬化作用。 6 . 禁忌证 ( 1 ) 孕妇忌用 。 ( 2 ) 有窦房结功能低下或心脏传导阻滞者 , 以及充血性 心衰者慎用地尔硫卓和维拉帕米。 7 . 药物相互作用 ( 1 ) 可与利尿剂 、ACEI 合用 。 ( 2 ) 维拉帕米 、地尔硫卓 、尼卡地平和氨氯地平增高环 孢菌素血浆水平。 ( 3 ) 维拉帕米和地尔硫卓增高地高辛血浆水平 。不足之 处是开始治疗阶段有反射性交感活性增强 , 尤其使用短效制 剂 。引起心率增快、面部潮红 、头痛 、下肢水肿等 。非二氢 吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 , 不宜在心力衰竭、 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。 ( 四 ) 血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACE I ) 1 . 降压作用的机理 ( 1 ) 主要通过抑制周围和组织的 ACE , 使血管紧张素 I (Ang I ) 生成减少 , 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少 , 扩 张血管 , 降低血压。 ( 2 ) 因阻断醛固酮 , 可以增强利尿药的作用 。 ( 3 ) 有轻度潴留 K +的作用 。 2 . 常用制剂及用量 卡托普利每次 12. 5 50mg , 每日 2 3 次 ; 依那普利每次2. 5 ~20mg , 每日 2 次 ; 西拉普利每次2. 5 ~5mg , 每日 1 次 ; 贝那普利每次 10~20mg , 每日 1 次 ; 培哚普利每次4 8mg , 每日 1 次 ; 雷米普利每次2. 5 ~ 10mg , 每日 1 次 ; 福辛普利每次 10-20mg , 每日 1 次 ; 赖诺普利每次 10-20mg , 每日 1 次。 3 . 降血压的作用 起效缓慢 , 逐渐增强 , 在 3~4周时达最大作用 , 限制钠 盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强 。 4 . 主要副作用 ( 1 ) 常见 : 干咳。 ( 2 ) 少见 : 血管性水肿 、高钾 、皮疹 、 味觉异常 、粒细 胞减少。 5 . 临床应用 ( 1 ) 临床应用于各种程度的高血压 , 尤适用于伴有心力 衰竭 、左室功能异常 、心肌梗死后或糖尿病肾病的患者。 ( 2 ) ACEI 具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用 , 在肥 胖 、糖尿病和心脏 、 肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对 较好的疗效 , 特别适用于伴有心力衰竭 、心肌梗死后 、糖耐 量减退或糖尿病肾病的高血压患者 。 6 . 禁忌证 妊娠 、高血钾及双侧肾动脉狭窄者禁用 。 7 . 药物相互作用 可与利尿剂 、钙抗剂和 β 受体阻滞剂等合用 。 ( 五 ) 血管紧张素 I 受I体阻滞剂 ( ARB ) 1 . 降压作用的机理 主要通过阻滞组织的血管紧张素I受体亚型AT , 更充分 有效地阻断血管紧张素 I 的水钠潴留 、血管收缩与组织重构 作用 。 2 . 常用制剂及用量 氯沙坦每次50- 100mg , 每日 1 次 ; 缬沙坦每次80- 160mg , 每日 1 次 ; 厄贝沙坦每次 150- 300mg , 每日 1 次 ; 替米沙坦每次40- 80mg , 每日 1 次 ; 坎地沙坦每次 8~-16mg , 每日 1 次。 3 . 降血压的作用 起效缓慢 , 但持久而平稳 , 一般在 6~8 周时才达最大作用 , 作用持续时间能达到 24h 以上 。低盐饮食或与利尿剂联合使 用能明显增强疗效。 4 . 主要副作用 高血钾 , 血管性水肿 ( 罕见 )。 由于没有咳嗽的副作用而 优于 ACE 抑制剂 。 5 . 临床应用 ( 1 ) 适用于各种轻中度高血压患者 , 尤其是 ACE抑制剂 引起不能忍受的咳嗽者。 ( 2 ) 最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少 , 不 引起刺激性干咳 , 持续治疗的依从性高 。 6 . 禁忌证 妊娠 、高血钾及双侧肾动脉狭窄者禁用 。 7 · 药物相互作用 同 ACEI 。 ( 六 ) 其他抗高血压药物 1 . c 受体阻滞剂 ( 1 ) 降压作用的机理 : 哌唑嗪 、特拉唑嗪 、多沙唑嗪和 萘哌地尔选择性阻断节后肾上腺素能 u i 受体 , 降压同时并 不伴有心排血量的改变 ; 而苯苄胺和酚妥拉明则非选择性地 阻滞 i 和 a 2 受体 , 周围小动脉扩张。 (2 )常用制剂及用量 : 特拉唑嗪每次 1 ~ 10mg , 每日 1 ~2次; 哌唑嗪每次2~-10mg , 每 日 2~3 次 ; 酚妥拉明每次5~ 10mg , 肌肉或动脉注射。 ( 3 ) 降血压的作用 : 哌唑嗪等作用产生缓慢 , 用药 4~8 周后作用达高峰 。酚妥拉明作用短暂。 ( 4 ) 主要副作用 : 头痛 , 头晕 , 乏力 , 心动过速 , 首剂 体位性低血压 ( 哌唑嗪)。 选择性 i 受体阻滞剂有一定的水 钠潴留作用 。 ( 5 ) 临床应用 : ①选择性 ,受体阻滞剂单用或与其他降 压药合用均能有效降压 , 适用于各种程度的高血压 , 更适用 于伴有前列腺肥大 、异常脂质血症和异常糖耐量的高血压患 者 ; ②苯苄胺主要用于嗜铬细胞瘤高血压的治疗。 ( 6 ) 禁忌证 : 有体位性低血压的老年高血压患者慎用 。 ( 7 ) 药物相互作用 : 哌唑嗪可与利尿剂 、 β 受体阻滞剂 合用 。 2 . c 、 受体阻滞剂 ( 1 ) 降压作用的机理 : 阻断 a 和 β 肾上腺素能受体。 (2 ) 常用制剂及用量 : 阿罗洛尔每次 10mg , 每日 2次 ; 卡维地洛每次 12.5~25mg , 每日 1 ~2次。 ( 3 ) 降血压的作用 : 缓慢。 (4 ) 主要副作用 : 与 β 受体阻滞剂相似 。 ( 5 ) 临床应用 : 对各种程度高血压均有效。 ( 6 ) 禁忌证 : 支气管哮喘 , 二至三度房室传导阻滞 , 心 动过缓 , 外周动脉病变。 ( 7 ) 药物相互作用 : 与利尿剂合用。 ( 七 ) 中枢和周围交感神经抑制剂 1 . 降压作用的机理 ( 1 ) 可乐定和甲基多巴通过兴奋中枢神经的 a 2 受体而减 少交感神经的传出冲动 , 使心率减慢 , 心输出量降低 , 外周 血管阻力减小 , 并抑制肾素 、醛固酮分泌。 ( 2 ) 莫索尼定是第二代中枢性降压药 , 作用于延髓腹外 侧核 , 对咪唑啉 I2受体有高度的选择性 , 通过激动 RVLM 的 I2 咪唑啉受体使外周交感神经的活性降低 , 导致血管扩张、 血压下降 。与可乐定相比 , 其对 2 受体的亲和力较微弱 , 因 此降压的同时无明显减慢心率和中枢镇静作用 。 ( 3 ) 利血平通过耗竭周围神经末梢去甲肾上腺素而抑制 反射性血管收缩 , 发挥降压作用 。 2 . 常用制剂及用量 可乐定每次 0 . 1mg , 每日 2次 ; 利血平每次 0 . 1 ~0 .25mg , 每日 1 次。 3 . 降血压的作用 ( 1 )可乐定服后 30min 血压开始下降 , 2~4h 降压作用最大 。 作用维持4~24h。对不同体位的收缩压和舒张压都有降压作用。 ( 2 ) 利血平作用缓和而持久 , 一般用药一周后下降 , 2~3 周达最低水平。 4 . 主要副作用 ( 1 ) 中枢抑制药可致嗜睡 、 口干等 , 停药后可血压反跳。 ( 2 ) 利血平的副作用包括鼻塞 、抑郁 、增加胃液酸度和 溃疡病的危险 、加重溃疡性结肠炎和诱发胆绞痛 。 5 . 临床应用 ( 1 ) 中枢抑制药适用于各种程度的高血压 , 尤其适用于 伴有肾功能不全和血浆肾素活性增高者。 ( 2 ) 利血平可单用于轻度高血压 , 与其他降压药合用于 中重度高血压 。尤其适用于心率快 、精神紧张 、血浆肾素活 性高的患者。 6 . 禁忌证 孕妇不宜服可乐定 , 有溃疡病 、精神抑郁者慎用利血平。 7 · 药物相互作用 与利尿剂和血管扩张剂合用。 心得安 、胍乙啶 、溴苄胺和三环类抗忧郁药可对抗可乐 定的降压作用 , 不宜合用 。可与其他降压药物合用 , 但不能 与单胺氧化酶抑制剂合用的药物 。 ( 八 ) 直接血管扩张剂 主要扩张小动脉 , 对容量血管无明显作用 , 由于小动脉 扩张 , 外周阻力下降而降低血压。 同时通过压力感受性反射 , 兴奋交感神经 , 出现心率加快、 心肌收缩力加强 , 心排出量增加 , 从而部分对抗了其降压效力 。 硝普钠对小动脉和静脉均有扩张作用 , 由于也扩张静脉 , 使回心血量减少 , 因此不增加心排出量 , 但也反射性兴奋交 感神经。 肼屈嗪因不良反应较多 , 临床不主张使用 。 ( 九 ) 降压治疗方案 无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利 尿剂 、 β 受体阻滞剂 、CCB 、ACEI 和 ARB , 治疗应从小剂量 开始 , 逐步递增剂量。 2级高血压 ( > 160/100mmHg ) 患者在开始时就可以采

用两种降压药物联合治疗 , 处方联合或者固定剂量联合 , 有 利于血压在相对较短的时间内达到目标值。 ( 十 ) 降压药物的联合应用 1 . 联合用药的意义 为了达到目标血压水平需要应用≥ 2种降压药物。 2 . 联合用药的适应证 2 级高血压或伴有多种危险因素 、靶器官损害或临床疾患 的高危人群 , 往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物 , 如仍不能达到 目标水平 , 可在原药基础上加量或可能需要三 种 , 甚至四种以上降压药物 。见表2-5

3 . 联合用药的方法 两药联合时 , 降压作用机制应具有互补性同 。具有相加 的降压作用 , 并可互相抵消或减轻不良反应。 4 . 联合用药方案 ( 1 ) ACEI 或 ARB +噻嗪类利尿剂 。 利尿剂的不良反应是激活肾素 血管紧张素 醛固酮系 统 , 可造成一 些不利于降低血压的负面作用 。而与 ACEI 或 ARB合用则抵消此不利因素。 ACEI 和 ARB 由于可使血钾水平略有上升 , 从而能防止 表2-5 常用降压药的适应证

适应证 | CCB | > ACEI | > ARB | > D | > B | | | | | > -BK 左室肥厚 | | > + | | > ± | 肾功能不全 | > ± | | > + | > + | | | | | > * | 颈动脉增厚 | | > ± | > ± | | 心绞痛 | > + | > + | | | > + 心肌梗死后 | > - | | > + | > + | > + | > # | | | > * | | | | | > * | 心力衰竭 | | > + | | | > + 慢性脑血管病 | | | | | > ± 糖尿病 | > ± | | > + | > ± | 心房颤动预防 | | | | | 蛋白尿/微蛋白尿 | | | | | 老年人 | > + | > + | > + | > + | 血脂异常 | > ± | > + | > + | | 注 : CCB : 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ; ACEI : 血管紧张素转换酶抑 制剂 ; ARB : 血管紧张素 I受体阻滞剂 ; D : 噻嗪类利尿剂 ; B -BK : p 受体阻滞剂 ; + : 适用 ; ± : 可能适用 ; * : 祥利尿剂 ; * * : 螺内酯 ; # : 硝苯地平。 噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。 ARB 或 ACEI 加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用 , 有 利于改善降压鼓果。 ( 2 ) 二氢吡啶类 CCB + ACEI/ARB 。 二氢吡啶类 CCB具有直接扩张动脉的作用。 对伴有心肌梗死病史者可用长效 CCB控制高血压 , 阻断 肾素 血管紧张素醛固酮系统 , 既扩张动脉 、又扩张静脉。 因此 , 两药有协同降压的作用。 二氢吡啶类 CCB 常见产生的踝部水肿 , 可被 ACEI 或 ARB 消除。 小剂量长效二氢吡啶类 CCB 加 ARB 初始联合治疗高血压 患者 , 可明显提高血压控制率。 ACEI 或 ARB 可部分阻断 CCB 所致反射性交感神经张力 增加和心率加快的不良反应。 ( 3 ) CCB +噻嗪类利尿剂 。 二氢吡啶类 CCB 加噻嗪类利尿剂治疗 , 可降低高血压患 者脑卒中发生风险。 (4 ) 二氢吡啶类 CCB + β 受体阻滞剂 。 二氢吡啶类CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用 , 正好抵消 β 受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用 。 两药联合可使不良反应减轻。 ( 5 ) 多种药物的合用 。 ①三药联合的方案 : 在上述各种两药联合方式中加上另 一种降压药物便构成三药联合方案 , 其中二氢吡啶类钙通道 阻滞剂+ ACEI ( 或 ARB ) +噻嗪类利尿剂组成的联合方案最 为常用 。 ②四种药联合的方案 : 主要适用于难治性高血压患者 , 可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如 B 受体阻滞 剂 、螺内酯 、可乐定或 受体阻滞剂等。 ( 6 ) 固定配比复方制剂 。 这是常用的一组高血压联合治疗药物。 ①通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成 , 也称 为单片固定复方制剂 。与分别处方的降压联合治疗相比 , 其 优点是使用方便 , 可改善治疗的依从性 , 是联合治疗的新趋势。 ②对 2级或 3 级高血压及某些高危患者可作为初始治疗 的药物选择之一 。 ③应用时注意其相应组成成分的禁忌证或可能的不良 反应。 ④传统的复方制剂 : 复方利血平 ( 复方降压片 )、复方利 血平氨苯蝶啶片 ( 降压 。号 )、珍菊降压片等 。以利血平 、氢 氯噻嗪 、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。 此类复方制剂成 分的科学性尚需规范 , 但在基层仍广泛使用。 S新的配比复方制剂 : 一 般由不同作用机制的两种药物 组成 , 多数每天口服 1 次 , 每次 1 片 , 使用方便 , 改善依从 性 。 目前新的配比复方制剂主要有 : ACEI +噻嗪类利尿剂 ; ARB +噻嗪类利尿剂 ; 二氢吡啶类 、 CCB + ARB ; 二氢吡啶 类 CCB + 受体阻滞剂 ; 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。 G降压药与其他心血管治疗药物组成的配比复方制剂有 : 二氢吡啶类 CCB +他汀 、ACEI +叶酸 ; 此类复方制剂使用 应基于患者伴发的危险因素或临床疾患 , 需掌握降压药和相 应非降压药治疗的适应证及禁忌证。 比较合理的两种降压药联合治疗方案是 : 利尿剂与 β 受 体阻滞剂 ; 利尿剂与 ACEI 或 ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂与 B 受体阻滞剂 ; 钙持抗剂与 ACEI 或 ARB ; 钙拮抗剂和利尿 剂及阻滞剂和 阻滞剂 。见表2-6。 必要时也可用其他组合 , 包括中枢作用药如 a 2 受体激动 剂 、 咪哒唑啉受体调节剂以及 ACEI 与 ARB 。 表2-6 联合治疗方案推荐参考

优先推荐 | > 一般推荐 | > 不常规推荐 D-CCB + ARB | > 利尿剂+ B | > ACEI + | > 阻滞剂 | > 阻滞剂 D-CCB + ACEI | a 阻滞剂+ β | > ARB + β 阻滞剂 | 阻滞剂 | ARB | > D-CCB | > ACEI + ARB +噻嗪类利尿剂 | > +保钾利尿剂 | ACEI | > 保钾利尿剂+ | > 中枢作用药+ +噻嗪类利尿剂 | > 噻嗪类利尿剂 | > 阻滞剂 D-CCB | | +噻嗪类利尿剂 | | D-CCB + β | | 阻滞剂 | | 注 : D-CCB : 二氢吡啶类 CCB。 5 . 注意事项 三种降压药联合治疗方案除有禁忌证外 , 必须包含利尿 剂 。不同类降压药在某些方面的可能的相对优势 : ( 1 ) 预防卒中 : ARB 优于 β 受体阻滞剂 , 钙抗剂优于 利尿剂 。 ( 2 ) 预防心衰 : 利尿药优于其他类。 ( 3 ) 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全 : ACEI 或 ARB 优于其他类 。 (4 ) 改善左心室肥厚 : ARB 优于 β 受体阻滞剂 。 ( 5 ) 延缓颈动脉粥样硬化 : 钙抗剂优于利尿药或 β 受 体阻滞剂 。 ( 6 ) 可乐定对于戒烟有效 , 大剂量用于戒除药物成瘾性。 十三 、相关危险因素的处理 ( --- ) 调脂治疗 ( 1 ) 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素 , 高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险。 ( 2 ) 对冠心病合并高血压患者的二级预防能显著获益 : 明显减少冠心病事件及总死亡率。 ( 3 ) 他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压患者预防 心血管事件的效果相似 , 均能有效降低心脑血管事件 ; 小剂 量他汀用于高血压合并血脂异常患者的 一级预防安全有效。 作为一级预防 , 并非所有的高血压患者都须他汀类药物治疗。 他汀类药物降脂治疗对心血管疾病危险分层为中 、高危者可 带来显著临床获益 , 但低危人群未见获益 。基于安全性以及 效益、费用比的考虑 , 低危人群及预防使用他汀治疗仍应慎重。 ( 4 ) 对高血压合并血脂异常的患者 , 应同时采取积极的 降压治疗以及适度的降脂治疗。 ( 5 ) 调脂治疗参考建议 (表2-7 )。 首先应强调治疗生活方式改变 , 当严格实施健康生活方 式 3~4个月后 , 血脂水平不能达到目标值 , 则考虑药物治疗 , 首选他汀类药物。 血TC 水平较低与脑出血的关系仍在争论中 , 需进一 步 研究。 表2-7 不同ASCVD危险人群降LDL-C/非 -HDL-C治疗达标值

危险等级 | > LDL-C | > 非 -HDL-C 低危 、中危 | <3 | > <4 . | .4mmolL ( 130mg/dl) | > height="8.642935258092739e-2in"}L ( 160mg/dl) 高危 | <2 . | > <3 | 6mmolL ( 100mg/dl) | > height="8.642935258092739e-2in"}L ( 130mg/dl) 极高危 | > <1 . 8mmolL (70mg/dl) | > <2 . 6mmolL ( 100mg/dl) 注 : 参考《 中 国成人血脂异常防治指南 ( 2016 年修订版 )》; ASCVD : 动脉粥样硬化性心血管疾病 ; LDL-C : 低密度脂蛋白胆固醇 ; 非 -HDL-C : 非高密度脂蛋白胆固醇。 他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等 不良反应 , 需定期检测血常规 、转氨酶 ( ALT 和 AST) 和肌 酸磷酸激酶 ( CK)。 ( 二 ) 抗血小板治疗 ( 1 ) 阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用已经临 床研究证实 , 能有效降低严重心血管事件风险 25% , 其中非 致命性心肌梗死下降 1/3 , 非致命性脑卒中下降 1/4 , 所有心 血管事件下降 1/6 。 ①高血压合并稳定型冠心病 、心肌梗死 、缺血性脑卒中 或 TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者 , 需应用小剂 量阿司匹林 100mg 进行二级预防 。 ②合并血栓症急性发作如急性冠状动脉综合征 、缺血性 脑卒中或TIA 、闭塞性周围动脉粥样硬化症时 , 应按相关指南 的推荐使用阿司匹林 , 通常在急性期可给予负荷剂量 300mg 即可 , 尔后应用小剂量 100mg/d作为二级预防。 ③高血压伴糖尿病 、心血管高风险者可用小剂量阿司匹 林75 -lmg/d进行一级预防。 ④阿司匹林不能耐受者可以应用氯吡格雷75mg/d代替。 ( 2 ) 高血压患者长期使用阿司匹林应注意 : ①需在血压控制稳定< 150/90mmHg 后开始应用 , 未达 良好控制的高血压患者 , 阿司匹林可能增加脑出血风险。 ②服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素 , 如消 化道疾病 ( 溃疡病及其并发症 )、65 岁以上 、同时服用皮质类 固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等 。如果有高危因素应 采取预防措施 , 包括筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染 、预防性 应用质子泵抑制剂以及采用合理联合抗栓药物的方案等。 ③合并活动性胃溃疡 、严重肝病 、出血性疾病者需慎用 或停用阿司匹林。 ( 三 ) 血糖控制 ( 1 ) 血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高 。 ( 2 ) 高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白 ( HbAlc ) 与心 血管危险增高具有相关性。 ( 3 ) UKPDS研究提示 , 强化血糖控制与常规血糖控制比 较 , 预防大血管事件的效果并不显著 , 但可明显降低微血管 并发症。 ( 4 ) 糖尿病的血糖控制 。 理想 目标是空腹血糖≤ 6 . 1mmol/L 或 HbAlc ≤ 6 . 5% 。 对于老年人 , 尤其是独立生活的 、病程长 、并发症多 、 自我管理能力较差的糖尿病患者 , 血糖控制不宜过于严格 , 空腹血糖 ≤ 7 .ommol/L 或 HbAlc ≤ 7 . 0% , 餐后血糖 ≤ 10 . 0 mmolL 即可 。 对于中青年糖尿病患者 , 血糖应控制在正常水平 , 即空 腹< 6 . 1mmolL, 餐后 2h ≤ 8 . 10mmol/L , HbAlc ≤ 6 . 5% 。 ( 四 ) 高血压并发心房颤动的抗凝治疗 ( 1 ) 房颤是脑卒中的危险因素 , 非瓣膜性房颤患者每年 发生缺血性脑卒中的风险为 3%~5%。 ( 2 ) 所有高血压并发房颤的患者都应进行血栓栓塞的危 险评估 。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者 , 应按照现 行指南进行抗凝治疗 , 宜在国际标准化比值 ( INR) 指导下 服抗凝剂华法林。 ( 3 ) 高血压并发房颤的低危患者最好也应用华法林 , 但 也可给予阿司匹林 , 方法遵照相关指南 。氯吡格雷与阿司匹 林联合治疗只适合于不能应用华法林的替代治疗 , 但应注意 出血不良反应。 ( 4 ) 虽然没有证实 "上游治疗 " 可直接预防房颤的发生 , 但在有其他相应适应证的房颤患者中仍主张使用以 RAAS 阻 断剂为主的药物进行治疗。 ( 五 ) 综合干预多种危险因素 ( 1 ) 综合干预有利于全面控制心血管危险因素 , 有利于 及早预防心血管病 。高血压患者综合干预措施是多方面的 。 ( 2 ) 常用有资料提示高同型半胱氨酸与脑卒中发生危险 有关 , 而添加叶酸可降低脑卒中发生危险 , 因此 , 对叶酸缺 乏人群 , 补充叶酸也是综合干预的措施之一 。 ( 3 ) 通过控制多种危险因素 、保护靶器官 、治疗已确诊 的糖尿病等疾患 , 来达到预防心脑血管病发生的目的 。 (4 ) 价格低廉的小剂量多效固定复方制剂 ( polypill) 有 利于改善综合干预的依从性和效果 。 目前 , 已经上市 polypill 有降压药 /调脂药 ( 氨氯地平 阿托伐他汀 ) 固定复方制剂 ; 降压药/ 叶酸 (依那普利 / 叶酸 ) 固定复方制剂 ; 正在进行的 国际 polypill 干预研究 ( TIPS) , 将评估 polypill (小剂量雷米 普利 、氢氯噻嗪、阿替洛尔 、辛伐他汀 ) 对易患心血管病的 中高危人群的一级预防作用。 、 裴正学教授对高血压生理病理的 认识 裴正学教授认为 , 高血压的发病在逐年增加 , 鉴于该病 可导致一 系列严重的合并症和后遗症 , 给中老年人健康长寿 和社会生活带来不可估量的损失 , 因此对此病的研究和重视 , 已是众所周知的事 。 1998 年中国卫生部 ( 现国家卫生健康委 员会 ) 将 10 月 8 日定为中国 " 高血压日 " , 旨在推动和强化 高血压的防治工作。 目前高血压定义为 : 在未使用降压药物的情况下 , 非同 日测量血压 , 收缩压≥ 140mmHg 和 /或舒张压≥ 90mmHg ; 患者既往有高血压史 , 目前正在使用降压药物 , 血压虽然低 于 140/90mmHg , 也诊断为高血压 。 正常血压和血压升高之 间定义为 " 正常高值 " , 是指收缩压为 120~ 139mmHg 和 / 或 舒张压为 80~-89mmHg 时 。 流行病学资料显示 , 血压水平与 心血管病发病和死亡的风险成连续 、独立的正相关 。血压> 11575 mmHg 时 , 每增加 20/10mmHg , 心 、 脑血管并发症发 生的风险加倍 。因此 , 当血压水平处于 " 正常高值 " 时 , 心 血管风险提高 。 临床上高血压可分为两类 , 第一类为原发性高血压 , 又 称高血压病 , 是一种以血压升高为主要临床表现 , 伴或不伴 有多种心血管危险因素的综合征 , 是多种心脑血管疾病的重 要病因和危险因素 , 是心血管疾病死亡的主要原因之一 , 占 90% 以上 。第二类为继发性高血压 , 由某种器质性疾病引起 , 病因明确 , 高血压仅是该种疾病的临床表现之一 , 占 5%~ 10% , 如能及时治愈原发病 , 血压可能恢复正常 。 肾脏疾病是导致 继发性高血压的最常见病因 , 可以说几乎所有的肾脏疾病到 后期都能引起高血压 , 如急性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核等 , 全身性疾病如系统性红斑狼疮 、过敏性紫癜的肾脏损害等。 高血压是怎么产生的呢? 与肾脏因素较为密切 , 当肾脏 的肾小球入球动脉遇到不利因素时 , 肾脏组织便会释放出 一 种叫作肾素的活性物质 。肾素作用于血管紧张素原 , 从而使 血管紧张素原转变成血管紧张素 , 血管紧张素使全身小动脉 收缩 , 血压为之上升 。 目前发现的血管紧张素共有七种 ( 血 管紧张素 I 、 I 、 II、 、 V、 VI、 vl ) , 但研究得较清楚的 只有血管紧张素 I 和血管紧张素 I 两种 。血管紧张素 I 转换 酶将血管紧张素原转换成血管紧张素 I , 血管紧张素 I受体 受到某种刺激 , 将血管紧张素原变成了血管紧张素I 。 根据上述机理 , 研究出两类降压药物 : ( 1 ) 血管紧张素 I 转换酶抑制剂 , 抑制血管紧张素 I 的 产生 , 抑制小血管的收缩 , 使血压下降 , 主要的代表药物有 卡托普利 、依那普利 、贝那普利 。 ( 2 ) 血管紧张素 I受体拮抗剂 , 使血管紧张素 I不能与 其受体结合 , 小动脉的收缩化为乌有 , 从而血压下降 , 主要 的代表药物有氯沙坦 、缬沙坦 、厄贝沙坦。 另外的血管紧张素Ⅲ 、 V 、 V 、V、 VI , 尚待开发。 二 、裴正学教授对高血压临床表现的认识