第5部分

高血压的临床表现主要有头痛 、头晕 、耳鸣 、腰酸 、腿 软 , 为典型的中医肾虚证候群 , 自汗 、怕冷属肾阳虚 , 潮热、 盗汗则为肾阴虚 。高血压患者出现胸闷 、心慌 、气短等症状 , 或有冠状动脉的硬化 ; 出现明显健忘和轻微的认知障碍 , 预 示有脑动脉硬化可能 。高血压的后果是出现动脉硬化 , 但动 脉硬化不一定源于高血压 。高血压患有动脉硬化者达 100% , 动脉硬化患者有 30% 不合并高血压。 三 、裴正学教授对高血压与动脉硬化关 系的认识 ( --- ) 高血脂对高血压的发病起了重要作用 血脂主要是胆固醇 、甘油三酯 、低密度脂蛋白 、高密度 脂蛋白 。 通常标准应为 :胆固醇5 .7mmolL , 甘油三酯 1 .7mmol L , 低密度脂蛋白 ( p 脂蛋白 ) 4. 92mmolL , 超此标准则为 高脂血症 。低密度脂蛋白有一个抑制因素就是高密度脂蛋白 , 高密度脂蛋白是专门降低低密度脂蛋白的 , 高密度脂蛋白如 果低于 0.7mmolL, 低密度脂蛋白就会升高 , 出现高脂血症。 高脂血症分四型 (新分型方法 ) : 第一型为胆固醇型 , 即胆固 醇> 5 .7mmol/L;第二型为甘油三酯型 , 即甘油三酯> 1 .7mmol L ; 第三型为胆固醇 、甘油三酯型 , 两者均高于规定的标准 ; 第四型为高密度脂蛋白型 , 即高密度脂蛋白< 0.7mmolL。 ( 二 ) 血脂升高有四方面的意义 ( 1 ) 动脉硬化加重 , 血脂向血管的植入和浸润为血管 硬化。 ( 2 ) 血黏度上升 , 血脂升高 , 血液黏稠度就升高。 ( 3 ) 血脂升高可导致血尿酸增加 。脂肪酸分解产生尿酸 , 尿酸升高产生痛风。 ( 4 ) 促进血压的升高 , 因此降脂在治疗高血压中不容忽 视 。高血压 、高血黏 、高尿酸 、高血脂的起因是高血糖 。高 血糖与 " 四高 " 相互作用 , 全身代谢紊乱 , 谓之代谢综合征 ( 五 高证候 )。代谢综合征是老年疾病的重要成因 。在五高证候中 , 关键是高血压动脉硬化 , 源头是糖尿病 。近年来 , 我国糖尿 病患者发病率直线上升 , 在中老年人群中 , 大约有二十分之 一 的糖尿病患者 、五分之一 的高血压患者。 ( 三 ) 动脉硬化的部位 主动脉管腔大 , 压力高 , 即便产生粥样硬化 , 不易形成 狭窄或梗阻 ; 毛细小动脉梗阻了 , 由于它所灌溉的面积小 , 并发症也相应小 。因此 , 动脉硬化的危险部位主要是中等的 动脉 , 心 、脑 、肾三个脏器的动脉属于这一类型 。裴正学教 授认为 : " 三器官的血管不但不大不小 , 而且又具有大量的分 叉和拐弯 , 犹如自然界的河流 , 河道的相会和拐弯 , 易使泥 沙在该处沉积 , 形成三角洲 。两河交汇必有一市 , 长江和嘉 陵江交汇形成了重庆市 , 长江和汉江交汇形成了武汉市 , 长 江和黄浦江交汇形成了上海市 。黄河行到桑园子峡 , 忽然北 转 , 形成了兰州市 ; 黄河在潼关东转 , 形成了八百里秦川 , 造就了西安市 。动脉硬化也是同样的道理 , 动脉分叉 、拐弯 易使血脂就地沉积 。心 、脑、肾三器官的血管分叉和拐弯最多 。 我们看看大脑 , 颅腔的大小是固定不变的 , 容纳了所有的脑 组织 , 因此血管只能在限定的脑组织中分叉 、迂曲 ; 再看看 心脏 , 拳头大小 , 冠状动脉只能分叉 、迂曲 ; 肾脏也是一样 , 双肾血管丰富 , 拐弯 、分叉更多 , 因此三者的动脉容易出现 硬化 , 成为动脉硬化的主要靶器官。" 四 、裴正学教授对降血压与治疗代谢性疾 病关系的认识 1 . 西医治疗高血压的主要药物 ( 1 ) 单纯的血管扩张药物 。40 年前就用利血平 、降压灵、 可乐定等。 ( 2 )钙离子拮抗剂 。钙离子拮抗剂( CCB )有硝苯地平( 心 痛定 )、尼群地平等 。钙离子通过离子通道进入细胞内 , 引起 血管收缩 , 血压升高 。钙离子抗剂就是阻止这一通道 , 不 让钙离子转入细胞内 , 从而使血管扩张 , 降低血压 。但此类 药物对部分患者产生如下副作用 : 头痛 , 面部潮红 , 下肢浮肿 , 心跳加快。 ( 3 ) p 受体阻滞剂 。 β 受体阻滞剂如普萘洛尔( 心得安 )、 美托洛尔 (倍他乐克 ) 等 。这里要讲一下 p 受体为何物? 受体 、 受体均为交感神经的受体 , 它们的亢奋均能导致交 感神经的兴奋 , 血管收缩 , 血压升高 。 比如 , 我们所用的升 压药物去甲肾上腺素 、多巴胺 、间羟胺既能兴奋 受体 , 也 能兴奋 β 受体 ; 异丙肾上腺素主要兴奋 β 受体 。我们在抢 救休克患者时 , 常采用肾上腺素 、多巴胺 、间羟胺等药 。近 年来多巴胺、间羟胺并用的方式更为普遍 , 能显著地提升血压 , 纠正休克 ; 异丙肾上腺素则对气管扩张有较好的作用 , 临床 常用于治疗支气管哮喘 。妥拉苏林为 受体阻滞剂 , 降压作 用强 , 疗效不稳定 , 现已少用 ; 普萘洛尔 、美托洛尔 、阿替 洛尔为 β 受体阻滞剂 , 降压稳定 、温和 , 比较常用 。 ( 4 ) 肾素血管紧张素类 。血管紧张素 I 转化酶抑制剂有 卡托普利 、贝那普利 、依那普利 ; 血管紧张素 I受体抗剂 有氯沙坦 、缬沙坦 、厄贝沙坦。 ( 5 ) 利尿剂 。对舒张压的下降更好 , 比如双氢克尿噻、 安体舒通 、呋塞米等。 2 . 治疗高血压与代谢综合征的相关性 对于高血压患者 , 仅降低血压还不行 , 还必须 : ( 1 ) 降低血脂 。以前常用芦丁、烟草酸、毛冬青、月见草、 灯盏花、复方丹参片、维脑路通等 , 近年来上市了他汀类药物 , 比如氟伐他汀 (来适可 )、辛伐他汀 ( 舒降之)、阿托伐他汀 ( 阿 乐 ) 等 , 疗效显著。 ( 2 ) 降低血黏度 。阿司匹林老药新用 , 能改善血黏度 , 100mg/d , 消化道健康的患者可长期服用 , 近年来氯吡格雷、 华法林等也常用于临床。 ( 3 ) 降低血尿酸 。 血尿酸 >480mmol/L , 则可引致痛风 , 同时增加血黏度 。血尿酸质重下沉 , 经常在足趾 、脚踝部出 现痛风性关节炎 。在人们的认识中 , 猫 、老虎等食肉动物都 有痛风 , 这些动物四条腿着地 , 前后肢均可出现痛风 , 证明 血尿酸的重力作用 。在肾脏排泄不畅 , 可沉积 , 形成尿路结石。 西医治疗痛风用秋水仙碱 、别嘌呤 、丙磺舒等。 ( 4 ) 降低血糖 。高血压和糖尿病存在密切相关性 , 从发 病机理上 , 胰岛素抵抗是高血压和糖尿病的共同 " 土壤" , 有 些糖尿病患者很容易出现高血压 , 而且出现高血压以后 , 往 往容易出现各种并发症 , 危险性会显著增加 , 甚至加重 。如 果糖尿病患者存在高血压 , 各种并发症会明显加重 , 因此在 治疗上也需要综合管控 。糖尿病患者控制好血糖非常必要 , 能够延缓各种微血管病变 , 包括糖尿病视网膜病变 、糖尿病 肾病 。而糖尿病肾病中 , 也同样需要控制血压 , 才能保护好 肾脏 。糖尿病患者特别是 2 型糖尿病患者的心脑血管疾病是 危及患者生命最主要的原因 。因此 , 糖尿病患者不仅要控制 好血糖 , 还要控制好血压 、血脂 , 才能够在控糖的同时 , 有 效地预防各种糖尿病并发症 。 五 、裴正学教授对高血压病因病机及病 位的认识 ( --- ) 高血压的病因病机 本病属于中医学的 " 头痛 " " 眩晕 " 等范畴 。早在《素问 · 至 真要大论篇》 记载 , 诸风掉眩 , 皆属于肝。《难经》载 , 大连 在脑者 , 名真头痛。《灵枢 · 海论》 载 , 髓海不足 , 则脑转耳 鸣 。《中藏经》载 , 气逆 , 则头痛 , 耳聋 , 颊赤 ... 《类证治裁》 载 , 年高肾液已衰 , 水不涵木 。这些都说明眩晕和头痛与脑 、 肝 、 肾有密切关系 。朱丹溪认为无痰不眩 、无火不晕 。李东 垣谓 , 凡头痛皆以风药治之者 , 总其大体而言之 , 高巅之上 , 惟风可到 。《古今医统大全》载 , 头痛自内而致者 , 气血痰饮 、 五脏气郁之病。《张氏医通》专述血瘀头痛 , 邪袭于外 , 则血 凝而脉缩 , 收引小络而痛 。叶天士认为老年头痛多清阳不升 、 火气乘虚上扰所致。《血证论》载 , 瘀血攻心 , 心痛头晕 。这 些都说明头痛和眩晕与风 、火 、痰 、瘀等致病因素有关。 本病常因情感失常 , 精神紧张 , 肝气郁结 , 郁久化火 , 上扰清窍则头痛 。肝阳上亢 , 久则损及肝阴 , 导致肝肾阴虚 , 阴虚阳亢 , 也可引起头痛 。或素体阴虚 , 劳伤过度 、阴阳失调 , 肾水不足 、水不涵木或水不济火 , 则肝阳上亢 , 而致上实下 虚之证 。久则阴损及阳 , 则阴阳两虚 。过食肥甘 、饮食不节 或饮酒过度 、损伤脾胃 , 运化失司则湿浊中阻 , 使清阳不升 , 或瘀久化热 、痰湿内蕴 , 再挟肝风横审经络 , 心脉痹阻 。如 上蒙清窍 , 扰动心神 , 则可引致中风晕厥等严重后果 。肝藏血, 肾藏精 , 冲为血海 , 任主胞络 , 又主一 身之阴 , 肝肾病必累 及冲任失调 。也有气血不足 , 血行缓慢或气虚血瘀 , 病久入 络 , 经络瘀滞 , 不通则痛亦发本病 。此病本虚标实 , 初期偏 于肝阳上亢、肝火上炎实为主 。中期则以阴虚阳亢 , 虚实夹杂。 晚期以阴损及阳 , 阴阳两虚 。风、火、瘀为标 , 脏腑虚损为本。 肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动、痰扰清窍 、血瘀阻络为标证。

( 二 ) 高血压的病位 高血压的靶器官主要为心脏 、脑血管 、 肾脏 。 中医古籍 中对高血压的病位有记载 。 本证为肝肾阴虚 、肾阴不足 、阴阳两虚之证 。本病发生 , 证候在肝 , 根源在肾 , 肝肾相互影响 , 累及心脾。 1 . 心 动脉硬化发生于心脏 , 形成冠心病。 过去认为冠心病分为心绞痛 、心肌梗死 。现在分为急性 冠脉综合征 ( ACS ) 和稳定型心绞痛 ( 1 ) 急性冠脉综合征 ( ACS )。包括心电图 ST段弓背向 上 、ST段不弓背向上的 ( 二者均可合并病理性 Q波 , 前者合 并概率 95% , 后者合并概率5% 。有病理性Q波就意味着心 肌梗死不可逆 , 当然还可有 T波倒置 , T波倒置就代表心肌 缺血 )。顺便在这里叙述一下心肌梗死心电图代表的部位 : V3 出现病变 : 梗死在前壁 、 后壁 ; V5 出现病变 : 梗死在侧壁 ; vi 间壁 ; 标准Ⅲ导联下壁 , 标准 I 导联高壁 。ACS 中还包括 不稳定型心绞痛 ( 反复发作 , 各种药物没办法 ) , 急性冠脉综 合征的分出完全是为了适应心脏介入的需要 , 此征为心脏介 入之适应证 。发现此征可行介入 。介入前尚可进行必要的抢 救 。 以 "THABC " 抢救措施最为恰当 : T : 溶栓 , 尿激酶50 万 100 万单位加入 5% 葡萄糖250ml静滴 , 可酌情重复 ; H : 抗凝 , 肝素 5000 单位加入5% 葡萄糖 250ml静滴 , 或低分子 肝素钙 0 . 3 ~0 .5ml肌注 , 必须查出凝血时间 ; A : 阿司匹林 ; B : B 受体阻断剂 ; C : ACEI 、ARB (注意记忆字母缩写 )。 ( 2 ) 稳定型心绞痛 。胸闷 、心慌 、气短经常存在 , 五高 中之其一 、其二也可存在 。此为中药治疗适应证 , 为中医中 药提供了用武之地。 ( 3 ) 中医对冠心病的认识。《灵枢》载 , 真心痛 , 手足青至 节 , 心痛甚 , 旦发夕死 , 夕发旦死 。裴正学教授认为 : " 就是 早上发病下午就死啦 , 下午发病早上就死啦 , 旦就是早上的 意思 , ' 枕戈待旦 ' 就是早早就准备好兵器 , 准备黎明出发。 古人把心肌梗死描绘得极为生动 。" 张仲景在《金匮要略》 中有大量论述治疗冠心病的经文 , 中医的"胸痹"就是现代的冠心病 , 这一点已取得大家共识。《金 匮要略》 载 , 胸痹之病 , 喘息咳唾 , 胸背痛 , 短气 , 寸口脉沉迟 , 关上小紧数 , 括楼白白酒汤主之 。胸痹不得卧 , 心痛彻背 者 , 恬楼白半夏汤主之 。胸痹 , 心中痞气 , 气结在胸 , 胸 满 , 胁下逆抢心 , 实白桂枝汤主之 ; 人参汤亦主之 。胸 痹 , 胸中气塞 , 短气 , 茯苓杏仁甘草汤主之 , 橘姜汤亦主之。 胸痹缓急者 , 附子散主之 。心中痞 , 诸逆心悬痛 , 桂枝 生姜实汤主之 。心痛彻背 , 背痛彻心 , 乌头赤石脂丸主之。 共七条经文 , 把各型冠心病都表达了出来 , 并提出了治疗的 有效方剂 。裴正学教授认为 : " 我们以第一条经文为例 , 深入 讲一下中医对冠心病论治的认识 。胸痹之含义为胸中之气血 闭塞不通 , 气血不通则产生了胸背痛 、喘息 、咳唾 、短气等 症状 , 所谓不通则痛 。 ' 寸口脉沉而迟 , 关上小紧数 ' , 寸 为上焦 , 心脏之位 ;关脉为中焦 , ' 关上小紧数 ' 说明阴气很盛 , 中焦的膏梁厚味上乘阳位 , 上焦为虚脉 , 中焦为实脉 , 阴占 阳位 , 来自中焦水谷的血脂上乘到心位 , 不通则痛 , 胸痛彻 背 , 背痛彻胸 。这正好与西医的高血脂导致冠心病不谋而合。 所有的这些不是闭门造车 , 而是有实践的内核 。所以中医治 疗冠心病主要以括楼 、白 、半夏等药物组方 。 自从20 世纪 北京地区协作组从血府逐瘀汤中提出冠心 I 号 , 直至丹参滴 丸的问世 , 采用活血化瘀法治疗冠心病取得了明显进展 。我 在临床中常以金匮系列方与冠心 I 号合用加减 , 治疗不稳定 型心绞痛 , 有效率达 100% 。既要继承古人的经验 , 又要认识 现代医学 , 即我所提出的 ' 十六字方针 ' 西医诊断 、中 医辨证、中药为主、西药为辅 。我治疗疾病主要是开中药方子 , 偶尔用点西药 , 西医的抗菌素很好 , 中医的清热解毒药不能 和头孢三代相比 , 仅可以和青霉素相比 , 目前青霉素只能用 于预防。" 2 . 肾 裴正学教授认为 : " 目前在西医对冠心病研究遥遥领先的 情况下 , 采取心脏介入治疗 , 是人家的拿手好戏 , 而对于稳 定型心绞痛 , 西医却是 ' 老虎吃蚊子 , 有劲使不上 ' 。鉴于肾 动脉硬化最易出现肾功能衰竭 , 西医对此也本事不多 , 只能 用点利尿剂或施行透析 。而中医对肾动脉硬化引起的症状早 有深刻的认识 , 中医的 ' 痰饮 ' 与现代医学肾动脉硬化所致 的水肿 、蛋白尿 、肾衰等表现相符 , 古人留下了许多治疗痰 饮的方子 。《金匮要略》 ' 问曰 : 夫饮有四 。何谓也? 师曰 : 有痰饮 , 有溢饮 , 有悬饮 , 有支饮。' ' ...水走肠间 , 沥沥 有声 , 谓之痰饮 ; 水走胁下 , 咳唾引痛 , 谓之悬饮 ; "饮 水流行 , 归于四肢 , 当汗出而不汗出 , ... ... 谓之溢饮 ; 咳逆 , 倚息短气 , 不得卧 , ... ... 谓之支饮。' 五苓散 、五皮饮 、桂附 八味丸 、济生肾气汤皆可用之。 ' 诸有水者 , 腰以下肿 , 当 利小便 , 腰以上肿 , 当发汗乃愈。' 麻黄汤 、麻杏石甘汤 、越 婢汤 、越婢加术汤为一系列发汗方剂 , 用此法治疗肾性水肿 , 即为提壶揭盖法 。肺肾同源 , 金水相生 , 肺气不宣则肾气不降 , 就好比护士输液时 , 输液器上需要 一个排气管 , 为同 一个作 用原理 。用麻黄汤 、越婢汤开宣肺气 , 发汗解表 , 也为 ' 开 鬼门 , 洁净府 ' 治疗水肿之法。 肾动脉硬化很快会进展为肾衰 。慢性肾炎进展为肾衰 , 时间较长 , 而肾动脉硬化很快出现血 BUN、 i血CR上升 、C2 结合力下降 、肌酐清除率下降 , 西医在这时更是没什么好的 办法 , 只有透析 , 遗憾的是透析路上无回路。 我行医 50 年来 , 还没有见过一个肾衰患者经透析治疗后 , 不再需要透析而存 活的 , 几乎全部都是透析到最后因肾衰并发症而亡 。 中医中 药在这一 点上可是还有 一些办法 , 当然疗效不是非常理想 , 至少在延长生存时间和改善生存质量方面有很大的作用 。门 诊和住院部有不少患者取得了较好的疗效 。当然 , 我们采取 中西医结合的方法 , 中药配合西医有以下措施 : 大量白蛋白 、 大剂量呋塞米 、贝那普利 、抗生素抗感染等 , 疗效会更好。" 3 . 脑 裴正学教授认为 : " 脑包括大脑 、小脑 、间脑 、脑干 ( 中 脑 、脑桥 、延髓 ) , 大脑为两个大脑半球 , 下面是丘脑 , 再下 面是脑干 , 脑干背上背个蜗牛就是小脑 。下面我们看一下血 管的分布 。主动脉弓上 , 偏右分出无名动脉 ( 头臂干 ) , 无名 动脉再分出右颈总动脉和右锁骨下动脉 ; 主动脉弓上偏左分 出左颈总动脉和左锁骨下动脉 。双侧颈总动脉再分出颈外动 脉和颈内动脉 , 双侧颈内动脉经颅底颈动脉孔入颅腔 , 其主 干直接延续成大脑中动脉 , 分支形成大脑前动脉 ; 双侧锁骨 下动脉再分出椎动脉 , 椎动脉分支出的小动脉滋养脊髓 , 其 主干经枕骨大孔入颅 , 左右椎动脉合成一条基底动脉 , 基底 动脉的分支进入小脑 , 而椎动脉主干继续上行 , 行至脑桥上 缘分为两条大脑后动脉 , 即虹吸部 。以上就是大脑的血管流 向 , 我们需要把它搞清楚 。而最爱发生动脉硬化的部位即为 虹吸部和大脑中动脉 , 因两者均分叉多 、拐弯多 , 因此易出 现脑动脉硬化 。也就是脑CT、MRI 上看到的基底节部 , 也即 内囊部 , 这些地方易出现梗死 、出血 。另外 , 还有 一个地方 易出现动脉硬化 , 那就是椎 基底动脉部 , 也容易出现梗死 和出血 , 其病理基础都是动脉硬化 , 就像塑料袋子 , 用久了 , 老化了 , 易破裂 , 血管也是一样的道理 。脑梗死过去叫脑血 栓形成 , 自有了 CT 、MRI 就叫脑梗死 , 小的梗死灶或血管未 完全梗阻 , 就称为腔隙性脑梗 。左侧脑梗影响语言功能 , 右 侧脑梗引起共济失调 , 小脑病变引起重度共济失调 , 大脑实 质病变 , 可出现对侧肢体不同程度的瘫痪 。CT上看梗死是低 密度灶 , 新出血是高密度灶 , 通俗一 点就是梗死灶看上去是 黑的 , 出血灶看上去是白的 ; 而 MRI 是看信号 , T1 像上出血 灶是低信号 , T2像上出血灶是高信号 , 因为气 、血 、水 、骨 在T1 像上都是低信号 , 在 T2像上水就变成高信号了 , 梗死 灶在T1 、T2 像上没有太大的变化 。这些都是一个医务工作者 的基本功 。作为一名医生不能只看别人的报告 , 甚至依赖报告。 我们要学会自 己看 , 这样才能理论与实践结合 , 不断总结经 验 , 不断进步 。最后谈谈脑动脉硬化的治疗 , 西医对脑动脉 硬化的治疗也是无可奈何 。当然对于脑出血严重患者 , 西医 可以行手术治疗 , 在颅骨上凿洞引流 , 降低颅内压 , 挽救生命 , 而对于脑梗 ,

即所谓的慢性中风 , 只能给予灯盏花 、月见草 、 葛根素 、蚓激酶等药物治疗 , 且疗效不是很乐观 。 中医对后 者的治疗效果也很好 , 我们就不由得回想起两个大家 , 首先 是王清任 , 他发明了著名的补阳还五汤 ; 其次是刘河间 , 他 的地黄饮子是治疗脑梗 、偏瘫的绝妙方子 。当然可配合大量 活血化瘀药 , 如王清任的血府逐瘀汤 、冠心II号等。 中医对高血压动脉硬化的认识早在《素问》 中就有记载 , 血之与气并走于上 , 则为大厥 。张锡纯在所著 《医学衷中参 西录》 中对这一论述进行了阐发 , 认为高血压是气血上行之 结果 , 治疗高血压应引血下行 。张锡纯进行反复临床验证 , 认为怀牛膝是引血下行之上品 , 因此以怀牛膝为主药 , 组成 了镇肝熄风汤 。该方开中医治疗高血压之先河 , 其降压效果 堪与现代西药媲美 。大多数高血压患者的脉象寸脉弦大 , 这 是因为高血压强大的血流 , 穿过尺脉 、关脉后 , 力量仍然很 大 , 相对而言尺脉反而较弱 , 这种脉象表现 , 中医称为 : 肾 阴不足 , 肝阳上亢 , 也叫水不涵木 , 由此产生了以滋阴潜阳 为主的杞菊地黄汤 。该方虽有降压作用 , 但力量较弱 , 其主 要作用是调节机体的反应性 , 使患者的症状减轻 。在张锡纯 的镇肝熄风汤 (五牛元天川麦陈草 ) 中 , 怀牛膝 60g , 突出了 引血下行的作用 , 加玄参 、天冬等滋阴之品则疗效益彰 。张 锡纯除镇肝熄风汤外 , 还拟定了治疗高血压之建领汤 。此方 药味精炼 , 疗效显著 。我在张锡纯的建领汤中加入黄连、黄芩、 黄柏 、山栀子 , 清热泻火解毒 , 称为裴氏建领汤 , 疗效较建 领汤更上一层楼 。治疗高血压动脉硬化还有很多的方子可用 , 这里再不赘述 。当然中医在降脂 、降黏 , 治疗痛风 、糖尿病 等方面也有很多效方效药。" ( 三 ) 裴正学教授治疗高血压的常用方法 裴正学教授说 : " 高血压肝肾亏虚是本 , 肝阳上亢 , 阴虚 风动是标 , 瘀血阳络是病理结果。" 故治疗本病以滋补肝肾、 活血化瘀 、平肝潜阳 、健脾和胃为常用之法。 1 . 滋补肝肾法 从西医的角度看 , 就是肾素 血管紧张素 醛固酮翻系 统对血压之调节作用减弱和动脉硬化 。高血压可引起肾功能 损害 , 进而肾动脉硬化。 从中医的角度看 , 高血压与肝肾亏虚 、瘀血阻络有关。 2 . 活血化瘀法 从西医的角度看 , 血脂增高 , 动脉管壁增厚 , 管腔狭窄 , 血流缓慢 , 久而形成瘀血 , 故需活血化瘀。 从中医的角度看 , 久病入络 、冠脉瘀阻、脑络阻塞 、 肾 脉瘀滞均属于 "瘀血 " 之范畴 , 应用活血化瘀法可改善心、脑、 肾等靶器官的血液循环 , 消散硬化斑块 , 从而降低血压。 3 . 平肝潜阳法 从西医的角度看 , 高血压头痛 、头晕及血管痉挛 , 缺血、 缺氧 , 脂质沉积 , 动脉血管硬化。 从中医的角度看 , 此病为肝阳上亢 , 风火相煽 , 动风动 血之结果 。故平肝潜阳可软化血管 , 改善痉挛 , 减轻疼痛。 4 . 健脾和胃法 从西医的角度看 , 高血压头晕 、恶心呕吐 、怕冷怕热属 胃肠自主神经功能紊乱之表现。 从中医的角度看 , 此病为脾胃升降功能失调所致。《金匮 要略》 载 , 心下有痰饮 , 胸胁支满 , 目眩 , 苓桂术甘汤主之。 《伤寒论》 记载 , 太阳病发汗 , 汗出不解 , 其人仍发热 , 心下悸 , 头眩 , 身动 , 振振欲地者 , 真武汤主之 。从两条经文中 可以看出 , 头晕、目眩、心下悸均是高血压的表现 , 可作为佐证。 六 、裴正学教授对高血压的辨证论治 裴正学教授说 , 中医对高血压的认识由来已久 , 常以肾 水不足 、肝阳上亢为根本。 《素问 · 调经论》 载 , 血之与气并走于上 , 则为大厥 。张 锡纯认为 , 《素问》 所论之 " 大厥 " 即高血压脑出血之危象 , 他认为治疗高血压应以引血下行为方法 , 由此开创 " 镇肝熄 风汤 " , 开中药降压之先河 。中医对高血压的病机认识总不外 阴虚阳亢 , 阳亢生风之类 , 故多以滋水涵木 、平肝潜阳为法。 古方常用左归饮 、大补阴丸 、杞菊地黄丸等 。蒲辅周采用温 阳化水之法治疗高血压 , 主方真武汤加味 , 临床可收到预想 不到的疗效。王清任采用活血化瘀法 , 创血府逐瘀汤治疗该病 , 已经涉及高血压合并脑动脉硬化 、冠状动脉硬化等问题。 中医对高血压的认识历来以肾水不足 、肝阳上亢为根本。 肾水之不足形成骨蒸潮热 、五心烦热等症状 , 肝阳上亢则形 成头痛 、头晕等症状 。水不足则火自 旺 , 心火过旺则心悸、 心烦 、失眠 、多梦 ; 水不足则阴虚 , 日久则阳虚 , 此即孤阴 不生 , 独阳不长也 ; 阴阳俱虚之直接结果 , 乃气滞血瘀也。 盖气血之运行靠阴阳协调而顺畅 , 阴阳虑极 , 则气血之阻塞 乃定矣 。治疗高血压先系滋阴潜阳 , 用杞菊地黄汤 、镇肝熄 风汤 , 后可酌情选用下列方剂临证加减 : 真武汤、桂附八味丸、 济生肾气丸 、冠心 II 号 、夏枯草合剂 、四物一 黄钩 、黄连解 毒汤 、石冬风菊二陈参 、吴甲桑通苏槟桂 , 实代当二陈随。 裴正学教授治疗高血压积累了 30 年的经验 , 曾用杞菊地 黄丸 、建领汤 、镇肝熄风汤 、夏枯草 、桑寄生 、黄芩 、钩藤、 马兜铃 、钩藤菜腋降压灵 、红牛夏海汤等 , 约 80% 的高血压 患者用上述方药辨证治疗皆可见效 。后又使用石冬风菊二陈 参 , 降压还需用钩藤 、六味一黄钩 、四物二黄钩 、黄连解毒 汤等使疗效更进了 一步 。后来又使用吴甲桑通苏槟桂 , 实 代当二陈随 。在上述方药中加入冠心 II 号对一部分心前区疼 痛患者经常有效。 桑寄生 12g , 苦丁茶 12g , 钩丁 12g , 干荷叶 12g . 水煎服。 此裴正学教授父亲裴慎之常用方 , 慎公云 : " 此方治疗动脉硬 化如神 , 尤长于头晕耳鸣之患者 , 方中之桑寄生有人用此一 味药治疗心绞痛有效。" 1 . 肝火上扰 证见 : 头痛头胀 , 眩晕时作 , 面红耳赤 , 烦躁易怒 , 口苦 , 大便干燥 , 小便短赤 , 舌质红 、苔黄 、脉弦数或弦滑。 治则 : 清肝泻火。 方药 : 羚角钩藤汤 、半夏泻心汤 、黄连解毒汤 、甘露消毒 丹、 白虎汤临证加减 。 生石膏 30g , 麦冬 10g , 防风 12g , 菊花 15g , 黄连 3g , 黄芩 10g , 黄柏 6g , 山栀 10g , 知母 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 茯苓 12g , 丹参20g , 钩藤 30g . 加减 :若大便秘结者 , 加大黄; 小便短赤甚者 , 加木通 ; 口苦咽干者 , 加玄参 、麦冬。 高血压患者无论早期、中期 、晚期 , 均可伴热盛火旺之证 , 盖阴虚阳亢 、 阳亢生风 , 风火相煽则热盛火旺也 。此时患者 多见 目赤面红 , 咽干口燥 , 舌苔黄腻 , 大便干燥 。黄连解毒 汤与白虎汤组合 , 加二陈汤意在健脾和胃以防苦寒伤胃 ; 辅 以麦冬养阴 , 防风 、钩藤祛风 , 丹参活血 , 临床遇高血压之 热盛火旺者每投多效。 以西医的观点 , 此型高血压患者多合并明显的 自主神经 功能紊乱 , 交感神经兴奋占优势 ; 或伴慢性咽炎 、慢性前列 腺炎 、慢性胃炎 、慢性胆囊炎 、慢性口腔炎等疾患 。裴正学 教授行医 一生 , 深知高血压患者最易合并上述疾病 , 清热泻 火势在必行。 2 . 肝阳上亢 证见 : 头痛 , 头晕 , 头重脚轻 , 口苦咽干 , 面红耳赤 , 心烦失眠 , 五心烦热 , 每因烦怒则症状加重 , 舌红苔黄 , 脉 弦数或弦细。 治则 : 平肝潜阳 。 方药 : 镇肝熄风汤 、建领汤加减。 怀牛膝 60g , 生鳖甲 15g , 生赭石 15g , 生白芍 15g , 生龙 骨 15g , 生牡蛎 15g , 玄参5g , 天冬 15g , 川楝子 20g , 生麦 芽 10g , 茵陈 10g , 生甘草 6g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 红花 6g , 降香 6g , 丹参20g . 加减 : 伴头痛加白芷 6g 、 细辛 3g 、羌活 15g 、 独活 15g 、 防风 12g ; 口眼歪斜加僵蚕 10g 、全蝎 6g 、蜈 蚣 1 条 ; 半身不遂加水蛭 6g ( 冲服)、 三七 3g( 冲服)。 高血压的中晚期 , 血压持续在高水平 , 不仅表现出肾阴 虚损证候 , 同时因阴虚而致阳亢 , 阳亢而致生风 。此时症见 头痛、躁动 、手足麻木 , 一部分患者出现口眼歪斜、半身不遂。 以西医的观点 , 此种高血压已合并脑动脉硬化 、脑梗死、 脑萎缩 , 而且血压居高不下 。张锡纯拟定之镇肝熄风汤 、建 领汤为此型高血压的首选方 , 鉴于此型高血压的脑部症状明 显 , 在药方中可加用活血化瘀药赤芍 、川芎 、红花 、降香、 丹参等 。此方出于《 医学衷中参西录》, 适应高血压伴较重 之头痛 、头晕 、四肢麻木或半身不遂者 。此方之妙在于怀牛 膝之大剂量 30-60g 使用 , 张锡纯谓此药引血下行为治疗高血 压脑充血之主药 。另用大量金石类以其重而镇之也 。此方对 重症高血压伴脑血管痉挛 、脑梗死 、脑萎缩者均有一定疗效。 在此方中加入水蛭 、三七等破血之品疗效则更佳矣 。 3 . 肝肾阴虚 证见 : 头晕头痛 , 耳鸣眼花 , 心烦失眠 , 潮热咽干 , 腰 腿酸软 ,

肢体麻木 , 舌质红 、少苔 , 脉细弦数。 治则 : 育阴潜阳 , 滋水涵木。 方药 : 杞菊地黄汤加减。 生地黄 12g , 山萸肉 10g , 山药 10g , 丹皮 6g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 枸杞 10g , 菊花 10g , 知母 10g , 黄柏 10g , 仙灵脾 10g , 淫羊藿 10g , 巴戟天 10g , 当归 10g . 加减 : 腰痛加杜仲 15g 、 怀牛膝30g 、 续断 6g 、 桑寄生 15g ; 头痛加干荷叶 10g 、 钩藤20g 、 天麻 10g 、 白芷 6g 、 细辛 3g 、 羌活 15g 、 独活 15g、 防风 12g ; 寐差加桑甚 10g 、 夜交藤 10g ; 纳呆加鸡内金 10g、 山楂 10g ; 尿频数加覆盆子 10g 、菟丝子 10g ; 心悸甚则加生 牡蛎 15g 、 生龙骨 15g