第2部分

白果 10g , 麻黄 10g , 款冬花 10g , 半夏 6g , 桑白皮 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 2017 年 12 月 23 日 , 服用 10 剂后 , 咳喘平 , 症状 消失 。原方继续服用 7 剂 。 按 : 患者有慢性支气管炎病史 30 年 , 临床缓解期多以肺、 脾 、肾气虚为主要症状 , 如气短 、乏力 、纳差等症 。病情相 对稳定 , 其病机属虚多实少 。以扶正固本为主。治宜益气补肾 , 温阳健脾 。六味地黄汤方中 , 熟地黄为滋阴补肾 , 填精益髓 , 山萸肉补养肝肾 , 并能涩精 , 取 " 肝肾同源 " 之意; 山药补 益脾肾 , 亦能固肾 , 泽泻利湿而泄肾浊 , 并能减熟地黄之滋腻; 茯苓淡渗脾湿 , 并助山药之健运 , 与泽泻共泄肾浊 , 助真阴 得复其位; 丹皮清泄虚热 , 并制il萸肉之温涩 。定喘汤用于 风寒外束、痰热内蕴所致哮喘咳嗽 。方中麻黄辛温 , 宣肺平喘 , 解表散邪; 白果甘涩 , 敛肺定喘 , 祛痰止咳 , 两药合用 , 一 散一收 , 既能增强平喘之功 , 又可防麻黄辛散太过耗伤肺气 , 杏仁 、苏子 、款冬花 、半夏皆能降气平喘 、化痰止咳 , 用甘 寒之桑白皮 、苦寒之黄芩清泄肺热 、止咳平喘 , 甘草和中而 调药 , 两方相合 , 扶正祛邪 , 共奏宣降肺气 、止咳平喘 、清 热化痰之功 , 使痰热清 、外寒解 、肺气降 , 则咳嗽痰喘诸证 自除。 七 、古今医家学说荟萃 慢性支气管炎以咳嗽 、咳痰 、喘息等为主症 , 《素问 · 咳 论》 对于咳嗽一症已做系统论述 : " 黄帝问曰 : 肺之令人咳 , 何也 ? 岐伯对曰 : 五脏六腑皆令人咳 , 非独肺也 。 ... ... 皮毛者 , 肺之合也 , 皮毛先受邪气 , 邪气以从其合也 。其寒饮食入胃 , 从肺脉上至于肺 , 则肺寒 , 肺寒则外内合邪 , 因而客之 , 则 为肺咳 。五脏各以其时受病 , 非其时 , 各传以与之 , 人与天 地相参 , 故五脏各以治时感于寒则受病 , 微则为咳 , 甚则为泄、 为痛 。乘秋则肺先受邪 , 乘春则肝先受之 , 乘夏则心先受之 , 乘至阴则脾先受之 , 乘冬则肾先受之。" 刘河间云 : "寒暑燥 湿风火六气 , 皆令人咳。" 张景岳亦曰 : " 实喘之证 , 以邪实 在肺也 , 肺之实邪 , 非风寒则火邪耳。"《丹溪心法》 所言 : "肺 胀而嗽 , 或左或右不得眠 , 此痰挟瘀血碍气而病。"《血证论》: " 盖人身气道 , 不可有塞滞 , 内有瘀血 , 则阻碍气道 , 不得升 降 , 是以而为咳 ...须知痰水之壅 , 由瘀血使然 , 但去瘀血, 则痰水自消 。" 现代医家均有其不同观点及经验 : 程门雪认为咳喘一症与肺肾两脏均有关 。一般来说 , " 在 肺为实 , 实者邪实 , 在肾为虚 , 虚者无邪。" 故其将咳喘分为 肺实、肾虚两大证型 , 而有 "治咳喘不离乎肺 , 不限于肺" , " 虚 喘治肾 , 实喘治肺" 的主张 。肺实之咳喘 , 以青年人为多见 , 而肾虚之咳喘 , 以中老年人为多见 。但程氏又指出临床所见 亦不尽然 , 若青年人受寒饮冷多言高声 , 或中老年久咳不止 , 亦可见肺虚咳喘 。 因此临床治疗咳喘也应注意肺虚的 一 面。 肺实之咳喘 , 程氏认为主要有外邪所致与痰浊所致两大类型 , 其中外邪所致者又有风温 、风寒 、风燥之分 , 而痰浊所致者 又有寒痰 、热痰之别 。此外 , 尚有两者相互兼夹 , 如风寒夹 热痰、风温夹寒痰等多种证型 。治疗这类咳喘 , 他常采用宣肺、 肃肺、清肺、润肺 、敛肺等法 。宣肺主要用麻黄 , 其次苏梗、 蝉衣 、紫等亦在选用之剂 。肃肺则用紫苏子 、杏仁 、半夏、 款冬花 、 白前 、枇杷叶 。清肺分为两种 , 一为清肺养阴 , 药 用沙参 、玄参 、麦冬 、花粉 、玉竹等; 一 为清泻肺热 , 药用 桑白皮、子、地骨皮、黄芩等 。润肺亦有两种 , 一为温润 , 一为凉润 , 前者用杏苏散 , 后者用清燥救肺汤 。敛肺则用白果、 五味子等 。以上诸法大多配合使用 。此外 , 化痰之法亦为常 用之法 , 程氏认为治咳喘若不善化痰 , 则效果不会理想 , 属 痰浊为患者本虚 , 就是属外邪袭肺者亦当注重化痰 。化痰多 以二陈汤为通用方 , 痰多者加白芥子 、杏仁 , 夹热者加黄芩、 贝母 、海浮石 、海蛤壳等 。若痰浊较甚 , 还要酌情采用消痰、 豁痰、滑痰、涤痰等法 , 消痰可用白芥子、莱腋子、雪羹汤 (海 蜇头 、荸荠 ) , 豁痰可用权实 、郁金 、远志 , 滑痰可用竹沥、 竹茹; 涤痰可用皂荚丸 、尊大枣泻肺汤等 。至于石滚痰 丸 、指迷茯苓丸 、导痰汤等 , 一般不用来止咳平喘 , 故不在 使用之列 。用化痰法时须注意患者的体质 , 凡年老体虚者慎用。 喜用定喘汤认为该方以麻黄宣肺散邪以平喘 , 白果敛肺祛痰 而定喘 , 紫苏子 、杏仁 、半夏 、款冬花降气平喘 、止咳祛痰 , 桑白皮 、黄芩清泄肺热 、止咳平喘 , 甘草调和诸药 。糅宣肺、 肃肺 、清肺 、敛肺 、化痰诸法为 一体 , 是较为满意的止咳平 喘之方 。以上观点与裴正学教授观点 一致 。若外感风寒 , 内 有停饮者 , 则用仲景小青龙汤 、射干麻黄汤加减 , 若此证又 挟有热象者 , 或饮从热化者 , 出现口苦 、 口干 、烦躁 、赤、 咳痰不爽等症时 , 则改用小青龙加石膏汤 , 或小青龙汤加黄芩 , 或厚朴麻黄汤 。若咳喘挟热者除上述方剂外 , 轻者还可用泻 白散 , 如见咯血现象 , 则配黛蛤散 、十灰丸同治 。若表邪渐 解者宜兼顾正虚 , 则用泽漆汤 。总之 , 程门雪之治疗原则与 裴正学教授观点完全一致。 秦伯未论外感咳嗽治宜宣肺祛邪 。他认为外感咳嗽总的 治疗法则为 "宣肺祛邪 " 。再就外感咳嗽的特征 , 倡用化痰顺 气 , 使外邪能散 、肺气能清 , 咳嗽自然停止 。大忌见咳止咳 , 反使肺气不畅 , 外邪内郁 , 痰浊不易排除 , 咳嗽愈加繁剧 。 同时病在上焦 , 药宜轻扬 , 所谓 "上焦如羽 , 非轻不举 " 。辛 平宣肺法 , 适用于外感咳嗽初起 , 风寒征象或者风热征象不 明显 。麻黄2g , 炒牛蒡子 6g , 杏仁 9g , 浙贝母 9g , 橘红3g , 甘草 2g。温肺法 , 用于风寒咳嗽痰多恶寒 , 或伴低热 。紫苏 4.5g , 炒牛子 6g , 柴胡 4. 5g , 半夏4.5g , 杏仁 9g , 桔梗3g , 炒权壳 4.5g , 生姜 2 片 。辛凉宣肺法 , 适应于风热咳嗽伴有 口干或低热 。薄荷 3g , 桑叶4.5g , 蝉蜕 3g , 杏仁 9g , 浙贝母 9g , 连翘 6g , 桔梗3g , 甘草 2. 5g 。清燥宣肺 , 适应于秋燥咳嗽 。 炒香豆致 9g , 桑叶4.5g , 前胡 4.5g , 南沙参4.5g , 瓜萎皮 9g , 焦栀子 4.5g , 甜、苦杏仁各4.5g 。辛润苦温宣肺 , 适应于外 感咳嗽日久不愈 , 或稍减复剧 , 喉痒咳痰不利 , 甚则气短面红。 荆穗4. 5g , 白前 6g , 陈皮 6g , 甘草 2.5g , 枇杷叶 9g 观察秦 伯未治疗外感咳嗽用药用量极小 , 值得借鉴。 黄文东论治咳先宜祛邪 。他认为 : 治咳之法 , 先宜祛邪 , 当分别风 、寒 、燥 、热而施治; 继则清肺养肺 、滋养肺阴 、 益气固表等法 。咳喘而外邪未清者 , 则滋阴 、益气 、 固表等 法不能用之过早 , 宜在疏风解表的基础上适当配合使用 , 以 免留邪之弊 。对于治疗以后 , 咳喘渐平 , 痰浊渐清 , 但经常 复发的病例 , 宜根据病情的轻重 , 当用健脾补肾等法扶正御邪 , 加以防治 。对病情较轻者 , 注重肺脾同治 。以苓桂术甘汤为 基本方 , 加入苏子 、杏仁 、陈皮 、法半夏 、紫毙 、当归之类 , 病情较重者肾不纳气 , 动则气喘 , 加用金匮肾气丸。 、解剖生理及病理 支气管哮喘是由多种细胞 ( 如嗜酸性粒细胞 、肥大细胞、 T淋巴细胞 、 中性粒细胞 、气道上皮细胞等 ) 和细胞组分参 与的气道慢性炎症性疾病 。这种慢性炎症导致气道高反应性 , 并引起反复发作性喘息 、气急 、胸闷或咳嗽等症状 , 常在夜 间和 ( 或 ) 清晨发作 , 通常具有出现广泛的可逆性气流受限 , 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 。但如失治误治 , 可危及 生命 。根据有关资料统计 , 全球哮喘患者约有 1 .5 亿人 , 每 年约 18 万人死于哮喘 , 我国哮喘的发病率约 1% , 个别地区 甚至高达 5% 。而且目前全球的发病率和病死率均呈现不断上 升趋势 , 成为当今世界上严重危害人民健康的主要慢性疾病 之一 。 支气管哮喘( 以下简称 " 哮喘 " )在中医学中属 " 哮喘 " " 哮 证 " " 喘证 " " 咳嗽 " 等范畴 。喉中鸣息有声称为哮 , 呼吸气 促困难称为喘 , 二者兼有称为哮喘 , 由于哮必夹喘 , 故而常 统称为哮喘 。结合现代医学 , 中医的哮喘有广义和狭义之分 , 广义指由心血管 、呼吸系统等各种疾病引起的喘息症状 , 即 " 喘证" ; 狭义指支气管哮喘 , 也即 " 哮证" 。为了与喘证区别 , 现代中医将支气管哮喘定为 " 哮病 " 。 中医对本病的记载最早

见于两千年前的《黄帝内经》, 称之为 " 喘鸣 " , 如 《素问 · 阴 阳别论》 说 : "起则熏肺 , 使人喘鸣。" 至汉代 , 张仲景在 《金 匮要略》 中指出 : " 咳而上气 , 喉中水鸡声 , 射干麻黄汤主之。" 并从病理的角度将之归属伏饮 。在《普济本事方》 中称 : "此 病有苦至终身者 , 亦有子母相传者。" 从家族史中观察到了本 病的 一 些遗传迹象 。直至元代朱丹溪才首创 " 哮喘 " 病名 , 并进一步阐述了病机 。后世医家在此基础上不断完善了病因 病机 、临床分型及治疗方案。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 支气管哮喘诊断标准 根据 2020 版 《支气管哮喘防治指南》。 ( 1 ) 反复发作喘息 , 呼吸困难 , 胸闷或咳嗽 , 多与接触 各种变应原如冷空气 、物理 、化学性刺激 、病毒性上呼吸道 感染 、运动等有关。 ( 2 ) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 、 以呼气相为主 的哮鸣音 , 呼气相延长。 ( 3 ) 上述症状可自行缓解或经治疗缓解 。 ( 4 ) 除外其他疾病引起的喘息 、胸闷 、咳嗽。 ( 5 ) 症状不典型者 ( 如无明显喘息或体征 ) 应至少具备 以下一项试验阳性 : ①支气管激发试验或运动试验阳性。 ②支气管扩张试验阳性 ( 一秒钟用力呼气容积FEV, ) 增 加 15% 以上 , 且 FEvi 增加绝对值> 200ml)。 最大呼气流量 (PEF) 日 内 变异率或昼夜波动率 ≥ 20% 。 符合 1 ~ 4条或4 、5 条者 , 可以诊断为支气管哮喘。 2 . 咳嗽变异性哮喘 ( CVA ) 诊断标准 ( 1 ) 咳嗽是主要症状 , 持续或反复发作大于 1 月 , 常在 夜间和 ( 或 ) 清晨发作 , 运动后加重 , 痰少 , 临床无感染征象 , 或经抗生素治疗无效。 ( 2 ) 支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解 , 特别是晚上 服用长效支气管扩张剂能改善症状 , 可明确诊断。 ( 3 ) 有个人过敏史或家族过敏史 , 变应原皮试阳性可作 辅助诊断。 ( 4 ) 气道呈高反应性特征 , 支气管激发试验阳性可作辅 助诊断。 ( 5 ) 痰中嗜酸性粒细胞阳性 , 肺功能可以正常。 ( 6 ) 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 3 . 职业性哮喘 职业性哮喘是指正常人或特应性素质患者接触职业性致 喘因素后引起的哮喘 。职业性致喘因素有 : 花粉 、谷尘 、木 尘 、棉尘 、蓖麻尘、亚麻尘和面粉等植物性粉尘; 蚕蛹 、蚕 蛾和牛 、羊 、马 、猪 、飞禽皮毛与排泄物; 花粉、菌类孢子 等抗原; 甲苯二异氰酸酯等异氰酸化合物; 镍 、铬 、钒和铂 等金属盐; 邻苯二甲酸酐等塑料工业原料; 农药 、火药等。 诊断依据 : ①哮喘临床症状; ②客观肺功能检查证明有 可逆性支气管狭窄和气道高反应性; ③有职业性致喘物质接 触后哮喘发作病史 , 脱离环境后哮喘减轻或消失 ; ④职业性 抗原皮肤试验 ( + ) , 或特异性支气管激发试验阳性 。 S抗原 特异性抗体检查 (特异性 lgE 或 lgG) 和放射变应原吸附试验 ( RAST ) 酶联免疫及荧光分析等有助于病因诊断 。皮肤试验 和吸入诱发试验具有危险性 , 必须在严密监护下进行。 4 . 临床分期 ( 1 ) 发作期 (季节性发作 、常年性发作 )。 ( 2 ) 缓解期 。 5 . 轻重程度 ( 1 ) 轻度 : ①去除变应原或其他激发因素后 , 喘息可得 以缓解 。②可被一般支气管扩张剂所控制 。③可进行日常活动。 (2 ) 中度 : ①去除变应原或其他激发因素后 , 喘息可得 以部分缓解 。② 一般支气管舒张剂仅能取得部分缓解 , 有时 需用类固醇激素 。③日常活动受到限制 。 ( 3 ) 重度 : ①哮喘持续发作 , 用一般支气管舒张剂无效。 ②严重影响 日常生活。 ( 4 ) 危重 : ①哮喘发作时哮鸣音明显减弱或消失 。②心 电图电轴右偏 , P波高尖 , 血压低 , 奇脉。④呼吸性酸中毒和(或 ) 代谢性酸中毒 。S意识模糊。 ( 二 ) 西医治疗 哮喘的急性发作期治疗一般以西药占主导地位 。 B 肾上 腺素受体激动剂 、茶碱 、肾上腺皮质激素等作用往往迅速而 有效 , 根据病情的轻 、中 、重度进行分级治疗 。然而 β 肾上 腺素受体激动剂可引起心率增快 、心律失常 、低敏感现象等 副作用 , 茶碱类药物可导致胃肠道反应 、心律失常 、惊厥等 症状 , 甚至呼吸 、心跳停止; 胆碱能受体抗剂气雾吸入可 致口干 、恶心 , 长期使用糖皮质激素可致库欣综合征 、骨质 疏松 、糖尿病 、精神症状 、抗病能力受损导致二重感染或发 生激素依赖等 。中药如细辛 、麻黄 、甘草 、姜半夏等均能抑 制过敏介质释放 , 降低 lgE水平及增加 CAMP 的含量 , 从而 舒张支气管平滑肌而平喘 , 虽其平喘作用不如西药迅速 , 但 无明显毒副作用 , 而且作用持久 。故主张在西药阶梯治疗方 案基础上 , 同时运用中药宣肺化痰、降气平喘 , 从而提高疗效 , 并使西药尽快降级治疗 , 缩短西药运用时间及减少其副作用。 三 、裴正学教授思维方法 《素问 · 阴阳别论》 说: " ... ... 起则熏肺 , 使人喘鸣。" 《金 匮要略》 曰 : " 咳而上气 , 喉中水鸡声 , 射干麻黄汤主之" ; "膈 上病痰 , 满喘咳唾 , 发则寒热 , 背痛腰疼 , 目泣自 出 , 其人 振振身闰剧 , 必有伏饮" 。《素问 · 脉要精微论》: " 因血在胁下 , 令人喘逆。" 《症因脉治 · 哮病》 亦指出 : " 哮病之因 , 痰饮留 伏 , 结成窠臼 , 潜伏于内 , 偶有七情之犯 , 饮食之伤 , 或外 有时令之风寒束其肌表 , 则哮喘之症作矣 。" 朱丹溪首创 " 哮喘" 之名 , 阐明病机专主于痰 , 提出 " 未发以扶正气为主 , 既发 以攻邪气为急 " 的治疗原则 。 裴正学教授认为 , 其发病多因肺 、脾 、 肾三脏功能失 调 , 水湿内聚为痰瘀 , 伏藏于肺 , 成为哮喘发病的潜在 " 夙 根 " , 遇外邪诱发 , 痰瘀阻于气道发为哮病 。病理因素以痰为 主 , 痰的产生责之于肺不能布散津液 , 脾不能运输精微 , 肾 不能蒸化水液 , 以致津液凝聚成痰瘀 , 伏藏于肺 , 成为发病 的 " 凤根 " 。此后如遇气候突变 、饮食不当 、情志失调 、劳累 等多种诱因 , 均可引起发作 。这些诱因每多互相关联 , 其中 尤以气候为主 。发作期 " 伏痰 " 遇感引触 、痰随气升 , 气因 痰阻 、相互搏结 , 塞气道 、肺管狭窄 , 通畅不利 、肺气宣 降失常 , 引动停积之成 , 而致鸣如吼 、气息喘促 。痰阻气闭 , 以邪实为主 , 呼气困难 , 自觉呼出为快 。若病因于寒 , 素体 阳虚 , 痰从寒化 , 属寒痰为患 , 发为冷哮; 病因于热 , 素体 阳盛 , 痰从热化 , 属痰热为患 , 则表现为热 。或由 " 痰热内 郁 , 风寒外束 " 而见寒包热证 。若长期反复发作 , 寒痰伤及 脾肾之阳 , 痰热耗灼肺肾之阴 , 则可从实转虚 , 在平时表现肺、 脾 、肾等脏气虚弱之候 。肺虚不能主气 , 气不化津 , 则痰浊 内蕴 , 肃降无权 , 并因卫外不固 , 而更易受外邪的侵袭诱发; 脾虚不能化水谷为精微 , 上输养肺 , 反而积湿生痰 , 上贮于肺 , 影响肺气的升降; 肾虚精气匮乏 , 摄纳失常 , 则阳虚水泛为痰 , 或阴虚虚火灼津成痰 , 上干于肺 , 而致肺气出纳失司 。 由于 三脏之间的交互影响 , 可致合并同病 , 表现肺 、脾 、肾的气 虚及阳虚 , 或肺肾阴虚 。在间歇期感觉短气 、疲乏 , 常有轻 度哮症 , 难以全部消失 。一旦大发作时 , 每易持续不解 , 邪 实与正虚错综并见 , 肺肾两虚而痰浊反复壅盛 , 严重者因肺 不能治理调节心血的运行 , 命门之火不能上济于心 , 则心阳 同时受累 , 甚至发生 " 喘脱" 危候。 四 、中医辨证分型及方药 ( 一 ) 发作期 1 . 寒哮 证见 : 呼吸急促 , 喉中哮鸣有声 , 胸膈满闷如塞 , 咳不甚 , 痰少咯吐不爽 , 面色灰暗带青 , 口不渴 , 或渴喜热饮 , 天冷 或受寒易发 , 形寒怕冷 , 舌苔白滑 , 脉弦紧或浮紧。 治则 : 温肺散寒 , 化痰平喘。 方药 : 射干麻黄汤 、小青龙加减。 射干 10g , 麻黄 10g , 干姜 6g , 细辛 3g , 半夏 6g , 紫 10g , 款冬花 10g , 甘草 6g , 五味子 6g , 大枣4枚 , 杏仁 10g , 苏子 10g , 白前 10g , 橘皮 6g . 2 . 热哮 证见 : 咳喘气粗声涌 , 喉中哮鸣如吼 , 胸胁胀满 , 咳呛阵作 , 痰黏浊稠厚 , 排吐不利 , 或黄或白 , 烦闷不安 , 汗出 , 面赤 , 口苦 , 口渴喜饮 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数。 治则 : 清热宣肺 , 化痰定喘。 方药 : 定喘汤 、麻杏石甘汤 、三子养亲汤加减。 麻黄 10g , 黄芩 10g , 桑白皮 10g , 杏仁 10g , 半夏 6g , 款冬花 10g , 苏子 10g , 白果 10g , 甘草 10g , 石膏 30g , 桂枝 10g , 生姜 10g , 莱子 10g , 尊子 10g , 鱼腥草 20g , 知母 20g . ( 二 ) 缓解期 1 . 肺脾虚

证见 : 自汗 , 怕风 , 易感冒 , 每因气候变化而诱发 , 发 作前可有鼻塞、流沸 , 气短声低 , 咯痰清稀色白 , 纳差 , 院痞 , 舌苔淡白 , 脉虚细。 治则 : 健脾补肺固卫。 方药 : 玉屏风散 、六君子汤加减。 黄芪 30g , 白术 10g , 防风 12g , 党参 10g , 茯苓 12g , 甘 草 6g , 陈皮 6g , 半夏 6g . 形寒肢冷明显 , 加桂枝 、白芍 、姜 、枣等; 若气阴两虚 , 咳呛 , 痰少质黏 , 口咽干 , 舌质红者 , 可用生脉散加北沙参、 玉竹、黄芪等益气养阴 。 2 . 脾肾虚 证见 : 短气喘促 , 动则加剧 , 吸气不利 , 痰黏少 , 心悸 , 倦怠 , 气短 , 语言无力 , 腰膝酸软 , 耳鸣 , 劳累后易发 。或 畏寒肢冷 , 自汗 , 面色苍白 , 舌苔淡白 、质胖嫩 , 脉沉细; 或颧红 , 烦热 , 汗出黏手 , 舌质红少苔。 治则 : 健脾补肾纳气。 方药 : 金匮肾气丸或七味都气丸。 金匮肾气丸温补肾气 : 附子 6g , 肉桂 3g , 生地黄 12g , 山药 10g , 山萸肉 15g , 泽泻 10g , 茯苓 12g , 牡丹皮 6g。 七味都气丸滋肾纳气 : 生地黄 12g , 山药 10g , 山萸肉 15g , 泽泻 10g , 茯苓 12g , 丹皮 6g , 五味子 3g。 五 、裴正学教授用方分析 裴正学教授对哮喘的临床治疗分发作期和缓解期 。首先 辨明哮喘之虚实 , 辨证施治应遵循 " 急则治其标 , 缓则治其本 " 的原则 , 即发作期通常以治实为主 , 分别寒热 , 予以温化宣 肺或清化肃肺 。缓解期多以治虚为主 , 但要注意 , 由于久病 反复发作而导致肺 、肾 、脾俱虚者 , 表现为虚实夹杂 、本虚 标实的特征 , 故治疗多采用标本兼顾 , 同时审明阴阳 , 根据 辨证而采用补肺 、健脾 、益肾等法 。故在分型辨治的同时 , 主要分清寒热 , 抓住祛邪 、补虚两个关键环节 , 即 " 发时治 肺 " " 缓时治肾 " , 从而达到通气道 、保肺窍 、扶正固本以改 善患者的肺功能及提高其抗病能力 。发作期 , 因于寒 , 素体 阳虚 , 痰从寒化 , 寒痰冷哮 , 当用射干麻黄汤 (射干 、麻黄、 紫、 款冬花 、制半夏 、生姜 、细辛 、五味子 、大枣 )。《金 匮要略 · 肺痿肺咳嗽上气病》 篇曰 : " 咳而上气 , 喉中水鸡 声 , 射干麻黄汤主之。" 小青龙汤 ( 麻黄、芍药 、桂枝 、细 辛 、干姜 、甘草、五味子 、半夏 ) , 《伤寒论》 篇曰 : "或喘者 , 小青龙汤主之。" " 伤寒 , 心下有水气 , 咳而微喘 、发热 , 不 渴 , 服汤已 , 渴者 , 此寒去欲解故也 , 小青龙汤主之。" " 咳 逆 , 倚息 , 不得卧 , 脉浮弦者 , 小青龙汤主之。" 裴正学教授 指出两者同属解表化饮方剂 , 但前方主治风寒表证较轻 , 证 属痰饮郁结、肺气上逆者 , 故于小青龙汤基础上减桂、芍、草 , 加入祛痰利肺、止咳平喘之射干、冬花、紫等药 。方中麻黄、 桂枝相须 , 发汗散寒以解表邪 , 且麻黄又能宣发肺气而平喘咳 , 桂枝化气行水以利里饮之化 。病因于热 , 素体阳盛 , 痰从热化 , 属痰热为患 , 则表现为热 。或由 " 痰热内郁 , 风寒外束 " 而 见寒包热证 , 当用定喘汤 ( 麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、半夏、 苏子 、款冬花 、 白果 、甘草 ) 治风寒外束 , 痰热肺 , 哮喘 咳嗽 , 痰稠色黄 , 胸闷气喘 , 喉中有哮鸣声 , 或有恶寒发 热 , 舌苔薄黄 , 脉滑数 。其中款冬花温润 , 白果收敛定喘而 清金 , 黄芩清肺热 , 苏子降肺气 , 半夏燥湿痰; 麻杏石甘汤 (麻黄与石膏 、杏仁 、甘草 ) 配伍以清肺平喘 , 现代药理研究 表明 , 麻黄中的麻黄碱对支气管平滑肌有松弛作用 , 甲基麻 黄碱可使支气管扩张 , 麻黄水溶液提取物对咳嗽有明显的镇 咳作用 。或大小青龙合剂 ( 麻黄 、桂枝 、杏仁 、甘草 、生石 膏 、桑白皮 、地骨皮 、尊子 、大枣 、干姜 、细辛 、五味子、 半夏 )、大味合剂 ( 大腹皮 、五味子 、远志 、半夏 、陈皮 、茯 苓 、甘草 、当归 、川芎 、实 、桔梗 、青皮 、浙贝 ) 用于慢 性支气管炎合并哮喘 。或三子养亲汤 ( 紫苏子 、 白井子 、莱 子 ) , 紫苏子主气喘咳嗽 , 白子主化痰 , 莱子主食痞兼 痰 , 原治老年人中气虚弱 , 运化不健 , 水谷精微化为痰 , 痰 壅气逆 , 肺失肃降 , 以致食少痰多 、咳嗽喘逆等 , " 三子 " 均 系行气消痰之品 , 根据 " 以消为补 " 的原则 , 合而为用 , 各 逞其长 , 可使痰消气顺 、喘嗽自平 , 并寓 "子以养亲 " 之意。 缓解期采用补肺 、健脾 、益肾等法 , 玉屏风散 ( 黄芪 、白术、 防风 ) 重在固护卫表 , 六君子汤 ( 党参 、茯苓 、甘草 、陈皮、 半夏 、白术 ) 重在健脾以杜生痰之源 。久病及肾 , 由咳至喘 , 补肾摄纳 , 金匮肾气丸 ( 附子 、肉桂、生地黄 、山药 、山萸肉 、 泽泻、茯苓、牡丹皮 ) 温补肾气 , 七味都气丸 ( 生地黄、山药、 山萸肉 、泽泻 、茯苓 、丹皮 、五味子 ) 滋肾纳气 。常用沉香、 肉桂 、紫石英 、鸡内金等纳气定喘 。或哮喘丸 ( 蛤蚧200g , 淡豆 200g , 沉香 95g , 白 5g 。 共研为末过箩 , 装入 0 .25g 胶囊 , 每 日 3 次 , 每次 1 粒 )。 或肺气肿丸 ( 生地 120g , 萸 60g , 山药 100g , 丹皮 100g , 茯苓 120g , 泽泻 100g , 肉桂 30g , 麦冬 100g , 五味子 30g , 紫毙 100g , 冬花 100g , 紫石 英300g , 沉香 30g , 人参 100g , 苏子 100g , 杏仁 100g , 半夏 60g , 陈皮 60g , 生姜 10g , 枳实 100g , 桔梗 120g )。 六 、裴正学教授验案例举 例 1 : 张某 , 男 , 12 岁 , 2015 年 10 月 31 日初诊 。 自幼 患儿有支气管哮喘病史 , 一周前患儿因气温骤降 , 出现咳嗽 , 呼吸急促 , 喉中哮鸣有声 , 痰多色白 , 恶寒怕冷 , 舌淡 , 苔白腻 , 脉浮紧。 西医诊断 : 支气管哮喘。 中医辨证: 寒哮。 治则 : 温肺散寒 , 化痰止咳。 方药 : 小青龙汤合麻黄汤 、麻杏石甘汤加减。 麻黄 10g , 桂枝 10g , 杏仁 10g , 干姜 6g , 细辛 3g , 五味 子 3g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 苏子 10g , 紫毙 10g , 百部 10g , 荆 井 10g , 罂粟壳20g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 2015 年 11 月 7 日再诊 , 患儿咳嗽 、 喘息 、咯痰均 已减轻 , 症状好转。 哮喘间歇期小青龙汤合香砂六君子汤健脾胃 , 加焦三仙 、 炒莱子继服 14剂症状消失 。 按 : 哮证发作期以温化寒痰 、宣肺止咳为主 , 素有哮喘 病史 , 内有水饮 , 遇寒引动伏痰发为哮喘 , 痰多色白为寒痰 之象 , 舌淡苔白腻 , 脉弦紧 , 皆为外寒内饮之证 。方用杏仁、 陈皮 、半夏健脾燥湿 , 化痰止咳; 苏子降气化痰 , 麻黄宣肺 平喘; 紫毙 、百部化痰止咳; 细辛 、五味子温肺化饮 , 敛肺 止咳 , 甘草调和诸药 , 兼有化痰止咳之效 。全方共奏温肺化饮、 化痰止咳之效 , 故收效较好。 例 2 : 谢某 , 男 , 72 岁 , 2005 年 11 月 23 日初诊 。 有支 气管哮喘病史 , 近 日感冒后发热 , 体温37 . 8℃ , 症见 : 喉中 痰鸣如吼 , 胸高胁胀 , 咳呛阵作 , 咳痰色黄质黏 、稠厚成块 , 咯吐不利 , 烦闷不安 , 汗出 , 面赤口苦 , 口渴喜饮 , 舌红苔黄腻、 脉弦滑。 西医诊断 : 支气管哮喘。 中医辨证: 热哮。 治则 : 清热宣肺 , 化痰定喘。 方药 : 定喘汤合三子养亲汤加减。 麻黄 10g , 白果 10g , 款冬花 6g , 半夏 6g , 桑白皮 10g , 黄芩 10g , 射干 10g , 苏子 10g , 白井子 10g , 莱子 10g , 甘 草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 2005 年 11 月 30 日再诊 , 则哮喘平 , 痰少 , 继以 麻杏石甘汤合小青龙汤巩固疗效 , 再服7 剂 , 诸症平。 按 : 外寒引动伏痰 , 痰热肺 , 肺失清肃 , 肺气上逆 , 故痰鸣如吼 , 胸高胁胀 , 热蒸液聚生痰 , 痰热胶结 , 故咯痰 黏浊不利 , 结合舌脉 , 辨证为痰热内盛之象 。药用麻黄宣肺 定喘 , 黄芩 、桑白皮以清热肃肺 , 杏仁 、半夏 、款冬花 、苏 子化痰降逆 , 白果以敛肺气 , 甘草和中 。 因患者年事已高 , 故合三子养亲汤以加强降气化痰之功 。 例 3 : 杨某 , 女 , 5 岁 , 2004年 12 月 4 日初诊 。 患儿有 支气管哮喘病史 3 年 , 有花粉 、羊肉 、煎炸食物过敏史 。本 次哮喘病已治愈 , 自觉乏力 , 纳差 , 大便湾 , 稍进食油腻即 腹泻 ,