第3部分

往往因饮食失当而引发哮喘 , 气短 , 言语无力 。舌质淡 , 苔薄腻 , 脉细软。 西医诊断 : 支气管哮喘。 中医辨证: 肺脾两虚 。 治则 : 健脾化痰。 方药 : 六君子汤加减。 陈皮 6g , 半夏 6g , 党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 焦三 仙各 10g , 鸡内金 10g , 炒莱子 10g , 甘草 6g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 连服 10剂 。 二诊 : 2004年 12 月 11 日再诊 , 诸症痊愈 。 按 : 哮喘缓解期当辨虚候 。脾虚健运无权 , 故食少纳差 , 大便不实 , 常因饮食不当而诱发 。 中气不足则倦怠乏力 , 言 语无力 , 舌淡苔薄腻 , 脉细软亦为脾虚之象 , 需从脾论治 , 当健脾化痰消食为主 。陈皮 、半夏燥湿化痰 , 党参 、 白术健 脾益气 , 焦三仙 、鸡内金消食为主。 例 4 : 王某 , 女 , 54岁 , 2005 年4 月 23 日初诊 。 素有哮 喘病史 , 近 日感风寒后出现鼻塞 、咳嗽 、气喘 、少量黄白痰。 症见 : 喉中痰鸣 , 胸高胁胀 , 咳呛阵作 , 咳痰色黄白相间 , 舌质淡 , 苔白腻微黄 , 脉弦滑。 西医诊断 : 支气管哮喘。 中医辨证: 痰饮内停。 治则 : 宣肺利水 , 化痰定喘。 方药 : 自拟大味合剂加减。 大腹皮 15g , 五味子 3g , 远志 10g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 川贝母 10g , 丹皮 6g , 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 细 辛 3g , 金银花 15g , 连翘 15g , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 2005 年4 月 30 日再诊 , 哮喘平 , 痰少 , 继以麻杏 石甘汤合小青龙汤巩固疗效。 按 : 外寒引动伏痰 , 入里有化热之象 , 且有水湿之象 , 故以宣肺利水之麻黄 、大腹皮共用 , 肺失清肃 , 肺气上逆 , 故痰鸣如吼 、胸高胁胀 , 结合舌脉 , 辨证总为痰热内盛之象。 合麻杏石甘汤清肺热 , 同时辅以化痰止咳之药 。本方为裴正 学教授临床常用方 , 既可以用于哮喘 , 亦可用于喘息型支气 管炎。 七 、古今医家学说荟萃 《黄帝内经》 虽无哮证之名 , 但有 " 喘鸣 " 的记载 , 与本 病的发作特点相似 。如 《素问 · 阴阳别论》 说 : " 阴争于内 , 阳扰于外 , 魄汗未藏 , 四逆而起 , 起则熏肺 , 使人喘鸣。"《素 问 · 脉要精微论》: " 血在胁下 , 令人喘逆。" 《伤寒论》 中虽 亦无哮证病名 , 但 " 喘家作 , 桂枝加厚朴杏子佳" 之 " 喘家" 可能是指素有哮喘史的患者 , " 作 " 则指本病之发作 。《金匮 要略 · 肺痿肺咳嗽上气病脉证治》 曰 : " 咳而上气 , 喉中水 鸡声 , 射干麻黄汤主之。" 即指哮病发作时的证治 。张仲景从 病理角度 , 将其归属于 " 痰饮" 范畴 , 称为 "伏饮 " 证 , 指出 : "膈上病痰 , 满喘咳吐 , 发则寒热 , 背痛腰疼 , 目泣自出 , 其 人振振身日闰剧 , 必有伏饮。" 描述了哮证发作时的典型症状 。 此后还有 " 呷嗽 " " 哮吼 " 等形象性的病名 。《医学正传》 进 一步对哮喘作了明确区别 , 指出 : " 哮以声响言 , 喘以气息言。" 后世医家鉴于 " 哮必兼喘 " , 故一般统称为哮喘 , 简名哮证 。 《灵枢 · 五阅五使》 说 : "故肺病者 , 喘息鼻张。" 《灵枢 · 本藏》 也说: "肺高则上气 , 肩息咳。" 《灵枢 · 五邪》 说: " 邪在肺 , 则病皮肤痛 , 寒热 , 上气喘 , 汗出 , 咳动肩背。" 《灵枢 · 本神》: "肺气虚 ...实则喘喝 , 胸盈仰息 。" 《素问 · 经脉别论》: " 有 所堕恐 , 喘出于肝 , 淫气害脾; 有所惊恐 , 喘出于肺 , 淫气 伤心 ; 度水跌仆 , 喘出于肾与骨 ... " 《素问 · 举痛论》 说 : " 劳 则喘息汗出 。" 朱丹溪首创 " 哮喘" 之名 , 阐明病机专主于痰 , 提出 "未发以扶正气为主 , 既发以攻邪气为急 " 的治疗原则 。 《景岳全书 · 喘促》说 : " 喘有根 , 遇寒即发 , 或遇劳即发者 , 亦名哮喘。" 《症因脉治 · 哮病》 亦指出 : " 哮病之因 , 痰饮留伏 , 结成窠臼 , 潜伏于内 , 偶有七情之犯 , 饮食之伤 , 或外有时 令之风寒束其肌表 , 则哮喘之症作矣 。" 指出哮喘的病理因素 与痰相关。《证治汇补 · 哮病》 说: " 哮即痰喘之久而常发者 , 因内有阻塞之气 、外有非时之感 , 膈有胶固之痰 , 三者相合 , 闭拒气道 , 博击有声 , 发为哮病。" 《医学实在易 · 哮证》 亦说 : 《《一发则肺喻之寒气 , 与肺膜之浊痰 , 狼狈相依 , 窒塞关隘 , 不容呼吸而呼吸正气 , 转触其痰 , 鼾有声。" 指出发作期为 "伏 痰 " 遇感引触 、痰随气升 , 气因痰阻 , 相互博结 , 塞气道、 肺气宜降失常 , 引动停积之成 , 而哮致鸣如吼 , 气息喘促。 现代医家均有其不同观点及经验 : 刘臣等以六经辨证为基础 , 引用 《素问 · 脉要精微论》 " 血 在胁下 , 令人喘逆 " 加以论证 , 认为瘀血阻滞也为哮喘之夙 根 。郑健等认为 : 哮喘正气不足为其本 , 痰内伏乃其根 , 外 感之邪为诱发之因 , 气闭痰喘为发病之标。久病哮喘络无不阻 , 血无不瘀 , 故而认为 , 痰瘀互结是哮喘的主要病机 。晃恩祥 针对哮病发病迅速 、时发时止 、反复发作 、痰鸣气喘的特征 , 认为与风邪善行数变性质相符 , 提出 "风盛痰阻 、气道挛急 " 是本病急性发作的主要病机 , 而且不仅外风侵袭可致哮病 , 内生肝风 , 夹痰犯肺 , 风摇金鸣 , 哮病亦作 。梁直英也认为 , 风痰壅阻为哮喘发作期的主要病机 , 治宜祛风化痰 、解痉平 喘 。段元盛认为 , 少阳枢机不利 , 气机郁遏 , 上逆于肺而致 哮喘频作 , 气机失调是哮喘反复发作的诱因 。李国友等认为 : 肺、脾、肾三脏虚弱 , 加之顽痰、宿痰可以形成持续性的哮喘。 高丽青等认为 , 花粉、尘螨 、油漆等致敏因素 , 中医认识上 应视为一种 戾气 " 。 、解剖生理及病理 肺炎是由多种病原微生物或其他因素引起的终末气道、 肺泡和肺间质的炎症 。细菌性肺炎是最常见的肺炎 , 也是最 常见的感染性疾病之一 。据统计 , 我国每年约有 250 万肺炎 患者 , 年发病率约 2%o, 每年死亡人数约 12.5 万 。 目前在总 人口 中肺炎仍居致死病因的第 5 位 。肺炎可按解剖 、病因或 患病环境加以分类 。按照解剖可分为大叶性 、小叶性 、 间质 性肺炎等;根据病因则分为细菌性 、真菌性、支原体、衣原体、 立克次体 、病毒 、寄生虫等 。细菌性肺炎又分为肺炎链球菌 肺炎 、金黄色葡萄球菌肺炎 、肺炎克雷伯杆菌肺炎等等 。按 患病环境分为社区获得性肺炎( CAP )、医院获得性肺炎( HAP) 两大类 。CAP指在社会环境中发生的肺炎 , 多发生于健康人 , 发病急 , 以肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌 、卡他莫拉菌和非典 型病原体为主 。HAP是指病人入院时不存在肺炎 , 也不处于 潜伏期 , 住院后 48 72h 才发生的肺炎 , 属院内感染范畴 , 病人多有基础疾病 , 病原菌多为肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌 、大肠杆菌 、肺炎克雷伯杆菌等 , 其中革兰 阴性杆菌占 50% 80% , 且多耐药 , 病死率高。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 细菌性肺炎 ( 1 ) 发病急剧 , 有寒战 、高热 、咳嗽 、咳脓性或血性痰 , 严重者出现休克症状 。肺部有实变体征和湿性啰音。 ( 2 ) 血液白细胞计数及中性粒细胞均增高 。X 线表现可 见分布于肺叶段的炎性阴影 , 也有呈大片絮状 、浓淡不等的 阴影 , 在一侧或两侧肺。 ( 3 ) 痰直接涂片和培养可以确定病原体。 ( 4 ) 典型病例的诊断不难 。但当疾病早期 , 肺实变征尚 未出现; 病变部位较深 , 肺部体征不明显 ; 发生在老幼年患者; 表现为某些非特异性症状时 , 则诊断不易 。临床上如遇到不 明原因的休克 , 不明原因的突发寒战、高热伴有呼吸道症状者 , 应考虑肺炎的可能。 ( 5 ) 肺炎球菌肺炎 : ①发病急骤 、有寒战 、发热 、胸痛、 咳嗽 、咯铁锈色痰 。可有受寒 、淋雨 、疲劳等诱因 。②胸部 检查可有实变体征 , 叩诊呈浊音 , 语颤增强 , 支气管呼吸音 和湿性啰音 。③ X 线检查可见按叶或段分布的大片均匀致密 的阴影 , 或呈局限于一肺段的淡薄 、均匀阴影 。④痰涂片在 多形核白细胞中见革兰染色阳性的双球菌 , 和 ( 或 ) 痰细菌 培养分离出肺炎球菌 。凡符合诊断标准① 、② 、③ 、④者即 可确诊 。但是肺炎球菌肺炎的发病早期 , 老年人临床症状和 体征常不很典型 , 故主要依据诊断标准③ 、④ , 并参考诊断 标准① 、②也可做出诊断。 ( 6 ) 葡萄球菌肺炎 : ①急骤发病 , 有畏寒 、发热 、胸痛、 咳脓性痰 。②胸部检查可有实变体征 。③白细胞计数增高 , 可高达50 x 10'/L ,

中性粒细胞比例增加 , 核左移 , 并有毒性 颗粒。④ X 线检查 : 肺炎呈大叶性 、节段性或小叶性 , 易有 空洞形成 。S痰涂片及培养找到金黄色葡萄球菌 , 凝固酶试 验阳性 。葡萄球菌肺炎病情较严重 , 化脓坏死的倾向较大 , 易形成脓肿 , 或引起脓胸 。如符合诊断标准① 、④ 、S则可 明确诊断。 7 ) 克雷伯杆菌肺炎 : ①发病急骤 , 有畏寒 、发热 、咳 嗽 、胸痛 。痰量多 , 为黏稠黄绿色脓痰 , 有时呈红棕色胶冻 状黏痰 。多见于营养不良 , 全身衰竭 , 原患慢性支气管肺病。 ②胸部可有实变体征 。③X 线表现 : 肺叶实变 , 其中有不规 则透亮区 , 叶间隙下坠 。④痰培养找到肺炎克雷伯杆菌 。克 雷伯杆菌肺炎因病变渗出液黏稠而重 , 常使叶间下坠 , 且易 形成空洞 , 故 X 线改变有其特征 。临床上有时可咳出较典型 的红棕色胶冻状痰 。如又符合诊断标准④则可确诊。 ( 8 ) 绿脓杆菌肺炎 : Renner 指出凡有下述临床情况者 , 结合有关 X 线表现 , 应考虑本病的诊断 。①免疫障碍: 先天 性 IgG缺陷 。进行免疫抑制治疗 。②机械性因素或细胞防御 功能障碍 : 酒精中毒 、恶性病变 、糖尿病和心 、肾功能障碍; 手术或烧伤后 ; 气管切开; 慢性肺病 ( 哮喘 、肿气肿 、慢支 )。 ③大量细菌感染 : 雾化吸入治疗 、复苏治疗等有器械污染可 能者 , 静脉输液污染者 , 以及曾大量使用抗生素者 。④ X 线 基本表现是支气管肺炎型结节病灶 , 两肺广泛分布 , 可有空 洞和胸腔积液 , 偶呈间质型病变 。X 线表现与病程有关 。早 期发热时肺部充血 , X 线表现为肺间质水肿 。发病48 72h 后 , 由于凝固性病灶聚集于细支气管周围 , X 线表现为沿支 气管分布的结节状病灶、双侧分布 , 主要影响两肺下部 。如 经抗生素治疗 , 病变仍迅速发展 , 亦应考虑肺部绿脓杆菌感染。 结节病灶扩展和融合 , X 线表现为大片密度均匀的融合性病 灶 , 呈亚段 、段 、叶分布 , 最终形成大叶实变 , 病变范围超 过一肺叶以上者 , 预后甚差 。在广泛结节病灶之间常可见许 多小环状透亮区 , 壁薄 , 数目不等 , 形成时间亦不一致 。以 往认为这是微小脓肿 , 但未得到病理证实 , 亦可能代表各结 节病灶之间的部分正常次级肺小叶 , 或可能系细支气管炎症 形成活瓣作用 , 引起小叶性肺气肿 。病程48h 以上者 , 可因 肺组织坏死而形成脓腔 , 大小不一 , 壁薄 , 类似金葡菌肺炎 的空洞 。败血症引起的肺炎表现为散在结节性病灶 , 多分布 在胸膜下 。常伴有少量胸腔积液 , 罕见中等量以上积液 。偶 见气胸和大气肿泡 。病愈后由于病理上相对缺少慢性炎症变 化 , 故胸片上少量残留明显破坏性病变 , 但亦可残留薄壁囊 性空腔和支气管扩张 。胸液多未完全吸收 , 未见残留肺不张 。 ( 9 ) 大肠杆菌肺炎 : ①感染途径常是从胃肠道或泌尿生 殖系统经血行播散而来 。②临床特点 : 常有恶心 、呕吐 、腹 痛症状。③病变好发于肺下叶。④大肠杆菌肺炎多对头孢呋辛、 头孢噻肟 、头孢哌酮及羧苄青霉素均敏感。 ( 10 ) 流感嗜血杆菌肺炎 : ①患慢性阻塞性肺病者易继发 本病 。②症状有高热 、咳脓性痰 , 常伴有气急 。③周围血象 显示白细胞大多在正常范围或者轻度增高 。④ X 线表现为支 气管肺炎 , 也可是大片实变者 。S取病人的下呼吸道分泌物 涂片和革兰染色 , 在显微镜下可初步认出流感嗜血杆菌的存 在 。确定本菌须含兔血的琼脂培养基分离。 ( 11 ) 厌氧菌肺炎 : ①常由黑色素类杆菌 、脆弱类杆菌、 核粒梭形杆菌及陈链球菌等厌氧菌引起 。②多见于住院病人、 齿龈感染或酒精中毒者经吸入而感染 。③起病缓慢 , 于 1 ~ 2 周内逐渐呈现症状 , 如消瘦 、咳嗽 、半数病例咯大量恶臭脓 痰 , 约 20% 患者形成肺脓肿 。④实验室检查 : 常见贫血、 血i 白细胞计数增多 。痰培养要求条件高 , 最好经气管环甲膜穿 刺 (TTA) 采取标本 , 于密闭情况下送检 。S青霉素 、氯林 可霉素 、四环素 、甲硝唑等治疗有效。 ( 12) 军团菌肺炎 : 是一种革兰阴性杆菌 军团菌引起 的肺部炎症 。诊断军团菌肺炎的主要依据 : ①临床表现 : 发热、 寒战 、咳嗽 、胸痛等呼吸道感染症状 。② X 线胸片具有炎症 性阴影 。③呼吸道分泌物 、痰 、血或胸水在活性炭酵母浸液 琼脂培养基 ( BCYE ) 或其他特殊培养基培养 , 军团菌生长 。 ④呼吸道分泌物直接荧光法检查阳性 。S血间接荧光法( IFA ) 检查前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高达 1 : 128 或以上 。 血试管凝集试验 (TAT) 检测前后两次抗体滴度呈 4倍或以上 增高 , 达 1 : 160 或以上 。血微量凝集试验检测前后两次抗 体滴度呈 4倍或以上增高 , 达 1 : 64或以上 。凡具备① 、② 同时又具备③ S项中任何一项者诊断为军团菌肺炎。 2 . 病毒性肺炎 ( 1 ) 本病的临床表现一般较轻 , 起病缓慢 , 有头痛、乏力 、 发热 、咳嗽并咯少量黏液痰 。体征往往缺如 。 白细胞计数正 常或稍增或偏低。 ( 2 ) X 线检查肺部炎症呈斑点状、片状或密度均匀的阴影 。 ( 3 ) 本病的诊断依靠临床表现和 X 线检查 , 排除细菌性 和其他病原体所引起的肺炎 。确诊有赖于病原学检查 病 毒培养。 3 . 真菌性肺炎 ( 1 ) 曲菌性肺炎 。①本病多继发于免疫功能低下和骨髓 抑制患者 。②症状有恶寒 、发热 、咳嗽和呼吸困难等 。③ X 线检查显示两肺有散在或密集的片状或结节阴影 。④病原体 检查有助于诊断。 ( 2 ) 变态反应性支气管肺曲菌病 。 英国学者 Hinson 等 ( 1952 ) 首先报告了变态反应性支气管肺曲菌病 , 但迄今本病 尚无统 一 的诊断标准 。 目前较多采用由 Rosenberg 提出的诊 断标准 : ①哮喘 。②外周血嗜酸性粒细胞数增多 。③曲菌抗 原皮试速发型反应 ( + )。④曲菌特异性沉淀素测定结果 ( + )。 S血清总 IgE 抗体滴度增高 。G近端支气管扩张 ( 经平片或 支气管造影证实 )。一过性固定性肺部浸润灶 。次要诊断依 据 : ①多次痰培养或显微镜检查烟色曲菌 ( + )。②咳出棕褐 色痰栓或颗粒史 。③烟色曲菌皮试出现 Arthus 现象 。符合上 述7 条主要标准者方可确诊为本病。 ( 3 ) 白色念珠菌肺炎 。如下条件可作为诊断白色念珠菌 肺炎的参考依据 : ①痰中多次找到酵母样真菌而且有树枝样 结构 。②用痰培养做进一 步鉴别菌种 , 必要时可做动物接种 试验。③X线胸片表现为非特异性的 , 可看到肺纹理增多紊乱、 肺中下野有结节状、小片状浸润 , 或大片融合性病灶 , 短期 内复查 (例如 2 3d 内 ) 即可出现此起彼伏的明显变化 , 可 能伴胸膜变化 , 病程较长时可出现纤维化影 。④ 腔或痰液 中有甜酒样香味 。S血行播散病例可在血 、尿 、粪 、脑脊液 等标本中找到相同的真菌

按照真菌性肺炎治疗取得了明 显效果。 4 . 肺炎支原体肺炎 ( 1 ) 一般起病缓慢 。多数有上呼吸道感染症状 , 有时可 闻干性或湿性啰音 。 ( 2 ) X 线表现为肺部病变无特征性 , 为斑点状 、片状或 均匀的模糊阴影 , 近肺门较深 , 下叶较多 , 有时阴影呈游走性。 ( 3 ) 病因诊断应结合临床表现 。发病后 2周约半数病 例的冷凝集试验阳性 ( 滴定效价 1 : 32 以上 )。 在发病后 10 14d 血清中可检出特异性抗体 (补体结合试验阳性 )。有 条件单位 , 取病人痰 、鼻咽拭子做支原体培养。 ( 二 ) 西医治疗 西医治疗原则及主要措施 : ( 1 ) 一经诊断应立即以抗生素治疗 。肺炎球菌肺炎 , 首 选青霉素 G; 肺炎克雷伯杆菌肺炎可选用氨基糖苷类 、头孢 菌素类 、广谱青霉素等; 军团菌 、支原体、衣原体首选大环 内酯类; 耐药者 , 根据药敏情况及时调整抗生素 。用药剂量 视病情轻重而定。 ( 2 ) 重症肺炎并发肺外感染 , 如脓胸 、心包炎 、心内膜 炎和心 、脑 、肾转移性脓肿 、关节炎者 , 应选择应用大剂量 敏感抗生素。 ( 3 ) 老年 、合并严重基础疾病 、免疫功能抑制宿主肺炎 患者预后较差 。革兰阴性杆菌 、金葡菌特别是 MRSA 引起的 肺炎 , 病死率较高 。治疗应注意增强体质 , 避免上呼吸道感染 , 在高危患者中选择性应用疫苗。 (4 ) 并发休克者可在抗感染的基础上改善全身组织的 血流灌注 , 恢复及保护病人的代谢和脏器功能 。辨证属痰 热内闭者 , 可用清开灵注射液40ml 加入 5% 葡萄糖注射液 250 ~ 500ml 中静滴 , 每日 2次 。或用血必净注射液 、痰热清 注射液 。风火、痰热证可配合灌服牛黄清心丸 , 每次 1 ~ 2丸 , 每 日 3 4次 。痰多化热者 , 可合服鲜竹沥 , 每次 10ml , 每 日 2 3 次 , 或用穿琥宁静滴治疗。 ( 5 ) 并发呼吸衰竭 、心力衰竭者 , 应在加强抗感染的基 础上予以相应对症治疗。 ( 6 ) 病毒性肺炎后抗体出现较迟 , 对控制感染作用不大 , 干扰素对易感细胞的病毒感染具有保护作用 , 有阻止病情发 展和防止其播散的作用 。但是容易出现发热等副作用 。 三 、裴正学教授思维方法 肺热病一名首见于 《素问 · 刺热》: "肺热病者 , 先渐然厥 , 起毫毛 , 恶风寒 , 舌上黄 , 身热 , 热争则喘咳 , 痛走胸膺背 , 不得太息 , 头痛不堪。" 汉 · 张仲景 《伤寒论 · 辨太阳病脉证 并治》 说 : " 太阳病 , 发热而渴 , 不恶寒者 , 为温病 。若发汗 已 , 身灼热者 , 名风温。" 明 · 汪石山提出了新感温病的概念 , 他说: " 冬伤于寒 ...至春而发 ...此伏气温病也; 有不因冬 月伤于寒而病瘟者 , 此特春瘟之气 , 可名春瘟 , 与冬之伤寒、 秋之伤湿 、夏之中暑相同 , 此新感之温病也。" 叶天士 、陈平 伯为代表的温病学家总结出了 一 整套诊治风温 、肺热的理论 和方法 。叶天士在 《外感温热篇》 中指出 : " 温邪上受 , 首先 犯肺 , 逆传心包。" 治疗 " 首用辛凉清肃上焦 " , 论述了本病 的病因 、传变规律 、治疗原则 。叶天士《温热论》, 创卫气营 血辨证 , 总结了热病辨证施治的规律 。他说 : " 大凡看法 , 卫 之后方言气 , 营之后方言血 。在卫汗之可也 , 到气才宜清气 , 乍入营分 , 犹可透热 , 仍转气而分解 , 如犀角① 、玄参 、羚羊 等物是也 , 至于入血 , 则恐耗血动血 , 直须凉血散血 , 如生 地 、丹皮 、阿胶 、赤芍等物。" 吴鞠通《温病条辨》: "温病由 口鼻而入 , 鼻气通于肺 , 口气通于胃 , 肺病逆转 , 则为心包; 上焦病不治 , 则传中焦 , 胃与脾也; 中焦病不治 , 即传下焦 , 肝与肾也;始上焦 , 终下焦。" 至此温病学说已形成一个理、法、 ① 犀角 : 已禁用 , 可用水牛角代替 。 方 、药完整的体系 。 裴正学教授指出肺炎属于中医学 " 风温肺热病 " 。本病常 因寒温失常 、劳倦过度 , 导致人体正气不足 , 肺卫不固 , 复 感风热之邪或风寒入里化热而发病 。起病初 , 病邪侵犯肺卫 , 卫气不和 、肺失宣降 , 则出现恶寒 、发热 、咳嗽等证; 当外 邪传里 , 热邪肺 , 痰热郁阻 , 肺气不利 , 则见咳嗽、咳黄痰、 胸痛 , 呼吸气促肺络受伤 , 则痰中带血 , 气滞则血瘀 , 热郁 于肺 , 气机不利 , 则见呼吸困难 、 口唇紫绀; 若病邪较轻 , 机体抵抗力较强 , 或治疗及时 , 则正胜邪祛 , 痰热消退 。如 有正虚邪留 , 表现为余热未退 , 或热邪虽退 , 但可表现出气 阴不足的症候 。如热伤营血 , 热闭心包 , 则见神昏语; 热 极生风 , 则见抽搐; 邪盛正衰 , 也可出现汗出肢冷 、脉微欲 绝的危证 。 同时指出伤寒学派与温病学派同是治疗外感热病 学派 , 长期以来两种学派各执己见 , 相互对立 , 伤寒是寒邪 致病 , 温病是热邪致病 , 伤寒学派抓住了热病的寒因 、伤阳 等特点 , 注重辛温解表 、急救回阳诸法; 温病学派抓住了热 病的热因 、耗阴等特点 , 注重辛凉解表 、滋阴降火诸法 。但 就同一 热病而言 , 可能同时具备伤寒与温病的双重特点 , 亦 可交替出现一些伤寒与温病的临床表现 , 因此把伤寒和温病 的辨证方法截然分开 , 显然不利于临床诊断的客观需要 。将 二者的辨证论治有机结合 , 形成中医对热病的统一辨证方法。 裴正学教授指出肺炎属肺热证 , 病在上焦 , 重予以清热寒凉 药与行气化痰药 , 但往往寒凉之品有伤胃碍胃之不足 , 应用 不当易损及中焦阳明胃气 , 从而影响疗效。故在治疗温热病时 , 应避免盲目大剂量应用苦寒燥湿药物 , 以免损伤脾胃导致病 人吐泻过度 , 造成 " 伤阴 " 进一步加重 , 而犯虚虚之戒 。因此 , 首先应避免寒凉清肺药用量过大或使用药性沉降之品或性味 苦 , 或一次服药量过大 。对非典型肺炎 、新型冠状病毒肺炎 , 裴正学教授认为其基本病机特点为 : 热毒痰瘀 , 壅阻肺络 , 热盛邪实 , 湿邪内蕴 , 耗气伤阴 , 甚则出现气急喘脱的危象。 分型有热毒袭肺 、湿热阻遏 、表寒里热夹湿 、湿热蕴毒 、热 毒炽盛 、正虚欲脱 、气阴两伤 、肺脾两虚等证型 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 风热犯肺 证见 : 发热畏寒 , 头痛胸闷 , 无汗或少汗 , 咳嗽气促 , 口微渴 , 舌边尖红 、苔白或黄 , 脉浮数。 治则 : 辛凉解表 , 清肺化痰。 方药 : 银翘散加减。 连翘 10g , 银花 10g , 桔梗 10g , 薄荷 10g , 竹叶 10g , 甘 草 6g , 荆井 10g , 豆致 10g , 牛蒡子 10g , 鲜芦根 15g , 桑白 皮 10g , 杏仁 10g , 鱼腥草 10g 。 痰多色黄 , 不易咳出加贝母、瓜皮; 咽痛加玄参、板蓝根; 口干渴 , 舌红者 , 为热伤阴津 , 加麦冬、玄参、花粉 、白茅根; 胸闷 , 舌苔黄腻者 , 加藿香 、佩兰 、六一散 、壳 ; 咽痛甚者 , 加射干 、玄参等。 2 . 痰热肺 证见 : 高热不寒 , 汗出热不解 , 咳嗽频繁 , 痰鸣气喘 , 鼻煽气促 , 咳黄或铁锈色痰 , 胸痛腹胀 , 口渴烦躁 , 尿赤便结 , 唇焦面红兼青 , 舌干红苔黄 , 脉滑数。 治则 : 清热解毒 , 宣肺化痰。 方药 : 麻杏石甘汤合苇茎汤加减。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 甘草 6g , 苇茎 10g , 意仁 30g , 冬瓜子 10g , 桃仁 10g , 鱼腥草 30g , 桑 白皮 10g , 黄芩20g 。 若痰热伤津者 , 可加沙参 、天冬 、天花粉以养阴生津; 痰中带血加藕节 、侧柏炭; 胸闷加郁金; 便秘大黄 、实。 3 . 热毒内陷 证见 : 高热不退 , 烦躁不安 , 咳嗽气促 , 痰内带血, 口 干而渴 , 时有语 , 甚至抽风昏迷 , 舌质红绛无苔或黄黑苔 , 脉细数。 治则 : 清热解毒 , 清心开窍。 方药 : 清营汤加减。 金银花 15g , 连翘 15g , 生地黄 12g , 玄参 10g , 麦冬 10g , 丹参20g , 生石膏 30g , 石菖蒲 10g , 郁金 6g , 莲子心 10g , 水牛角 10g . 痰多者 , 加栀子 、青石 、海浮石 、淡豆致; 热痰盛者 加竹沥 、梨汁以清热化痰; 抽搐者 , 加羚羊角 、全蝎; 甚至 昏迷者 , 加服安宫牛黄丸 、紫雪丹。 4 . 正虚邪留 证见 : 低热不退 , 神疲乏力 , 汗出畏风 , 面色不华 , 咳 嗽痰白黏 , 食少便; 舌淡白 , 脉濡细 , 此属气虚 。或潮热 不退 , 心神不宁 , 唇红 口干 , 五心烦热 , 干咳无痰 , 盗汗 , 舌红少苔而干 , 脉细数 , 此属阴虚。 治则 : 升阳益气或养阴清热。 方药 : 气虚证 , 方用补中益气汤加减; 阴虚证 , 方用青 蒿鳖甲汤加减 。 党参 10g , 黄芪 30g , 白术 10g , 甘草 6g , 当归 10g , 陈 皮 6g , 升麻 3g , 柴胡 6g 。青蒿 15g , 鳖甲 15g , 生地 12g , 知 母 10g , 丹皮 10g 。 5 . 正虚欲脱

证见 : 体温骤降 , 额部冷汗 , 面色苍白 , 呼吸急促 , 鼻 翼煽动 , 喉中痰鸣 , 唇青肢冷 , 甚则昏迷惊厥 , 舌青暗 , 脉 细微欲绝。 治则 : 回阳救逆 , 益气养阴 。 方药 : 生脉散合参附龙牡汤加减。 人参 10g , 麦冬 12g , 五味子 3g , 炮附子 6g , 龙骨 15g , 牡蛎 15g。 若神志昏迷者 , 加石菖蒲醒神开窍 ; 若面色青紫者 , 加 丹参 、川芎活血化瘀。若汗出明显者 , 加山萸肉 、煅龙骨、 煅牡蛎; 肢冷息微者 , 加炮附子 15g , 急煎频服 。针剂 : 参麦 注射液 40 ~ 60ml , 加 10%葡萄糖注射液 100ml , 静脉注射 , 每 10 ~ 15min 1 次 , 连续 3 5 次 。 五 、裴正学教授用方分析 裴正学教授将伤寒学派和温病学派的辨证论治有机结合 , 根据疾病的病因 、病位 、病性 、邪正的消长 、疾病发展的阶 段不同 , 将伤寒的六经辨证 、温病的卫气营血 、三焦辨证结 合 , 将古代医家方剂加以总结 , 创立麻黄桂枝类 。方中麻黄 汤由麻黄 、桂枝 、杏仁 、甘草 、生姜 、大枣等药物组成 , 治 疗头痛 、发热恶寒 、身痛 、无汗 、脉浮而紧的风寒表实证。 近人通过实验证明 , 此方对感冒病毒有 一定的抑制作用 , 因 此证明古人所谓风寒表证大多属今之病毒性上感 。加生石膏 , 为大青龙汤 , 主治头痛 、身痛 、发热恶寒 、无汗口渴 、烦躁、 脉浮紧 , 此为风寒表实兼里热 , 即风寒表证入里化热之主方。 近人用此方治上呼吸道感染恒有疗效 , 如加银花 、连翘 、公 英 、败酱等清热解毒药则疗效更确 。大青龙汤去桂枝 、生姜、 大枣 , 名为麻 ( 黄 ) 杏 ( 仁 ) 石 ( 膏 ) 甘 ( 草 ) 汤 , 中医谓 此方适应于烦 、喘 、渴 、咳四证 。用现代医学观点来看 , 此 方适合于一切支气管 、肺部之感染 , 包括急 、慢性支气管炎、 支气管肺炎 , 以及肺气肿 、肺原性心脏病之肺部感染 。桂枝 汤号称 " 群方之冠" , 由桂枝 、 白芍 、甘草 、生姜 、大枣等药 组成 , 主治头痛 、发热恶寒 、有汗 、脉浮缓 , 此为风寒表虚 证 , 即现代医学之伤风感冒类 。此方之主要意义不在治疗伤 风感冒 , 而在通过本方之加减化裁 , 治疗一 系列与植物神经 功能紊乱有关的诸多内科病证 , 尤其肺炎恢复期 。 白虎汤类 方 : 白虎汤由生石膏 、知母 、粳米 、甘草四味药组成 , 是《伤 寒论》 著名方剂 , 主治阳明经证( 大热 、大渴 、大汗 、大脉 )。 以现代医学观点看 , 本方加减化裁 , 可治疗诸多高热疾患 , 既适合于各种感染性疾患之发烧 , 又适宜于各种理化因素引 致之发烧 , 有人称此方为中医热证之首方 , 是不过分的 。本 方加人参 , 名人参白虎汤 (《伤寒论》) , 主治里热炽盛、气阴 两亏 。本方加羚羊角 、犀角 , 名羚犀白虎汤 (《温热经纬》) , 主治外感温病、气血两亏、高热烦渴 、神昏语 。本方加玄参、 犀角 , 名化斑汤 (《温病条辨》)、主治热入营血 、语 、发斑、 舌绛苔黄 。本方去知母 , 加半夏 、麦冬 、人参 、竹叶 , 名竹 叶石膏汤 (《伤寒论》) , 主治余热未清 、气阴两伤 , 症见身热 多汗 、 口干喜饮 、虚赢少气 、气逆欲呕 。从现代医学观点来 看 , 适用于一切热病后期植物神经功能紊乱且交感神经偏亢。 桑菊银翘类方 : 桑菊饮和银翘散同出于《温病条辨》, 桑菊饮 由桑叶 、菊花 、连翘、杏仁 、桔梗 、芦根 、薄荷 、甘草等 8 味中药组成 , 主治风热表证 , 症见头痛 、发热恶寒 ( 热多寒 少 )、 口渴 、咽痛 、咳嗽 。现代医学认为此方适合于革兰阳性 球菌引致之急性咽峡炎或各种非病毒性上呼吸道感染 , 包括 大叶性肺炎 、支气管性肺炎 、急慢性支气管炎等 , 尤其对小 儿上感高热效果较佳。银翘散由荆芥穗 、桔梗、二花 、连翘、 薄荷 、竹叶 、淡豆致 、牛子 、甘草 、芦根等药组成 , 主治 风热表证兼咽喉疼痛 , 症见头痛 、发热恶寒 ( 热多寒少 )、 口 渴 、咽喉疼痛 。此方之适应证较桑菊略重 , 清热解毒之力较 强 。以西医观点看 , 除治疗急性扁桃体炎之外 , 对全身化脓 性球菌之感染均有良效 。五味消毒饮 (《医宗金鉴》): 方由金 银花 、野菊花 、蒲公英 、紫花地丁 、紫背天葵等 5 味药物组 成 , 主治疗毒疮病及各种化脓性感染 , 药虽 5 味 , 疗效甚佳。 清瘟败毒饮 (《疫诊一 得》): 方由黄连 、黄芩 、栀子 、牡丹 皮 、玄参 、连翘、生地 、犀角 、生石膏 、竹叶等药组成 , 主 治邪热内陷 、气血两播 , 临床症见壮热烦渴 、大汗神昏 、燥动 语、阳毒血斑 、吐血 、血 、便血等症 。以现代医学观点 来看 , 此方适合于多种感染所引致之败血症 , 中医所谓的邪 热内陷 , 多指西医之败血症而言 。温病由气分进入营血 , 只 有养阴凉血之剂 , 方能药中病的 。此类方剂之代表为清营汤、 玉女煎、化斑汤、犀角地黄汤 。清营汤 (《温病条辨》) 由竹叶、 丹参 、犀角 、连翘 、黄连 、金银花 、生地 、玄参 、麦冬等药 组成 , 主治热入营血 , 临床症见潮热烦渴 、神昏语 、烦躁 不眠 、斑疹隐隐 。从现代医学观点来看 , 此方适合于急性传 染病高热引致电解质之紊乱 、脱水等 。玉女煎 (《景岳全书》) 由知母 、牛膝、生石膏 、熟地 、麦冬等药组成 , 主治烦热口 渴、头痛牙痛、苔红少苔、脉细而数 , 中医谓此证为阳明有余、 少阴不足 , 其实质为热盛伤阴 。化斑汤 (《温病条辨》) 由生 石膏 、知母 、粳米 、甘草 、玄参、犀角组成 , 主治热入营血 , 语 、发斑 、舌绛 。犀角地黄汤 (《千金方》) 由犀角 、生地、 芍药 、丹皮组成 , 此方为热入血分之主方 , 主治热盛迫血妄 行 , 症见潮热烦渴 、神昏语 、阳毒血斑 、吐血 、血 、便 血 、尿血 、舌绛无苔 、脉细数 , 该方近年广泛应用于内科杂 病之实证热证之出血 。熄风开窍类方 : 此类方药大多具有清 热 、熄风 、开窍之功能 , 适用于热病极期或后期所见之伤阴 、 动风 、热入心包之症 。临床常用之方药有羚角钩藤汤 、大定 风珠 、牛黄清心丸 、紫雪丹 、至宝丹等 。羚角钩藤汤 (《通俗 伤寒论》) , 此方由羚羊角 、钩藤、桑叶、川贝 、竹茹、生地黄、 菊花 、白芍 、茯神木 、甘草组成 , 主治高烧不退 、神昏语、 抽搐惊厥 。大定风珠(《温病条辨》)由生龟板、生牡蛎、生鳖甲 、 阿胶 、麦冬 、干地黄 、麻仁 、生白药 、五味子 、炙甘草 、鸡 子黄组成 , 主治神倦欲脱 、手足癌疚 、震颤麻木 , 该方对热 性病后期之抽搐症有卓效 。牛黄清心丸 (《万密斋方》) 由黄 连、黄芩、栀子、牛黄、郁金、朱砂等药组成 , 主治神昏语、 牙关紧闭 、颈项强硬 、手足抽动 、高热面赤 。紫雪丹 (《和剂 局方》) 由寒水石、生石膏、磁石、滑石、硝石、青木香、沉香、 麝香 、丁香 、羚羊角 、升麻 、甘草 、芒硝 、朱砂等药组成 ( 此 方中原有牛黄少许 , 今人已不用 ) , 主治神昏语 、高烧口渴、 惊厥抽搐 、颈项强直 、牙关紧闭 。至宝丹 (《和剂局方》) 由 犀角 、瑁①、朱砂、雄黄、龙脑、麝香、牛黄、安息香组成 (原 有金银箔 , 现已不用 ) , 主治神昏不语 、痰盛气粗 、身热舌红、 苔黄腻 、脉滑数等症群 。同时自创裴氏苍公苏通合剂 ( 苍术 10g , 蒲公英 15g , 苏叶 10g , 木通 6g , 慧仁 30g , 川牛膝 15g , 地龙 10g , 金银花 15g , 连翘 15g ) 退热; 黄鱼二马蚤汤 (黄芩 10g , 鱼腥草 15g , 金银花 15g , 蚤休 10g ) 消除肺部感染 。 创山朦海致汤 ( 栀子 15g , 青石 15g , 海浮石 15g , 淡豆 10g ) , 裴正学教授用此方治疗痰多不易咳出之症 。创泻火丹 主治一切炎症疾患如上呼吸道感染 、急进性咽颊炎 、气管炎 、 肺炎 、全身性感染及败血症 。生石膏 100g , 大黄 10g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 金银花40g , 连翘40g , 野菊花40g , 七叶一枝 ① 现已禁用 。 花40g , 山豆根40g , 鱼腥草40g 。生石膏煎 5 遍 , 余药煎 2遍 , 取汁混合收膏 , 加入胃复安 20mg做成冲剂 , 每服 0.5 1 包 , 日服 2 次 , 饭后服。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 金某 , 男 , 56 岁 , 2005 年 11 月 1 日 就诊 。 患者 一周前因外感风寒后出现恶寒发热 , 体温 38.5℃ , 咳嗽 , 咳 痰 , 色黄 , 量多 , 胸痛 , 有汗 , 汗后发热暂降 , 不久后复升 , 恶心呕吐 , 腹痛便结 。去三甲医院排胸部 X 片示 : 双肺感染 , 血分析正常 , 痰中检出肺炎链球菌 , 曾给予头孢类抗生素 , 3d体温未见明显下降 , 舌红苔黄腻 , 脉洪大滑数。 西医诊断 : 肺炎链球菌肺炎 。 中医辨证: 温热犯肺 , 热结大肠 。 治则 : 宣肺通腑 , 清泻热结。 方药 : 白虎汤合小陷胸汤加减。 生石膏 60g , 瓜萎 10g , 大黄 5g , 杏仁 10g , 知母 20g , 粳米 20g ,