第4部分

苍术 10g , 赤芍 15g , 柴胡 10g , 前胡 10g , 芦根 10g . 同时停用抗生素 。 7 剂后体温恢复正常 , 咳嗽 , 咳痰 、胸痛好转 。复查胸部 X 片基本恢复正常。 按 : 温热之邪犯扰于肺 , 传于大肠 , 表里同病 , 故治以 宣肺通腑、清泻热结之法 。方用前胡 、杏仁宣开肺气 , 重用 生石膏 、知母 、瓜萎 、芦根清除里热 , 更用生大黄通泻腑气 , 釜底抽薪 , 以解上焦肺金之热壅 , 又配苍术运脾祛湿 , 粳米 和胃 , 柴胡疏肝清热 , 以舒中土 , 赤芍活血 , 以防凉寒过用 有碍血行而使邪难解除。 例 2 : 焦某 , 女 , 71 岁 , 2005 年 1 月 13 日就诊 。 患者感 受风寒后出现鼻塞 、流涕 , 曾 自服感冒灵颗粒 , 3d前患者出 现高热 , 体温 39℃ , 寒战 , 咳痰带铁锈色 , 胸痛 , 伴痰鸣 , 气急 , 口渴 , 气促和紫绀 , 尿少而黄 , 烦躁不安 , 纳差 。去 三甲医院就诊 , 拍胸片示右肺下叶大叶性肺炎 , 血分析: 白 细胞 12 x 109/L , 中性 90% , 因患者对头孢类 、青霉素类抗生 素过敏 , 输注左氧氟沙星 , 效不佳 , 气急加重 , 痰多 , 色黄 , 难咳 , 舌质红 , 苔黄 , 脉洪大滑数。 西医诊断 : 肺炎链球菌肺炎 。 中医辨证: 热毒内陷 。 治则 : 清热解毒 , 泻肺化痰。 方药 : 麻杏石甘汤合五味消毒饮 、尊大枣泻肺汤 、山 檬海汤加减 。 金银花 30g , 连翘 15g , 蒲公英 30g , 鱼腥草 30g , 黄芩 15g , 杏仁 12g , 甘草 6g , 瓜 20g , 桔梗 12g , 射干 12g , 车 前子 10g , 子 15g , 麻黄 10g , 生石膏 60g , 栀子 15g , 青 石 15g , 海浮石 15g , 淡豆致 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 1 月 20 日 , 寒战、高热好转 , 体温恢复正常 , 仍咳嗽、 咳痰 , 色黄 , 轻度胸痛 , 气短 , 效不更方 , 加紫毙 10g、百部 10g o 三诊 : 1 月 27 日 , 体温正常 , 咳嗽咳痰好转 , 停用汤药 , 口服泻火冲剂 ( 裴正学教授自制中成药 ) , 继续调理。 按 : 本例为外感风寒 、入里化热 、热毒内陷 , 裴正学教 授采用麻杏石甘汤开肺透表 、清泻肺热 , 五味消毒饮清热解 毒 , 山海汤 ( 栀子 15g , 青石 15g , 海浮石 15g , 淡豆 致 10g ) 治疗痰多不易咳出之症 。大枣泻肺汤泄肺平喘 , 祛痰利水 。专取子苦降辛散 , 性寒清热 , 泄肺中水饮及 痰火而平喘 。临床上收到很好的疗效。 例 3 : 张某 , 男 , 57 岁 , 2004年 11 月 17 日 就诊 。 一 周 前患者感受风寒后出现发热 , 体温 38 .7℃ , 胸痛 、咳喘 、痰 多色黄 , 胸片提示双下肺炎症 , 双下肺可闻及湿啰音 。舌干 红苔黄 , 脉滑数。 西医诊断 : 肺炎 。 中医辨证: 肺热证。 治则 : 清热宣肺 , 止咳化痰。 方药 : 裴氏苍公苏通合剂 、黄鱼二马蚤汤合止嗽散加减。 苍术 10g , 蒲公英 15g , 苏叶 10g , 木通 6g , 意仁 30g , 川牛膝 15g , 地龙 10g , 金银花 15g , 连翘 15g , 黄芩 10g , 鱼 腥草 15g , 蚤休 10g , 百部 10g , 紫毙 10g , 白前 10g , 荆井 10g , 百部 10g , 桔梗 12g , 大枣 4枚 , 甘草 6g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 11 月 25 日二诊 , 高热消退 , 体温恢复正常 , 咳嗽 、咯痰 均较前好转 。 按 : 裴氏苍公苏通合剂 ( 苍术 10g , 蒲公英 15g , 苏叶 10g , 木通 6g , 薏仁 30g , 川牛膝 15g , 地龙 10g , 金银 花 15g , 连翘 15g ) 退热; 黄鱼二马蚤汤 ( 黄芩 10g , 鱼腥草 15g , 金银花 15g , 蚤休 10g ) 消除肺部感染 。此方治疗肺炎 , 再加甘草桔梗汤 , 专治肺热咳喘。 例 4 : 李某 , 男 , 46 岁 , 2004年 12 月 14 日 就诊 。 患者 感受风寒后 , 出现高热 ( 39℃ ) , 咳嗽颇剧 , 咳痰 , 色黄 , 量多 , 质黏 , 不易咳出 , 气短 , 疲乏明显 , 双肺听诊双肺可闻及散 在湿性啰音 , 舌质红 , 苔黄 , 脉洪数。 西医诊断 : 肺炎 。 中医辨证: 痰热壅肺 治则 : 清热解毒 , 宣肺化痰。 方药 : 麻杏石甘汤合五味消毒饮加减。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 60g , 蒲公英 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 天花粉 10g , 黄芩 10g , 栀子 10g , 百部 10g , 野菊花 15g , 玄参 10g , 甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 12 月 17 日二诊 , 服用 3 剂后 , 高热消退 , 体温恢复正常 , 咳嗽 、咯痰均较前好转。 按 : 麻杏石甘汤出 自《伤寒论》, 原治太阳病 、发汗未愈、 风寒入里化热 、"汗出而喘" 者 。后世用于风寒化热 , 或风热 犯肺 , 以及内热外寒 , 但见肺中热盛 、身热喘咳 、 口渴脉数 , 裴正学教授临床常用治 " 肺热 、炎 、喘 、汗 " 之方 。加之患 者高热 , 故用五味消毒饮清热解毒 , 加化痰止咳、清肺热之品 , 3 剂病退。 七 、古今医家学说荟萃 古代无 " 风温肺热病" 病名 , 但有 " 风温" 和 "肺热病 " 病名 。汉 · 张仲景 《伤寒论 · 辨太阳病脉证并治》 说 : "太阳病 , 发热而渴 , 不恶寒者 , 为温病 。若发汗已 , 身灼热者 , 名风温。" 这里所说的风温 , 与后世所称之感受风热之邪引起的外感风 温病不同 。宋代医家庞安时在 《伤寒总病论 · 卷五》 指出 : "病 患素伤于风 , 因复伤于热 , 风热相搏 , 则发风温 。四肢不收 , 头痛身热 , 常自汗出不解 , 治在少阴厥阴 , 不可发汗 , 汗出 则语。" 对风温病病因 、病位 、症状 、治法提出了新的看法。 清代 , 随着温病学说的发展 , 以叶天士 、陈平伯为代表的温 病学家 , 总结出了 一 整套诊治风温的理论和方法 , 从而形成 了对风温病因证治较为全面的认识 。叶天士在 《三时伏气外 感篇》 中说 : " 风温者 , 春月受风 , 其气已温 。经谓春气病在头 , 治在上焦 。肺位最高 , 邪必先伤 , 此手太阴气分先病 , 失治 则入手厥阴心包络。" 在 《外感温热篇》 中 , 对 " 温邪上受 , 首先犯肺" , 指出了本病是感受时今风温之邪所致的外感热病 , 对其病因病机、传变、辨证、治疗原则等有详细系统论述。清 · 陈 平伯所著的 《外感温病篇》 指出 : " 风温为病 , 春月与冬季为 多 , 或恶风或不恶风 , 必身热咳嗽 、烦渴 " , " 风温内袭 , 肺 胃受病 " 等 , 对风温病发病季节 、病因病机 、初起特点 、演 变过程及其证治等均做了详尽的阐述 。肺热病一名首见于《素 问 · 刺热》: "肺热病者 , 先淅然厥 , 起毫毛 , 恶风寒 , 舌上黄 , 身热 , 热争则喘咳 , 痛走胸膺背 , 不得太息 , 头痛不堪。" 汉 · 张 仲景《伤寒论》 的麻杏石甘汤 , 为后世治疗本病的常用方剂 。 唐 · 孙思递 《备急千金要方》: " 邪克于肺 , 则寒热上气喘汗 出 , 甚则唾血 , 胸满气喘 , 痰盛稠黏 , 皆肺气热也。" 对其病 机及表现均有论述 。刘完素认为 : "外感风邪 , 皮毛属肺 , 风 寒随元府而入 , 理开张 , 内外相合 , 先传肺而入 , 遂成咳嗽 , 乃肺热也" , 宋 · 陈无择 《三因极一病证方论》 对 "肺虚感热" 用紫毙 、 白芷 、人参 、甘草 、黄芪 、地骨皮 、杏仁、桑白皮 等扶正祛邪兼顾 。清 · 叶天士指出 : " 温邪上受 , 首先犯肺 , 逆传心包 " , 治疗 "首用辛凉清肃上焦 " , 论述了本病的病因 、 传变规律 、治疗原则 。这些至今仍然指导着临床。 现代医家均有其不同观点及经验 : 近年来运用中医药治疗本病取得了令人瞩目的成绩。 詹锐文报用小青龙汤加减治疗89例肺炎 , 结果治愈72例 。 疗程最长 22d , 疗程最短 11d , 平均 14d 。 明显好于西药治疗组 。 治疗用药 : 炙麻黄5 ~ 10g , 桂枝 10g , 白芍 10g , 细辛 5g , 法半夏 10g , 干姜 10g , 五味子 10g , 炙甘草 7g , 鱼腥草 30g , 黄芩 15g , 杏仁 10g 。寒痰黏稠加白井子 10g 、紫苏子 10g 、旋 覆花 10g; 痰热郁肺加石膏 60g 、川贝母 10g。 张万霞报道用桂枝汤加味治疗小儿恢复期肺炎 96 例 , 基 本方 : 桂枝 6g , 炒白芍 6g , 甘草 3g , 生姜 3 片 , 红枣5 枚 , 紫苏子 9g , 杏仁 9g , 白术 9g , 黄芪 18g。便者去杏仁 , 加 茯苓 12g 、山药 12g。

每日 1 剂 , 分3 次口服 , 6d为 1 个疗程。 治疗 1 个疗程 , 治愈 84例 、好转 8 例 、无效4例 。 、解剖生理及病理 支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病 , 是由于 支气管及其周围组织慢性炎症 , 破坏管壁 , 以致支气管管腔 永久性扩张变形所致 。多起于儿童及青年时期麻疹 、百 日 咳 后的支气管炎。主要临床表现为慢性咳嗽、咳脓痰和反复咯血。 虽然现代医学随着对本病发病原因和机制的了解 , 能及时采 取抗感染 、消除诱发因素等预防措施 , 本病的发病率已大为 减少 , 但是一旦本病形成则反复发作 、迁延难愈。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 典型症状 咳嗽、咳吐大量脓性痰 , 反复咯血 , 以及反复的肺部感染。 晨起或夜间体位改变时 , 痰量增多 , 并发呼吸道急性感染时 , 痰量更多 , 痰有腥臭味 。如痰吐入玻璃容器中观察 , 可发现 分层的特征 : 上层为泡沫 , 下悬脓性黏液; 中层为混浊黏液; 底层为坏死组织沉淀物 。或仅有反复间断咯血 , 少有咳嗽和 咯脓痰 , 称之为 " 干性支气管扩张 " , 这与病变部位支气管引 流通畅 , 不易感染或感染较轻相关 , 常见于结核性支气管扩张。 2 . 病史 童年有麻疹后继发肺炎 , 或百 日 咳或支气管肺炎迁延不 愈的病史。 3 . 体征 早期不明显 , 病变严重或继发感染时 , 可闻及湿性啰音 或哮鸣音 , 常伴有杵状指 (趾)。 4 . 胸部 HRCT检查 具有高度敏感性和特异性 , 作为一 种无创性的检查 , 在 气管扩张的诊断中有很大的优越性 , 能取代支气管造影检查 , 是支气管扩张的最佳检出方法 。典型的 CT表现为 "双轨征 " 、 " 印戒征 " ( 扩张的环形气管旁伴行的圆形小动脉依附 , 是支 气管扩张的特异性征象)、 "珍珠项链样 " 、" 葡萄珠样 " 。 5 . 支气管造影 可明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变的严重程度 , 但属有创性 , 检查时病人痛苦大 , 已被 CT逐渐取代 , 只是需 外科手术时作为手术评估的依据。 6 . 纤维支气管镜检查 可做局部支气管造影 , 还可进行局部灌洗 , 取冲洗液做 涂片及做细菌学 、细胞学检查 , 有助于诊断与治疗。 ( 二 ) 西医治疗 本病为支气管结构改变 , 支气管远端扩张 、扭曲 、变形 , 分泌物引流不畅 , 极易继发肺部感染。故控制感染和清除痰液 , 保持支气管引流通畅尤为重要。 1 . 控制感染 临床可根据痰培养及药敏试验选用合适抗生素 。 目前主 要是铜绿假单胞菌 、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌 、金黄色葡 萄球菌及其他革兰阴性杆菌 , 往往混合厌氧菌感染 。鉴于目 前支气管扩张患者痰培养中铜绿假单胞菌多见 , 故在经验用 药时抗生素应选择具有抗假单胞菌活性的药物 , 如头孢哌酮、 舒巴坦 、 哌拉西林 、他唑巴坦 、头孢他啶 、氟诺酮类药物 、 氨基糖苷类药物及碳青酶烯类抗生素。 2 . 保持气管通畅 , 积极排除痰液 ( 1 ) 体位引流 由于扩张的支气管丧失弹性 , 且支气管黏膜纤毛上皮破 坏 , 使纤毛活动受损 , 痰液不易排出 , 体位引流能促使痰 液排出 。体位引流是根据病变的部位采取不同的体位 , 原 则上应使患肺位置抬高 , 引流支气管开 口朝下 , 以利于痰 液流入大支气管和气管而排出 , 每 日 引流 2 3 次 , 每次 15 30min 。 引流前用生理盐水雾化吸入 , 使痰液变稀薄 , 更有利于体位引流。 ( 2 ) 纤维支气管镜吸引痰液 如体位引流痰液仍不能排出 , 可经纤维支气管镜吸痰 , 必要时可局部滴入抗生素 , 如氨基糖苷类及林可霉素。 ( 3 ) 祛痰剂使用 祛痰剂可使痰液变稀 , 黏稠度降低 , 易于咳出 , 或者加 速黏膜纤毛运动 , 加速痰液的排出 。临床上运用的主要有氨 溴索 ( 可口服或者静脉给药 )、稀化黏素 、复方甘草合剂等。 ( 4 ) 支气管扩张剂使用 部分病例由于气道敏感性增高或支气管的刺激 , 或出现 支气管痉挛 , 影响痰液的排出 , 可使用支气管扩张剂 , 如口 服茶碱缓释片 。 3 . 控制咯血 ( 1 ) 一般治疗 咯血时 , 患者应安静休息 , 消除紧张情绪 , 必要时可用 小量镇静剂 、止咳剂 。 中等或大量咯血时应严格卧床休息 , 取侧卧位 。年老体弱 、肺功能不全者 , 慎用镇咳剂 , 以免抑 制咳嗽反射和呼吸中枢 , 使血块不能咳出而发生窒息 。 ( 2 ) 止血剂 通过改善凝血机制 , 毛细血管及血小板功能而起作用 , 实际上临床常见的咯血并非或不完全是上述病因 , 故其疗效 不确切 。如 6- 氨基己酸 、止血敏 、安络血 、立止血 、维生素 K等。 ( 3 ) 垂体后叶素 具有 强 烈 的血管收缩作用 。 大 咯血 时可 以 10U 溶 于 20 ~ 40ml 葡萄糖溶液中直接静脉缓推脉注 , 然后用 10 20u溶于 250 ~ 500ml 液体或微泵维持 。 对冠心病 、 高 血压 、妊娠 、慢性腹泻患者慎用 。 ( 4 ) 血管扩张药 这类药物可以扩张血管降低肺动脉压及肺楔压 , 减少血 流量 。如立其丁 、硝酸甘油 , 可以与垂体后叶素合用 , 减少 垂体后叶素的副作用 , 且增加疗效。 ( 5 ) 支气管动脉栓塞术 对于中等量以上顽固性咯血 , 药物治疗不佳者 , 可以行 经选择性支气管动脉造影 , 明确病变的支气管动脉 , 采用明 胶海绵将病变动脉全部栓塞。 4 . 手术治疗 反复呼吸道急性感染或大咯血患者 , 其病变范围比较局 限 , 在一 叶或一侧肺组织 , 尤其局限病变反复发生威胁生命 的大咯血 , 经药物治疗不易控制 , 全身情况良好 , 可根据病 变范围做肺段或肺叶切除。 ( 三 ) 中西医优化选择治疗方案 ( 1 ) 支气管扩张的急性加重期 , 痰量增多 , 色黄绿 , 甚 则有发热 、气急 、发绀等重症 , 此时继发细菌感染 , 治疗上 西医有较大的优势 , 应选用合适的抗生素 、支气管扩张剂使 用纤维支气管镜吸痰 、吸氧等 。 中医辅助治疗 , 辨证主要是 痰热蕴肺 、痰热伤阴 。特别是对痰热伤阴者尤其需要中西医 结合治疗 , 能显著提高疗效。 ( 2 ) 出血量较大 , 单纯中医治疗疗效欠佳 , 应以西医治 疗为主 , 采用垂体后叶素 、支气管动脉栓塞及手术治疗 。可 中医辅助治疗以加强疗效 , 缩短止血时间 。 ( 3 ) 出血量较小 , 特别是痰中带血 , 反复少量咯血 , 经 久不愈者 , 中医治疗有其优势 , 辨证主要为肝火犯肺 、阴虚 火旺 , 往往夹有瘀血 。一般止血剂如 6- 氨基己酸 、止血敏、 安络血 、立止血 、维生素 K等 , 并不针对支气管扩张出血的 病理改变 , 故疗效不确定 , 而垂体后叶素虽对大出血疗效好 , 但对此疗效亦不确定 , 且副作用大。 ( 4 ) 支气管扩张的稳定期 , 随着症状的缓解 , 如何巩固 疗效 , 防止再度复发 , 是关键所在 。虽然吸入皮质激素 、小 剂量大环内酯类药物长期治疗及输注丙种球蛋白对支气管扩 张反复感染发作有效 , 但其副作用及昂贵价格 , 限制其使用。 这时可充分发挥中医辨证施治 , 从整体调节机体的免疫功能 的优势。 三 、裴正学教授思维方法 《金匮要略 · 肺痿肺咳嗽上气病脉证治》 认为本病病因 是 "风中于卫 , 呼气不入 , 热过于营 , 吸而不出 , 风伤皮毛 , 热伤血脉 ...热之所过 , 血为之凝滞 , 蓄结脓 " 。临床表现 " 咳而胸满 , 振寒 , 脉数 , 咽干不渴 , 时出浊唾腥臭 , 久久吐 脓如米粥 " 。《丹溪心法 · 咳血》 首先明确了咳血的病名 , 并 列专篇论述 , 认为" 咳血者 , 嗽出痰内有血者是" 。《证治要诀 · 嗽 血》说: "热壅于肺能嗽血;火嗽损肺亦能嗽血 。壅于肺者易治 , 不过凉之而已 ; 损于肺者难治 , 已久成劳也。" 指明热于肺 及火嗽伤肺两类咳血预后的不同 。《血证论 · 咳血》认为咳血 与咳嗽有密切关系 , 指出 " 人必先知咳嗽之原 , 而后知咳血 之病 。盖咳嗽固不皆失血 , 而失血则未有不咳嗽者" 。 裴正学教授根据古近代医家临床及现代医家的论述 , 认 为支气管扩张症之所发生 , 主要与火 、痰 、瘀有关者 , 相互 参杂 , 贯穿于整个病程中 。火为本病的最主要致病因素 , 火 有实火 , 也有虚火 。实火 , 有因感受外感燥热之邪失于清解 , 燥热伤络 , 有因郁怒伤肝 , 木火郁金 , 或过食辛辣炙博 、醇 酒厚味以致痰热内生者 , 痰热郁而化火 , 痰火相合 , 肺络损伤; 虚火则因肺阴不足 , 水亏火旺 。肺为娇脏 , 喜润恶燥 , 火邪 灼肺 , 损伤肺络 , 迫血外溢; 若久病不愈 , 损伤脾土 , 肺脾 俱虚 , 以致气虚不摄 , 血溢肺络 , 则见咯血 。痰邪为患 , 痰 火相结 , 阻塞气机 , 故见咳唾脓臭痰 。瘀血是本病的病理产 物又是致病因素 。一旦出血 , 离经之血往往又可导致再次出 血 。急性期多以火热之邪灼伤肺络 , 表现咯血为主同时伴有 发热 、胸痛 、咳嗽 、咳黄痰等表现 , 裴正学教授依据 " 实则 泄之 , 虚则补之 " 的原则 , 发时邪盛则攻邪 , 燥热伤络 , 辛 凉宣泄 , 清肺平喘 , 肝火上炎犯肺 , 清肝利肺 。正虚邪实者 , 强调临证应细辨火之有无 , 气虚还是气实

。而迁延期则主要 表现为正虚邪恋之证 , 重在补脾 , 滋养肺阴 。强调清热不可 太过 , 以防寒凉遏邪;止血当配合凉血行血 , 但不可纯用炭药 , 以防留瘀 。本病在用药中忌用辛温动火药物 , 慎用提升药物。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 燥热伤络 证见 : 突然咯血 , 咳嗽 , 胸部闷痛 , 身热口渴 , 鼻燥咽干 , 舌质红 , 苔白或黄 , 脉浮数或滑数。 治则 : 清热解表 , 宣肺止咳 , 润肺止血。 方药 : 麻杏石甘汤 、杏苏汤合乌鱼合剂加减。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 苏子 10g , 半夏 6g , 陈皮 10g , 桔梗20g , 乌梅 10g , 鱼腥草 15g , 三七 3g (分冲 ) , 代赭石 15g , 贝母 10g , 知母 10g , 党参 15g , 麦冬 10g , 五味 子 10g . 加减 : 本型主要见于支气管扩张急性感染期 。 口渴者 , 加麦冬 、芦根 、天花粉; 痰中血多者 , 加牡丹皮 、藕节炭; 大便干加大黄。 2 . 肝火犯肺 证见 : 咳吐鲜血 , 或痰血相间 , 痰质浓稠 , 咯吐不爽 , 胸胁胀痛 , 烦躁易怒 , 口苦 , 舌质红 , 苔薄黄或少苔 , 脉弦数。 治则 : 清肝宁肺 , 化痰止血。 方剂 : 乌鱼合剂合黛蛤散 、泻白散加减。 青黛 10g , 海蛤壳 10g , 黄芩 10g , 焦山栀 10g , 丹皮 6g , 桑白皮 10g , 地骨皮 10g , 乌梅 10g , 鱼腥草 15g , 三七 3g (分 冲 ) , 代赭石 15g , 贝母 10g , 知母 10g . 加减 : 本型主要见于干性支气管扩张 , 常有心情不畅、 情志郁怒等诱因 。舌红 、 口干咽燥明显者 , 宜加生地 、百合、 沙参 、麦冬等清肺润肺养阴之品 ; 胸闷胸胀剧者可加瓜皮、 夏枯草 、广郁金; 大便干结者 , 加生大黄; 心烦少寐者加夜 交藤 、合欢皮。 3 . 肺虚伤络 证见 : 咳嗽痰少或干咳无痰 , 痰中带血或咳吐鲜血 , 口 干咽燥 , 潮热盗汗 , 五心烦热 , 颧红 , 舌质少津 , 少苔或无苔 , 脉细数无力 。 治则 : 滋养肺阴 , 润燥降火。 方药 : 养阴清肺汤加减。 熟地黄 12g , 生地黄 12g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 沙参 10g , 当归 10g , 白芍 15g , 牡丹皮 6g , 阿胶珠 10g ( 样化 ) , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 白及粉 6g (分冲 )。 加减 : 本型以支气管扩张急性感染 , 经抗生素治疗缓解 后多见 。燥热伤肺 , 加之抗生素的使用 , 均易伤及阴液 , 而 此时肺热尚未完全清除 , 残存的肺热更加灼伤津液 , 而致肺 阴津损伤者 , 虚火盛者 , 加知母 、地骨皮; 咳嗽痰多者 , 加 川贝 、紫毙 、款冬花; 汗多者 , 加山萸肉 、五味子; 口干者 , 加天花粉 、石斛; 便秘者 , 加玄参; 咯血或不止者 , 宜以止 血为主 , 用乌鱼合剂 (乌梅 10g , 鱼腥草 20g , 三七 3g , 代赭 石 15g , 党参 15g , 麦冬 10g , 五味子 3g ) 活血化瘀、养血止血。 4 . 肺脾气阴虚 证见 : 面白气短 , 乏力 , 心悸眩晕 , 神疲懒言 , 咳嗽 , 痰中带血 , 纳少便, 舌胖淡苔白 , 脉虚细或浮而无力 。 治则 : 益气养阴摄血 , 健脾化痰止血。 方药 : 梅鱼合剂 、 四君子汤加减。 乌梅 10g , 鱼腥草 15g , 三七 3g (分冲 ) , 代赭石 15g , 党 参 15g , 麦冬 10g , 五味子 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 陈皮 10g , 白及粉 6g (分冲) , 仙鹤草 10g。 加减 : 本型多为支气管扩张稳定期 。但由于痰 、热 、瘀 始终贯穿于支气管扩张发病的整个过程 , 故处方中在益气养 阴的同时 , 不应忘记清肺化痰和活血化瘀。 痰多者 , 加半夏、 壳; 腰膝酸软 、足心发热兼有肾虚者 , 加女贞子 、旱莲草 ; 口干者 , 加沙参; 胸痛者 , 加橘络 、郁金; 咳嗽者 , 加川贝 、 枇杷叶。 五 、裴正学教授用方分析 裴正学教授在治疗支气管扩张过程中强调依据 " 实则泄 之 , 虚则补之" 的原则 , 发时邪盛则攻邪 , 燥热伤络 , 症见咯血, 咳嗽 , 胸部闷痛 , 身热口渴 , 鼻燥咽干 , 舌质红 , 苔白或黄 , 脉浮数或滑数 。常用麻杏石甘汤 、杏苏汤加减 。外感风热 , 或风寒郁而化热 , 热壅于肺 , 麻杏石甘汤辛凉宣泄 , 清肺平 喘; 杏苏汤苦温甘辛 , 发表宣化 , 表里同治之方 , 外可轻宣 发表而解凉燥 , 内可理肺化痰而止咳嗽 , 表解痰消 , 肺气调和 , 两方结合 , 燥热得解 , 诸症自除 。肝火上炎犯肺 , 灼伤肺络者 , 症见咳吐鲜血 , 或痰血相间 , 痰质浓稠 , 咯吐不爽 , 胸胁胀痛 , 烦躁易怒 , 口苦 , 舌质红 , 苔薄黄或少苔 , 脉弦数。常用乌 鱼合剂合黛蛤散 、泻白散 。黛蛤散 (青黛 、蛤壳 ) 清肝利肺 , 降逆除烦; 泻白散 ( 地骨皮 、桑白皮 、甘草 ) 清泻肺热 , 平 喘止咳 , 两方结合 , 肝火得解疾病自愈 。疾病日久 , 肺阴虚 , 气阴不足则以滋阴清热为主 , 虚则补之 , 常用养阴清肺汤养 阴清肺 , 解毒利咽 , 方中生地 、玄参养阴润燥清肺解毒为主 药;辅以麦冬 、白芍助生地 、玄参养阴清肺润燥 , 丹皮助生地、 玄参凉血解毒而消肿; 佐以贝母润肺止咳 , 清化热痰 , 薄 荷宣肺利咽; 使以甘草泻火解毒 。疾病日久肺脾两虚 , 自 当 补肺健脾 , 四君子汤建中土 , 生脉散补气阴 。 其中 : ①梅鱼合剂 : 乌梅 10g , 鱼腥草 15g , 三七 3g (分 冲 ) , 代赭石 15g , 党参 15g , 麦冬 10g , 五味子 10g . 该方是 裴正学教授对咯血患者专设方 , 全方集益气摄血 、泻火止血、 活血化瘀、养血止血于一 炉 , 泻火不伤阴 、止血不留瘀在邪 盛时 , 无论燥热伤络 、肝火犯肺等都可加入 , 加强止血之功。 ②咳血方 : 白茅根 30g , 百合30g , 白及 30g , 肉苁蓉 6g , 苏 子 6g , 白芍 9g , 天冬 15g , 麦冬 15g , 生地 12g , 甘草 6g , 陈 皮 6g , 北沙参 15g , 荆井穗 9g , 侧柏炭 9g , 艾叶炭 9g , 姜炭 6g , 五味子3g , 冬花 9g . 其中 , 白茅根 、百合 、 白及各30g , 随症佐加知母 10g 、 贝母 10g 、 阿胶 10g 、 桔梗20g 。 本方寒 热并用 , 攻补兼施 。也是裴正学教授对咯血患者专设方。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 刘某 , 女 , 75 岁 , 2015 年 11 月 23 日初诊 。 患者 既往有长期慢性支气管病史 , 一周前患者因外感风寒出现咳 嗽 , 痰多 , 色黄 , 发热 , 体温 37.9℃ , 胸痛 , 自服感冒药后热退 , 但出现胸痛加重 , 同时出现咯血 , 色鲜红 , 量多 。去三甲医 院做胸部 CT示 : 右肺支气管扩张 , 双肺感染 。曾给予垂体后 叶素等治疗 , 效不佳 。舌质红 , 苔黄 , 脉浮数或滑数。 西医诊断 : 支气管扩张 , 双肺感染 。 中医辨证: 燥热伤络。 治则 : 清热解表 , 宣肺止咳 , 化瘀止血。 方药 : 麻杏石甘汤 、苏杏汤合梅鱼合剂加减。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 苏子 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 桔梗20g , 乌梅 10g , 鱼腥草 20g , 三七 3g (分冲 ) , 代赭石 15g , 党参 15g , 麦冬 10g , 五味子 3g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 11 月 30 日再诊 , 咯血止 , 胸痛减轻 , 胸闷气短好转 。 按 : 本例患者体内素有痰浊 , 外感风寒 , 入里化热 , 痰 热相合 , 损伤肺络见咯血 , 色鲜红 , 量多 , 采用麻杏石甘汤 辛凉宣泄 , 清肺平喘; 杏苏汤外轻宣发表而解凉燥 , 内可理 肺化痰; 梅鱼合剂化瘀止血; 生脉散养阴生津 , 防止泻火药 伤正。 例 2 : 马某 , 男 , 61 岁 , 2017 年4 月 19 日就诊 。 患者既 往有慢性支气管病史 , 平时活动后气短 、疲乏 , 双下肢轻度 浮肿 , 一周前患者出现咳嗽 , 咯脓血痰 , 胸闷气短乏力 , 胸痛 , 口唇发绀 。去三甲医院做胸部 CT示 : 右下肺支气管扩张 , 肺 气肿 。 口服止血粉、云南白药 , 效不佳 。舌红 , 少苔 , 脉沉细 。 西医诊断 : 支气管扩张 , 双肺感染 , 阻塞性肺气肿。 中医辨证: 气虚血瘀 , 痰热蕴肺。 治则 : 补气化痰 , 化瘀止血。 方药 : 旋覆代赭汤合梅鱼合剂加减。 旋覆花 10g ( 包煎 ) , 代赭石 15g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 百 合 10g , 三七 3g (分冲 ) , 龟甲胶 10g (样化) , 阿胶 10g (样化) , 鹿角胶 10g (样化) , 党参 15g , 麦冬 10g , 五味子 3g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 4 月 26 日再诊 , 咳嗽 、咯脓血痰 、胸闷气短乏力 、 胸痛好转 ,