第5部分

仍有口唇发绀。 三诊 : 5 月 9 日 , 诸症好转 , 口服扶正颗粒 (裴正学教授 自制中成药 )。 按 : 患者素体虚弱 , 脾肺气虚 , 内生痰湿 , 感受外邪后 , 痰浊郁久化火 , 损伤肺络见咯脓血痰 , 痰瘀互结出现胸闷气 短乏力 、胸痛 、口唇发绀 , 裴正学教授治疗给予龟甲胶、阿胶、 鹿角胶滋阴清热止血 , 配合梅鱼合剂化瘀止血 、生脉散养阴 生津 、二陈汤健脾化痰 、旋覆代赭汤降逆止呕 。全方合用标 本兼治 , 症状改善。 七 、古今医家学说荟萃 本病在祖国医学中无相应的病名 , 按其出现症状的不同 及病情发展的不同阶段 , 可归纳于 " 咳嗽 " 《《肺痫 " " 咳血 " 等范畴。《金匮要略 · 肺痿肺痫咳嗽上气病脉证治》 认为本病 病因是 " 风中于卫 , 呼气不入 , 热过于营 , 吸而不出 , 风伤 皮毛 , 热伤血脉 ...热之所过 , 血为之凝滞 , 蓄结脓" 。临 床表现 " 咳而胸满 , 振寒 , 脉数 , 咽干不渴 , 时出浊唾腥臭 , 久久吐脓如米粥 " 。《诸病源候论 · 肺候》 说 " 肺者 ... 寒乘虚伤肺 , 寒搏于血 , 蕴结成痫 , 热又加之 , 积热不散 , 血败为脓" 。《备急千金方》创用苇茎汤以清热解毒排脓; 《医 门法律》 倡仪 " 以清肺热 , 救肺气 " 为要点 ; 《外科正宗》 根 据病机演变及证候表现 , 提出初起在表者亦散风清肺 , 已有 里热者 , 宜降火抑阳 , 成脓者宜平肺排脓 , 脓溃正虚者宜补 肺健脾等治疗原则 。关于咳血 , 《素问 · 至真要大论》 说 : "少 阴司天 , 热淫所胜 , 佛热至 , 火行其政 , 民病 ...唾血血泄。" 《金匮要略》 把咳血包括在吐血之内 , 指出 : "烦咳者 , 必吐 血。" 《诸病源候论 · 咳嗽脓血候》 说 : "肺感于寒 , 微者则成 咳嗽 , 嗽伤于阳脉则有血。" 《圣济总录 · 吐血门》 指出了嗽血 、 咯血的病证名称 , 并记载了 一些治疗方药。《丹溪心法 · 咳血》 首先明确了咳血的病名 , 并列专篇论述 , 认为 " 咳血者 , 嗽 出痰内有血者是 " 。《证治要诀 · 嗽血》 说 : "热壅于肺能嗽血; 火嗽损肺亦能嗽血 。于肺者易治 , 不过凉血而已 ; 损于肺 者难治 , 已久成劳也。" 指明热于肺及火嗽伤肺两类咳血预 后的不同 。《血证论 · 咳血》认为咳血与咳嗽有密切关系 , 指 出 "人必先知咳嗽之原 , 而后知咳血之病 。盖咳嗽固不皆失血, 而失血则未有不咳嗽者 " 。 现代医家均有其不同观点及经验 : 曹世宏从瘀论治支气管扩张 。他认为 : "瘀血不去 , 新血 生 。" 瘀血既是致病因素 , 又是病理产物 , 与痰热等致病因 素相互搏结 , 相互影响 , 痰热夹瘀 , 互羁肺管气道 , 每可使 病情反复 。而反复咯血患者 , 病灶易遗宿瘀。因此 , 以瘀论 治已成为治疗支气管扩张的重要手段和方法 。鉴于支气管扩 张的 自身病理特点 , 特别是伴有咯血时 , 在活血化瘀药物的 选择上应选用既可活血化瘀 , 又有清热或其他相关功效的药 物如大黄 、桃仁、牡丹皮 、茜草 、当归 、丹参 、三七 、白及、 花蕊石 、赤芍 、郁金等 , 并据临床辨证分型灵活加减运用 。 痰热瘀阻者 , 治宜清热解毒 、祛痰化瘀 , 方选苇茎汤 、桔梗 汤等化裁 , 酌加活血化瘀之品如当归 、丹参等 。若伴咯血者 则选用制大黄 、地榆 、茜草等凉血化瘀止血 。火伤肺络者 , 治宜泻火凉血 , 化瘀止血 , 拟方犀角地黄汤、泻清丸、黛蛤散、 清金汤等加减 。肺热阴虚者 , 治宜养阴润肺 , 化瘀和络 , 方 选百合固金汤、沙参麦冬汤化裁 。肺胃实热者 , 治宜清泻肺胃 , 凉血化瘀止血 , 方选泻白散 、清胃散 、银翘栀黄汤 、 白虎汤 等加减化裁 。气不摄血者 , 治宜益气养血 , 化瘀止血 , 方选 归脾汤 、八珍汤加减 。 洪广祥治支气管扩张以 "痰 、瘀 、热 " 为重心 。他指出 : 支气管扩张的主要病理是痰瘀阻肺 , 郁而化热 , "痰 、瘀、热" 是本病的病机重心 。 由于瘀血的形成 , 脉络阻塞 , 使气血运 行障碍 , 致肺失宣降 , 往往加重咳嗽 、胸闷等症 。瘀血既是 一 种病理产物 , 又是 一 种致病因素 , 瘀血不祛则血不归经 , 从而加重咯血 。在这里痰热为本 , 瘀血为标 , 本着标本同治 的原则 , 因不祛除肺经痰热则无以祛除瘀血的病因 , 不治疗 瘀血则无以控制瘀血引起的病理变化 , 故宜标本兼顾。在清 肺化痰的基础上加入三七 、大蓟 、小蓟 、蒲黄等活血祛瘀止 血之品 , 既能祛除离经之血 , 又能改善毛细血管供血 , 使血 循经隧而不致溢于脉络之外 , 从而达到控制咯血的目的 。 李仲守主张清热降气止血法用于气火上逆之支气管扩张 咯血 。气火上逆血 , 是指心 、肺 、肝 、 胃的火热炽盛 , 以致 气随火升 , 血随气逆 , 因而引起出血 。治宜清热止血 。治疗 气火上逆血证 , 除了用清热止血药物外 , 可适当加些降气药 , 如杏仁 、前胡 、苏子 、牛膝 、沉香 、降香 、厚朴之类 , 以减 轻气逆之势 。如气热引起血热 , 发生斑疹 , 可加些凉血消斑药。 至于补气升提药物一般忌用。 、解剖生理及病理 阻塞性肺气肿简称肺气肿 , 是由慢性支气管炎或支气管 哮喘 、肺结核 、吸烟 、感染 、大气污染等有害因素的刺激等 原因逐渐引起的细支气管狭窄 , 终末细支气管远端 ( 包括呼 吸性细支气管 、肺泡管 、肺泡囊和肺泡 ) 气腔过度充气 , 并 伴气腔壁膨胀、破裂而产生 。肺气肿实际上是一种病理诊断。 肺气肿的这种改变使肺的弹性回缩力减低 , 呼气时由于胸膜 腔压力增加而使气道过度萎陷 , 造成不可逆的气道阻塞 。 由 于大多数肺气肿患者同时伴有慢性咳嗽 、咳痰病史 , 很难严 格将肺气肿与慢性阻塞性支气管炎的界线截然分开 。 因此 , 临床上统称他们为慢性阻塞性肺疾病 ( 简称慢阻肺 , COPD )。 由于大气污染 , 吸烟人数的增加 , COPD 近十多年来有逐渐增 加的趋势 。近年在我国北部和中部地区成年人调查 , COPD 的 成人患病率为 3 . 17% , 45 岁以后随年龄增加而增加 。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 根据慢性支管炎的病史及肺气肿的临床特征 、胸部 X 线 表现及肺功能的检查一般可以明确诊断 。按其临床及病理生 理特征可分为下列类型 。 1 . 呼吸困难 为主要症状 , 早期仅在劳动 、上楼 、爬坡时有气急 。逐 渐发展 , 在平地活动或静息时也感气短。 2 . 易有反复呼吸道感染 慢支并发肺气肿时常有多年的咳嗽 、咳痰 , 冬春季加重 , 天暖时缓解。 3 . 肺气肿体征 早期仅有呼气延长 , 肺气肿加重时 , 胸廓前后径增大 , 呈桶状 , 可有脊柱后凸 , 肩和锁骨上抬 。呼吸运动减弱 , 语 音震颤减弱 , 叩诊呈过清音 , 心浊音界缩小或消失 。肺下界 和肝浊音界下降 。听诊呼吸音减弱 , 呼气相延长 , 两肺底可 有哮鸣音及湿啰音; 心音遥远 , 心率增快 , 肺动脉第二音亢 进 。如剑突下出现心脏搏动及心音较心尖部位明显增强时 , 提示并发早期肺心病。 4 . 胸部 X 线检查 胸廓前后径增宽 , 肋间隙增大 , 肋骨平举 , 胸骨前突 , 胸骨后间隙增宽 >3 4cm , 膈降低至第 11 肋平面 , 膈顶平直 , 最大升降幅度 <1 .5cm , 而肋膈角增宽 。肺野透光度增加 , 有 时为局限性 , 表现为局限性肺气肿或肺大泡 。肺血管纹理外 带纤细 、稀疏和变直 。而内带的血管纹理可增粗和紊乱 。心 脏呈垂直位 , 心影狭长。 5 . 肺功能测定 慢支合并肺气肿时 , 表现有通气功能障碍 : 第 一秒用力 呼气量占用力肺活量比值< 60% , 最大通气量低于预计值的 80% , 最大呼气中期流速降低 , 小于2L/min 。 尚有残气容积 增加 , 功能残气量增大 , 残气量占肺总量百分比大于 35% , 潮气量可增大 , 气体分布不均 (用氧洗出法 , 肺泡气大于 2.5% , 甚至到 15% )。肺弥散功能降低 , 表现为肺弥散功能测定 ( DL ) 减低 , pac02 增加 。 6 . 血气分析 肺气肿患者休息时 pa02 可近似正常 , pac2 正常或减低 , 运动后 pa02 降低 , 严重肺气肿或继发感染时 , 可发生高碳酸 血症 。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 原发病治疗 COPD应戒烟 , 避免接触尘埃或其他气道刺激物。 2 . 药物治疗 ( 1 ) 可给予支气管扩张剂如氨茶碱或长效茶碱制剂 , 博 尼康宁 、沙丁胺醇吸入和胆碱能受体阻断剂等降低呼吸道 阻力 。 ( 2 ) 应用支气管扩张剂 、祛痰剂促进排痰 。如有过敏因 素存在 , 可选用抗过敏药物 : 酮替酚 、克敏能或赛特赞。 ( 3 ) 呼吸道感染急性发作加重时应根据病原菌或经验应 用有效抗生素 。使用祛痰药或超声雾化 、蒸汽吸入 , 以稀释 痰液 , 促进排痰。 3 . 氧疗 ( 1 )运动时低流量吸氧 , 可防止动脉血氧(pa02 )急剧下降 , 减轻心脏负担 , 增进食欲 , 改善体质 , 提高运动耐力 。 ( 2 ) 长期低流量吸氧 : 对慢性低氧血症 , 继发红细胞增

多和肺动脉高压或缓解期氧分压在55mmHg 以下或顽固性右 心衰者 , 每天吸氧 12 15h可延长寿命。 4 . 体育锻炼和呼吸操 、运动锻炼 可用气功 、太极拳 、定量行走或登梯练习 , 以改善呼吸 循环功能 。 呼吸操包括逆腹式呼吸 、缩唇呼吸 、深缓呼吸 , 可以增加肺泡通气量。 5 . 心理方法 解除患者常伴有的精神焦虑和忧郁。 三 、裴正学教授思维方法 早在《黄帝内经》 中即有肺胀的记载 , 如 《灵枢 · 经脉》 有 "肺手太阴脉之脉 , ... ... 是动则病肺胀满 , 膨膨而喘咳" 。 《灵枢 · 胀论》 "肺胀者 , 虚满而喘咳 " 。汉代张仲景 《金匮要 略》 详细论述了肺胀的症状和治疗方药。《金匮要略 · 肺痿肺 咳嗽上气病脉证并治》 指出 : " 咳而上气 , 此为肺胀 , 其人喘 , 目如脱状 , 脉浮大者 , 越婢加半夏汤主之。... 肺胀 , 咳而上气 , 烦躁而喘 , 脉浮者 , 心下有水 , 小青龙加石膏汤主之。" 《丹 溪心法 · 咳嗽》 "肺胀而咳 , 或左或右不得眠 , 此痰挟瘀血碍 气所致" 。《张氏医通 · 肺痿》"盖肺胀实证居多 " 。《证治汇补 · 咳 嗽》 篇认为肺胀 : " 又有气散而胀者 , 宜补肺 , 气逆而胀者 , 宜降气 , 当参虚实而施治。" 裴正学教授总结前人经验 , 指出肺胀病变首先在肺 , 继 则影响脾 、肾 , 后期病及于心 。 因肺主气 , 开窍于鼻 , 外合 皮毛 , 故外邪从口鼻 、皮毛入侵 , 每多首先犯肺 , 导致肺气 宣降不利 , 上逆而为咳 , 升降失常则为喘 。久则肺虚而致主 气功能失常 , 若肺病及脾 , 脾失健运 , 则可导致肺脾两虚; 肺虚及肾 , 肺不主气 , 肾不纳气 , 可致气喘日益加重 , 吸入 困难 , 呼吸短促难续 , 动则更甚 。肺与心脉相通 , 肺主治节 , 辅佐心脏运行血脉 , 治节失职 , 久则病及于心 。心阳根于命 门真火 , 肾阳不振 , 导致心肾阳衰出现喘脱等危候。 裴正学教授指出 , 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作迁 延不愈 , 临床表现为胸部膨满 、胀闷如塞 、喘咳上气 、痰 多 、烦燥 、心悸等 。 日久则见面色晦暗 、唇甲紫绀 、院腹胀 满 、肢体浮肿 , 甚或喘脱等危重证候 。其病程缠绵 。本病为 虚实夹杂 , 本虚标实 , 本虚多因久病肺虚 、痰浊滞留 , 痰与 饮、水、湿同出 一源 , 每可相互转化 。如阳虚阴盛 , 气不化津 , 痰从阴化为饮为水 , 迫肺则咳逆上气 , 水饮凌心则心悸、气 短 。痰湿困于中焦 , 则纳减呕恶 、院腹胀满 、便。 饮溢肌 肤则为水肿尿少 。痰从寒化则成饮 , 痰从热化则成痰热 。痰 浊 、痰热久留 , 肺气郁滞 , 心脉失畅则血郁为瘀 , 瘀阻心脉; 日久波及至肾 , 肾阳不振 , 心肾阳衰 。一般早期以痰浊为主 , 渐而痰瘀并见 , 终至痰浊 、血瘀、 水饮错杂为患 。平时偏于 本虚 。早期多属气虚 、气阴两虚 , 由肺及脾 、肾; 晚期气损 及阳 , 阴阳两虚 。 因肺气不足 , 卫外不固 , 易感外邪 , 外邪 与痰浊相合痰浊壅肺 , 痰瘀化热 , 痰热郁肺 , 虚实夹杂 , 每 致愈发愈频 , 甚则持续不已 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 痰浊肺 证见 : 胸满闷痛 , 胸膈胀满 , 咳多 , 色白或呈泡沫 , 短气 喘息 , 稍劳即著 , 倦怠乏力 , 食欲不振 , 舌淡胖苔白腻 , 脉滑。 治则 : 宣肺化痰 , 止咳平喘。 方药 : 苏子降气汤 、三子养亲汤 、二陈汤加减。 苏子 10g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 当归 10g , 白前 10g , 桂 枝 10g , 细辛 3g , 白井子 10g , 莱子 10g , 紫跪 10g , 百部 10g , 厚朴 10g 。 2 . 痰热郁肺 证见 : 咳逆喘息气粗 , 烦躁 , 胸满 , 痰黄或白 , 黏稠难咳 , 或身热恶风寒 , 便干 , 尿赤 , 舌红 , 苔黄或黄腻 , 脉数或滑数。 治则 : 清肺化痰 , 降逆平喘。 方药 : 桑白皮汤合越婢加半夏汤加减。 桑白皮 10g , 黄芩 10g , 半夏 6g , 瓜萎 10g , 芦根 10g , 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 射干 10g,子 10g , 大 枣 4枚 , 甘草 6g . 3 . 肺肾气虚 证见 : 喘促气短 , 呼多吸少 , 气不得续 , 动则喘促更甚 , 痰白如沫 , 咳吐不利 , 下肢浮肿 , 舌质淡或暗紫 , 苔薄白 , 脉沉细弱无力 。 治则 : 补肺纳肾 , 降气平喘。 方药 : 平喘固本汤 、补肺汤加减。 党参 10g , 黄芪 30g , 炙甘草 6g , 熟地黄 12g , 五味子 3g , 沉香 6g , 紫毙 10g , 款冬花 10g , 苏子 10g , 法半夏 10g , 橘红 6g , 肉桂 3g , 干姜 6g , 赤芍 10g , 红花 6g , 丹参20g。 4 . 阳虚水泛 证见 : 颜面浮肿 , 下肢浮肿 , 头晕耳鸣 , 面色青黑 , 汗 出肢冷 , 心悸 , 喘咳 , 院痞 , 纳差 , 尿少 , 怕冷 , 面唇青紫 , 苔白滑 , 舌胖质暗 , 脉沉细 。 治则 : 温肾健脾 , 化饮利水。 方药 : 真武汤合五苓散加减。 附子 6g ( 先煎 1h) , 桂枝 12g , 茯苓 12g , 白术 10g , 猪 苓 12g , 泽泻 10g , 生姜 6g , 赤芍 10g , 泽兰 10g , 红花 6g , 北五加皮 15g。 五 、裴正学教授用方分析 裴正学教授治疗本病始终抓住病理性质多属本虚标实 , 虚实夹杂 , 平时重在补虚 , 重在补肺、脾 、肾 , 健脾益肺 , 温肾纳气; 感受外感邪后重在祛邪 , 始终抓住祛痰为重点 , 痰浊壅肺 , 化痰降气 , 痰热郁肺 , 清肺化痰 , 降逆平喘。 感受外邪 , 痰浊肺常用复方苏子降气汤 , 苏子降气汤( 紫 苏子 、半夏 、当归 、甘草 、前胡 、厚朴 、 肉桂 、生姜 、大枣 ) 合莱子 、白子 、党参 、麦冬 、五味子; 或三子养亲汤 ( 紫 苏子、白芥子、莱子 );或二陈汤 (半夏、陈皮、茯苓、甘草 )。 痰热郁肺者常用桑白皮汤 (桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、 山栀、黄芩、黄连 )、越婢加半夏汤 (麻黄、石膏、生姜、甘草 、 大枣 、半夏 )、大小青龙合剂 (麻黄、桂枝 、杏仁 、甘草 、生 石膏 、桑白皮 、地骨皮 、子 、大枣 、干姜 、细辛 、五味子、 半夏 )。痰饮停留胸膈 , 形成胸闷、胸痛、院腹胀满、大便不畅、 痰多浮肿者采用分清心饮 ( 苏叶 、苏梗 、羌活 、半夏 、陈皮、 茯苓、大腹皮、青皮、桑皮、桂枝 、白芍、生姜、大枣、木通 )。 伏暑湿温积留于膈上致支饮 , 临床上表现为心悸头晕 、烦乱、 夜寐不宁 、痰多 、嗽喘 , 采用香附旋覆花汤 (香附 、旋覆花、 苏子 、陈皮 、半夏 、茯苓 、杏仁、生政仁 )。 平时以补肺 、脾 、肾 , 健脾益肺 , 温肾纳气 , 补肺常用 平喘固本汤 ( 党参 、五味子 、冬虫夏草 、胡桃肉 、灵磁石、 沉香 、苏子 、款冬花 、法半夏 、橘红 )、补肺汤 ( 桑白皮 、熟 地黄 、党参、紫毙 、黄芪 、五味子 ); 补脾常用培土生金之平 陈汤 (苍术 、厚朴 、陈皮 、半夏 、甘草 、茯苓 ) , 气急加麻黄 , 痰多加瓜萎 、胆南星 、浙贝母 , 胸闷加壳 、桔梗 , 失眠加 茯苓 、远志 、夜交藤; 补肾温阳常用真武汤 (茯苓 、芍药 、生 姜、附子 、白术) 合五苓散 (猪苓、泽泻 、白术、茯苓、桂枝 )。 哮喘丸主治阻塞性肺气肿 、慢性支气管炎 、哮喘 。制备 : 蛤蚧200g , 淡豆致 200g , 沉香 95g , 白 5g 。共研为末过箩 , 装入 0.25g胶囊 , 每日 3次 , 每次 1 粒 。阻塞性肺气肿丸 , 其 组成 : 生地 120g , 山萸肉 60g , 山药 100g , 丹皮 100g , 茯 苓 120g , 泽泻 100g , 肉桂 30g , 麦冬 100g , 五味子 30g , 紫 毙 100g , 冬花 100g , 紫石英 300g , 沉香30g , 人参 100g , 苏 子 100g , 杏仁 100g , 半夏 60g , 陈皮 60g , 生姜 10g , 积实 100g , 桔梗 120g . 共研为末 , 过箩 , 炼蜜为丸 , 每次 1 丸 , 每 日 2次。健脾益肺 , 温肾纳气 , 主治阻塞性肺气肿肺肾气 虚喘促气短 , 呼多吸少 , 气不得续 , 动则喘促更甚 。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 刘某 , 男 , 64 岁 , 2017 年 10 月 8 日 就诊 。 患者 有长期吸烟史 20余年 , 近 10 年每遇冬季即反复有慢性咳嗽、 咳痰 。曾在三甲医院胸部 CT提示阻塞性肺气肿 , 右肺部小结 节 , 肺功能测定 FEviFVC<60% , pa02 、 pac2 正常 , 诊断为 阻塞性肺气肿 , 右肺部小结节性质待定 。一周前受凉后引起 咳嗽 、咳痰 , 胸闷喘息 , 痰多色白 , 质黏稠不易咯出 , 伴气短 , 纳呆 , 唇甲紫绀 , 舌边有瘀点 , 舌质暗 、苔白腻 , 脉弦滑。 西医诊断 : 阻塞性肺气肿。 中医辨证: 痰浊肺。 治则 : 化痰降气 , 宣肺平喘。 方药 : 苏子降气汤合止嗽散加减。

苏子 10g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 当归 10g , 白前 10g , 桂 枝 10g , 细辛 3g , 白井子 10g , 莱子 10g , 紫毙 10g , 百部 10g , 厚朴 10g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7剂 。 同时嘱患者配合 吸氧治疗每日 10 15h ( 1 ~ 2L/min ) 及呼吸肌功能锻炼。 二诊 : 10 月 15 日再诊 , 咳嗽 、喘息 、 咯痰明显好转 , 唇 甲紫绀减轻 , 效不更方。 三诊 : 10 月 22 日来诊 , 患者无咳嗽 , 活动后仍有轻度气 短 , 舌质淡 、苔白腻 , 脉沉细 , 尺脉弱 。改以金水六君煎补 肾、健脾、益肺为主 。配合扶正冲剂 ( 裴正学教授自制中成药 ) 提高机体免疫力及抗病能力 。3 月后复查胸部 CT右肺部小结 节消失 , 肺功能测定基本正常。 按 : 患者有长期吸烟史 , 素有慢性咳嗽 、咳痰 , 冬季即 反复加重 , 因外感风寒而诱发的咳喘 、胸闷 、痰多色白 、纳 呆、舌淡暗、苔白 、脉弦滑等症状 , 此为痰浊肺 。痰浊久留 , 肺气郁滞 , 心脉失畅则血郁为瘀 , 故唇甲紫绀 、舌边有瘀点 。 裴正学教授采用降气化痰为主 , 痰浊得化 , 肺气得宣 , 诸症 好转 。祛邪勿忘补虚 , 痰浊去后则以补肾 、健脾 、益肺为法 , 在用大量补肾健脾补肺药如熟地黄、白术、茯苓、党参、炙甘草、 五味子 、山药 、山萸肉的基础上加陈皮、紫、款冬花、半夏、 蛤壳等化痰平喘 。此外 , 需配合吸氧治疗及呼吸肌功能锻炼 , 提高机体免疫力及肺功能。 例 2 : 张某 , 男 , 45 岁 , 2018 年 9 月 6 日 就诊 。 患者曾 有支气管哮喘 、阻塞性肺气肿病史 10余年 , 平素曾长期口服 玉屏风颗粒。一周前 , 患者因洗澡后偶遇风寒 , 出现鼻塞、咳嗽、 咳痰 , 痰不多 , 色白 , 易咳出 , 胸部胀满 , 气短乏力 , 头痛 , 项背不舒 , 舌红 , 苔薄白 , 脉浮数。 西医诊断 : 阻塞性肺气肿合并上呼吸道感染。 中医辨证: 痰湿蕴肺。 治则 : 轻宣凉燥 , 止咳化痰。 方药 : 杏苏散 、麻杏石甘汤加减。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 苏叶 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 桔梗 20g , 白前 10g , 前胡 10g , 白芷 10g , 川芎 6g , 细辛 3g , 羌活 10g , 独活 10g , 防风 12g , 甘草 6g. 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 9 月 13 日再诊 , 患者头痛减轻 , 胸闷气短好转。 继以杏苏散 、麻杏石甘汤不变。 三诊 : 9 月 20 日来诊 , 患者活动后仍有轻度气短 , 以扶 正冲剂善后配合吸氧治疗 、呼吸肌功能锻炼 。 按 : 患者素有慢性支气管炎及肺气肿病史 , 肺气本虚 , 痰湿内停 , 凉燥伤表 , 侵袭肺卫 , 肺失宣肃 , 则咳嗽气喘 , 肺开窍于鼻 , 凉燥伤肺 , 肺气郁遏而头痛 。裴正学教授采用 轻宣凉燥 、止咳化痰为法 , 药用麻黄 、苏叶宣肺平喘 , 半夏、 陈皮、桔梗、白前、前胡化痰止咳 , 白芷、川芎、细辛、羌独活、 防风等解表散寒 。扶正冲剂善后配合吸氧治疗 , 呼吸肌功能 锻炼。 例 3 : 张某 , 男 , 49 岁 , 2005 年4 月 24 日就诊 。 患者曾 有阻塞性肺气肿病史 6 年余 , 吸烟史 20余年 , 每日 2包左右 , 平素有咳嗽、胸闷、气喘、乏力 、痰多 。一周前 , 患者偶遇风寒 , 出现低热 , 咳嗽 , 喘息气粗 , 胸部胀满 , 痰黄黏稠 , 咯吐不利 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦滑。 西医诊断 : 阻塞性肺气肿。 中医辨证: 痰热蕴肺。 治则 : 清热化痰 , 降气平喘。 方药 : 桑白皮汤加越婢加半夏汤加减。 桑白皮 10g , 芦根 10g , 麻黄 10g , 杏仁 10g , 半夏 6g , 瓜婆 10g , 生石膏 30g , 黄芩 10g , 射干 10g , 掌子 10g , 大 枣 4枚 , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 4 月 21 日再诊 , 患者咳嗽 、喘息 、咯痰均较前好转 , 体温正常 。舌质红 , 苔腻 , 脉弦滑 。效不更方。 三诊 : 5 月 10 日来诊 , 诸症已平 。 嘱患者戒烟 , 配合吸 氧治疗 、呼吸肌功能锻炼。 按 : 患者素有慢性支气管炎及肺气肿病史 , 肺气本虚 , 痰湿内停 , 外邪不解 , 入里化热 , 热灼肺津而成痰 , 痰热蕴 肺 , 肺气失于宣降 , 故咳嗽 , 痰黄黏稠 , 咯吐不利 , 痰阻气滞 , 气机升降不利 , 故胸部胀满 。裴正学教授采用清热化痰 、降 气平喘之法 , 采用经方桑白皮汤加越婢加半夏汤调理。 七 、古今医家学说荟萃 早在《黄帝内经》 中即有肺胀的记载 , 如 《灵枢 · 经脉》 有 "肺手太阴脉之脉 , ... ... 是动则病肺胀满 , 膨膨而喘咳 " 。 《灵枢 · 胀论》 "肺胀者 , 虚满而喘咳 " 。汉代张仲景 《金匮要 略》 详细论述了肺胀的症状和治疗方药。《金匮要略 · 肺痿肺 咳嗽上气病脉证并治》 指出 : " 咳而上气 , 此为肺胀 , 其人 喘 , 目如脱状 , 脉浮大者 , 越婢加半夏汤主之 。肺胀 , 咳而 上气 , 烦躁而喘 , 脉浮者 , 心下有水 , 小青龙加石膏汤主之。" 隋代《诸病源候论》谓 : "肺虚感微寒而成咳 。咳而气还聚于肺 , 肺则胀 , 是为咳逆也 。邪气与正气相搏 , 正气不得宣通 , 但 逆上喉咽之间 , 邪伏则气静 , 邪动则气奔上 , 烦闷欲绝 , 故 谓之咳逆上气也。" 虽先言肺虚重点在后之邪实闭肺而喘 , 未 直接点出肺胀之名 , 但从病机到症状皆具肺胀之实 。唐代《千 金要方 · 肺实热》 记载 : "右手寸口气口以前脉阴实者 , 手太 阴经也 , 病苦肺胀 , 汗出若露 , 上气喘逆 , 咽中塞 , 如欲呕状 , 名曰肺实热也。" 指出肺实热可以引起肺胀 , 还有 : "肺胀气 抢胁下热痛 " , "肺胀胁满呕吐上气 " , "肺胀气急 , 咳嗽喘粗 , 上气" 等症状的描述 , 皆是指肺实热证而言。 现代医家均有其不同观点及经验 : 裘沛然认为慢性支气管炎久经迁延 , 发展至肺气肿 、肺 源性心脏病 。此时病机具有以下特点 : ①病变由中实变虚 , 或以虚为主 , 虚实相夹 , 其中以阳虚水泛为主要特征 。②病 变由气分波及血分 , 出现唇甲发绀等瘀血症状 。③病位由肺 累及脾 、 肾 、肝 、心 、三焦等 。其基本病机是 : 肺心脾肾阳 气虚乏 , 伴见饮停、血瘀 , 部分患者可出现风动之证 。也有 一部分患者因寒痰留滞 , 郁而化热 , 或风热引动痰饮 , 痰热 相搏 , 伤及阴分 , 基于以上认识 , 裘氏常用真武汤法变通。 药用熟附子 、干姜 、猪苓 、茯苓 、白术 、白芍 、尊子 、细辛、 麻黄 、五味子 、黄芪 、桃仁 、杏仁 、大枣等 。全方补气温阳 , 化饮利水 , 降逆平喘 , 对肺源性心脏病出现慢性心衰者有 一 定疗效 。若气虚甚加人参; 瘀阻明显加丹参 、红花; 寒痰留滞 , 郁而化热 , 加黄芩 、生石膏 、桑白皮; 肾虚纳气不足 , 加补 骨脂 、沉香; 心阳不振 , 加桂枝等。 麻瑞亭认为 : 本病病机主要因脾家湿旺 , 致使肝脾郁陷 , 胆胃上逆 , 心肺无路潜降 , 虚阳上浮 , 宗气不固 , 阴乘阳位。 故治疗重在削阴潜阳 、健脾渗湿 , 以复中土之运转 , 使清阳 得升 , 浊阴潜降 , 湿去而气平 , 可渐而向愈 。后期中气虚败 , 肝瘀血硬化 , 肝大平脐 , 腹水严重者 , 不易挽救 。所以 , 中 气虚败 , 致使清阳不升而神败 , 浊阴不降而精竭 , 阴阳不能 顺接 , 濒于离决 , 故而难治 。 程门雪对肺胀上实下虚虚喘重视舌脉 , 认为喘证在肺为 实 , 实者邪实; 在肾为虚 , 虚者元气虚 。外感痰浊逗留肺经 者因此属实 , 即所谓虚喘之本在于肺肾 , 虚中仍有实在 。 因 此咳喘之证 , 单纯属于肺虚者较少 , 肺虚而见痰热逗留肺者 甚多 。尽管肺肾两亏气阴并伤 , 而见舌质光红 , 只要咳痰不爽、 痰黏腻厚 , 补中仍当佐以肃化痰热之品 。治法大都采取千金 苇茎汤 ( 一般不用桃仁 )、雪羹 、竹沥 、人参 、熟地黄 、沙参、 冬虫夏草 、 肉苁蓉 、女贞子 、旱莲草 、紫石英等药用之 , 以 清上实下 , 亦即叶氏所谓 "在肺为实 , 在肾为虚 " , 虚实同病 之治法 。痰热阻塞肺络者 , 不一定表现在苔 , 而应当注意在 脉 , 右寸滑大 , 则为依据 。上面所说是指痰热之证 。而舌光 净的 , 如果舌剥而苔腻布 , 则是有湿痰 , 如用前法 , 就必须 复用金水六君法了 。熟地黄用泡汤或后下 , 取浊药清攻之意 , 王旭高医案中每每用之 。大概内伤久病 , 苔脉相参 , 脉为重要。 又按 : 所谓上实当右寸滑 , 还要按其两尺 , 两尺虚弱才是上 实下虚 , 如果两尺不虚 , 右寸独大 , 那有可能是实证。 、解剖生理及病理 肺源性心脏病简称肺心病 , 是指由支气管 肺组织 、胸 廓或肺动脉系统病变所致肺血管阻力增加 , 产生肺动脉高压 等多种因素的心脏病 。根据起病缓急和病程长短 , 可分为急 性和慢性肺心病两类 。临床上以后者多见 。在本节重点论述