第6部分

慢性肺源性心脏病。 慢性肺源性心脏病是由肺部 、胸廓或肺动脉血管等慢性 疾病引起的肺循环阻力增加 , 导致肺动脉高压和右心室肥大 , 伴或不伴右心衰竭的 一类心脏病 。原发性疾病以慢性支气管 炎和阻塞性肺气肿为最多见 。临床上除原有肺 、胸疾病的各 种症状和体征外 , 主要是逐步出现肺 、心功能衰竭以及其他 器官损害的征象 。本病是呼吸系统的 一种常见病 。随年龄增 高而增加 。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多 , 男女无明显 差异 。冬 、春季节 , 气候骤然变化是肺心病急性发作的重要 因素 。本病占住院心脏病的 46%~38 .5% 。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1977年我国修订的 《慢性肺心病诊断标准》, 患者有慢支、 肺气肿 、其他肺胸疾病或肺血管病变 , 因而引起肺动脉高压、 右心室肥大或右心功能不全表现 , 并有心电图 、X 线表现 , 再参考心电向量图 、超声心动图 、肺阻抗血流图 、肺功能或 其他检查 , 可以做出诊断。 1 . 肺 、心功能代偿期 ( 包括缓解期 ) 除原有肺、胸廓疾病的症状和体征外 , 早期可无症状。 主要表现慢性咳嗽、咳痰、气急 , 活动后可感心悸、呼吸困难、 乏力和劳动耐力下降 。体检有明显肺气肿体征 , 肺动脉压增 高 (肺动脉瓣第二心音亢进 P2 > A2 )。 右心室肥大、扩大 (剑 突下收缩期搏动 , 三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收 缩期杂音 )。部分病例因肺气肿明显而表现心音遥远。 2 . 肺 、心功能失代偿期 ( 包括急性加重期 ) 主要表现呼吸衰竭 , 有或无心力衰竭 。 ( 1 ) 原有呼吸道症状如咳 、痰 、喘加重 , 老年患者 , 因 机体反应性低 , 出现恶寒发热者 , 痰液呈黄色或黄脓样 , 有 的患者由于衰竭 , 或因脱水 , 咳痰无力 , 致痰液浓缩不易咳出 。 ( 2 ) 呼吸衰竭 : 有低氧血症 、发绀 、 呼吸困难 、心率快 和脑功能紊乱引起的反应迟钝 、妄 、抽搐 、昏迷等。 ( 3 ) 心力衰竭 : 主要为右心衰竭 , 体征 : 发绀 , 颈静脉 怒张 , 肝肿大压痛 , 肝颈反流征阳性 , 下肢水肿及静脉压增高 ; 临床表现有食欲不振 、腹胀 、恶心 、呕吐 、上腹胀痛等症状。 由于缺氧 、酸中毒 、感染和电解质紊乱 , 心律失常较常见。 3 . X 线征象和诊断标准 ( 1 ) 原有肺 、胸基础疾病及急性肺部感染的特征 。 (2 ) 肺动脉高压征 : ①右下肺动脉 干 扩 张 , 横径 ≥ 15mm , 或右下肺动脉横径与气管横径之比值≥ 1 . 07 , 或经 动态观察较原右下肺动脉干增宽 2mm 以上; ②肺动脉中段凸 出或其高度≥ 3mm ; ③中心肺动脉扩张和外围分支纤细 , 两 者形成鲜明对比。 ( 3 ) 右心室增大征 : 右心房段向上向右膨凸 , 左前斜位 心前缘上段向上膨隆伸长 , 心尖上翘或圆凸 , 右前斜位及斜 位显示 , 心前缘向前隆凸 。 4 . 心电图诊断标准 主要条件 : ①额面平均电轴 ≥ + 90 ; ② vi 导联 R S ≥ 1 ; ③重度顺钟转位 (V5RS ≤ 1 ); ④ avR 导联 R/S 或 R/Q ≥ 1 ; S Vi ~ V3 呈 Qs 、 qr 形 ( 需除外心肌梗死 ); Rvi+SV5>1 . 05mv; 肺型 P 波; P 电压 ≥ 0 . 22mv , 或 P 电压≥ 0.2mv , 呈尖峰型 。次要条件 : ①肢导联低电压; ② 右束支不完全性或完全性传导阻滞 。具有一条主要条件即可 诊断 , 有两项次要条件为可疑肺心病的心电图表现 。心电图 的阳性率依次为明显顺钟向转位 、肺型 P 波 、电轴右偏 、右 心室肥厚 、低电压等 , avR导联 RS或 R/Q ≥ 1 仅见于晚期 病例 。 5 . 超声心动图诊断标准 1987 年全国第五次肺心病专业会议中修订的肺心病超声 心动图诊断标准为 : 主要条件 : ①右室流出道内径≥ 30mm ; ②右心室内径≥ 20mm ; ③右心室前壁厚度≥ 5mm , 或有前 壁搏动幅度增强; ④左 右心室内径比值< 2; S右肺动脉内 径≥ 18mm , 或肺动脉干≥ 20mm ; 右心室流出道 左房内 径比值≥ 1 .4mm ; 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者 ( a 波低平或< 2mm , 有收缩中期关闭征等 )。参考条件 : ①室间 隔厚度 ≥ 12mm , 振幅< 5mm , 或呈矛盾运动者; ②右心房 增大≥ 25mm ( 剑突下区 ); ③三尖瓣前叶曲线 DE 、EF 速度 增快 , E 峰呈尖高型 , 或 AC 间期延长者; ④二尖瓣前叶曲线 低 CE < 18mm , CD段上升缓慢延长 , 呈水平位或有 EF 下降 速度减慢 <90mm/s 。 凡有肺胸疾病患者具有上述两项条件(其 中一项必须是主要条件 ) , 即可诊断肺心病。 6 . 血气分析 失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症 , 当 pa2 < 60mmHg 、 pa02 > 50mmHg , 表示有呼吸衰竭 , H+ 浓度可 正常或升高 , 碱中毒时可以降低。 7 . 血液检查 ①红细胞或血红蛋白增高 。②全血黏度及血浆黏度增加 , 红细胞电泳时间常延长 。③动脉血氧饱和度降低 。④二氧化 碳结合率增高 。S合并感染时白细胞总数增高 , 中性粒细胞 增加 , 部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变;血清钾、 钠 、氯 、钙 、镁均可有变化。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 急性发作期 ( 1 ) 控制呼吸道感染是治疗肺心病最重要的原则 。痰培 养和药物敏感试验选择抗生素 , 在还没有培养结果前 , 根据 感染环境和痰涂片革兰染色选用抗生素 , 院外感染以革兰阳 性菌占多数 , 院内感染则以革兰阴性菌为主 , 或选用二者兼 顾的抗生素 , 常用的有青霉素类 、氨基糖苷类 、喹诺酮类及 头孢菌素类等 。选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真 菌感染。 ( 2 ) 保持呼吸道通畅 , 纠正缺氧和二氧化碳潴留 。 ①清除痰液: 降低痰黏稠度 , 可用溴己新 ( 必嗽平 )、沐 舒坦 、 Q - 糜蛋白酶等; 祛痰剂如氯化铵或鲜竹沥等清热化痰 的中药; 失水者 , 多饮水或补液 , 以提高祛痰剂的药效 , 促 进痰液排除 , 鼓励经常变换体位和用力呼吸 , 对软弱无力咳 痰者 , 可捶背 、拍胸 、体位引流 、超声雾化。 ②缓解支气管痉挛 :美喘清、茶碱缓释片等口服 , 喘乐宁、 异丙阿托平 、必可酮等喷雾剂吸入。 ③吸氧 : 持续低流量吸氧 。在 Co2 潴留明显时 , 可面罩 加压辅助呼吸。 ( 3 ) 控制心力衰竭 。肺心病患者 一 般经积极控制感染、 改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善 , 但对治疗后无效的 较重病人 , 可适当选用利尿剂 、正性肌力药或血管扩张药。 ①利尿剂 : 有减少血容量 , 减轻右心负荷 , 消除浮肿的 作用 。原则上宜选用作用轻 、小剂量的利尿剂 。如双氢克尿 塞或氨苯蝶啶 , 间隙使用 , 尿量多时应注意补钾 , 重度而急 需利尿者 , 可用呋塞米20mg 肌注或口服 。利尿剂应用后易出 现低钾 、低氯性碱中毒 , 加重缺氧 , 使痰液黏稠难咯 , 血液 浓缩 , 应注意预防。 ②强心剂 : 肺心病患者由于慢性缺氧 、感染 , 对洋地 黄类药物耐受性很低 , 疗效较差 , 且易发生心律失常 , 洋 地黄类药物的剂量宜小 , 一 般用量为常规剂量的 1/2 或 2/3 量 。 同时选用作用快 、 排泄快的制剂 , 如毒毛花甙 K ( 0 . 125

· 25mg )、 毛花苷丙 0 .2

· 4mg加入 10% 葡萄糖液 内静脉缓慢推注 。应用指征 : 感染已被控制 , 呼吸功能已改善 , 利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心衰者; 以右心衰为 主要表现而无明显急性感染的患者; 出现急性左心衰者 。用 药前应注意纠正缺氧 , 防治低钾血症 , 以免发生药物毒性反应。 低氧血症 、感染等均可使心率增快 , 故不宜以心率作为衡量 强心药的应用和疗效考核指征。 ③血管扩张剂 : 在强心利尿后心衰收效欠理想者 , 可增 用血管扩张剂 , 如酚妥拉明或多巴胺静脉滴注 , 或口服硝酸 异山梨酯 ( 消心痛 ) 可增进疗效 。但血管扩张剂对降低肺动 脉压仍有不同看法 , 目前还没有对肺动脉具有选择性的药物 应用于临床 , 有研究认为钙离子抗剂应用的疗效尚在研 究中 。 ( 4 ) 控制心律失常 。控制感染 , 纠正低氧血症 。高碳酸 血症及电解质紊乱后常能使心率失常消失 , 如果持续存在 , 可根据心率失常的类型选用药物 。 ( 5 ) 肺性脑病的治疗。 ①呼吸兴奋剂 : 可刺激呼吸中枢 , 增加呼吸与通气 , 有 利于 C2 排出 , 但对仅缺氧而无 pac2 升高者疗效不佳 。尼 可刹米是目前常用的呼吸中枢兴奋剂 , 可增加通气量 , 亦有 一定的苏醒作用 。嗜睡者 , 可选静脉缓慢推注 0.375 0.75g , 随即以 3 3 .75g加入500ml液体中 , 按25 30滴/min 静滴 , 根据患者反应及动脉血气调整剂量; 用药期限以 3d 为宜 , 应 用呼吸兴奋剂的同时需增加吸入氧浓度 , 给支气管扩张剂并 清除痰液; 鼓励患者咳嗽 , 排痰 , 保持呼吸道通畅 , 必要时 , 可配合鼻或口鼻面罩机械通气支持。 ②脱水剂 : 由于血液浓缩 , 加重电解质与酸碱平衡的紊乱 , 故只适用于有颅内压增高者 , 常用的脱水剂有甘露醇、山梨醇、 呋塞米等。 ③镇静剂 : 呼吸衰竭时 , 一般禁用镇静剂 , 如果患者出 现兴奋躁动 、抽搐时 , 可考虑用氟哌啶醇 , 或 10% 的水合氯 醛 10 ~ 15ml灌肠较为安全。 ④可适当应用糖皮质激素 、 琥珀氢化可 的松 100 200mg或甲泼尼龙 40mg , 静滴3 5d , 减轻脑水肿 。 2 · 缓解期 ( 1 ) 加强锻炼 , 均衡饮食 , 增强体质 , 提高免疫功能。 ( 2 ) 戒烟 , 避免各种诱发因素的接触和吸收。 ( 3 ) 长期氧疗 , 每日 10 15h( 1 ~ 2L/min )纠正低氧血症 。 ( 4 ) 营养疗法 , 60%~80% 的肺心病人有营养不良 , 营养 疗法有利于增强呼吸肌力及免疫功能的改善 , 提高机体抗病 能力 。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授根据古近代医家临床及现代医家的论述 , 从 虚损 、水停、血瘀、 痰阻入手认识该病。 1 . 虚损 由于长期的肺胸疾患 , 患者的肺脾肾三脏虚衰 , 肺虚则 津液失布 , 脾虚则水谷不能运化成精微 , 肾虚则水液不能温化 , 而滋生痰浊饮邪 , 造成咳喘 。肺卫失司 , 招致外邪 ;宣降失司 , 发生喘咳 , 咳喘反复 , 肺脾肾益衰 , 甚至可出现厥脱 、虚风 内动等急症。 2 . 水停 包括面部和下肢浮肿 , 球结膜水肿 , 甚至胸 、腹腔积液 , 此为水湿滞留之证 。水气凌心 , 心阳受遏 , 不能温运血脉 , 而致血瘀 , 血不利而为水 。外感六淫 , 肺气塞 , 可致水肿 加重 。 3 . 血瘀 肺心病由于肺功能严重受损 , 可出现顽固的低氧血症而 致发绀 。紫绀是瘀血的表现 。肺气虚而气不统血 , 心阳虚不 能温运血脉 , 寒邪收引而血脉阻滞 , 热邪煎熬而血乃凝固 , 津血同源 , 痰阻血脉 , 均为瘀血的因素 。 4 . 痰阻 肺脾肾功能失调 , 津液失于敷布 , 酿而为痰 , 痰浊内留 , 则胸闷气急 , 痰蒙心窍 , 可致神昏 , 而出现神志不清的症状。 由此可见 , 该病的发生 , 多因久病肺虚 , 迁延失治 , 痰浊潴留 , 气还肺间 , 日久导致肺虚 , 肺虚卫外不同 , 外邪六淫易于反 复乘袭 , 诱使本病发作 , 病情 日益严重 。病变首先在肺 , 继 则影响脾 、肾 , 后期病及于心 , 病理因素主要为痰浊水饮与 血瘀互为影响 , 兼见同病。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 气虚血瘀 , 外感寒痰 症见 : 咳喘 , 气憋 , 痰多色白 , 清稀或呈泡沫状 , 恶寒 , 胸闷胁胀 , 腰膝酸软 , 尿清长 , 舌绛或淡紫 , 苔白腻 , 脉浮 紧或沉细 。 治则 : 温化寒痰 , 利水消肿 , 益气活血。 方药 : 麻杏石甘汤 、苏杏汤合五皮饮加减。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 10g , 苏子 10g , 半夏 10g , 陈皮 10g , 白前 3g , 桔梗 10g , 黄芩 12g , 鱼腥草 15g , 大腹 皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 10g , 生姜皮 10g , 瓜萎 10g , 瘫 白 10g , 丹参 10g 。 2 . 气虚血瘀 , 外感热痰 症见 : 咳逆 , 喘促不得卧 , 口唇青紫 , 痰黄黏稠或带血 , 发热或烦热 , 心绪不宁 , 唇干舌燥 , 舌绛或紫绛苔黄腻 , 脉 数或结代 。 治则 : 清化热痰 , 养阴活血。 方药 : 养阴清肺汤 、尊大枣泻肺汤 、麻杏石甘汤加减。 熟地黄 12g , 生地黄 12g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 沙参 10g , 当归 10g , 白芍 15g , 子 10g , 黄芩 10g , 桑白皮 10g , 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 甘草 6g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 三七 3g ( 分冲 ) , 水蛭 10g (分冲) , 鱼腥草 20g。 五 、裴正学教授用方分析 裴正学教授认为 , 本病在脏腑虚损的基础上外感时邪而 发病 , 病位在肺与心 , 涉及脾 、肾 、肝 , 五脏俱病 , 性质属 本虚标实 , 急性发作期以标实为主 , 兼有正虚; 缓解期以正 虚为主 , 兼有邪实 , 治疗总则为扶正祛邪。 外邪侵袭 , 寒热痰湿之邪闭阻于肺 , 此时重在化痰散瘀 , 风寒郁而化热 , 热壅于肺 , 症见咳逆喘息气粗 、烦躁、胸满、 痰黄或白 、黏稠难咳 , 常用麻杏石甘汤 ( 麻黄 、杏仁 、生石 膏 、甘草 )、 越婢加半夏汤 ( 麻黄 、石膏 、生姜 、甘草 、大 枣 、半夏 ); 痰从寒化为饮 , 症见咳喘 、气憋 、痰多色白 、清 稀或呈泡沫状 、恶寒 、胸闷胁胀 , 常用杏苏散 ( 苏叶 、半夏、 茯苓 、前胡 、苦桔梗 、壳 、甘草 、生姜 、大枣 、去核橘皮、 杏仁 ); 痰饮停留胸膈 , 形成胸闷 、胸痛 、脘腹胀满 、大便不 畅 、痰多浮肿者采用分清心饮 ( 苏叶 、苏梗、羌活 、半夏、 陈皮 、茯苓 、大腹皮 、青皮 、桑皮 、桂枝 、白芍 、生姜 、大枣、 木通 ); 痰水肺 , 喘不得卧 , 呼吸困难 , 治以泻肺行水 , 常 用大枣泻肺汤 (尊子 15g , 大枣20枚); 清热解毒重用 金银花 15g 、 连翘 15g 、 蒲公英 15g 、败酱草 15g , 鱼腥草重 用至 30g; 脾运障碍 , 症见四肢面目悉肿 、院腹胀满 、上气喘 急 、小便不利 、舌白脉缓 , 利水消肿常用五皮饮 ( 桑白皮 、陈 皮 、生姜皮 、大腹皮 、茯苓皮 )、古圣 2号 ( 裴正学教授自制 中成药) , 必用活血化瘀药物如桃仁 、三七 , 水蛭重用至 10g 平时以补肺、脾、肾 , 健脾益肺 , 温肾纳气 。肺气肿丸组成 : 生地 120g , 山萸 60g , 山药 100g , 丹皮 100g , 茯苓 120g , 泽 泻 100g , 肉桂 30g , 麦冬 100g , 五味子 30g , 紫跪 100g , 冬 花 100g , 紫石英 300g , 沉香 30g , 人参 100g , 苏子 100g , 杏 仁 100g , 半夏 60g , 陈皮 60g , 生姜 10g , 枳实 100g , 桔梗 120g . 共研为末 , 过箩 , 炼蜜为丸 , 每次 1 丸 , 每 日 2次。 健脾益肺 , 温肾纳气 , 主治阻塞性肺气肿 , 肺源性心脏病 , 肺肾气虚 , 喘促气短 , 呼多吸少 , 气不得续 , 动则喘促更甚。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 刘某 , 男 , 72岁 , 2016 年 9 月 20 日初诊 。 患者有 20余年吸烟史 , 慢性支气管炎 、肺气肿病史 10 年 , 半年来有 轻度双下肢浮肿 , 劳累后出现胸闷气短 , 心悸 , 自服生脉饮 颗粒、补肺丸等中成药 , 病情尚稳定 。一周前患者感冒后出现 , 咳嗽气急 , 痰多色黄质黏稠 , 咯痰不利 , 口唇青紫 , 胸闷气短 , 心悸加重 , 轻度双下肢浮肿 , 发热 , 体温 37 . 8℃ 。去三甲医 院就诊 , 查胸部 X 片示 :右下肺动脉干扩张 , 肺动脉中段凸出 , 右心室增大 , 双肺感染; 心电图提示 : 重度顺钟转位 , 肺型 P 波 , 诊断为慢性肺源性心脏病 。舌质红 , 苔薄黄腻 , 脉弦细涩。 西医诊断 : 慢性肺源性心脏病 , 肺部感染。 中医辨证: 痰瘀阻肺。 治则 : 清热化痰 , 活血化瘀。 方药 : 麻杏甘石汤合杏苏散加减。

麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 苏子 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 桔梗20g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败 酱草 15g , 三七 3g (分冲 ) , 水蛭 10g ( 分冲 ) , 黄芩20g , 鱼 腥草 30g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 2016 年 9 月 20 日 , 患者咳嗽 , 咳痰减少 , 热退 , 胸闷气短有所好转 , 但仍口唇青紫 , 双下肢浮肿 , 加用古圣 2 号利水消肿。 三诊 : 2016 年 9 月 27 日 , 患者无心悸胸闷 , 口唇青紫 , 双下肢浮肿 。停服汤药 , 改用肺气肿丸补肾纳气 、扶正固本 善后 。 按 : 患者有慢性支气管炎 、肺气肿病史 10 年 , 久咳、久喘 , 肺气郁滞 , 不能宣布津液 , 痰浊潴留 , 肺失治节 , 心血营运 不畅 , 血脉瘀阻 。外感风寒 , 风寒入里化热 , 痰瘀、痰热互结 , 治疗当标本兼治 , 邪盛当以祛邪 , 以麻杏石甘汤 、杏苏汤治 标之 " 痰 " " 喘 " , 三七 、水蛭化瘀 , 古圣2号利水消肿 , 方 能显效 。缓解期则以肺气肿丸补肾纳气 、扶正固本善后 。 例 2 : 王某 , 男 , 73 岁 , 2019 年 12 月 3 日就诊 。 患者素 有慢性支气管炎 、肺气肿 、肺心病病史20 余年 。平时自感活 动后轻度气短 , 双下肢轻度浮肿 , 口唇轻度发绀 , 在家平时 长期 口服生脉饮口服液 、西洋参含片等 , 喘乐宁喷雾剂吸入 及氧疗 , 病情一度稳定 。一周前受凉后出现出现咳嗽 , 咳痰 , 色黄 , 量多 。去三甲医院就诊 , 查血分析白细胞计数7. 3 x 109 L , 其中中性 85% , 曾给予头孢类抗生素及氨溴索等化痰治 疗 , 效不佳 。就诊时患者胸闷气短 , 心胸部胀闷 , 双下肢重 度凹陷性浮肿 , 口唇发绀明显 , 舌质紫暗 , 苔黄腻 , 脉沉细数 , 双手尺脉弱 。 西医诊断 : 慢性肺源性心脏病。 中医辨证: 气虚血瘀 , 痰饮内停。 治则 : 化痰降气 , 利水消肿。 方药 : 麻杏石甘汤 、杏苏汤合五皮饮加减。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 苏子 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 白前 10g , 桔梗 20g , 黄芩 20g , 鱼腥草 30g , 大腹 皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 10g , 生姜皮 10g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7剂 。同时嘱咐患者口服古圣 2号 , 继续采用头孢类 抗生素及氨溴索 、家庭吸氧治疗。 二诊 : 2019 年 12 月 10 日再诊 , 双下肢浮肿明显消退 , 咳嗽减轻 , 仍痰多 , 色黄 , 胸闷 , 口唇发绀 , 上方加子 10g 、 桃仁 10g 。 三诊 : 2019 年 12 月 17 日再诊 , 患者胸闷 、 口唇发绀好 转 , 双下肢无浮肿 , 停用头孢类抗生素及氨溴索 , 继续家庭 吸氧治疗 。 口服肺气肿丸补肾纳气 、扶正固本善后 。 按 : 患者素有慢性支气管炎 、肺气肿 、肺心病病史 , 病 久则肺虚 , 卫外不固邪易乘袭 , 邪犯于肺则肺气更伤 。感邪 之后 , 因正气虚衰 , 外感寒热表证可不显著 , 外邪必触动内 伏之痰浊 , 内外合邪 , 痰瘀互结 , 风寒外邪极易入里化热 , 出现痰热郁肺 , 故裴正学教授以麻杏石甘汤合杏苏汤降气化 痰平喘 , 辅以古圣2号利水消肿 。痰浊得化 , 肺气得宣 , 心 脉通畅则水肿消退 , 胸闷气短 , 心胸部胀闷改善。 例 3 : 李某 , 男 , 75 岁 。慢性支气管炎病史 30余年 , 每 年发作 1 ~ 2 次 , 多在冬春季 , 咳嗽 , 咳白色泡沫痰 , 活动 后如爬楼梯 、快步走等自感心悸 、气促 , 休息后可缓解 , 间 断口服止咳祛痰药物 。发作频率逐渐增加 , 明显气促 、心悸 和双下肢浮肿 。2004 年 11 月 18 日就诊 , 因受凉后上述症状 加重 , 咯白色黏性痰 , 难咳出 , 心悸 、气促加重 , 伴双下肢 水肿 , 尿量减少 。有 35 年吸烟史 , 每日 20 支左右 。舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑。 西医诊断 : 慢性肺源性心脏病。 中医辨证: 气虚血瘀 , 痰湿蕴肺。 治则 : 清热化痰 , 利水消肿。 方药 : 大枣泻肺汤合五皮饮加减。 子 10g , 大枣 4 枚 , 桑白皮 10g , 瓜婆 15g , 芦根 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 射干 10g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 10g , 车前子 10g , 生姜皮 10g , 丹参20g , 甘草 6g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7剂 。同时嘱咐患者口服古圣 2号 , 继续采用家庭 吸氧治疗。 二诊 : 2004年 11 月 25 日再诊 , 咳嗽 、 咯痰均较前好转 , 双下肢水肿消退 , 原方继续服用 。 三诊 : 2004 年 12 月 2 日再诊 , 诸症好转 , 嘱患者戒烟 , 继续家庭氧疗 , 适当锻炼 , 口服肺气肿丸 。可长期服用冬虫 夏草增强体质。 按 : 患者素有慢性支气管炎病史 , 且吸烟史较长 , 病久 则肺虚 , 感受外感风寒之邪 , 因正气虚衰 , 外邪必触动内伏 之痰浊 , 内外合邪 , 痰从寒化为饮 , 痰水壅肺 , 气道窒塞 , 妨碍吸清呼浊 , 肺气不畅 , 遂呈喘不能卧 , 呼吸困难 , 裴正 学教授取 《金匮要略》 之大枣泻肺汤配合五皮饮泻肺定 喘 、行水消肿 , 痰饮消除后 , 采用肺气肿丸补肾纳气 、扶正 固本善后。 例 4 : 吴某 , 女 , 70 岁 , 1993 年 10 月 25 日 初诊 。 有支 气管哮喘 、慢性支气管炎病史 40余年 , 每年发作 3 4次 , 长期使用氨茶碱 , 气短症状明显时自 己喷入舒利迭 、布地奈 德可不同程度缓解症状 。10d前因外感风寒开始咳喘 , 反复发 作 , 面部浮肿 , 下肢凹陷性水肿 , 昼夜不能平卧 , 吐淡黄色 稠痰 , 口唇轻度紫绀 , 低热 , 体温 37. 8℃ , 纳差 , 在三甲医 院检查 : 听诊两肺呼吸音粗糙 , 右中下肺可闻及散在的哮鸣音 , 心律 82 次/min , 心律不齐 , 肺动脉瓣第二心音亢进 , 三尖瓣 区心音较心尖部明显增强 。心电图提示明显顺钟向转位 , 肺 型 P 波 , 电轴右偏 , 右心室肥厚 , avR导联 RS 或 R/Q ≥ 1 , 肢导低电压 。X 线提示右心室增大 。超声心动图示 : 右室流 出道内径 32mm , 右心室 内径 25mm , 肺动脉干 21mm , EF 65%。 血i气分析pa2 56mmHg , pao2 45mmHg 。 血分析: 白细 胞 11 x 1091 , 中性 90% 。痰培养检出肺炎克雷伯杆菌 。西医 诊断: 慢性肺源性心脏病 , 呼吸衰竭 。曾给予头孢他定等头 孢类抗生素抗感染 、氨溴索化痰及西地兰等综合治疗 , 效果 不佳 。患者病情重 , 门诊症见口唇紫绀 , 不能平卧 , 气短明显 , 面部及双下肢凹陷性水肿 , 咳痰 , 色黄质黏 , 不易咳出 。舌 质红 , 苔白厚腻 , 脉弦滑。 西医诊断 : 慢性肺源性心脏病 , 呼吸衰竭。 中医辨证: 气虚血瘀 , 痰湿蕴肺。 治则 : 清热化痰 , 利水消肿。 方药 : 大枣泻肺汤合真武汤 、五皮饮加减。 子 10g , 大枣 4枚 , 桑白皮 10g , 瓜萎 15g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 10g , 车前子 10g , 生姜皮 10g , 丹参20g , 甘草 6g , 白术 12g , 附片 6g , 白芍 15g , 茯苓皮 10g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7剂 。同时嘱咐患者口服古圣 2号 , 继续口服抗生素 及化痰平喘药物 、家庭吸氧治疗。 二诊 : 1993 年 11 月 2 日再诊 , 患者面部下肢凹陷性水肿 有所消退 , 但仍气短 , 不能平卧 , 口唇紫绀稍有好转 , 体温正常 , 咳痰 , 色黄质黏 , 不易咳出 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数 , 原 方加麻黄 10g、生石膏 30g、杏仁 10g , 去附片 , 继续服用 7剂 。 三诊 : 1993 年 11 月 12 日再诊 , 患者面部下肢凹陷性水 肿基本消退 , 已能平卧 , 但仍咳嗽 , 咳痰 , 色黄 , 易咳出 。苔腻 , 脉滑数 。原方不变 , 继续服用 7 剂 。 四诊 : 1993 年 11 月 27 日再诊 , 患者面部下肢无水肿 , 咳 嗽 、咳痰好转 , 气短明显减轻 , 但仍活动后气短 , 食欲不佳 , 舌质红 , 苔白 , 双手尺脉弱 。原方改用肾气丸、金水六君汤善后 , 继续家庭氧疗 , 适当锻炼 , 口服肺气肿丸 。长期服用冬虫夏 草增强体质。 五诊 : 1993 年 12 月 20 日再诊 , 患者诸症好转 , 精神佳 , 面色红润 , 无明显气短 , 按 : 患者素有支气管哮喘 、慢性支气管炎病史 , 病久则 肺虚 , 感受外感风寒之邪 , 因正气虚衰 , 外邪必触动内伏之 痰浊 , 内外合邪 , 痰从寒化为饮 , 痰水壅肺 , 气道窒塞 , 妨 碍吸清呼浊 , 肺气不畅 , 痰气交阻 , 凌心射肺 , 肺失宣降故 见咳喘 , 呼吸困难 , 反复发作 , 面部浮肿 , 下肢凹陷性水肿 , 昼夜不能平卧