第7部分

。裴正学教授取大枣泻肺汤 , 方中尊劳子 入肺泻气 , 开结利水 , 使肺气通利 , 痰水俱下 , 则喘可平 , 水肿可退 。现代药理学研究 , 其主要化学成分子醇提取 物具有明显的强心作用 , 增加心肌收缩力 , 增加冠脉流量 , 能明显改善射血分数 , 尊子中井子苷为止咳平喘主要成分 , 苄基井子油具有明显的抗菌作用 , 同时子有明显的利尿 作用 。但又恐其性猛力峻 , 故佐以大枣之甘温安中而缓和药力 , 使祛邪而不伤正 。真武汤中附子辛甘性热 , 温肾助阳 , 化气 行水 , 兼暖脾土 , 以温运水湿; 茯苓利水渗湿 , 使水邪从小 便去; 白术健脾燥湿 , 佐以生姜之温散 , 既助附子温阳散寒 , 又合苓 、术宣散水湿; 白芍利小便以行水气 。裴正学教授所 创五皮饮中茯苓皮甘淡渗利 , 行水消肿; 大腹皮下气行水 , 消胀除满; 桑白皮肃降肺气 , 以通调水道而利水消肿 ; 生姜 皮和脾降肺 , 行水消肿而除胀满 ; 车前子清热利水 , 利尿通 淋 , 诸药相合 , 共奏利水消肿 、理气健脾之效 。浮肿消退后 , 治疗过程中痰饮从阳化热 , 痰热互结壅肺 , 肺失宣肃 , 出现 色黄质黏 , 不易咳出 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数 , 加用麻杏 石甘汤 。石膏辛甘大寒 , 清泻肺胃之热; 麻黄辛苦温 , 宣肺 解表而平喘; 杏仁味苦 , 降利肺气而平喘 。经过四诊 , 患者 外邪已解 , 痰热清 , 颜面及双下肢浮肿消退 , 病情趋于好转 , 但活动后仍气短 , 食欲不佳 , 舌质红 , 苔白 , 双手尺脉弱 。 此时裴正学教授兼顾肺 、脾 、肾三脏调补 , 肾气丸温补肾阳 , 以纳肾气定喘 , 平时常服肺气肿丸补肾纳气 、扶正固本善后。 长期服用冬虫夏草增强体质。 七 、古代医家学说荟萃 早在《黄帝内经》 中即有肺胀的记载 , 如 《灵枢 · 经脉》 有 "肺手太阴脉之脉 , ... 是动则肺病胀满 , 膨膨而喘咳 " 。《灵 枢 · 胀论》 "肺胀者 , 虚满而喘咳 " 。汉代张仲景 《金匮要略》 详细论述了肺胀的症状和治疗方药。《金匮要略 · 肺痿肺咳 嗽上气病脉证并治》 指出 : " 咳而上气 , 此为肺胀 , 其人喘 , 目如脱状 , 脉浮大者 , 越婢加半夏汤主之。肺胀 , 咳而上气 , 烦躁而喘 , 脉浮者 , 心下有水 , 小青龙加石膏汤主之。" 隋代《诸 病源候论》 谓 : "肺虚感微寒而成咳 。咳而气还聚于肺 , 肺则 胀 , 是为咳逆也 。邪气与正气相搏 , 正气不得宣通 , 但逆上 喉咽之间 , 邪伏则气静 , 邪动则气奔上 , 烦闷欲绝 , 故谓之 咳逆上气也。" 虽先言肺虚 , 重点在后之邪实闭肺而喘 , 未直 接点出肺胀之名 , 但从病机到症状皆具肺胀之实 。宋代 《圣 济总录》 记载 "其证气胀满 , 膨膨而喘咳 , 咳逆倚息 , 目如脱 , 其脉浮是也" 。指出肺胀的特点是既咳且而喘 , 而且有气满胀 感 。元代朱丹溪 《丹溪心法 · 咳嗽》 谓 : "肺胀而嗽 , 或左或 右 , 不得眠 , 此痰挟瘀血碍气而病 , 宜养血以流动乎气 , 降 火疏肝以清痰 " ; "有嗽而肺胀遏不得眠者 , 难治 " 。说明了 肺胀与痰瘀互结有关 , 如果肺胀壅遏不能平卧 , 治疗比较困难。 戴元礼在《丹溪心法》 中注云 : "肺胀者 , 动则喘满 , 气急息重 。" 对证候描述甚为细致 。在治疗上丹溪提出痰挟瘀血者 , 宜四 物汤加桃仁 、青皮 、竹沥 、姜汁之类 。无外邪而内虚之肺胀 , 治宜敛肺化痰 , 用诃子 、海浮石 、香附、瓜仁 、青黛 、半 夏、杏仁、姜汁 。清代叶天士定肺痹之名 , 以气喘胸满为主症 , 表里寒热痰湿之邪闭阻于肺尽属之 , 其中包括表里同病之证 , 用麻黄 、薄荷 、桑叶 、牛蒡之属解表 , 杏仁 、象贝之品化痰。 现代医家均有其不同观点及经验 : 赵锡武认为慢性肺源性心脏病属于祖国医学中肺胀 、痰 饮 、 咳喘 、水气等病范畴 。其本心肾阳虚 , 其标痰饮停蓄 , 肺气塞 。治疗原则分清主次 , 标本兼顾 。当肺气塞 , 喘 咳严重 , 痰多 、恶寒 、发热等证时 , 先宜小青龙汤散寒祛邪 , 有里热者加石膏 。表证轻 , 心肾阳虚为主时 , 宜温阳宣肺利水 , 方用真武汤合越婢汤加减 。若水肿甚者 , 可用通阳利水治法 , 方用消水圣愈汤 ( 即桂枝汤去芍药 , 加麻黄 、熟附子 、细辛、 知母 )。若心肾阳虚兼心肺气阴不足 , 可用温阳化水 、益气生 津之法 , 方用真武汤合生脉散 , 再酌情加化痰利湿之品 。水 肿甚者 , 可加用利水之品 , 如车前子 30g 、 白茅根 30g 或加用 活血药如苏木 、桃仁 、藕节皆具有协助利尿之功能 。一般采 用上法后 , 尿利肿消 , 呼吸困难减轻 , 可以平卧 , 腹胀及心 下痞满亦减 , 以致津液得通 , 肺气得降。若仅咳嗽咯痰 、气 短胸闷 , 乃心阳初衰 ( 心衰尚不显著 ) 而痰湿内阻 , 肺气不 宣所致 , 治宜理肺和胃 , 方选温胆汤加杏仁 、桔梗 、川贝母、 意政仁 、紫、 生姜等; 久咳阴虚肺热者 , 则用清肺化痰、 养阴之品 , 如竹茹 、沙参 、麦冬 、黄芩 、瓜等 , 养心可选 用浮小麦 、远志、桂枝等 , 若喘 , 喉中水击声 , 用射干麻黄汤。 邓维滨认为肺胀咳喘 , 心悸气促 , 咳少 , 脉细数 , 如肺 心病的治疗 , 应该从血瘀着手 。肺气久伤 , 无以运血, i血瘀 肺络 , 舌质紫暗 , 口唇发绀 。遂以血府逐瘀汤合生脉散或温 肾纳气之药治之 , 即疏肺络之瘀 , 又补气阴之耗 , 助肾摄纳 。 对肺胀后期 , 院腹胀满甚或膨隆 , 口唇青紫 , 不能平卧 , 夜 喘促不宁之危候 , 邓维滨遵唐容川 " 须知痰水之壅 , 由瘀血 使然 , 但去瘀血 , 则痰水自消 " 之说 , 化瘀逐水 , 以茯苓导 水涤痰逐湿 , 通调水道 , 亦以丹参 、桃仁 、川芎 、赤芍 、红 花化瘀行滞 。 同时认为治疗心力衰竭不可偏执阳虚水泛之说。 周次清认为因肺心病人血多属肺气虚衰 、无力运血所致 , 是因虚致实的瘀血证 。单用活血化瘀不能减轻症状 , 反而可 引起疲乏无力 、食减 、肝区疼痛等不良反应 。这种病人常伴 有少气懒言 、疲乏无力 、舌质紫暗 、舌体胖大 , 治宜益气养 血活血法 , 方用保元汤合芎归汤 。阳虚血瘀 , 伴见畏寒肢冷、 尿少浮肿 , 宜温阳养血活血 , 方用六味回阳饮合黄芪桃红汤。 气阴两虚用生散合桃红四物汤 。此时部分患者久病及肾为肾 脏之真脏色 , 所以即使外邪已除 , 心阳得复 , 但瘀血之象也 仅表现为减轻 , 而很难完全消失 , 可长期服用肾气丸或济生 肾气丸 , 切忌单用活血化瘀法以防伤其本。 周仲瑛认为肺心病多属病 : ( 1 ) 由久咳、久喘 , 肺气郁滞 , 不能宣布津液 , 痰浊潴留 , 肺失治节 , 心血营运不畅 , 血脉瘀阻 , 而致肺病及心 , 痰瘀 阻碍肺气 , 肺气痹而不降 , 心气虚而失用 。临床既见喘咳短气、 痰多色白黏腻 、舌苔浊腻 、脉小滑数等痰浊壅肺证 , 又见心 悸、胸闷 、颈脉动甚 、面唇 、舌质紫暗 、脉结代等心脉瘀阻 之候 。血瘀水停而身肿 , 血瘀络损而咯血 、吐血 , 治当化痰 行瘀、降气平喘 , 用杏苏二陈汤合桃红四物汤加减 。肺痹失 降 , 心脉不利 , 而致肝气不升 , 肝血瘀阻 , 右胁肋痛加虎杖、 矮地茶 、平地木 、莪术; 气虚血瘀者加黄芪 、党参 ( 或人参 ) , 益气以活血; 出血者去桃 、红 , 加仙鹤草 、茜草根 、煅花蕊 石 、三七粉化瘀止血; 瘀热伤络加赤芍 、牡丹皮 、紫珠草 。 ( 2 ) 体虚外感 , 邪实与正虚互为因果 。肺心病的形成与 感受外邪 、反复发作 、迁延积渐加重至为密切 。病久则肺虚 , 卫外不固邪易乘袭 , 邪犯于肺则肺气更伤 。邪实与正虚互为 因果 , 促使病情发展恶化 。发时标实为主 , 缓解期本虚为主 , 老年久病本虚患者 , 感邪之后 , 因正气虚衰 , 外感寒热表证 可不显著 , 但如近期内喘咳突然加重 , 应注意痰的色 、质量 等变化 , 结合全身情况 , 综合判断。《诸病源候论》 指出肺胀 为肺本虚 , 复为邪所乘 , 并有 " 肺虚为微寒所伤 , 肺虚为微 热所客之不同 " , 提示外邪应辨其寒热属性 , 外邪必触动内伏 之痰浊 , 内外合邪 , 寒痰 ( 饮 ) 蕴肺者易为风寒所乘 , 热痰 郁肺者易为风热所伤 , 或见外寒内热 、寒痰化热等错杂演变 情况 。 以邪正关系而言 , 寒痰 ( 饮 ) 易伤阳气 , 痰热易伤阴 津; 而阳气虚者外邪易从寒化 , 阴虚者外邪易于化热 。总以 内因正虚为主 。发作期采用祛邪宣肺治标 , 但不能忽视扶正 固本 。外寒内饮 , 喘咳胸闷 , 痰黏白有泡沫 , 恶寒发热 , 无汗 , 舌苔白滑或白腻 , 脉浮紧 , 可取苏子降气汤 、小青龙汤 。痰 热郁肺 , 喘急胸满气粗 , 质黏稠 , 色黄或白 , 心烦口渴 , 身 热微寒 , 有汗不多 , 舌质红苔黄 , 滑数 , 可取越婢加半夏汤、 桑白皮汤清肺。 ( 3 ) 上盛下虚 , 痰浊壅肺 , 肾失摄纳 , 多因正虚感邪诱 , 致急性发作 , 进而促使病情加重 , 肺虚气不化津而为痰 , 肾 阳虚水泛为痰 , 或肾阴虚虚火灼津为痰 , 痰浊上逆壅肺 , 肾 虚不能助肺纳气 ,

甚则上下寒热错杂 , 肾阳虚于下 , 痰热壅 于上 , 或肾阴虚于下 , 痰浊于上 , 表现为肺实肾虚之候。 咳逆痰多 , 喉中痰涌有声 , 胸闷如塞 , 不能平卧 , 气短息促 , 动则喘甚 , 舌苔腻 , 质淡或红 , 脉细滑数 。治当化痰降气、 补肾纳气 , 应区别上盛与下虚的主次 , 方选平喘固本汤 、苏 子降气汤 、金匮肾气丸加减 。祛痰利气类药有苏子 、款冬花、 紫毙 、 白前 、法半夏 、 白芥子 、厚朴; 寒痰配肉桂 、干姜、 细辛; 热痰配知母 、海浮石; 补肾纳气类药可用山萸肉 、熟地、 核桃仁 、五味子 、冬虫夏草 ; 肾阳虚配制附子 、鹿角片 (胶 )、 补骨脂; 肺肾气虚配党参 、黄芪; 肺肾阴虚配沙参 、麦冬、 玉竹、生地 、当归 ; 气逆于上 , 酌加紫石英 、沉香 、肉桂以 镇之。 ( 4 ) 浊邪害清 , 痰瘀蒙蔽神机 , 由于痰浊壅塞气道 , 或 肺虚吸清呼浊功能减弱 , 心脉营运不畅 , 瘀滞窍络 , 而致痰 瘀阻遏清阳 , 蒙蔽心脑神机 , 症见神志恍惚 , 烦燥 , 表情由 淡漠渐至嗜睡 、 昏迷 , 喘促短气 , 咳痰不爽 , 苔白腻或淡黄 腻 , 舌质暗红或淡紫 , 脉细滑数。治当涤痰开窍 , 方选涤痰 汤 。窍闭神昏 , 属痰热内闭者 , 可予至宝丹或安宫牛黄丸 ( 或 用醒脑静注射液 ); 痰热蕴肺者 , 竹沥水每日 20 ~ 30ml; 肝 风内动 , 肢体抽搐 , 酌加炙僵蚕 、广地龙各 10g , 炙全蝎 、羚 羊角粉各 0 . 3 ~ 0 . 6g . ( 5 ) 肺脾肾交病 , 水饮泛溢肌表 , 久病喘咳 , 肺 、脾、 肾三脏交亏 , 阳气虚衰 , 通调 、转输 、蒸化失职 , 气不化津 , 水饮内生 , 或因瘀阻血脉 , 血不利则为水 , 水饮泛滥肌肤 , 而致面浮 、肢体浮肿 , 院痞腹满 , 尿少不利 , 甚则饮停胸胁 , 上迫肺气而喘急咳逆 , 水饮凌心而心慌心悸 , 面唇青紫 , 舌胖、 质暗、苔白滑 , 脉象沉细 , 方选真武汤 。肺气耗散 , 心肾衰竭 , 由喘致脱 。肺病后期 , 因肺气虚耗 , 累及于肾 , 而致肺不主 , 肾不纳气 , 命门火衰 , 君火不用 , 心肾阳气垂绝 , 由喘致脱。 出现气短息促 , 呼吸微弱 , 时停时续 , 喉中痰声如鼾 , 心慌 , 四肢厥冷 , 神志由烦躁不安转为淡漠 , 甚至昏睡不清 , 唇甲 青紫 , 面色晦暗 , 舌质淡紫或舌红少津 , 脉微细欲绝或微弱 。 治当补肺纳肾、益气救阴 、回阳固脱 , 用参附龙牡汤合生脉散 , 同时应及时进住 ICU 中西医结合治疗。 、解剖生理及病理 肺脓肿是由多种病原菌感染所引起的肺组织化脓性病变。 早期为肺组织的感染性炎症 , 继而坏死形成脓肿 。肺脓肿可 分为原发性肺脓肿和继发性肺脓肿 , 原发性肺脓肿多与吸入 有关 , 好发于肺下叶背段及上叶后段 , 右侧比左侧更为常见 , 亦称吸入性肺脓肿 ; 继发性肺脓肿以败血症引起的血源性肺 脓肿较多见 , 也可来源于邻近脏器的直接侵入 , 肝阿米巴或 膈下脓肿可入侵肺部 , 引起肺脓肿 。病程超过 3 个月 , 迁延 不愈者为慢性肺脓肿 。临床上以高热 、咳嗽 、咳痰 , 脓肿溃 通支气管后则咯大量臭脓痰为主要症状。 本病多发生于壮年 , 男性多于女性 。在抗生素广泛应用 之前 , 本病发病率及病死率均很高 , 病死率达 30%~60% 。现 在肺脓肿的发生率已明显降低 , 典型病例已不多见。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 急性肺脓肿诊断标准 ( 1 ) 可有口腔手术、全身麻醉、昏迷、异物吸入、齿槽溢脓、 扁桃体炎 、龋齿 、肺炎或其他部位化脓性病灶之病史。 ( 2 ) 可分以下几种 。 ①急性吸入性肺脓肿 : 起病急骤 , 寒战 , 高热 ( 多呈弛 张热型 ) , 胸痛 , 咳嗽 , 咳大量脓痰或脓血样痰 , 常有恶臭 , 少数患者可有咯血。 ②血源性肺脓肿 : 多先有原发病灶 , 继有畏寒、高热、咳嗽 , 咳痰量不多 , 少有脓血。 ( 3 ) 病变范围小 , 且局限于深部可无体征 , 病变范围较 大时 , 局部叩诊呈浊音 , 语音震颤增强 , 呼吸音减低或增强 , 可闻及支气管性呼吸音或湿性啰音 。 ( 4 ) 急性期白细胞总数及中性粒细胞增高 。 ( 5 ) 胸部 X 线检查 : 肺部可见大片浓密炎症阴影 , 其中 有透亮区及液平 。血源性肺脓肿则 一肺或两肺见多个小片状 阴影或球形阴影 , 其中可见小空洞及液平。 ( 6 ) 痰培养及厌氧菌培养可培养出致病菌。 ( 7 ) 需与细菌性肺炎 、支气管扩张 、空洞型肺结核 、支 气管癌继发感染等鉴别 。 ( 二 ) 慢性肺脓肿诊断标准 ( 1 ) 急性肺脓肿引流不畅或治疗不充分 , 病情迁延 3 个 月 以上而脓肿不吸收者。 ( 2 ) 有不规则发热 、贫血和消瘦 , 主要是咳脓痰和常有 不等量咯血。 ( 3 ) 部分病人出现杵状指 ( 趾 )。 ( 4 ) 周围血白细胞一般无明显变化或略增高。 ( 5 ) X 线胸片显示厚壁空洞 , 空洞周围有纤维组织增生 , 可有多房性透光区 。有时在病变部位可合并胸膜增厚 , 掩盖 肺内的病变 , 只有加滤光板摄片或体层摄片才能显示脓肿。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 积极治疗引起肺脓肿的原发病或消除易患因素 口腔和咽喉部的感染灶应及时治疗 。 口腔和扁桃体手术 时 , 应将分泌物尽量吸出 。加强口腔卫生的宣传教育 。对全 身麻醉或昏迷患者 , 应加强护理 。术前尽量使胃排空 , 必要 时置入鼻胃管 , 吸出胃内容物。对皮肤软组织感染和骨髓炎等 , 要及时有效地治疗 , 预防血源性肺脓肿 。加强一般支持疗法 , 如增加营养 、水分 、小量间断输血等 。积极使用支气管解痉 剂和祛痰剂 , 有利于排痰。 2 . 抗生素治疗 ( 1 ) 全身应用抗生素 : 肺脓肿初期和急性期应用大剂量 的有效抗生素 。在开始用抗生素前应送痰 、血 、胸液等细胞 培养 、厌氧菌培养及药物敏感试验 。 由于吸入性肺脓肿的病 原菌多为包括厌氧菌的混合感染 , 应选用对厌氧菌有高效的 广谱抗生素或联合用药 。对老年患者应注意掌握剂量 , 防止 对肾功能的损害。若病人是在医院内感染 , 原已用多种抗生素 , 或伴有基础疾病 , 应考虑使用更广谱的抗生素 。有条件时最 好根据细菌培养和药物敏感试验结果 , 选用敏感的抗生素。 ( 2 ) 局部使用抗生素 : 此疗法可提高药物在病灶局部的 浓度 , 保持时间延长 , 甚至可控制耐药菌的生长 , 对脓腔还 可起到冲洗作用 。凡病程过久 、病变累及多个肺段 、多发空 洞形成 , 或伴厌氧菌感染 、高热和脓毒血症者 , 不宜采用气 管内滴入疗法 。该疗法对由支气管扩张继发的肺脓肿疗效也 不理想 。 ( 3 ) 引流排脓 : 引流排脓是缩短病程 、提高治愈率的关 键 , 对肺脓肿的治疗极为重要 。老年体弱患者慎用 。也可做 床边经纤维支气管镜 , 除为诊断收集分泌物行细菌培养及细 菌学检查外 , 如有异物和分泌物可及时清除 , 并直接将药物 滴注到病变部位 。可在 CT引导下经胸壁穿刺置管引流 , 对抗 生素治疗反应差者可获良效。对于中毒症状较重 , 或大咯血者 , 暂不宜引流排脓。 ( 4 ) 外科治疗 : 慢性肺脓肿因纤维组织大量增生 , 使脓 腔壁发生上皮化 , 并发支气管扩张 , 此时内科治疗不易奏效 , 可考虑手术治疗 。肺切除手术的适应证为 : ①肺脓肿病期在 3 个月 以上 , 经内科治疗病变无明显吸收 , 或反复发作者 。② 合并威胁生命的大咯血 , 或大咯血经保守治疗无效时 , 应及 时手术以抢救生命。③支气管高度阻塞使感染难以控制 。④ 当不能与肺癌 、真菌感染或肺结核鉴别时。 三 、裴正学教授思维方法 汉 · 张仲景在 《金匮要略 · 肺痿肺咳嗽上气病脉证治》 中首先提出本病 , 并对其病因 、病机、治疗均有详细论述 , 认为 "风中于卫 , 呼气不入;热过于营 , 吸而不出 , 风伤皮毛 , 热伤血脉 , ... ... 热之所过 , 血为之凝滞 , 蓄结脓" 为其病因 , 成痫机制在于热壅血瘀 。其临床特点是 : " 咳而胸满 , 振寒 , 脉数 , 咽干不渴 , 时出浊唾腥臭 , 久久吐脓如米粥者 , 为肺 痫。" "若口中辟辟燥 , 咳即胸中隐隐痛 , 脉反滑数 , 此为肺痫 , 咳唾脓血。" 治疗上提出 : " 肺痫 , 喘不得卧 , 尊大枣泻肺 汤主之 " , "久之吐脓如米粥者 , 为肺, 桔梗汤主之 " 等有 效方剂沿用至今。并指出了 "始萌可救 , 脓成则死" 的预后判断 , 强调早期诊治的重要性。 裴正学教授根据古近代医家临床及现代医家的论述 , 认 为本病属祖国医学肺, 病位在肺 , 多为邪热犯肺 、蕴结不 散 。而正气虚弱 、卫气不固 , 或素有痰热蕴肺 , 或嗜酒太过 , 恣食肥甘等 , 以致湿热内盛 , 是易感外邪 、化脓成的内在 因素 。一般而言 , 肺痫的病理过程分初期 、成痫期 、溃脓期、 恢复期四期 。其病理特点为 : 初期多为风热邪气外袭卫表 , 内肺气 , 少数则是风寒袭肺 , 入里化热 , 故见恶寒 、发热、 咳嗽等肺卫表证 。成期为邪热蕴肺 , 肺气蕴滞 , 肺脉瘀阻 , 以致热壅血瘀而成脓 , 溃脓期则热势亢盛 , 血败肉腐而化 成脓 , 脓疡溃破则咳吐大量脓痰 ,

或如米粥 , 或痰血相兼 , 恶臭异常 。恢复期邪毒渐尽 , 痫疡渐告愈合 , 但因热邪熏灼 , 气阴受损 , 故此时常有气耗阴伤的病机变化 , 因而成为虚实 夹杂之症 , 若溃后脓毒不尽 , 正虚邪恋 , 则病情迁延反复 , 日久不愈 , 气阴耗伤表现更突出 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 风热犯肺 ( 初期 ) 证见 : 起病急 , 恶寒 , 发热 , 咳嗽 , 胸痛 。咳重则胸痛甚 , 痰白而黏 , 由少渐多 , 呼吸不利 , 口鼻咽干 。舌苔薄白而干 或为薄黄 , 舌质淡红 , 脉浮数而滑。 治则 : 疏风散热 , 清肺化痰。 方药 : 银翘散加减。 银花 10g , 连翘 10g , 芦根 10g , 荆井 10g , 豆致 10g , 薄 荷 6g , 牛蒡子 10g , 桔梗 10g , 淡竹叶 10g。 加减 : 恶寒不显 、 口渴者 , 去荆芥 、薄荷 、豆致之辛散 , 加生石膏 、黄芩 、鱼腥草以清肺泄热; 头痛者 , 可加菊花清 利头目 ; 胸痛甚者 , 加郁金 、桃仁化痰通络; 痰热蕴肺 、咳 甚痰多者 , 加瓜仁、贝母、杏仁、桑白皮等以清肺化痰止咳; 热伤阴津者 , 症见口干渴者 , 可加沙参 、麦冬 、天花粉等以 滋阴清热 、润肺生津; 胸痛甚者 , 加郁金 、瓜、 桃仁等以 润肺化痰 、化瘀止痛。 2 . 热血瘀 ( 成痫期 ) 证见 : 身热较甚 , 壮热不退 , 时有振寒 。咳嗽气急 , 咳 吐黄稠脓痰 , 喉间带有腥味 , 胸胁疼痛 , 转侧不利 。 口燥咽干 , 烦躁汗出 。舌质红 , 舌苔黄腻 , 脉滑数或洪数。 治则 : 清肺散结 , 化瘀消痫。 方药 : 千金苇茎汤合黄连解毒汤加减。 苇茎 30g , 意仁 20g , 冬瓜仁 10g , 桃仁 6g , 桔梗 10g , 川贝 10g , 黄芩 10g , 黄连 3g , 栀子 10g , 玄参 10g , 鱼腥草

加减 : 若痰热郁肺而症见胸闷喘满 、咳吐痰浊量多者 , 加瓜仁 、桑白皮 、子以泻肺去; 若肺热盛 、壮热、 心烦口渴者 , 可配石膏 、知母以清热泻火; 大便秘结者 , 加 大黄 、实等以荡涤积热 ; 若热毒瘀结 、咯脓浊痰 、有腥臭 味者 , 合用西黄丸 , 每日 3 次 , 每次3g , 空腹服 , 以解毒化瘀; 喘息胸闷不得卧而大便秘者 , 加子 、大黄以通腑泻浊有 助肺气肃降; 胸痛甚者 , 加壳 、丹参、延胡索以活血化瘀 , 理气止痛 。 3 . 瘀毒成脓 ( 溃脓期 ) 证见 : 咳吐大量脓臭痰 , 状如米粥 , 或痰血相兼 , 异常 腥臭 。胸中烦满而痛 , 甚则气喘不能平卧 。身热面赤 , 烦渴 喜饮 。舌质红或绛 , 舌苔黄腻 , 脉滑数或数。 治则 : 清肺解毒排脓。 方剂 : 加味桔梗汤。 桔梗 10g , 生甘草 6g , 贝母 10g , 橘红 10g , 金银花 10g , 意仁 10g , 子 10g , 白及 6g 。 加减 : 气短 、乏力 、汗出较甚者 , 加黄芪补益肺气 , 又 助排脓之力 ; 口渴心烦者 , 加沙参 、麦冬 、百合等养阴生津 之品 ; 若咯血甚者 , 可加大蓟 、小蓟 、水牛角 、白及 、三七、 白茅根等以凉血止血;胸部胀满 , 咳喘不能平卧者 , 加桑白皮、 苏子 、尊子等以降气平喘。 4 . 正虚邪恋 ( 恢复期 ) 证见 : 咳吐脓痰虽有减少 , 但病程迁延 , 咳痰 日久不净 , 胸痛虽减但不消除 , 身热不高但缠绵不退 , 咳痰虽清稀时有 臭浊 , 病情反复 , 时轻时重 。面色无华 , 气短自汗 , 舌质红 少苔或微黄 , 脉细或虚数。 治则 : 益气养阴 , 清热排脓。 方剂 : 桔梗杏仁煎 。 桔梗 10g , 杏仁 10g , 银花 10g , 连翘 10g , 百合 10g , 麦 冬 10g , 川贝 10g , 阿胶 6g , 红藤 10g , 玄参 10g 。 加减 : 如气虚明显 , 可加炙黄芪以补气托脓排毒; 脓毒 不尽 、咳吐腥臭脓痰者 , 加鱼腥草 、虎杖 、败酱草 、金麦 根以消痫排脓; 口干 口苦甚者 , 加黄芩 、知母以清热泻火; 食少便者 , 加山药 、 白术; 低热不解 , 加功劳叶 、 白薇以 清解余热; 咳吐脓血不尽者 , 加白及 、白鼓 。 5 . 气阴两虚 ( 恢复期 ) 证见 : 发热渐退 , 咳嗽减轻 , 咳吐脓痰减少 , 但气短息微 , 面色无华加重 , 常伴自汗盗汗 。 口燥咽干 , 形体消瘦 , 心烦。 舌质红 , 舌苔少或见舌苔花剥 , 脉细数无力 。 治则 : 益气养阴 , 清肺化痰。 方剂 : 沙参清肺汤。 沙参 10g , 麦冬 10g , 太子参 10g , 百合 10g , 川贝 10g , 地骨皮 10g , 桔梗 10g , 冬瓜仁 10g , 当归 12g , 白及 6g。 加减 : 若阴虚潮热 , 加丹皮 、青蒿 、十大功劳叶 、白薇; 气虚甚者 , 加炙黄芪、党参; 口渴甚饮水较多者 , 加玄参、玉竹; 如仍有少许咯血者 , 加三七粉、藕节炭;食欲不振者 , 加白仁、 山药 、茯苓 、扁豆。 五 、裴正学教授用方分析 裴正学教授根据古近代医家临床及现代医家的论述 , 指 出本病辨证总属实热证候 , 为热毒瘀结在肺 , 成酿脓 , 故 发病急 , 病程短 , 邪盛证实 。临床一般多按病程的先后各个 阶段作为分证的依据 , 分为初期 (表证期 )、成期 、溃脓期、 恢复期 。治疗当以祛邪为原则 , 采用清热解毒 、化瘀排脓的 治法 , 脓未成应着重清肺消痫 , 脓已成 , 需排脓解毒 。风热 犯肺 ( 初期 ) 采用银翘散疏风散热 、清肺化痰 。连翘、银花 辛凉解表 , 清热解毒; 薄荷 、牛蒡子解毒利咽 ; 荆井穗 、淡 豆发散解表; 竹叶清热除烦清上焦之热 , 且可生津 。热 血瘀 ( 成期 ) 采用千金苇茎汤合黄连解毒汤加减 , 清肺散 结 、化瘀消痫 。方中苇茎清肺泄热; 冬瓜仁祛脓排痰; 意 仁清热利湿; 桃仁活血祛瘀 、润肠通便 , 引瘀热从大便出 ; 黄连泻心火; 黄芩清上焦之火 。佐以黄柏泻下焦之火; 栀子 通泻三焦 , 导热下行 , 使火热从下而去 。正虚邪恋 (恢复期 ) 采用桔梗杏仁煎 。桔梗 、甘草清热解毒排脓; 贝母清肺化痰; 阿胶养阴止血; 百合 、麦冬滋阴润肺 。气阴两虚 ( 恢复期 ) 采用沙参清肺汤 。方中沙参、麦门冬甘寒养阴 、清热润燥之功; 太子参补益脾肺 、益气生津; 白及止血; 百合润肺止咳 、宁 心安神 、清热解毒; 冬瓜仁祛脓排痰。 六 、裴正学教授验案举例 例 1 : 刘某 , 男 , 50 岁 , 2000 年 9 月 1 日 就诊 。 患者 一 周前因外感风寒后出现恶寒发热 , 体温 38 .5℃ , 咳嗽 , 咳痰 , 色黄 , 量多 , 胸痛 , 有汗 , 汗后发热暂降 , 不久后复升 , 恶 心呕吐 , 腹痛便结 。去三甲医院排胸部 X 片示 : 右肺脓肿 , 血分析示 : WBC 13 x 109/L , 中性 92% , 痰中检出肺炎链球菌 , 曾给予头孢他啶类抗生素 , 3d体温未见明显下降 , 舌红苔黄腻 , 脉洪大滑数。 西医诊断 : 右肺脓肿 。 中医辨证: 风热犯肺。 治则 : 疏风散热 , 清肺化痰。 方药 : 银翘散加减。 生石膏 60g , 银花 10g , 连翘 10g , 芦根 10g , 荆井 10 , 豆致 10g , 薄荷 6g , 牛蒡子 10g , 桔梗 10g , 淡竹叶 10g , 知 母 10g , 瓜萎仁 10g . 同时继续采用头孢类抗生素 。7剂后体 温恢复正常 , 咳嗽 , 咳痰 、胸痛好转 。复查胸部 X 片基本恢 复正常。 按 : 风热邪气外袭卫表 , 内肺气 , 故治以疏风散热、 清肺化痰 。方重用连翘 、银花为君药 , 既有辛凉解表 、清热 解毒的作用 , 又具有芳香避秽的功效 。薄荷 、牛蒡子可以疏 散风热 、清利头 目 , 且可解毒利咽; 荆穗 、淡豆有发散 解表之功 , 若无汗者 , 可以加大用量 , 助君药发散表邪 , 透 热外出 , 此二者虽为辛温之品 , 但辛而不烈 , 温而不燥 , 反 佐用之 , 可增辛散透表之力 , 为臣药 。竹叶清热除烦清上焦 之热 , 且可生津 , 芦根功在清热生津 , 桔梗可宣肺止咳 , 三 者同为佐药 。生石膏 、知母清除里热 , 甘草调和诸药。 例 2 : 张某 , 男 , 89 岁 , 2010 年 11 月 3 日就诊 。 患者一 周前因外感风寒后出现恶寒发热 , 体温 38 . 8℃ , 咳嗽 , 咳痰 , 色黄 , 量多 , 逐渐咳吐黄稠脓痰 , 喉间带有腥味 , 胸胁疼痛 , 转侧不利 。舌质红 , 舌苔黄腻 , 脉洪数 。去三甲医院排胸部 X 片示 : 右肺脓肿 , 血分析示 : WBC 23 x 109/L , 中性 95% , 痰中检出金黄色葡萄球菌 , 曾给予头孢类抗生素 , 一周后体 温未见明显下降 , 考虑引流排脓 , 因患者年龄大 , 且有糖尿病、 脑梗死病史 , 采用中药治疗。 西医诊断 : 右肺脓肿 。 中医辨证: 热壅血瘀 (成期 )。 治则 : 清肺解毒排脓。 方药 : 千金苇茎汤合黄连解毒汤加减。 苇茎 30g , 意仁 20g , 冬瓜仁 10g , 桃仁 6g , 桔梗 10g , 川贝 10g , 黄芩 10g , 黄连 3g , 栀子 10g , 玄参 10g , 鱼腥草 10g , 石膏 60g , 知母 10g . 同时继续采用头孢类抗生素 。7剂 后体温仍在 38 . 5℃ , 仍咳嗽 , 咳浓痰 、胸痛好转 。 14 剂后体 温恢复正常 , 咳嗽 、咳浓痰 、胸痛好转 。复查胸部 X 片基本 恢复正常。 按 : 邪热蕴肺 , 肺气滞 , 肺脉瘀阻 , 以致热血瘀而 成脓 , 故治以清肺解毒排脓 , 方中苇茎清肺泄热 , 为治肺 要药 。辅以冬瓜仁祛脓排痰 , 慧政仁清热利湿 , 使湿热从小 便出 ; 桃仁活血祛瘀 、润肠通便 , 引瘀热从大便出 。对于肺 痫将成 , 服之可使消散; 已成脓者 , 服之可使脓排瘀去 , 可自愈 。大苦大寒之黄连泻心火 , 并且兼泻中焦之火 , 黄芩 清上焦之火 。佐以黄柏泻下焦之火 , 栀子通泻三焦 、导热下行 , 使火热从下而去 。生石膏 、知母清除里热 , 甘草调和诸药。 例 3 : 张某 , 男 , 56 岁 , 2013 年3 月 21 日就诊 。 患者 2 周前因外感风寒后出现恶寒发热 , 体温 38 .9℃ , 咳吐黄稠脓痰 , 口燥咽干 , 烦躁汗出 。舌质红 , 舌苔黄腻 , 脉洪数。去三甲 医院排胸部 X 片示 : 左肺脓肿 , 血分析示 : WBC 18 x 109/L , 中性 89% , 曾给予头孢类抗生素 , 同时给予引流排脓 , 术后 患者体温基本恢复正常 , 咳嗽减轻 , 咳吐脓痰减少 , 但出现 气短息微 , 面色无华 , 常伴自汗盗汗 。 口燥咽干 , 形体消瘦 , 心烦 。舌质红 , 舌苔少 , 脉细数无力 。 西医诊断 : 左肺脓肿 。 中医辨证: 气阴两虚 (恢复期 )。 治则 : 益气养阴 , 清肺化痰。 方药 : 沙参清肺汤。 沙参 10g , 麦冬 10g , 太子参 10g , 百合 10g , 川贝 10g , 地骨皮 10g , 桔梗 10g , 冬瓜仁 10g , 当归 12g , 白及 6g . 7剂 后气短息微 、