第8部分

自汗盗汗 、 口燥咽干诸症好转。 按 : 方中沙参、麦冬甘寒养阴 、清热润燥、太子参补益脾肺、 益气生津; 白及止血; 百合润肺止咳 、宁心安神 、清热解毒; 冬瓜仁祛脓排痰。 七 、古代医家学说荟萃 本病属于中医学的 "肺 范畴。《黄帝内经》无肺之 病名 。汉 · 张仲景在 《金匮要略 · 肺痿肺痫咳嗽上气病脉证 治》 中首先提出本病 , 并对其病因 、病机 、治疗均有详细论 述 , 认为 " 风中于卫 , 呼气不入; 热过于营 , 吸而不出 , 风 伤皮毛 , 热伤血脉 , ... ... 热之所过 , 血为之凝滞 , 蓄结脓 " 为其病因 , 成机制在于热血瘀 。其临床特点是 : " 咳而胸 满 , 振寒 , 脉数 , 咽干不渴 , 时出浊唾腥臭 , 久久吐脓如米 粥者 , 为肺痫。" "若口中辟辟燥 , 咳即胸中隐隐痛 , 脉反滑数 , 此为肺, 咳唾脓血。" 治疗上提出 "肺, 喘不得卧 , 尊 大枣泻肺汤主之 " , " 久之吐脓如米粥者 , 为肺痫 , 桔梗汤主 之" 等有效方剂沿用至今 。并指出了 " 始萌可救 , 脓成则死" 的预后判断 , 强调早期诊治的重要性 。晋 · 王叔和 《脉经 · 平 肺痿肺咳逆上气痰饮脉证第十五》 指出辨别脓成与否是临 床处方用药的关键 , 指出 : "何以知有脓? 脓之所在 , 何以别 知其处? 师曰 : 假令痛在胸中者为肺痫 , 其人脉数 , 咳吐有 脓血 , 设脓未成其脉自紧数 , 紧去但数 , 脓为已成也。" 隋 · 巢 元方 《诸病源候论 · 咳嗽病诸候》: "肺者 , 由风寒伤于肺 , 其气结聚所成也。" 详细论述了其病因 。 现代医家均有其不同观点及经验 : 张伯认为 : "肺是热毒 , 演变常迅速 , 关键在排脓 , 痊 愈亦较速。" 临床上常用麻杏石甘汤 、千金苇茎汤等方 , 还常 合用西黄醒消丸消脓肿 、清热毒 , 以助药之力 , 红藤 、败酱 草原为治肠之要药 , 能清热解毒 、散结消肿 , 张伯移用 于治肺痫。 陶志达教授指出 : 肺脓疡乃大热大毒之证 , 不能套用 一 般清热解毒的常法处理 , 必须趁正气未衰之机 , 速战速决 , 用势专力猛之药 , 攻下泻热 , 邪有出路 , 使病可速愈 , 故应 在清热解毒方剂基础上加用大承气汤之类或合用大枣泻 肺汤 、泻白散等 , 以攻逐痰热 , 起釜底抽薪急下存阴的作用。 即使大便不干硬 , 也可借用 , 攻下虽然有伤正气 , 但可采取 衰其大半而止的办法 , 继之以大剂清热解毒 , 仍可收到良好 效果 。至于对一些服数剂即见正气虚弱的病人可以采取间歇 应用法 , 与其他治法交替使用 。此外 , 痰热郁结血脉 , 是本 病病机的 一个重要环节 , 因此在处方中加用祛瘀散结之品 , 可有助于恢复 。除桃仁 、赤芍外 , 还可用三棱 、莪术 、王不 留行 。至于大黄除荡涤热毒之外 , 亦入血分 , 兼具祛瘀之功 , 在正气尚足的情况下 , 用之较桃 、红的功效更佳。 邢锡波教授指出 : 病之早期 , 热毒壅肺 , 应以清热解毒 为主 , 辅以祛痰排脓 。宜用鱼腥草 、金银花 、仁 、冬瓜 子 、鲜芦根 、桔梗 、桃仁 、浙贝母 、甘草 , 毒热盛可加三 黄丸或西黄丸。病之后期为邪衰正虚阶段 , 应以清养补肺为主。 宜用沙参清肺汤 : 合欢皮 30g , 意仁 30g , 黄芪 15g , 冬瓜 仁 15g , 北沙参 12g , 太子参 12g , 白及 6g , 桔梗 6g , 甘草 3g 。清热解毒可重用鱼腥草和黄连 , 前者能宣肺散结 , 为肺 痫之要药; 化痰排脓则重用桔梗、薏政仁 、冬瓜仁 , 消肿生 肌活血可用白及、合欢皮;扶正托毒可用沙参、太子参和黄芪。 叶景华教授认为 : 肺痫主要是由于感受风热外邪 , 邪郁 于肺 , 瘀阻肺络 , 壅塞不通 , 以致熏灼肺叶 , 蕴蒸腐败酿成 脓肿 。临床病变多集中表现在肺部 , 但全身亦有反应 。叶景 华教授强调辨证既要重视局部病变 , 又要照顾全身正气的盛 衰 , 尤其是对长期应用抗生素治疗 , 病情未能控制 , 已出现 正虚邪盛表现时 , 每每需要扶正祛邪并进 。一方面扶助正气 , 使机体恢复祛邪外出之力 ; 另 一方面清热解毒化瘀排脓 , 以 助正气祛邪外出 。采用复方鱼桔汤 , 方中鱼腥草 、金银花、 黄连、黄芩、芦根 、清热解毒 , 桔梗 、慧政仁、冬瓜仁、桃仁、 浙贝母 、祛痰排脓。 王文鼎教授认为 : 肺脓肿不能一概视为肺痫 , 属肺疽者 间或有之 。若治疗不充分或者支气管引流不畅 , 坏死组织留 在脓腔内 , 炎症持续存在 , 则转为慢性 , 此阶段有相当 一部 分似祖国医学肺疽证 。肺痫 、肺疽虽同属肺部化脓性病变 , 但两者在成因 、病机和临床表现都各有不同 , 必须细加分别 , 不容混淆 。首先从病因病机上看 , 肺和肺疽都是气血为毒 邪阻滞而成 , 但 有火毒之滞 , 疽有寒痰之凝 " 。肺系 肺有蓄热 , 复因外感风热 , 两热相蒸 , 肺叶受灼 , 气血瘀 , 郁结成痫 。而肺疽多为病久体虚 , 肺气耗伤 , 无力托毒外出 , 以致热从寒化 , 阴寒凝阻 , 邪毒深伏于肺所致 。而肺久延 , 元气耗损亦可转化为肺疽 。再从临床表现来看 , 当从起病之 缓急 , 病程之长短 , 热势之高低 , 痰液 、脓液之性状 , 以及 舌苔 、脉象之变化等方面 , 进行辨别 。一般来说 , 肺起病 急骤 , 热势较高 , 痰液黄稠 , 脓液浓浊 , 常伴口渴 、气粗、 胸痛等症 , 脉多滑数 , 舌红苔黄 , 表现为阳证热证; 肺疽起 病较缓 , 病程较长 , 热势不甚 , 痰不黄稠 , 脓液清稀 , 每兼 神疲乏力 、面色不华等症 , 脉多虚细 , 舌淡红或暗红苔白 , 表现为阴证寒证 。临证治病 , 必须掌握辨证论治的原则详细 地研究分析病情 , 抓住主要矛盾 , 才能做出正确诊断。王文 鼎教授治疗肺疽 , 主张温阳散寒 , 补气托毒 , 善于应用阳和汤、 犀黄丸 , 每获良效。 洪广祥教授认为 : 肺痫的病机主要为邪热郁肺 , 热郁是 形成痰热瘀阻 、化腐成的病理基础 , 临床上呈现以邪热盛 实的证候为主 , 但脓疡溃后 , 或病势迁延 , 又可出现气阴耗伤 , 或正虚邪恋之象 。因此肺的治疗 , 要突出清热、排脓、化瘀、 扶正的治疗 , 其中清热法要贯穿治疗的全过程 。从以往治疗 肺的失败病例分析 , 主要原因之一是清热不得法 、不彻底 , 以致失去控制病势发展的主动权 。治疗肺脓肿主要为四大法 : 清热 、排脓 、化瘀和扶正。 、解剖生理及病理 肺结核是结核杆菌引起的 一种慢性呼吸道传染病 。临床 以低热 、消瘦 、乏力 、咳嗽 、咯血等为主要特点 。肺结核是 我国最常见的慢性传染病之一 , 占各器官结核病总数的 80% 以上 。排菌患者为其重要的传染源 。结核杆菌可在组织内长 期潜伏 , 常在人体抵抗力低下时发病 。其病理形态以结节、 浸润 、干酪性坏死和空洞形成等混合存在为特征 。本病的确 诊有赖于细菌学的检出 。据估计 , 全世界有 10 亿人感染了结 核菌 , 每年有 1600 万人患结核病 , 新发病人约 800 万 , 300 万人死于结核病 , 是成年人死亡中最主要的传染病 。近几年 , 不但非洲等地区的发展中国家发病率、患病率上升 , 即使几 十年来疫情呈持续下降趋势的许多发达国家 , 也出现疫情回 升 。据2010 年第 5 次全国结核病流行病学抽样调查 , 15 岁以 上人群患病率为 466/10 万; 结核病病死率为 19 .2/10 万 , 死 亡人数是我国每年死于各种传染病总人数的 2倍 , 居各种死 亡原因的第 7 位 。患病的高峰已移至 60 岁以上的老年组 。美 国报告结核病新登记率中 > 65 岁老年组的构成比 : 1953 年 为 13 . 8% , 1979 年升至28 . 6% 。 我国流行病调查中 ( 1990 年) 直接计算的肺结核及涂阳肺结核患病率≥ 60 岁组 , 患病率 1782.2/10 万 , 涂阳肺结核患病率397. 8/10 万 , 显著高于其他 其他年龄组 。 因此积极防治肺结核 , 对提高我国全民的生活 质量有重要的意义。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 病史 ( 1 ) 发病情况 。肺结核症状一般在发病后才出现 。病灶 轻微者 , 甚至小范围的干酪样液化和空洞亦可毫无症状 。或 有疲倦 , 精神萎靡 , 体重减轻和食欲不振等; 反复发作或迁 延不愈的 "伤风 、感冒 " ; 轻微咳嗽 , 持续 3 4周以上; 咯 血或痰中夹血等。 ( 2 ) 既往史 。注意患者在生活 、学习和工作的环境中有 无同开放性肺结核病人接触史 , 过去曾否患过渗出性胸膜炎、 长期淋巴结肿大 , 这些既往史对诊断有帮助。 2 . 症状和体征 ( 1 )全身症状 。较局部症状出现的早 , 早期很轻微 , 不引 起注意。严重的渗出性病变 , 如干酪性肺炎或急性粟粒性结核 , 因其炎症反应较强 、范围较广 , 中毒症状就非常显著 。全身 症状有 : 全身不适、倦怠 、乏力 , 不能坚持日常工作 。易烦躁、 心悸、食欲减退 、体重减轻等 。发热常是肺结核的早期症状 之一 。体温的变化可以有以下几种 : ①体温不稳定 , 轻微体 力劳动即引起发热 , 虽经半小时以上的休息不能恢复正常。 ②长期微热 , 多见于下午和傍晚 , 次晨降至正常 , 多数病人 并无自觉不适

。③病灶急剧进展或扩散时 , 发热显著 , 可出 现恶寒发热 , 高达 39 ~ 40℃ , 可呈稽留热或弛张热。 ( 2 ) 局部症状 。 主要由肺部病灶引起 : ①咳嗽 、 吐痰 : 早期咳嗽很轻微 , 无痰或有少量黏痰 。病变扩大 , 有空洞 形成时 , 则痰呈脓性 , 量也较多 。若并发支气管结核 , 则 咳嗽加剧 ; 如有支气管狭窄 , 则有局限性哮鸣音 。支气管 淋巴结结核压迫支气管时 , 可引起呛咳或痰鸣音 。②咯血 : 1/3 ~ 1/2患者有咯血 , 咯血量不等 。炎症使毛细血管通透性 增高 , 可引起痰中带血或夹血 。小血管损伤时可有中等量咯 血 。空洞壁较大动脉瘤破裂 , 可引起大量咯血 。大量咯血后 常伴发热 , 数天低热因小支气管内血液吸收引起; 高热则提 示病灶播散。③胸痛 : 部位不定的隐痛常是神经反射作用引起 , 不受呼吸影响 。 固定部位针刺样疼痛随呼吸和咳嗽加重 , 常 是炎症波及壁层胸膜所致 。膈肌受刺激时 , 疼痛不放射到肩 部和上腹部 。 ( 3 )呼吸功能障碍引起的症状 。当肺组织破坏严重 , 范围 广泛 , 或并发肺萎缩 、肺气肿 、广泛胸膜增厚时 , 肺容量和 通气功能发生损害 。患者先在体力活动后气急 , 随后在静息 时也有气急 , 严重者可有发绀。 ( 4 ) 体征 。肺部的阳性体征常受病变范围影响 , 病变在 肺内的深度 , 周围组织的代偿变化和空洞引流的细支气管通 气程度的干扰 , 故体检的敏感性不如 X 线胸片 。早期浸润性 肺结核体征常无异常 , 呼气后轻咳 , 再做深吸气听到细湿啰 音有助于诊断 。肺密集的浸润性病灶 , 震颤强 , 叩诊音浊 , 听诊呈支气管肺泡音 , 有时有湿性啰音;胸廓下陷 , 震颤减弱 , 叩诊浊音 , 呼吸音呈支气管性 , 常有湿性啰音。 3 . 结核菌素试验 皮内划痕法 : 此法剂量准确 , 结果灵敏为常用的方法。 以 0. 1ml 结核菌素稀释液在前壁内侧皮内注射 , 使局部形成 皮丘 , 48 72h有红肿硬结者为阳性 。在健康人群中做普通 检查 , 一般用 5IU 。注射 72h观察局部肿结直径作为衡量的 标准 : 肿结直径4mm 为无反应 ( - ); 肿结直径为 5 10mm 为阳性反应 ( + ); 直径达 11 ~ 20mm 为中等阳性反应 ( ++ ); 肿结直径大于20mm , 有水泡和组织坏死为强阳性反应 ( +++ )。 结核菌素阳性反应表示受试者曾有过结核菌感染 。我国城市 成年居民中的感染率为 80%左右 。因此结核菌素试验在成人 及老年中的临床意义不大 。结素阴性反应 , 并不一定没有结 核感染 。感染结核后一般需4 8 周变态反应才能充分形成 , 在这一 时期内结核菌素反应可呈阴性 。严重的结核病如急性 粟粒型结核 , 或长期应用肾上腺皮质激素等 , 可暂时抑制或 消除结素反应 , 可呈阴性结果。 ( 二 ) 西医治疗 早期 、规律 、全程 、适量 、联合使用敏感药物是肺结核 的治疗原则 。肺结核治疗初治与复治 、菌阳肺结核与菌阴肺 结核 、耐药结核与非耐药结核的治疗方案不同 。治疗时首先 要明确患者是初治还是复治 , 根据是否曾抗结核治疗分为初 治和复治 。 有下列情况之一 者谓初治 : ①尚未开始抗结核治疗的患 者; ②正进行标准化学治疗方案用药而未满疗程的患者; ③ 不规则化学治疗未满 1 个月 的患者。 有下列情况之一者为复治 : ①初治失败的患者; ②规则 用药满疗程后痰菌又复阳的患者; ③不规则律化学治疗超过 1 个月 的患者; ④慢性排菌患者。 1 . 初治方案 强化期 2个月 /巩固期 4个月 。最常用方案是前 2个月强 化期用链毒素 ( 或乙胺丁醇 )、异烟肼 、利福平 、吡嗪酰胺 , 后4 个月巩固期用异烟肼 、利福平 , 可采用每天疗法 , 也可 以采用隔 日疗法 , 初治强化期第 2个月末痰涂片仍阳性 , 强 化方案可延长 1 个月 , 总疗程 6个月不变(巩固期缩短 1 个月 )。 若第 5 个月痰涂片仍阳性 , 第 6 个月 阴性 , 巩固期延长2个 月 , 总疗程为 8 个月 。对粟粒型肺结核 ( 无结核性脑膜炎者 ) 上述方案疗程可适当延长 , 不采用间歇治疗方案 , 强化期为 3 个月 , 巩固期为 HR方案 6 ~ 9 个月 , 总疗程为 9 12个月 。 菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺 丁醇。 2 . 复治方案 强化期 3 个月 /巩固期 5 个月 , 最常用方案是前 2个月用 链毒素 、异烟肼 、利福平 、乙胺丁醇 、吡嗪酰胺 , 第 3 个月 用异烟肼 、利福平 、乙胺丁醇、吡嗪酰胺 , 第 4 8 个月 的 巩固期用异烟肼、利福平、乙胺丁醇 , 复治患者应做药敏试验 , 对于上述方案化学治疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺 结核化学治疗方案并根据药敏试验加以调整 , 对久治不愈的 排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。 三 、裴正学教授思维方法 《黄帝内经》对本病的临床特点即已有所记载 , 如《素问 · 玉 机真藏论》 说: " 大骨枯稿 , 大肉陷下 , 胸中气满 , 喘息不便 , 内痛引肩项 , 身热 , ... ... 肩髓内消 。" 《灵枢 · 玉版》 说 " 咳 , 脱形 , 身热 、脉小以疾 " 。均生动地描述了肺痨的主症。《金 匮要略》 中的虚劳病即包括本病在内 , 指出 "若肠鸣 、马刀 挟者 , 皆为劳得之 " 。《备急千金要方》 把 " 尸 列入肺 脏病篇 , 明确病位主要在肺。《外台秘要 · 虚劳骨蒸方》 对本 病的临床表现观察尤为详细指出 : " 骨蒸 ...旦起体凉 , 日 晚 即热 , 烦躁 , 寝不能安 , 食都无味 , ... ... 因兹渐渐瘦损 , 初 著盗汗 , 盗汗以后 , 即寒热往来 , ... 寒热往来以后即渐加咳 , 咳后面色白 , 两颊见赤 , 如胭脂色 , 团团如钱许大。左卧即右出 , 唇口非常鲜赤。"《仁斋直指方》 即提出 "治擦疾 , 杀擦虫 " 的 论点 。葛可久《十药神书》 收载十方 , 为我国治疗肺痨的第 一部专著。《丹溪心法 · 劳擦》 倡 " 痨擦主乎阴虚 " 之说 , 突 出病理重点 , 确立了滋阴降火的治疗大法。《医学入门 · 劳擦》 指出 " 潮 、汗 、咳嗽 , 或见血 , 或遗精 , 泄分轻重 , 轻者六 症间作 , 重者六症兼作 " , 概要地提示了本病的六个主症。《医 学正传 · 劳极》 确立杀虫与补虚的两大治疗原则 。 裴正学教授根据古近代医家临床及现代医家的论述 , 认 为本病属祖国医学肺痨 , 有关肺痨的致病因素 , 主要有两个 方面 , 一方面内伤体虚 , 气血不足 , 阴精耗损 ; 外因感染结 核杆菌 "虫 " 伤 , 病变主脏在肺 , 可累及脾肾 , 甚则传遍五脏。 病理性质主要在于阴虚为主 , 并可导致气阴两虚 , 甚则阴损 及阳 。初期肺体受损 , 肺阴受耗 , 肺失滋润 , 表现肺阴亏虚 之候 。继则肺肾同病 , 兼及心肝 , 而致阴虚火旺; 或因肺脾 同病 , 导致气阴两伤 。后期肺脾肾三脏交亏 , 阴损及阳 , 可 出现阴阳两虚的严重局面。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肺阴亏虚 证见 : 干咳 , 痰少黏白 , 或带血丝 , 口干咽燥 , 午后手 足心热 , 皮肤干灼 , 或有少量盗汗 , 舌质红 , 苔薄 , 脉细数。 治则 : 滋阴润肺。 方剂 : 月华丸。 麦冬 10g , 天冬 10g , 生地 10g , 熟地 12g , 山药 10g , 百 部 10g , 沙参 15g , 獭肝 10g , 川贝 10g , 阿胶 10g , 三七 3g , 茯苓 12g , 白菊花 10g , 桑叶 10g . 加减 : 咳甚者加杏仁 、桑白皮以止咳; 痰中带血丝者可 加仙鹤草 、藕节 、 白茅根 、蛤粉以和络止血; 低热者 , 可酌 加银柴胡 、地骨皮以清热除蒸; 惊悸加茯神 、远志 、柏子仁、 酸枣仁以养心安神。 2 . 阴虚火旺 证见 : 咳呛气急 , 痰少质黏 , 色白或黄 , 咯血反复发作 , 血色鲜红 , 午后潮热 , 骨蒸 , 五心烦热 , 颧红 , 盗汗 , 口渴 , 心烦 , 胸闷掣痛 , 形体日渐消瘦 , 舌质红或绛 , 苔薄黄或剥 , 脉弦细数。 治则 : 滋阴降火。 方剂 : 百合固金丸合秦鳖甲散。 百合 10g , 麦冬 10g , 玄参 10g , 生地 12g , 熟地 12g , 当 归 10g , 炒芍药 10g , 甘草 6g , 桔梗20g , 鳖甲 6g , 知母 10g , 秦托 10g , 柴胡 6g , 地骨皮 10g , 青蒿 10g , 川贝母 10g , 乌 梅4枚。 加减 : 若咳嗽痰黏色黄者加山栀 、紫珠草 、大黄炭 、茜 草炭等凉血止血;若出血紫黯成块 , 伴胸痛可加三七 、血余炭、 花蕊石、广郁金以化瘀和络止血;盗汗甚者加煅龙骨、煅牡蛎、 麻黄根以敛营止汗。 3 . 气阴两虚 证见 : 咳嗽气短 , 咳痰清稀 , 偶有咯血 , 神疲乏力 , 自 汗盗汗 , 或有腹胀 , 便, 或午后潮热 , 热势一般不剧 , 舌 质嫩红 , 苔薄 , 细弱而数。 治则 : 益气养阴 。 方剂 : 保真汤加减。 人参 10g , 黄芪 30g , 白术 10g , 茯苓 12g , 炙甘草 6g , 五味子 3g ,

当归 10g , 生地 12g , 熟地 12g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 赤芍药 10g , 白芍药 10g , 柴胡 6g , 厚朴 10g , 地骨皮 10g , 黄柏 10g , 知母 10g , 莲心 10g , 陈皮 10g。 加减 : 咯血甚者可酌加阿胶 、仙鹤草 、三七粉以养血止血; 如便、 腹胀 、纳差等脾虚症状明显者 , 可加意政仁 、扁豆 等以健脾 , 并去生地 、熟地 、麦冬等滋腻之品 ; 若咳甚者加 紫、 款冬 、枇杷叶以温脾止咳; 夹有痰湿者 , 可配半夏、 意改仁以祛湿化痰。 4 . 阴阳两虚 证见 : 咳逆喘息 , 痰呈泡沫状或夹白 , 形寒自汗 , 声嘶 音哑 , 形体消瘦 , 或有浮肿 , 腹泻 , 心慌 , 肢冷 , 大肉脱尽 等症 , 舌质淡而少津 , 苔光剥 , 脉微数或虚大无力 。 治则 : 滋阴补阳 。 方剂 : 补天大造丸加减。 人参 10g , 黄芪 30g , 远志 10g , 白芍 10g , 山药 10g , 茯 苓 12g , 枸杞子 10g , 龟甲 6g , 鹿角 10g , 紫河车 10g , 白术 10g , 当归 12g , 枣仁 10g , 熟地 12g . 加减 : 若心慌甚可酌加紫石英 、远志以静心安神; 若肾 虚气逆喘息可加冬虫夏草 、诃子以补肾纳气 。 五 、裴正学教授用方分析 裴正学教授根据古近代医家临床及现代医家的论述 , 指 出本病辨证临床总以肺阴亏损为多见 , 如进一 步演变发展 , 则表现为阴虚火旺 , 或气阴耗伤 , 甚至阴阳两虚 。病位主要 在肺 。肺阴虚为主 , 常易及肾 , 并可涉及心肝 , 而致阴虚火旺; 肺气亦虚 , 常易及脾而致气阴耗伤 , 久延病重 , 由气虚而致 阳虚 , 则可病损及肾 , 表现阴阳两虚之候 。肺阴亏损常采用 月华丸 ( 天冬 、麦冬 、生地黄 、熟地黄 、山药 、百部 、沙参、 川贝母 、阿胶 、茯苓 、獭肝 、三七 ) , 方中麦冬 、天冬 、生地、 熟地养阴润肺; 百部 、 贝母化痰止血; 獭肝 、阿胶补肺养血 止血; 山药 、茯苓健脾益气 , 脾肺双补; 桑叶 、菊花清肺热 , 阴虚火旺常采用百合固金丸合秦鳖甲散 ( 百合 、麦冬 、玄 参 、生地 、熟地 、当归 、炒芍药 、甘草 、桔梗、鳖甲 、知母、 秦扰 、柴胡 、地骨皮 、青蒿 、川贝母 、乌梅 ) , 方中百合甘苦 微寒 , 滋阴清热 , 润肺止咳; 熟地甘润 , 滋阴养血; 生地甘 苦微寒 , 清热凉血; 麦冬甘寒 , 滋阴清热 , 润肺止咳; 玄参 咸寒 , 助二地滋阴壮水 , 以清虚火; 当归治咳逆上气 , 与白 芍合用 , 养血柔肝 , 以防肝木刑肺金; 川贝母润肺化痰止咳; 桔梗载药上行 , 清利咽喉 , 化痰散结 。气阴两虚采用保真汤( 人 参 、黄芪 、白术、茯苓 、炙甘草 、五味子 、当归 、生地、熟地、 天冬 、麦冬 、赤芍 、白芍 、柴胡 、厚朴 、地骨皮 、黄柏 、知母、 莲心 、陈皮、姜、枣 ) 加减 , 方中党参、太子参 、黄芪 、白术、 茯苓 、炙甘草补益肺脾之气; 天冬 、麦冬 、生地 、熟地 、当 归 、白芍育阴养荣 、填补精血;地骨皮 、黄柏 、知母滋阴退热。 并可加白及、百部以补肺杀虫 。阴阳两虚采用补天大造丸 ( 人 参 、黄芪 、远志 、白芍 、山药 、茯苓 、枸杞子 、龟板 、鹿角 、 紫河车 、 白术 、当归 、枣仁 、熟地 ) 加减 , 方中人参 、黄芪、 山药补肺脾之气; 枸杞子 、龟板可育阴精; 鹿角 、紫河车以 助阳气; 地黄可滋肾阴 ; 酌加麦冬 、 阿胶 、 五味子 、 当归 、 白芍滋养肺肾 。 同时老年人慢性纤维空洞型肺结核多见 , 具 有广泛纤维增殖和空洞长期存在 , 耐药菌多 , 机体抵抗力下降。 研制结核丸 , 组成 : 僵虫 60g , 娱蚣 60g , 冬虫夏草 100g , 蛤 蚧 1 对、守宫 60g , 雄黄 70g (另煎)。 上药除雄黄外 , 共研为末 , 将雄黄放一大萝 卜中扎紧煮熟 , 取出雄黄阴干 , 与上药混匀 , 装入 0.25g 胶囊 , 每服2粒 , 每 日 3 次 , 饭后服 。 出现咯血 不止 , 采用咳血方 : 白茅根 30g , 百合 30g , 白及 30g , 肉苁 蓉 6g , 苏子 6g , 白芍 9g , 天冬 15g , 麦冬 15g , 生地 12g , 甘 草 6g , 陈皮 6g , 北沙参 15g , 荆井穗 9g , 侧柏炭 9g , 艾叶炭 9g , 姜炭 6g , 五味子3g , 冬花 9g 。 其中 , 白茅根 30g , 百合 30g , 白及 30g 。 随症佐加知母 10g、 贝母 10g 、 阿胶 10g 、 桔 梗 20g . 本方寒热并用 , 攻补兼施。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 王某某 , 男 , 50 岁 , 2013 年 3 月 31 日初诊 。 患者 曾患肺结核已 10 多年 , 曾服用异烟肼 、利福平 、吡嗪酰胺抗 结核治疗 , 患者干咳 , 痰少黏白 , 或带血丝 , 口干咽燥 , 午 后手足心热 , 有少量盗汗 , 舌质红 , 苔薄 , 脉细数。去三甲 医院拍胸部 CT检查示 :左上肺空洞形成 , 结核菌素试验 ( - )。 西医诊断 : 左上肺结核伴空洞 。 中医辨证: 肺阴亏虚 。 治则 : 滋阴润肺。 方药 : 月华丸加减。 麦冬 10g , 天冬 10g , 生地 12g , 熟地 12g , 山药 10g , 百 部 10g , 沙参 10g , 獭肝 10g , 川贝 10g , 阿胶 10g , 三七 3g , 茯苓 12g , 白菊花 15g , 桑叶 10g 。 同时采用结核丸 , 每服2粒 , 每日 3 次。 二诊 : 2013 年 4 月 7 日 , 服前方 7 剂后 , 仍少量咯血, 午后潮热 、盗汗等阴虚等症状明显好转 , 再依前方加白及 10g , 同时服用结核丸。 三诊 : 2013 年4 月 20 日 , 患者共服药20 剂 , 咯血及痰 中带血均消失 , 身体日渐恢复 , 精神食欲均佳 。复查胸部 CT 检查示 : 左上肺空洞吸收好转。 按 : 患者感染结核杆菌 , 由于体弱久未恢复 , 肺体受损 , 肺阴受耗 , 肺失滋润 , 阴虚生内热 , 日久虚火上犯于肺 , 灼 伤肺络而咯血 , 方中麦冬 、天冬 、生熟地养阴润肺; 百部、 贝母化痰止血; 獭肝 、 阿胶补肺养血止血; 山药 、茯苓健脾 益气 , 脾肺双补 。结核丸促进空洞吸收好转 , 改善机体免疫 功能。 例 2 : 狄某某 , 男 , 69 岁 , 2009 年 5 月 26 日初诊 。 患者 春节后始觉头晕乏力 , 饮食减少 , 继则咳嗽胸痛 , 气息不利 , 自汗盗汗 , 时发潮热 。去三甲医院拍胸部 CT检查示 : 右上肺 空洞形成 , 周围呈斑条状阴影 , 密度增高 , 结核菌素试验 ( + ) , 西医诊断为浸润型肺结核 。服用异烟肼 、利福定 、吡嗪酰胺、 乙胺丁醇抗结核治疗 , 病情尚稳定 。但4 月份患者出现第 5 胸椎出现局部破溃流脓 , 脓液色白 , 质清 , 不能下地行走。 去三甲医院拍胸椎CT检查示 : 第 5 胸椎结核 , 建议手术治疗。 患者家属考虑年龄大 , 不愿手术 , 患者咳嗽气短 , 咳痰清稀 , 偶有咯血 , 神疲乏力 , 自汗盗汗 , 舌质嫩红 , 苔薄 , 细弱而数。 西医诊断 : 右上肺结核伴空洞 , 胸椎结核。 中医辨证: 气阴两虚 。 治则 : 益气养阴 。 方药 : 保真汤加减。 人参 15g , 黄芪 30g , 白术 15g , 茯苓 12g , 炙甘草 6g , 五味子 3g , 当归 12g , 生地 12g , 熟地 15g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 赤芍 15g , 白芍 15g , 柴胡 6g , 厚朴 10g , 地骨皮 10g , 黄柏 6g , 知母 10g , 莲心 10g , 陈皮 10g . 同时采用结核丸 , 每服 3 粒 , 每日 3 次。 二诊 : 2009 年 6 月 3 日 , 服药 7 剂药后 , 无明显变化 , 盖因病重日久 , 正气虚亏 , 故持原方继服药7剂 。 三诊 : 2009 年 6 月 10 日 , 服药 7剂药后 , 病情好转 , 咳 嗽气短 、咳痰 、咯血 、神疲乏力 、 自汗盗汗诸症好转 , 但第 5 胸椎局部仍破溃流脓 , 脓液色白 , 质清 。持原方继服 14剂 。 四诊 : 2009 年7 月 2 日 , 患者破溃流脓结痂 , 面色红润 , 精神好转 , 已能拐杖下地行走 。复查胸部 CT检查示 : 右上 肺空洞吸收好转 , 第 5 胸椎坏死灶也吸收。 按 : 患者感染结核杆菌 , 因内伤体虚 , 气血不足 , 阴精耗损 , 日久筋骨伤损 , 气血失和 , 蓄结瘀聚化为痰浊 , 流注骨骼关 节而发 , 难治 。方中人参 、黄芪 、 白术 、茯苓 、炙甘草补益 肺脾之气; 天冬 、麦冬 、生地 、熟地 、当归 、 白芍育阴养荣、 填补精血; 地骨皮 、黄柏 、知母滋阴退热 。配合结核丸促进 空洞吸收好转 , 改善机体免疫功能。 七 、古代医家学说荟萃 肺结核病属于中医学的 "肺痨 " 范畴 。早在 《黄帝内经》 对本病的临床特点 , 即已有所记载 , 如 《素问 · 玉机真藏论》 说 : "

大骨枯稿 , 大肉陷下 , 胸中气满 , 喘息不便 , 内痛引肩项 , 身热 , ... ... 肩髓内消 。" 《灵枢 · 玉版》 说 " 咳 , 脱形 , 身热 、 脉小以疾 " 。均生动地描述了肺痨的主症。《金匮要略》 中的 虚劳病即包括本病在内 , 指出 "若肠鸣 、马刀挟瘿者 , 皆为 劳得之 " 。《备急千金要方》 把 " 尸" 列入肺脏病篇 , 明确 病位主要在肺。《外台秘要 · 虚劳骨蒸方》 对本病的临床表现 观察尤为详细 , 指出 : "骨蒸 ...旦起体凉 , 日晚即热 , 烦躁 , 寝不能安 , 食都无味 , ... ... 因兹渐渐瘦损 , 初著盗汗 , 盗汗 以后 , 即寒热往来 , ... ... 寒热往来以后即渐加咳 , 咳后面色白 , 两颊见赤 , 如胭脂色 , 团团如钱许大 。左卧即右出 , 唇口非 常鲜赤。" 《仁斋直指方》 即提出 " 治擦疾 , 杀擦虫 " 的论点 。 葛可久 《十药神书》 收载十方 , 为我国治疗肺痨现存的第 一 部方书 , 其中治疗肺血证三方 ( 十灰散 、花蕊石散 、独参汤 ); 治疗肺痨气血精津虚损证三方 (保真汤 、白凤膏 、补髓丹 ); 治疗肺痨久嗽 、痨热熏肺转为肺痿证三方 (保和汤 、太平丸 、 润肺膏 ); 治疗肺痨热嗽盛证一方 ( 沉香消化丸 )。其列症 状均无舌脉之象 ( 采用舍脉从症法 )。这种以方统证的体例精 辟扼要 、提纲领 , 在运用时一 目了然 。元代朱丹溪 《丹溪 心法 · 劳擦 · 附录》 说: " 盖劳之由 , 因人之壮年 , 气血完聚 , 精液充满之际 , 不能保养性命 , 酒色是贪 , 日夜耽嗜 , 无有 休息 , 以致耗散真元 , 虚败精液。" 强调了劳形成的内在因素 。 并认为肺痨的病机是 "火盛金衰 " , 并且说 "劳擦主乎阴虚 " , 治疗上切忌大寒大热 , "殊不知大寒则愈虚其中 , 大热则愈竭 其内 " , 突出病理重点 , 确立了滋阴降火的治疗大法。《医学 入门 · 劳擦》 指出 " 潮 、汗 、咳嗽 , 或见血 , 或遗精 , 泄分 轻重 , 轻者六症间作 , 重者六症兼作 " , 概要地提示了本病的 六个主症。《医学正传 · 劳极》确立杀虫与补虚的两大治疗原则 。 现代医家均有其不同观点及经验 : 沈炎南认为 : 肺结核治疗 , 一是要辨明阴阳 , 使之恢复 平衡 , 根据阴虚程度 、有无兼火热亢盛 , 以及有无耗气伤阳 等情况来决定治疗大法; 二是要根据五行生克乘侮规律调理 脏腑 , 使之恢复正常关系 。遵循《难经》 治疗劳损的法则 : "损 其肺者益其气 , 损其心者调其荣卫 , 损其脾者调其饮食 , 适 其寒温 , 损其肝者缓其中 , 损其肾者益其精。" 以调理五脏 , 其中以调理肺、脾、肾脏为主 。正如汪绮石《理虚元鉴》 所言 : " 理虚有三本 , 肺脾肾是也 , 肺为五脏之天 , 脾为百骸之母 , 肾为性命之根 。知斯三者治虚之道毕矣。" 并指出 : 《《清金保 肺 , 毋犯中州之土 " , " 培土调中 , 不损至高之气 " , " 金行清 化 , 不觉水自流长 , 乃合金水于一致 " 。提出了治疗肺结核的 七法 : ①清金保肺法 。主要用于肺阴虚 , 选用北沙参 、明党 参 、麦冬 、玉竹 、玄参 、生地黄 、百合 、桑叶 、枇杷叶 、百 部、川贝母、生牡蛎之类 。如阴虚有火 , 可选加黄芩、桑白皮、 鱼腥草 、知母 、天花粉之类清泻肺火; 如兼肺气虚 , 可选加 党参 、太子参 、茯苓 、黄芪之类; 如有自汗 、盗汗者 , 可据 情酌加稻根 、浮小麦 、五味子 、麻黄根 、煅龙骨 、煅牡蛎 之类 。②培土生金法 。脾气虚者 , 选用异功散 、参苓白术散; 脾阴虚者 , 选用太子参 、西洋参 、山药 、黄精 、茯苓 、扁豆、 石斛、麦冬、薏政仁、莲子、荧实、甘草之类 。并可酌加麦芽、 谷芽、布渣叶之类运脾化滞。③滋肾固精法。主要用于肾阴虚 , 选用三才封髓丹、二仙丹加冬虫夏草、黄精、山茱萸、枸杞子、 沙苑子之类; 遗精梦泄者 , 可酌加龙骨 、牡蛎 、莲子 、莲须、 莲心 、 白果 、夜交藤 、五味子之类; 如阴损及阳 、阴阳两虚 者 , 可酌加人参 、胡桃 、紫河车 、山茱萸 、肉苁蓉 、蛤蚧尾 之类助阳生精 , 但应注意勿过用温燥动火之剂 。④养阴柔肝 法 。主要用于肝阴虚 , 选用白芍、甘草、阿胶、黄精、何首乌、 枸杞子、女贞子、早莲草 、生地黄、石决明等 。如肝火偏亢者 , 可酌加黄芩 、栀子 、牡丹皮 、夏枯草 、水牛角 、羚羊角之类 清泻肝火; 如肝木横逆犯土 , 则重用芍药以平肝木 。S养心 安神法 。主要用于心阴虚 、心神不安之证 , 用生脉散酌加柏 子仁 、酸枣仁 、茯神 、百合 、珍珠母 、夜交藤之类; 如心火 上炎可合导赤散加灯心草以火下泄