第4部分

、白 、半夏 开胸中痰结 , 利气宽胸 ; 冠心 I 号补养心气 , 活血化瘀 ; 汉 三七祛瘀生新 , 活血止血 ; 水蛭 10g 乃破血逐瘀之品 , 具有 明显的抗凝作用 ; 酸枣仁汤养阴除烦 、养心安神 。诸药合用 , 药证相合而奏效。 例 3 : 女 , 40 岁 , 2017 年 3 月 20 日就诊于裴正学教授门 诊 。主诉胸闷 、心慌、乏力 、寐差、后背疼痛 。舌淡 , 苔薄白 , 脉沉细 。 BP 90/50mmHg 。 [ 西医诊断】 ①冠状动脉供血不足 (低血压) ; ②胆囊炎。 [ 中医辨证 心脾两虚。 [ 治则 】益气活血 , 健脾养心 。 [ 方药 】归脾汤 、冠心 I号及生脉散组合加减 。 黄芪 20g , 党参 10g , 白术 12g , 当归 10g , 甘草 6g , 茯 神 12g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 红花 6g , 降香 10g , 丹参20g , 远志 10g , 酸枣仁 15g , 木香 6g , 龙眼肉 10g , 大枣4枚 。 水 煎服 , 一 日 1 剂 。 2017年 4 月 6 日二诊 , 服上药半月后胸闷 , 心慌 , 乏力 , 寐差大好 , 后背疼痛缓解 。裴正学教授用胆胰合证方 、冠心 II号加减 。 按 : 脾虚则化源不足 , 气血衰少 , 血虚则无以养心 , 心 血不足 , 心神失养 。" 气为血帅 , 血为气母 " , " 气行则血行 , 气滞则血瘀" 。归脾汤及生脉散补益元气 , 滋阴养血 , 理气醒脾; 冠心 I号活血化瘀 , 诸药合用 , 药到病除。 例4 :男 , 67岁 。于2017年5月 5 日就诊于裴正学教授门诊 , 当时测血压为 150/90mmHg , 患者自诉全身无力 、疲乏 , 伴有 心前区疼痛 , 胸闷 、气短 , 偶有头痛 , 心电图示 : ST-T改变 , 诊见苔白腻 , 舌质胖嫩 , 脉滑数。 [ 西医诊断】 高血压 , 动脉硬化 , 冠心病。 [ 中医辨证 】胸痹 , 痰湿中阻证。 [ 治则 】健脾化湿 , 活血化瘀。 [ 方药 】瓜白半夏汤和冠心 号组合加减 。 瓜萎 10g , 半夏 6g , 白 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 红 花 6g , 降香 6g , 丹参 20g , 汉三七 3g ( 冲 ) , 水蛭 10g ( 冲 ) , 桂枝 10g , 附子 6g , 肉苁蓉 20g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 生地 12g , 吴茱萸 6g , 石斛 10g , 石菖蒲 10g , 白芷 10g , 地龙 6g。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 连服 15 剂 。 5 月 29 日二诊 : 患者诉胸闷 、气短已无 , 心前区疼痛减轻 , 精神亦较前好转 。现觉失眠 、多梦 、大便干 , 在前方的基础 上以 "裴氏酸枣仁汤 " 和桃仁承气汤加减治疗。 [ 处方 】赤芍 10g , 川芎 10g , 红花 6g , 降香 6g , 丹参 20g , 汉三七 3g ( 冲 ) , 水蛭 10g ( 冲 ) , 桃仁 10g , 冬瓜子 10g , 芒硝 10g ( 冲化) , 枳实 10g (打碎) , 厚朴 10g , 大黄 10g (后 下 ) , 丹皮 6g , 白芷 10g , 细辛 3g , 羌活 10g , 独活 10g , 防 风 12g , 酸枣仁 15g , 茯神 12g , 知母 20g , 柏子仁 15g , 远志 10g , 夜交藤 30g , 合欢皮 30g . 水煎服 , 三日两剂 , 共 10剂 。 6 月 16 日三诊 : 患者诉失眠及大便干均好转 , 仅觉胃部不舒 , 故去 " 裴氏酸枣仁汤 " 和桃仁承气汤 , 加入木香 10g , 草豆 楚 10g , 香附 6g , 山栀子 10g , 苍术 10g , 神曲 10g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼骨 15g , 枳实 10g ( 打) , 青皮 6g , 陈 皮 6g , 沉香 3g , 檀香 6g 。水煎服 , 每 日 一剂 , 共 10 剂 。 服 后诸症均减轻 , 脉律齐 。3 月后随访患者 , 病情未再反复。 按 : 心主血脉 , 脾主运化 , 脾阳不足 , 致阴邪上乘 , 痰 瘀交阻 , 气血运行不畅 , 心脉不通 , 而为胸痹 , 故患者心前 区疼痛 。肺主气 , 司呼吸 , 全身血液的运行有赖于肺的呼吸 之气 , 若肺气虚 , 无力运行血液 , 可导致心脉瘀滞 , 气血水 液聚湿成痰 。苔白腻 , 舌质胖嫩 , 脉滑数 , 均属痰湿中阻证 , 治以健脾化湿 , 活血化瘀 , 宽胸理气 。宽胸理气是治疗此病 的主要大法 ,《金匮要略》 的瓜白半夏汤是最主要的方剂 , 因患者偶有头痛 , 故加白芷 、地龙以祛风通络 。二诊患者失 眠、大便干 , 治当养血安神 , 逐瘀泻热 , 故加 "裴氏酸枣仁汤 " 和桃仁承气汤加减运用 。三诊患者仅有胃部不舒 , 裴正学教 授谓心病及胃也 , 冠心病之早期心胃难分 , 胃部不舒可致心病 , 心部不舒亦可连及胃 , 故予以健脾和胃理气之药以善其后 。 例 5 : 男 , 51 岁 。 因 " 头晕2 年 , 伴胸闷气短半月 余 " 于 2017 年 4 月 3 日前来就诊 , 测血压 150 100mmHg , 患者腹 部 B 超提示 : 胆囊结石 。证见 : 患者神清 , 精神尚可 , 头晕 健忘 , 胸闷气短 、心悸乏力 , 偶有胸痛 , 舌淡 , 苔薄白 , 脉 细弱 。 [ 西医诊断】 ①高血压 , 脑动脉硬化 , 冠心病;②胆囊结石。 [ 中医辨证 】眩晕 , 心脾气虚证。 【 治则 】健脾益气 , 养心安神 。 [ 方药 】瓜瘫白半夏汤 、冠心II号及苦丁茶合剂化裁。 瓜萎 10g , 半夏 6g , 瘫白 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 红 花 6g , 降香 6g , 丹参 20g , 汉三七 3g ( 冲 ) , 水蛭 10g ( 冲 ) , 钩藤 20g , 代赭石 15g , 石菖蒲 10g , 黄芪 30g , 远志 10g , 甘 草 6g , 苦丁茶 10g , 干荷叶 10g , 桑寄生 10g . 水煎服 , 每日 一剂 , 共 15 剂 。 2017 年 4 月 17 日二诊 : 服用前方后患者头晕 、胸闷气短 均较前好转 , 血压 130/90mmHg , 自觉口眼干 、 牙龈出血 , 诊 见舌红少苔脉滑数 , 遂在前方的基础上去黄芪 、远志、石菖蒲、 代赭石 、苦丁茶 、干荷叶等药 , 加马兜铃 10g , 北沙参 15g , 玉竹 10g , 石斛 10g , 桑叶 10g , 白扁豆 30g , 露蜂房 6g , 继 服 15 剂 。 2017 年 5 月 5 日 三诊 : 患者上述症状明显减轻 , 牙龈出 血已无 , 偶有双膝酸软 , 余无明显不适 , BP : 130/80mmHg 。 故在原方的基础上予以苓桂术甘汤加味治疗 , 瓜萎 10g , 半夏 6g , 白 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 红花 6g , 降香 6g , 丹参 20g , 汉三七 3g ( 冲 ) , 水蛭 10g ( 冲 ) , 茯苓 12g , 桂枝 10g , 白术 10g , 甘草 6g , 附子 6g , 白芍 15g , 党参 10g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 干姜 6g。水煎服 , 每日 一剂 , 连服半月 。此后患 者以此方为主加减治疗 , 如小便不利 , 加龙胆泻肝汤 ; 纳呆 加鸡内金 、山楂 、麦芽等 ; 腹胀加莱子; 心悸甚则加生龙骨、 生牡蛎 ; 夜寐差加桑、 夜交藤 ; 呕恶者加藿香 、佩兰 。后 随访患者 , 病情渐渐好转 , 未再反复。 按 : 此例患者中医属心脾气虚证 , 初诊予瓜白半夏 汤合冠心II号加味治疗以健脾益气 , 养血安神 , 因其头晕甚 , 加钩藤 20g 、车前子 15g 以祛风胜湿 。二诊患者口眼干 、牙龈 出血、舌红少苔等一派阴虚征象 , 清代叶天士 《临证指南医案》 谓 " 阳明燥土 , 得阴自安 " , 予以柔润甘药 , 用甘寒生津之品 , 故加叶氏养胃汤以健脾和胃滋阴 。三诊患者诸症大减 , 偶有 双膝酸软 , 古人云 " 病痰饮者 , 当以温药和之 , 苓桂术甘汤 主之" 。纵观全方 , 以健脾益气 , 活血化瘀为主 , 全方温补兼施 , 标本兼治 , 化瘀而不伤正。 例 6 : 女 , 40 岁 。 2017 年 10 月 20 日就诊裴正学教授门诊 。 患者诉失眠多梦半年 , 伴头晕耳鸣 , 心悸 , 腰膝酸软 , 潮热盗汗 , 五心烦热 , 舌红少苔 , 脉细数 。 BP : 110170mmHg 。 [ 西医诊断】 植物神经功能紊乱。 [ 中医辨证 】心肾不交证。 [ 治则 】滋阴清火 , 养心安神 。 [ 方药 】天王补心丹加减 。 当归 10g , 生地黄 12g , 党参 10g , 茯苓 12g , 玄参 10g , 丹参20g , 桔梗20g , 远志 10g , 五味子 3g , 麦冬 10g , 天冬 10g , 柏子仁 15g , 酸枣仁 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 2017年 11 月 8 日二诊 , 自述服药半月 , 诸症好转 , 裴正 学教授效不更方 , 原方继服 15 剂以善后。

按 : 心肾阴虚 , 虚阳偏亢 , 上扰心神 , 故心烦心悸 , 失 眠多梦 ; 肾阴亏虚 , 骨髓不充 , 脑髓失养 , 则头晕耳鸣 ; 腰 膝失养 , 故腰膝酸软 ; 虚火内炽 , 故五心烦热 , 潮热盗汗 ; 舌红少苔 、脉细数均为阴虚内热之证 。天王补心滋水养阴降 虚火 、养心安神 , 交通心肾。 例 7 : 女 , 51 岁 。气短 10余年 , 加重 5d , 伴心悸 , 胸闷 , 乏力 , 动则更甚 , 生活不能自理 , 于 1996 年 10 月 10 日就诊。 查体 : 患者呈二尖瓣面容 , 端坐呼吸 , 脉搏 82 次/min , 心脏 叩诊心界向左增大 , 听诊心音强弱不等 , 心率 90 次/min , 节 律不齐 , 心尖区可闻及收缩期Ⅲ级粗糙的吹风样杂音 , 双下 肢轻度浮肿 , 舌胖大、苔薄白 , 脉结代。 [ 西医诊断 ①风湿性心脏病 ( 二尖瓣关闭不全 ) ; ②心 力衰竭 ; ③心房颤动 。 [ 中医辨证 】痰浊内阻。 [ 治则 】健脾化湿 , 温阳利湿。 [ 方药 】苓桂术甘汤合真武汤加味。 茯苓 15g , 桂枝 12g , 白术 10g , 甘草 30g , 附子 6g , 干 姜 6g , 白芍 10g , 生地 20g , 丹参 20g , 苦参 20g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服 10 余剂后气短及端坐呼吸减轻 , 但仍心悸 , 胸闷 , 脉 搏74次 /min , 心率 84 次 /min , 节律不齐 , 舌淡 、 苔薄白 、 脉结代 , 故上方去附子 、 白芍 , 加阿胶 10g , 大枣4枚 、党参 10g , 麦冬 20g , 麻子仁 10g 。 又继服 15 剂 , 患者症状好转 。 后又以苓桂术甘汤为主加减服用 20余剂 , 诸症消失 , 生活能 完全自理 。查脉搏72次/min , 心率73 次 /min , 心律较前整齐。 按 : 裴正学教授认为苓桂术甘汤是心力衰竭的基础方 , 在剂量上茯苓大于桂枝 , 桂枝大于白术 , 白术大于甘草 。方 中茯苓健脾化湿为主 ; 桂枝温阳化气为辅 ; 白术健脾益气是 为兼治 ; 甘草调和诸药而为引和 。在临床应用时又随证进退 , 灵活加减 咳喘痰涎而胸痛者 与麻杏石甘汤合用 ;胸痛彻背 舌有瘀斑 脉弦涩者与瓜白半夏汤 冠心II号合用;头晕 心悸 舌红少苔 脉细数而结代者 与炙甘草汤合用 此方 中炙甘草 生地 麦冬 苦参的用量以 20 30g 为宜 ; 颈静脉 怒张 下肢浮肿 胸闷咳喘 端坐呼吸 舌胖大苔白 脉滑 者为阳虚水泛 用苓桂术甘汤 真武汤 生脉散合方;仅有 动 则气喘 为肾不纳气 可与麦味地黄汤合用 ;兼有乏力 纳差 失眠 多梦 为心脾两虚 与归脾汤合用 例 8 : 男 62 岁 1990 年 10 月 26 日 初诊 主诉胸痛 心悸 8 年 加重半月 半月前始觉胸痛胸闷不适 继而心悸 稍有响动则易惊醒 头晕 疲乏 心烦多梦 纳差 舌红苔 薄黄有瘀点 脉细数而结代 查体 : 脉搏 100 次 /min 血压 12075mmHg 心脏听诊 : 心音有力 心率 102次 /min 心律 不齐 心音强弱不等 每分钟可闻及 6 10 个早搏 心前区 未闻及病理性杂音 心电图示 : ①心肌供血不足 ; ②频发性 多源性早搏 [ 西医诊断 ①冠心病;②心律失常 ( 频发性多源性早搏 ) [ 中医辨证 】气阴两虚 瘀血内阻 [ 治则 】益气养阴 活血化瘀 [ 方药 】炙甘草汤 桂川合剂加减 生地 20g 麦冬 20g 丹参20g 苦参20g 炙甘草 10g 桂枝 10g 阿胶 ( 样化 ) 10g 党参 10g 麻子仁 10g 瓜 10g 白 10g 葛根 10g 生姜 10g 半夏 10g 红花 6g 川 芎 10g 五味子 6g 水煎分服 每 日 1 剂 二诊 : 服上方 20 剂后胸痛消失 , 仍感心悸 , 但较前为轻 , 有时疲乏 、胃院不适 , 舌红苔薄黄 , 脉细数 。上方去川芎 6g , 红花 6g , 加砂仁 6g , 檀香 6g , 白术 10g , 茯苓 12g。继服 20 剂后诸症消失 , 复查 心率 86 次/min , 每分钟仅可闻及 1 ~ 2个早搏 , 心电图示 : 偶发性房早。 按 : 裴正学教授认为 , 快速性心律失常中医辨证多属气 阴两虚 , 瘀血内阻、瘀久化热 、热扰心神所致 。气阴两虚为 本 , 瘀血内阻、瘀久化热 、热扰心神为标 。治宜标本兼治 , 以益气养阴为主 , 兼以活血清热 。临床主用炙甘草汤加减。 兼见胸前区憋闷不适 , 舌紫暗有瘀斑 、脉沉细者 , 上方合冠 心 II 号 ( 丹参 、赤芍 、川芎 、红花 、绛香)。 还可使用裴正学 教授之经验方桂川合剂 : 桂枝 10g , 葛根 10g , 党参 10g , 麦 冬 10g , 川芎 10g , 五味子 10g , 甘草 6g , 丹参20g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 珍珠母 15g 。 《灵枢 · 五邪》 云 : "邪在心 , 则病心痛 。" 《灵枢 · 厥病》 云 : " 痛如以锥针刺其心 ...腹胀 、胸满 、心尤痛 ...色苍苍 如死状。" 《灵枢 · 厥病》 云 : "真心痛 、手足青至节 、心痛甚 、 旦发夕死、夕发旦死。"《素问 · 标本病传论》称 : " 心病先心痛。" 《素问 · 脏气法时论》 亦说 " 心病者 , 胸中痛 , 胁支满 , 胁下 痛 , 膺背肩胛间痛 , 两臂内痛 " 。《素问 · 痹论》 云 : "脉痹不 已 , 复感于邪 , 内舍于心 " , " 心痹者 , 脉不通 , 烦则心下鼓。" 《素问 · 举痛论》 云 : "惊则心无所倚 , 神无所归 , 虑无所定 , 故气乱矣。" 《素问 · 脉要精微论》 : "代则气衰 , 细则气少 , 涩则心痛。" 《素问 · 水热穴论》 : " 水病下为肿大腹 , 上为 喘呼 , 不得卧者 , 标本俱病。" 《素问 · 逆调论》: "夫不得卧 , 卧则喘者 , 是水气之客也。" 这是最早描述心血管疾病方面的 内容。 《金匮要略》 和 《伤寒论》首次提出 "胸痹" " 心动悸" "心 下悸" " 心中悸"等的名称 , 并进行了专门的描述。"胸痹之为病 , 短气 、喘息 、咳唾 、胸背痛 , 瓜瘫白白酒汤主之 " "胸痹不 得卧 , 胸痛彻背 , 瓜白半夏汤主之" "胸中痞气 , 气结在胸 , 胸满 , 胁下逆而抢心者 , 实白桂枝汤主之 , 人参汤亦主 之" " 胸痹 , 心中气塞而短气者 , 茯苓杏仁甘草汤主之 , 橘 姜汤亦主之" " 胸痹缓急者 , 慧政附子汤主之" "胸中痞诸逆 , 心悬痛赤石脂乌头丸主之" " 心痛彻背 , 背痛彻心 , 乌头赤石 脂丸主之" " 心中痛 , 诸逆心悬痛 , 桂枝生姜实汤主之" " 伤 寒脉结代 、心动悸 , 炙甘草汤主之 《《血痹 , 肢体麻木不仁 , 手足寒冷 , 脉细而迟者 , 当归四逆汤主之" " 心水者 , 共身重 而少气 , 不得卧 , 烦而躁 , 其人阴肿 " " 心下坚大如盘 , 边如 旋盘 , 水饮所作 " "心下逆满 , 气上冲胸 , 起则头眩 , 脉沉紧 , 发汗则动经 , 身为振振摇者茯苓桂枝白术甘草汤主之" 。 《千金方》 云 : " 胸痹之痛 , 令人心中坚满痞 , 急痛 , 肌 中苦痹 , 绞急如刺 , 不得俯仰 。" 《千金要方 · 心藏脉论》 云 : " 阳气外出 , 阴气内伤 , 伤则寒 , 寒则虚 , 虚则惊 , 掣则悸 , 定心汤主之。" 《太平圣惠方》 " 治心痹诸方 " 谓 : " 夫思虑烦多则伤心 , 心虚故邪乘之 , 邪积不去 , 则时害饮食 , 心中幅如满 , 蕴蕴而痛 , 是谓之心痹。" 。 《小儿药证直诀》 : " 心主惊 ... ... 虚则卧而悸动不安 " 。 因 心为人身之所主 , 心主所养者血 , 心血一虚则神气失守 , 神 去则舍空 , 舍空则停痰 , 痰居心位 , 故悸动不安。 《济生方》 : " 脉痹之为病 , 应乎心 , 其状血脉不流 , 令人 痿黄 , 心下鼓气 , 卒然逆喘不通 , 隘干善 。" " 宁其心以壮 胆气。" 《《夫怔仲者 , 此心血之不足也 。... ... 又有冒风寒暑湿、 闭塞诸经 , 令人怔仲 。五饮停蓄 , 埋塞中院 , 亦令人怔仲 。" 《医学正传》 日 : "怔仲者 , 心中惕惕然动摇而不得安静 , 无时而作者是也 ; 惊悸者 , 蓦然而跳跃惊动 , 而有欲厥之状 , 有时而作者是也。" 《丹溪心法》: " 大凡心痛之病 , 须分新久 , 若明知身受寒气 , 口吃寒物而得病者 , 于初得之时 , 当与温散或温利之药 " "人 之所主者心 , 心之所养者血 , 心血一 虚 , 神气不宁 , 此惊悸 之所肇端。" 《医学入门》 "在脉则血滞 , 六脉涩而紫 , 面无色 , 应乎心 , 其证心烦上气 , 干善" "提到真心痛 , 一旦而死" 。 《景岳全书 · 怔仲惊恐》 说 : " 在上则浮撼于胸臆 , 在下 则振动于脐部 。虚微动示微 , 虚甚动亦甚 ...凡患此者速宜 节欲节劳 , 切戒酒色 。凡治此者速宜养气养精 , 滋培根本。" 《石室秘录》: " 怔仲之证 , 扰扰不宁 , 心神恍惚 , 惊悸不已 ,

此肝肾之虚而心气之弱也。" 《证治汇补》 云 : " 有停饮水气乘心者 , 则心中漉漉有声 , 虚气流动 , 水气上乘心火恶之 , 故筑筑跳动 , 使人有快快之状。" 《医林改错 · 血府逐瘀汤》 : " 心跳心忙 , 用归脾 、安神等 方无效 , 可用此方。" 后世医家对心血管病的描述不胜枚举。 治疗方面常有《伤寒论》 炙甘草汤 ;《金匮要略》 中瓜 白白酒汤、瓜白半夏汤、枳实白桂枝汤;《肘后方》 " 虚 烦不得眠 , 胸中疼痛 , 懊恼 , 黄连阿胶汤 " ;《千金方》中温胆汤; 《太平惠民和济局方》 中失笑散 ( 生蒲黄 、五灵脂 ) ; 《时方歌 括》 中丹参饮 ;《医林改错》 中血府逐瘀汤 、归脾安神方 、补 阳还五汤 ;《中衷参西录》 中定心汤 , 北京地区协作组的冠心 II 号等等 , 至今仍为临床治疗各种心血管疾病常用有效方剂 , 均为治疗心血管病开辟了广阔的前景。 第 节 脑血管疾病的解剖生理及病理 脑血管病泛指脑部血管的各种疾病 , 包括脑动脉粥样硬 化、血栓形成、狭窄 、闭塞、脑动脉炎、脑动脉损伤、脑动脉瘤 、 颅内血管畸形 、脑动静脉瘘等 , 其共同特点是引起脑组织的 缺血或出血性意外 , 导致患者残废或死亡 , 发病率占神经系 统总住院病例的 1/4 ~ 1/2。 脑的动脉 : 脑的动脉主要来自颈内动脉和椎动脉 。前者 供应大脑半球的前2/3 和部分间脑 , 后者供应脑干 、小脑 、间 脑后部和大脑半球的后 1/3 。 脑动脉的分支有两类 : ①皮质支 , 分布于大脑皮质和髓 质浅层 。②中央支 , 供应髓质的深部 、基底核 、内囊和间脑 等 。 颈内动脉起自颈总动脉 , 经颈动脉管入颅 , 向前穿海 绵窦至视交叉外侧 。主要分支有 : ①眼动脉 , 发自颈内动 脉 , 经视神经管入眶 。②后交通动脉 , 向后行 , 与大脑后 动脉吻合 。③脉络膜前动脉 , 向后内行 , 进入侧脑室脉络 丛 。④大脑前动脉 , 在视神经上方向前进入大脑纵裂与对侧 同名动脉借前交通支相连 , 沿肝体沟向后行 。 主要供应 顶枕沟以前的大脑半球内侧面和上外侧面的上部及部分间 脑 。S大脑中动脉 , 是颈内动脉的延续 , 沿外侧沟向后上行 走 , 沿途发出的分支有豆纹动脉 ( 分布于纹状体和内囊 )、 额顶升动脉 ( 分布于额叶和顶叶前部 )、 顶后动脉 ( 分布于 顶叶外侧面 )、角回动脉 ( 分布于角 回及其邻区 ) 和颞后动 脉 (分布于颞叶后部 )。 椎动脉起自锁骨下动脉 , 向上穿行上六位颈椎横突孔 , 经枕骨大孔入颅腔 , 在脑桥 、延髓交界处左 、右椎动脉合并 成一 条基底动脉 。基底动脉的分支有 : ①脑桥动脉 , 为十余 条细支 , 分布于脑桥 。②小脑下后动脉 , 分布于小脑下面后部。 ③小脑上动脉 , 分布于小脑上面 。④大脑后动脉 , 基底动脉 的终支沿脑桥基底沟上行 , 至脑桥上缘分为左、右大脑后动脉。 由大脑后动脉发出后交通动脉与颈内动脉吻合 。大脑后动脉 主要分布于大脑枕叶和颞叶下面 。还发出脉络膜后动脉进入 侧脑室及第三脑室脉络丛。 大脑动脉环 ( willis 环、脑底动脉环 ) 位于脑底 、蝶鞍上方。 由前交通动脉 、两侧大脑前动脉 、颈内动脉的终支 、后交通 动脉和大脑后动脉吻合而成 , 围绕在视交叉 、灰结节和乳头 体周围 , 是一种代偿的潜在装置 。其中 , 前交通动脉为沟通左、 右颈内动脉的血管 , 后交通动脉则为沟通颈内动脉和椎动脉 的血管 。当动脉环的某一处发育不良或阻断时 , 可在一定程 度上通过大脑动脉环使血液重新分配和代偿 , 以维持脑的血 液供应。 脑膜中动脉由颈外动脉的上颌动脉发出 , 穿棘孔至颅中 窝 , 在颞鳞部内面的脑膜中动脉沟内向前外行分为前、后两支。 前支较大 , 向前经翼点内面向后上行 , 分布于硬脑膜 。后支 较小 , 在颞鳞内面后行 , 分布于硬脑膜后部。 脑的静脉壁薄 , 无瓣膜 , 不与动脉伴行 , 可分浅 、深两组 : 大脑浅静脉收集大脑皮质的血液 , 汇入邻近的硬脑膜窦 , 主 要属支有 : ①大脑上静脉 , 收集大脑半球内侧面上部和外侧 面上部的静脉血 , 行向大脑纵裂 , 注入上矢状窦 。②大脑中 静脉 , 收集大脑外侧沟附近的静脉血 , 注入海绵窦 。③大脑 后静脉 , 收集大脑下面的静脉血 , 注入横窦或岩上窦。 大脑深静脉引流大脑半球深部的静脉血 , 主要属支有 : ①大脑内静脉 , 收集大脑半球深部 、间脑 、脉络丛和基底核 的静脉血 , 在室间孔后方会合而成 。左右大脑内静脉在第三 脑室顶并列后行至松果体上方合并成大脑大静脉 。②基底静 脉 , 起自前穿支 , 左右各一 , 行向后上 , 注入大脑大静脉。 ③大脑大静脉 , 是短粗的静脉干 , 由左右大脑内静脉合成 , 向后注入直窦 。 病理生理 : 脑组织具有高灌注 、高耗氧和保持血流稳定 的特点 , 同时大脑组织又易损伤 、氧储备极低 、对血液和氧 气的需求量极高 。脑组织的血供完全中断 6S , 即可出现意识 丧失 , 10s 自发脑电活动消失 , 5min 最易损伤特定神经元 , 出现不可逆性损伤 , 10 20min 大脑皮质出现广泛性的选择 性神经元坏死 ; 脑组织的血流量分布不均 , 大脑皮质内血流 量最丰富 , 灰质血流量高于白质 , 其次为基底核和小脑皮质。 脑动脉闭塞致供血区缺血 , 超过一定时限后就发生脑梗死 , 脑梗死病灶系由其缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成 ; 缺血半暗带神经功能短期内尚存活 , 处于可逆状态 , 但只能 存在 3 ~ 6h , 称为时间窗 ; 治疗 目 的是挽救半暗带内的脑 细胞。 第二节 脑血管疾病的诊断及治疗 、临床诊断 1 . 详细询问病史 发病情况 、症状出现次序 、既往病史 、存在脑血管病危 险因素 ( 家族史 、烟酒嗜好 、肥胖 、避孕药等)。 2 . 体格检查 发现阳性神经系统体征。 3 . 初步判断 ①有无脑部病变 。②病变的病理性质 ( 出血 、梗死 、混 合性病变 )。③病变的部位 ( 大脑、小脑、脑干、弥漫、局限 )。 ④涉及的脑血管 ( 颈部 、颅内 、颈动脉系 、椎动脉系 , ICA、 MCA 、ACA 、PCA等 )。 S可能的病因 ( 高血压 、心源性 、先 天性 、代谢病 、脑损伤等 )。 4 . 电生理检查 脑电图 、脑电地形图可记录缺血性脑病患者头皮上的电 位变化 ; 体感和脑干诱发电位有助于诊断。 5 . 脑脊液检查 对 CT 阴性的 SAH (蛛网膜下腔出血) 有确诊意义。 6 . 眼底检查 ①眼底动脉 ( 视网膜中央动脉 ) 可作为观察颈内动脉病 变的 一个窗 口 。②蛛网膜下腔出血时 , 眼底可见玻璃体膜下 片状出血 , 1 ~ 2周后仍可见出血迹象 。③视网膜动脉的神经 纤维层呈松散的棉花样 , 是反映颈内动脉供血障碍的间接证 据 。④脑栓塞性病变时 , 视网膜血管内可发现乳白色发亮的 栓子 , 表明有来自颈动脉的粥样硬化斑块 。S长期患高血压 病的患者眼底病变较轻者表明该侧可能有颈内动脉的闭塞或 部分狭窄 。 7 . 特殊检查 ①颅脑 CT 为首选 , 可快速鉴别脑出血和缺血性脑血管病 ( 发病 6h后可见低密度灶 , 但中线结构移位不多见 )。② MRI ( 磁共振成像 )。a. 对早期脑缺血性卒中较 CT敏感 , 对颅后窝 小脑和脑干的梗死灶更具优越性 ; b. 对早期脑出血不如 CT敏 感 , 对亚急性出血较易识别 ; C. 一般建议对蛛网膜下腔出血 和急性脑出血多用 CT诊断 , 对脑缺血性卒中 ( 脑梗死 ) 多用 MRI 。③正电子发射断层扫描 (PET) 能检测脑病变部位的血 流量、代谢和其他生理学指标 , 从而判断缺血性病变是否可逆、 有无其他特殊信息可供治疗选择的参考 、监测判断治疗效果 并与病程中复杂异常表现相联系 。④单光子发射计算机断层 ( SPECT) 可了解脑的血流灌注 、代谢、 神经受体等功能变化 , 为早期诊断各类脑血管疾病 、观察治疗效果提供有力的帮助。 S多普勒了解血管内血流的速度 、方向 、血压的高低和血管 管径的大小 , 并结合频谱分析 、血流阻力 、脉动指数、压迫 试验 、药物试验等多种方法诊断各种脑血管疾病 、鉴定治疗 效果 、筛选治疗药物 、研究脑血液流变学等等 。G脑血管造 影是观察脑部血管最直接的方法 , 能了解血管的形态 、分布、 粗细 、移位 、闭塞 、狭窄等 。①磁共振血管造影 ( MRA ) 不 适用于装有起搏器或颅内有金属异物者。 二 、治疗 ( --- ) 内科治疗 1 . 适用于全部的处理原则 ( 1 ) 非手术治疗为主者 , 和需手术处理者的术前 、术中 及术后 , 甚至终生都需要系统的非手术治疗。 ( 2 ) 治疗的 目 的是为受损的脑组织提供正常的或有足够 营养的血液 , 维持脑的正常功能和活力 , 并加快脑代谢。 ( 3 ) 充分考虑并尽量发挥脑组织的 自动调节机制和丰富 的侧支循环 。 ( 4 ) 消除危险因素和病因 。 ( 5 ) 绝对卧床休息 , 监测生命体征和神经体征 , 避免精 神和心理上的压抑和刺激。 ( 6 ) 发病初期无需常规使用抗生素 , 估计患者昏迷时间 较长并已做气管切开者可推荐使用 。 ( 7 ) 加强护理 , 预防各种并发症 , 包括吸入性和坠积性 肺炎 、尿路感染 、皮肤压疮和下肢静脉血栓形成等。 2 . 适用于颅内出血者 ( 1 ) 控制血压