第5部分

原来有高血压者降血压需适度 , 以舒张压维持在 95mmHg 左右为宜 , 以静脉给予降压药为宜。 ( 2 ) 给予止血剂 如酚磺乙胺 、氨基苯酸和 6- 氨基己酸等。 ( 3 ) 保持呼吸通畅 昏迷较长的患者应行气管切开。 3 . 适用于蛛网膜下腔出血者 ( 1 ) 清除出血 有化学清除 ( Elliot 溶液 ) 和术中冲洗两种方法 , 以后者 为好。 ( 2 ) 治疗管腔狭窄 解除血管痉挛 : 常用方法有动脉内缓慢注射 0. 3% 的罂粟 碱溶液 、尼莫通溶液和 " 3H " 治疗 ( 高血压 、高血容量和血 液稀释 )。 ( 3 ) 防止脑梗死 在患者血压 、糖尿病控制的前提下 , 可应用激素稳定溶 酶体和细胞膜 ; 钙通道阻滞剂能阻止细胞内钙超载 , 巴比妥 盐可缩小梗死面积。 4 . 适用脑缺血性卒中者 ( 1 ) 治疗TIA , 最多见的原因为心脏的栓子脱落 , 应早 期进行抗凝治疗 , 口服华法林 , 治疗维持量至少半年 , 多数 可使TIA 停发或少发 , 再继以阿司匹林治疗。 ( 2 ) 控制高血压。 ( 3 ) 治疗血液成分异常 , 如高血糖和高血脂等。 ( 二 ) 外科治疗 1 . 脑缺血性卒中 ( 1 ) 颈外动脉狭窄可选做的手术有 : ①颈动脉血栓内膜剥离术 ( CEA )。②血管成形术 , 或自 体大隐静脉搭桥 , 或人造血管移植术 。③颈部动脉旁路术仅 适用于颅外动脉完全闭塞者 。④Fogarty 导管法为替代上述动 脉旁路手术不能使用的备选方。 ( 2 ) 颅内动脉的栓塞狭窄闭塞可选用的手术 ①颅外 颅内动脉吻合术常用的有颞浅动脉和大脑中动 脉 ( STA-MCA ) 吻合术 , 枕动脉 小脑后下动脉 ( OA-PICA ) 吻合术 。② ( 带蒂或游离 ) 大网膜颅内移植术 ( IOT) , 适用 于颈外动脉已结扎或闭塞者 , 或颅内动脉过于细小而不适合 做动脉吻合者 。③颞肌脑贴附术适用于大网膜颅内移植不可 能者 。④颅内动脉血栓摘除术 , 适用于颅内颈内动脉或 MCA 主干栓塞的病例 , 发病时间 <24h者。 2 . 出血性脑卒中 ( 1 ) 颅血肿清除术可分为颅骨瓣开颅或去颅骨开颅 , 手 术结束时颅压偏高者应去骨瓣减压 , 出血破入脑室者应于脑 室内留置导管做持续引流 , 或间歇向脑室内注入重组链激酶 以促进血块的溶化。 ( 2 ) 单纯颅骨钻孔 、穿刺血肿引流仅限于紧急情况下作 为争取更多缓解时间 , 以便进一步为开颅手术作准备。 ( 3 ) 立体定向脑血肿碎吸术可行内镜下血肿清除术。 第三节 裴正学教授对脑血管疾病的 思维方法 裴正学教授认为 : 脑血管疾病属祖国医学中的 " 中风 " 范畴 。指突然昏倒 , 不省人事 , 或口眼歪斜 , 半身不遂 , 言 语不利的病证。根据历代医家有关中风的论述 , 结合现代医 学认识 , 脑血管疾病神志清者当属 " 中经络 " 范畴 , 有意识 障碍者则属 " 中脏腑" 。然总论发病之因 , 不外情志郁怒、饮 食不节 、劳累过度及气候变化 ; 其病机变化 , 虽复杂多样 , 但究其原委 , 总不外虚实两端 。或因阴虚精耗 , 水不涵木 , 肝阳偏亢 , 内风时起 ; 或由五志化火 , 火焰升腾 , 肝风妄动。 另外由于上述虚实之变 , 产生病理产物如痰饮 、瘀血 , 而痰、 瘀实邪又与风邪合而为害 , 或痹阻脉络 , 出现肢体麻木 、半 身不遂 ; 或上扰清窍 , 导致舌强言、 头晕不语 ; 甚或蒙闭 心神 , 造成神志昏蒙 。所以脑血管疾病之病机 , 既有正气虚 损的 一面 , 又受邪实影响的一 面 , 临床上常实邪相兼而虚实 错杂 。当然也有呈现一派虚象者。 裴正学教授根据自 己多年临床经验总结 : 脑梗死乃脑动 脉硬化之发展也 , 临床以缓发 、偏瘫 、血压辄以低压超过 90mmHg 为特征 。此病变发生于脑右半者 , 仅引致左侧偏瘫 , 而无失语 ; 发生于脑左半者 , 引致失语 , 并轻度偏瘫 。脑血 栓形成大约 70% 发生于颈动脉虹吸部及大脑中动脉 , 以后顺 序按发病多少为大脑前动脉、基底动脉、椎动脉、大脑后动脉。 左侧半球之梗死引起失语 , 最常见者为运动性失语或混合性 失语 , 右半侧之梗死则见共同性偏视 , 基底动脉血栓则见眩晕、 耳鸣 、复视 、吞咽困难 、共济失调 。基底动脉主干血栓则可 见四肢偏瘫 、延髓麻痹、昏迷 、死亡 。左脑之出血 , 通常引 起右半身之偏瘫 , 同时合并失语 。小脑位于桥脑、延髓之侧背 , 下界与脑干相接壤 , 重量占大脑重量的十分之一 , 其血液供 应由椎 - 基底动脉之分支完成 。鉴于此 , 椎 - 基底动脉硬化 是导致本病之最主要原因 。小脑之功能是掌管人体共济与平 衡 , 脑出血或梗死之主要症状是眩晕、头晕等共济失调之改变。 再则小脑与四脑室相邻 , 出血常可进入四脑室 , 并影响大脑 导水管 , 因而颅内高压 、脑膜刺激症状如头痛 、恶心 、喷射 状呕吐为常见之症状 ; 语言含糊 、眼球震颤 、呛咳 、肌张力 减退 、偏身感觉迟钝等脑干症状之伴随者 , 通常以美尼尔氏 综合征之类似症状出现 , 实则脑动脉硬化也。 裴正学教授对脑血管病的认识常遵 《素问 · 调经论》 "血 之与气 , 并走于上 , 则成大厥 " 之论述 , 认为引血下行为治 疗此证的当务之急 。他说 : " 张锡纯之镇肝熄风汤 , 效在滋 水涵木 , 益肾平肝 , 方中重用怀牛膝以引血下行 , 真乃画 龙点睛之大手笔 , 对血压显著增高患者每多应手取效。" 裴 正学教授又谓 : " 治风先活血, 血i 活风 自灭 , 活血化瘀为治 疗本病之又 一 大法。" 惯用血府逐瘀汤 ( 王清任 )、补阳还 五汤 ( 王清任 )、 冠心 II 号 ( 北京地区协作组 ) 3 方 , 3 方 对血压基本正常之患者 , 疗效颇佳。 补阳还五汤方中黄芪 以 30g 为宜 , 地龙具有祛风痰 、活血脉 、解急痉之作用 , 对 病久体虚 , 血压偏低患者屡投屡效 。刘河间为 " 暗" 专 设的地黄饮子亦为治疗本病之佳剂 , 裴正学教授认为该方 对脑出血之后遗症及轻 、 中度脑梗死患者疗效确切 , 对偏 瘫 、失语者均采用地黄饮子或补阳还五汤加冠I 、三七 、水 蛭等 。 自拟启语汤 , 适用于听力尚存之失语症 , 乙脑 、中风 后均宜 。 白附子 6g , 红花 6g , 天麻 10g , 石菖蒲 10g , 远志 10g , 丹参 10g , 细辛 3g , 姜虫 6g , 全蝎 6g , 胆南星 10g , 桔 梗 20g , 半夏 6g , 甘草 6g 。 白附子 、胆南星 、半夏同科 ( 天 南星科 ) , 均为祛风痰 、解急痉 、活血脉 、治中风之佳品 ; 桔 梗 、甘草为 《金匮要略》 名方桔梗汤 , 专治咽喉痰阻而不利 者 , 二虫 (全蝎、姜虫 ) 解痉除风 , 与桔梗汤相配则相得益彰。 石菖蒲 、远志 、天麻、丹参、红花活血化瘀 , 为治疗中风后 遗症之佳品 。并配有口诀便于记忆 。 口诀 : 胆星白附半夏和 , 远志菖蒲丹天花 , 桔梗汤中二虫细 , 中风失语话可说。 第四节 裴正学教授对脑血管疾病 的治疗 裴正学教授对以高血压病 、动脉硬化症为病因的脑血栓 形成、脑栓死、腔隙性梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血 , 在 "西 医诊断 、 中医辨证 、 中药为主 、西药为辅 " 十六字方针的指 导下有着深刻理解 : ( 1 ) 脑血栓形成 ①中 、老年患者 。②有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中 的危险因素 。③常于安静状态下发病 , 病前可有反复的短暂 性脑缺血发作 。④发病较缓慢 , 症状常在数小时或数天内达 高峰 , 出现局灶性的神经功能缺损 。S一般意识清楚 , 多数 无明显头痛和呕吐 。 头部 CT在早期多正常 , 24 48h 出 现低密度病灶 。血管造影可发现狭窄或闭塞的动脉。 ( 2 ) 脑栓塞 ①任何年龄均可发病 , 以青壮年较多见 。②病前有风湿 性心脏病 、心房颤动及大动脉硬化等病史 。③起病急 , 症状 常在数秒钟或数分钟达到高峰 , 表现为偏瘫 、失语等局灶性 神经功能缺损 。④头颅 CT 和 MRI 有助于明确诊断。 ( 3 ) 腔隙性脑梗死 ①中老年发病 , 有长期高血压病史 。②急性起病 , 出现 局灶性神经功能缺损症状 。③ CT 或 MRI 检查有与神经功能 缺失一致的脑部腔隙病灶 。少数患者隐匿起病 , 无明显临床 症状 , 仅在影像学检查时发现。 ( 4 ) 脑出血 ( 高血压性 ) ① 50 岁以上中老年患者 。②有长期高血压病史 。③活动 时或情绪激动时起病 , 发病突然 , 血压常明显升高 , 出现头痛、 恶心 、呕吐等颅内压升高的表现 , 有偏瘫 、失语等局灶神经 功能缺损症状和脑膜刺激症 , 可伴有意识障碍 。④头颅 CT检 查有助于明确诊断。 S腰穿脑脊液多含血和压力升高 ( 其中 20%左右不含血)。 G脑超声波检查多有中线波移位。 ( 5 ) 蛛网膜下腔出血 ①发病急骤 。②常伴剧烈头痛 、呕吐 , 意识清楚或有意 识障碍 , 可伴有精神症状 。③多有脑膜刺激症 , 少数可伴有 颅神经及轻偏瘫等局灶体征 。④腰穿脑脊液呈均匀 一致血性。 头颅 CT检查有助于诊断 。G脑血管造影可帮助明确病因 。 裴正学教授亦认为该病属于中医之 " 脑中风 " 范畴 , 与 中医文献之 " 大厥 " " 薄厥 " "偏枯" "风 " 等相似 。本病的

发生与肝、肾二脏关系最为密切 。病机乃肾水不足 , 阴虚阳亢 , 阳亢生风 , 肝风内动 , 风邪入络 , 瘀血内阻 。常遵 《素问 · 调 经论》 " 血之与气并走于上 , 则成大厥 " 之论述 , 认为引血下 行为治疗此证的当务之急 。治疗此病辄以滋阴潜阳 、镇肝熄风、 活血化瘀为大法 , 临床随证权变 , 进退加减。 1 . 肝阳上亢 、 风火上扰 证见 :半身不遂 , 偏身麻木 , 舌强言或不语 , 或口舌歪斜。 兼证 : 眩晕头痛 , 面红耳赤 , 口苦咽干 , 心烦易怒 , 尿赤便干 。 舌质红或红绛 , 舌苔薄黄 , 脉弦有力 。 治则 : 平肝泻火通络。 方药 : 镇肝熄风汤合半钩合剂加味 : 白芍 15g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 龟板 15g (先煎 ) , 生赭 石 15g ( 先煎 ) , 玄参 10g , 茵陈 20g , 生麦芽 30g , 川子 20g , 甘草 6g , 怀牛膝 60g , 半夏 6g , 钩藤20g , 车前子 10g , 夏枯草 15g , 炒枣仁 15g , 柏子仁 15g , 水蛭 6g ( 分冲 ) , 汉 三七 3g (分冲)。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 阴阳失和 , 痰阻血瘀 证见 :半身不遂 , 口舌歪斜 , 舌强言或不语 , 偏身麻木。 兼证 : 腹胀便秘 , 头晕目眩 , 舌质暗红或暗淡 , 苔黄或黄腻 , 脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 治则 : 化痰通络。 方药 : 地黄饮子合冠心 II 号加味 : 生地 12g , 山茱萸 15g , 石斛 10g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 石菖蒲 10g , 远志 10g , 肉苁蓉 20g , 桂枝 10g , 附子 6g , 巴戟天 10g , 桑枝 30g , 稀签草 15g , 威灵仙 10g , 瓜萎 10g , 白 10g , 半夏 6g , 川芎 6g , 赤芍 10g , 红花 6g , 降香 10g , 丹参20g , 大黄 6g , 水蛭 10g (分冲) , 汉三七 3g (分冲)。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 瘀血内阻 证见 :半身不遂 , 口舌歪斜 , 舌强言或不语 , 偏身麻木。 兼证 : 头晕目眩 , 舌质暗淡 , 舌苔薄白或白腻 , 脉弦滑。 治则 : 通腑化痰。 方药 : 血府逐瘀汤加味 : 柴胡 12g , 桃仁 10g , 红花 6g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 壳 10g , 桔梗20g , 生地 12g , 川牛膝 15g , 生大黄 10g , 芒硝 10g ( 冲化 ) , 瓜萎 10g , 胆南星 10g , 丹参30g , 水蛭 10g (分冲 ) , 汉三七 3g (分冲)。 水煎服 。一 日 1 剂 。 4 . 气虚血瘀 证见 : 半身不遂 , 口舌歪斜 , 舌强语賽或不语 , 心悸便 , 偏身麻木 。兼证 : 面色白 , 气短乏力 , 口流涎 , 自汗出 , 心悸便, 手足肿胀 , 舌质暗淡 , 舌苔薄白或白腻 , 脉沉细 、 细缓或弦细。 治则 : 益气活血。 方药 : 补阳还五汤合二仙汤加味 : 赤芍 10g , 川芎 6g , 当归 10g , 地龙 10g , 黄芪 30g , 桃仁 10g , 红花 6g , 仙茅 10g , 淫羊藿 10g , 巴戟天 10g , 黄柏 6g , 知母20g , 水蛭 6g (分 冲 ) , 汉三七 3g (分冲 ) , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 随症加减 头痛严重者加白芷、细辛、羌活、独活 、防风;咯痰、痰多 、 胸闷不适者加瓜、 瘫白 、半夏汤合冠心 II 号 ( 北京地区协 作组创 ) ; 半身不遂重者加地龙 、僵蚕 、全蝎 、蜈蚣 ; 大便 秘结者加大黄 ; 失眠者加炒枣仁 、柏子仁 ; 动脉硬化明显者 与二仙汤并用 ( 上海曙光医院创 ) ; 血脂较高者加用茵山合剂 ( 裴正学教授自拟方 ) : 茵陈 20g , 山楂 10g , 桑寄生 10g , 枸 杞 10g , 何首乌 15g , 丹参 20g ; 头晕明显者加半钩合剂 (裴 正学教授自拟方) : 半夏 6g , 钩藤 30g , 车前子 10g , 夏枯草 15g , 生赭石 15g ; 手足麻木者加桑枝 、签草 、威灵仙等。 裴正学教授谓 : 脑血管病之中医认识 , 虽有中经络 、中 脏腑之分 , 但中医药在临床治疗中的应用主要在恢复期和 /或 后遗症期 , 其辨证分型不外肝阳上亢 、阴阳失和 、痰阻血瘀、 气虚血瘀。急性期的中经络、中脏腑已被西医治疗手段所填充 , 许多古、效方缺如 , 只有在治疗无门时得以尝试 , 实为可惜! 、典型病案举例 例 1 : 张某 , 男 , 65 岁 。高血压病史 10余年 , 间断性服 用卡托普利, 血i压控制不理想 , 一般在 150/90mmHg ( 1mmHg= 0. 133kpa ) 左右 。 因夫妻吵架后 , 晕厥 , 急诊于当地医院 , 确 诊高血压、脑出血 , 经治疗后出血控制 , 口眼歪斜 , 半身不遂 , 仍无恢复迹象 。患者尚有失眠、头晕等症 。舌质红绛 , 苔薄黄 , 脉弦数有力 。 [ 中医辨证 】肝阳上亢 。 [ 治则 】平肝潜阳 。 [ 方药 】镇肝熄风汤合半钩合剂加味 : 生白芍 15g , 天 冬 10g , 麦冬 10g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 龟板 15g , 生赭 石 15g , 玄参 15g , 茵陈 20g , 生麦芽 30g , 川楝子 20g , 甘草 6g , 山药 10g , 怀牛膝 60g , 半夏 6g , 钩藤20g , 车前子 10g , 夏枯草 15g , 炒枣仁 15g , 柏子仁 15g , 水蛭 10g (分冲 ) , 汉 三七 3g ( 分冲 ) , 服药 20 剂后 , 患者可扶杖行走 。失眠明显 好转 , 头晕减轻大半 , 血压 130/80mmHg , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦。嘱继服前方20剂 , 患者可慢步行走 , 其余症状基本消失 , 调整方如下 。 【 第二方药 】炒枣仁 15g , 柏子仁 15g , 地龙 10g , 僵蚕 6g , 全蝎 6g , 娱蚣 1 条 , 丹参20g , 木香 6g , 草寇 6g。 取 10 剂研末 , 过筛 , 3 次/ 日 , 每次 6g , 温开水冲服 。3个月后血 压恢复正常 , 四肢感觉 、活动如常人 , 生活完全自理。 例 2 : 杨某 , 女 , 73 岁 , 晨起时突然昏倒 , 不省人事 , 急诊于当地医院 , 确诊为 : 冠心病 , 脑梗死。 【证见 】头晕 , 头痛 , 胸闷 , 口眼歪斜 , 舌强言賽 , 半身不遂 , 四肢不温 , 偏身麻木 , 大便干结 , 血压 120/85mmHg , 舌质暗 淡 , 舌苔白腻 , 脉弦滑。 [ 中医辨证 】属阴阳失和 , 痰阻血瘀。 [ 治则 】阴阳双补 , 活血化痰开窍 。 [ 方药 】地黄饮子合冠心 II 号加味 : 生地 12g , 山茱萸 6g , 石斛 10g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 石菖蒲 10g , 远志 10g , 肉苁蓉 20g , 桂枝 10g , 附子 6g , 巴戟天 10g , 桑枝 30g , 稀 签草 15g , 威灵仙 10g , 瓜萎 10g , 白 10g , 半夏 6g , 川芎 6g , 赤芍 10g , 红花 6g , 降香 10g , 丹参20g , 大黄 6g , 水 蛭 10g ( 分冲 ) , 汉三七 3g (分冲 )。 服药 20 剂后 , 上述症状 明显好转 。上方加木香 6g , 草豆蔻 6g 。服药 30 剂 , 患者可 扶杖下地活动 , 舌质淡红 , 苔薄白 , 脉来平和 。前方去瓜 10g , 瘫白 10g , 半夏 6g ; 加地龙 10g , 僵蚕 6g , 全蝎 6g , 蜈 蚣 1 条 。取 10 剂研末 , 过筛 , 炼蜜为丸 , 1 丸 次 , 2次I 日 , 2个月后家属诉患者恢复如前 , 生活基本自理。 二 、裴正学教授用方解析 地黄饮子 ( 出 自 《宣明论》) 生地 12g , 山萸肉 15g , 茯苓 10g , 麦冬 10g , 五味子 6g , 桂枝 10g , 附片 10g , 石斛 10g , 肉苁蓉 10g , 石菖蒲 10g , 远 志 10g , 巴戟天 10g 。主治 : 下元虚衰 , 痰浊上泛之暗症 。" 暗 痒 " 是由于下元虚衰 , 阴阳两亏 , 虚阳上浮 , 痰浊随之上泛 , 堵塞窍道所致 。" 暗 " 是指舌强不能言语 , "" 是指足废不 能行走 。肾藏精主骨 , 下元虚衰 , 包括肾之阴阳两虚 , 致使 筋骨失养 , 故见筋骨痿软无力 , 甚则足废不能用 ; 足少阴肾 脉夹舌本 , 肾虚则精气不能上承 , 痰浊随虚阳上泛堵塞窍道 , 故舌强而不能言; 阴虚内热 , 故口干不欲饮 , 虚阳上浮 , 故面赤; 肾阳亏虚 , 不能温煦于下 , 故足冷;脉沉细数是阴阳两虚之象。 此类病症常见年老及重病之后 , 治宜补养下元为主 , 摄纳浮阳 , 佐以开窍化痰 。方药熟地黄 、山茱萸滋补肾阴 , 肉苁蓉 、 巴 戟天温壮肾阳 , 四味共为君药 。配伍附子 、 肉桂之辛热 , 以 助温养下元 , 摄纳浮阳 , 引火归原 ; 石斛 、麦冬

、五味子滋 养肺肾 , 金水相生 , 壮水以济火 , 均为臣药 。石菖蒲与远志、 茯苓合用 , 是开窍化痰 , 交通心肾的常用组合 , 是为佐药 。姜、 枣和中调药 , 功兼佐使 。本方多用于脑血管后遗症。 血府逐瘀汤 ( 出自 《医林改错》) 桃仁 10g , 红花 10g , 当归 10g , 生地黄 12g , 牛膝 10g , 川芎 6g , 桔梗 10g , 赤芍 10g , 权壳 10g , 甘草 6g , 柴胡 6g。 本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部 , 气机郁滞所致 。即王清任 所称 " 胸中血府血瘀 " 之证 。胸中为气之所宗 , 血之所聚 , 肝经循行之分野 。血瘀胸中 , 气机阻滞 , 清阳郁遏不升 , 则 胸痛 、头痛 日久不愈 , 痛如针刺 , 且有定处 ; 胸中血瘀 , 影 响及胃 , 胃气上逆 , 故呃逆干呕 , 甚则水入即呛 ; 瘀久化热 , 则内热闷 , 入暮潮热 ; 瘀热扰心 , 则心悸怔仲 , 失眠多梦 ; 郁滞 日久 , 肝失条达 , 故急躁易怒 ; 至于唇 、 目 、舌 、脉所 见 , 皆为瘀血征象。治宜活血化瘀 , 兼以行气止痛 。方中桃 仁破血行滞而润燥 , 红花活血祛瘀以止痛 , 共为君药 。赤芍、 川芎助君药活血祛瘀 ; 牛膝活血通经 , 祛瘀止痛 , 引血下 行 , 共为臣药 。生地 、当归养血益阴 , 清热活血 ; 桔梗 、权 壳 , 一 升一 降 , 宽胸行气 ; 柴胡疏肝解郁 , 升达清阳 , 与桔 梗、枳壳同用 , 尤善理气行滞 , 使气行则血行 , 以上均为佐药。 桔梗能载药上行 , 兼有使药之用 ; 甘草调和诸药 , 亦为使药。 合而用之 , 使血活瘀化气行 , 则诸症可除 , 为治胸中血瘀证 之良方 。本方药于神经性头痛 , 脑震荡后遗症 , 颅内 占位 , 更年期神经官能症 , 月经不调等。 启语汤 丹参 15g , 红花 10g , 细辛 15g ( 先煎 ) , 白附子 10g , 天 麻 10g , 僵蚕 6g , 全蝎 3g , 胆南星 15g , 石菖蒲 10g , 远志 10g , 桔梗 6g , 甘草 6g . 方中白附子辛温燥烈 , 入阳明经而 走头面 , 以祛风化痰 , 尤其善散头面之风 。全蝎 、僵蚕 、胆 南星均能祛风止痉 , 其中全蝎长于通络 , 僵蚕、胆南星能化痰 , 合用既助祛风化痰之力 , 又能通络定惊止痉 。桔梗宣肺利咽、 化痰散结 , 并载药上行 ; 生甘草清热泻火 , 调和诸药 , 细辛 等辛散之品 , 祛风散邪 , 加强诸药祛风之力 , 丹参 、红花活 血化瘀、凉血散瘀 。远志、石菖蒲开窍宁神 , 祛痰 。天麻平肝、 熄风 。甘草调和诸药 。主用于脑血管疾病后期 , 失语 , 听力 正常者。 补阳还五汤 ( 出自 《医林改错》) 生黄芪 120g , 当归尾 10g , 赤芍 10g , 地龙 6g , 川芎 10g , 红花 10g , 桃仁 10g。本方证由中风之后 , 正气亏虚 , 气 虚血滞 , 脉络瘀阻所致 。正气亏虚 , 不能行血 , 以致脉络瘀 阻 , 筋脉肌肉失去濡养 , 故见半身不遂 、口眼吗斜 。气虚血瘀 , 舌本失养 , 故语言涩 ; 气虚失于固摄 , 故口角流诞 、小便 频数 、遗尿失禁 ; 舌暗淡 , 苔白 , 脉缓无力为气虚血瘀之象。 本方证以气虚为本 , 血瘀为标 , 即王清任所谓 " 因虚致瘀 " 。 治当以补气为主 , 活血通络为辅 。本方重用生黄芪 , 补益元 气 , 意在气旺则血行 , 瘀去络通 , 为君药 。当归尾活血通络 而不伤血 , 用为臣药 。赤芍 、川芎 、桃仁 、红花协同当归尾 以活血祛瘀;地龙通经活络 , 力专善走 , 周行全身 , 以行药力 , 亦为佐药 。本方适合于脑血管后遗症 , 多发性神经炎。 三 、古今各家学说荟萃 《灵枢 · 刺节真邪篇》 曰 : " 虚邪偏客于身半 , 其入深 , 内居营卫 ; 营卫稍衰 , 则真气去 , 邪气独留 , 发为偏枯。" 《金匮要略》 按邪中深浅 、病情轻重 , 将中风分为中络、 中经 、中腑 、中脏 。" ...邪在于络 , 肌肤不仁 ; 邪在于经 , 即重不胜;邪在于腑 , 即不识人;邪在于脏 , 舌即难言 , 口吐涎 。" 又说 : "夫风之为病 , 当半身不遂 。" 《千金方》 把中风分为四个类型 。" 偏枯者 , 半身不遂 , 肌肉偏废不用而痛 , 言不变 , 志不乱 , 病在分之间 " " 风者 , 身无痛 , 四肢不收 , 志乱不甚 " " 风者 , 奄或不知人 , 咽中塞 , 窒之然 , 舌强不能言 " "风痹者 , 风寒湿诸痹类风状 ... ...

《医经溯集》: "殊不知因于中风者 , 真中风也 。内于火 , 因于气 , 因于湿者 , 类中风 , 而非中风也。" 又云 : " 中风者 , 非外来风邪 , 乃本气病也 , 凡人年逾四旬气衰之际 , 或因忧喜 忿怒伤其气者 , 多有此疾 , 壮岁之时无有也 , 若肥盛则间有之。" 《非风论》 中主张 " 中风非风 " 之说 , 指出 : " 凡此病者 , 多以素不能慎 , 或七情内伤 , 或酒色过度 , 先伤五脏之真阴 " "本 皆内伤积损颓败而然 , 原非外感风寒所致。" 《临证指南医案 · 中风》: " 精血衰耗 , 水不涵木 ...肝阳 偏亢 , 内风时起。" 同时在治疗上指出 : 水不涵木 , 内风时起 者 , 治宜滋阴熄风 ; 阴阳俱损者 , 治宜温柔濡润 ; 后遗症者 , 治宜益气豁痰 , 如此在治法上更臻完善。 颜德馨 , 心脑血管疾病治疗推崇气血学说 , 提出 " 气为 百病之长 , 血为百病之胎 " 的观点 , 倡立 " 久病必有瘀 , 怪 病必有瘀" 理论 , 并认为气血以流畅 、平衡为贵 , 自创 "衡法" , 处方用药多从 " 通 " 字着眼 , 以达到 " 疏其血气 , 令其条达 而致和平" 的治疗目的。 沈宝藩 , 中风按 " 百病兼痰" " 百病兼察 " "痰瘀同源 " 之说 , 创用了 "痰瘀同治 " 之法治疗中风病 , 强调在辨证施治基础上 , 应将痰瘀同治之法贯彻始终。 第五节 癫 痫 、病理生理 癫痫是一组由不同病因所引起 , 在病程中有反复发作的 神经元异常放电 , 以发作性 、短暂性 、重复性即通常为刻板 性的中枢神经系统功能失常为特征的综合征 。在癫痫中 , 具 有特殊病因 , 由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称 为癫痫综合征。 癫痫的病理改变呈多样性 , 当大脑的某一部分过度兴奋 或大脑中的神经开始以不正常的方式一起工作时 , 就会发生 癫痫发作 。癫痫发作可能发生在大脑中因先天缺陷或遗传疾 病而畸形的区域 , 或因感染、伤害、肿瘤 、中风而中断的区域 , 或氧合不足 。癫痫发作的病理生理学是由于刺激和抑制神经 细胞的力之间突然失衡 , 从而使兴奋性的力量占上风 。这种 电信号随后传播到周围的正常脑细胞 , 在短时间内癫痫发作 持续或反复发作 , 随着神经细胞死亡 , 瘢痕组织形成 , 未来 癫痫发作的风险增加 , CT 扫描可以用来调查病人癫痫发作的 原因 。放电之间的神经细胞通常在内部带有负电荷 , 这是由 于正电荷的钠离子从细胞中主动泵出 。神经细胞的放电会使 负电荷突然波动到正电荷 , 因为离子通道进入细胞 , 而正离 子如钠离子 、钾离子 、和钙离子流入细胞 。兴奋性和抑制性 控制机制都起作用 , 允许适当的放电和防止细胞的不适当的 兴奋 。癫痫的病理生理学可能是由于神经细胞的兴奋性增加 , 神经细胞的抑制性降低 , 或两者的影响结合 , 大多数癫痫发 作是由大脑的电异常引起的 。通常在神经细胞着火后 , 抑制 作用阻止神经元的第二次放电 , 直到神经元的内部电荷恢复 到静止状态 。 v 氨基丁酸 ( GABA ) 是大脑中主要的抑制化 学物质 。GABA 为带负电荷的氯离子涌入兴奋的神经元打开 了通道 , 大多数抗癫痫药物通过增加氯离子通道开放的频率 或增加通道开放的持续时间来降低癫痫的病理生理学 。当细 胞中释放 GABA 或受体的细胞受到破坏时对于 GABA , 氯离 子通道不能打开和调节神经细胞的兴奋性。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 确定是否为癫痫 详细询问患者本人及其亲属或同事等目击者 , 尽可能获 取详细而完整的发作史 , 是准确诊断癫痫的关键 。脑电图检 查是诊断癫痫发作和癫痫的最重要的手段 , 并且有助于癫痫 发作和癫痫的分类。 2 . 癫痫发作的类型 主要依据详细的病史资料 、规范化的脑电图检查 , 必要 时行录像脑电图检测等进行判断。 3 . 癫痫的病因 在癫痫诊断确定之后 , 应设法查明病因 。在病史中应询 问有无家族史 、 出生及生长发育情况 、有无脑炎 、脑膜炎、 脑外伤等病史 。查体中有无神经系统体征 、全身性疾病等。 然后选择有关检查 , 如头颅磁共振 ( MRI )、CT、血i糖 、血钙、 脑脊液检查等 , 以进一步查明病因 。 ( 二 ) 治疗 1 . 药物治疗 目前国内外对于癫痫的治疗主要以药物治疗为主 。癫痫 患者经过正规的抗癫痫药物治疗 , 约 70% 的患者其发作是可 以得到控制的 , 其中 50% ~ 60% 的患者经过2 5 年的治疗 是可以痊愈的 , 患者可以和正常人一样地工作和生活。 ( 1 ) 抗癫痫药物使用指征 : 癫痫的诊断一旦确立 , 应及 时应用抗癫痫药物控制发作。 ( 2 ) 选择抗癫痫药物时总的原则 : 对癫痫发作及癫痫综 合征进行正确分类是合理选药的基础 。此外还要考虑患者的 年龄 ( 儿童 、成人 、老年人 )、性别 、伴随疾病以及抗癫痫药 物潜在的副作用可能对患者未来生活质量的影响等因素。 ( 3 ) 抗癫痫药物治疗应该尽可能采用单药治疗 , 直到达 到有效或最大耐受量 。单药治疗失败后 , 可联合用药。 ( 4 ) 在抗癫痫药物治疗过程中 , 并不推荐常规监测抗癫 痫药物的血药浓度 。 ( 5 ) 抗癫痫治疗需持续用药 , 不应轻易停药 。 目前认为 , 至少持续 3 年以上无癫痫发作时 , 才可以考虑是否逐渐停药。 2 . 手术治疗 经过正规抗癫痫药物治疗 , 仍有 20% 30% 患者为药物 难治性癫痫 。癫痫的外科手术治疗为这一部分患者提供了 一 种新的治疗手段 , 从一定程度上改善了难治性癫痫的预后 。 适应症 : ①药物难治性癫痫 , 影响 日 常工作和生活者。 ②对于部分性癫痫 , 癫痫源区定位明确 , 病灶单一 而局限。 ③手术治疗不会引起重要功能缺失 。 3 . 神经调控治疗 神经调控治疗是一 项新的神经电生理技术 。 目前包括 : 重复经颅磁刺激术 ( rTMS ) ; 中枢神经系统电刺激 (脑深部电 刺激术 、癫痫灶皮层刺激术等 ) ; 周围神经刺激术 (迷走神经 刺激术 )。 三 、裴正学教授对本病的思维方法 癫痫属祖国医学中 " 痫证 " 和 " 癫证 " 的范畴 。痫证是 以突然仆倒 , 昏不知人 , 口 吐涎沫 , 两 目上视 , 肢体抽搐 , 或口 中如猪羊叫声 , 移时苏醒为表现的一种发作性疾病 。关 于治疗方法 , 历代医家多主张发作时先行针刺 ; 若频繁发作 则于醒后急性汤药调治 , 着重治标 ; 神志转清 , 抽搐停止 , 处于发作间期可配制丸药调服 , 调和气血 , 熄风除痰 , 以防 痫证再发。 裴正学教授认为癫痫应属内风证 , 大多由于七情失调、 先天因素、脑部外伤、饮食不节、劳累过度 , 或患其他病之后 , 造成脏腑失调 , 痰浊内阻 、气机逆乱 、风火内动所致 , 而尤 以痰邪作祟最为重要 。可概括为痰 、火 、惊 、气 、血和先天 因素几个方面 ; 中医多责之于痰 。痰与风相合谓风痰 , 与火 相合谓之痰火 , 风痰及痰火可上扰心神 , 伤及神明 , 盖火性 上炎 、风上巅顶也 。古今治疗癫痫之方大体由风 、火 、痰三 方面入手 。 中药治癫药中最引人关注者为四类药 。①虫类 : 僵蚕 、全蝎 、娱蚣 、脱脂蚕蛹 。②化瘀类 : 四物汤 、桃仁、 红花 、水蛭 。③祛痰类 : 法半夏 、胆南星 、二丑 、石蒲。 ④金石介类 : 赤石脂 、 白石脂。 综上所述 , 中医治疗癫痫 , 主要指原发性癫痫 , 此种癫 痫中医 自能独当 一 面 。对于脑病 、脑外伤引起之癫痫必须中 西医结合综合治疗 。 中医治疗癫痫是一个慢性的系统工程 , 早期宜用活血化瘀 , 如赤芍 、川芎 、桃仁 、红花 、丹参 、地 龙等 , 尤以丹参、地龙相配既可镇静解痉 , 又能扩张血管 , 促进肢体运动功能恢复 , 治疗的基本思想是扶正固本和祛风 定惊相结合 , 前者的作用是调节机体植物神经系统和内分泌 系统功能 , 使之日趋协调 , 祛除癫痫发作生理基础 ; 后者作 用是对症治疗缓解癫痫临床表现 , 二者结合 , 缓中图治。 四 、裴正学教授对本病的治疗 中医对癫痫认识由来已久 , 《素问》 " 二阴急则癫痫 " , 将 癫痫责之于二阴 , 所谓二阴指足少阴肾 、手少阴心也。《千金 方》 对癫痫论述更细 , 谓 " 发时眼目相引 、牵纵反急强 , 羊 鸣 , 食顷方解 " , " 发时如死人 , 遗溺 , 有倾乃解 " , 将癫痫之 临床症状描写得非常逼真。《石室秘录》中对癫痫的病状 、治 疗予以详细论述 : "癫痫之征 , 多因气虚有痰 , 一 时如暴风疾 雨 , 猝然而倒 , 口吐白沫 , 作牛羊马声者 , 种种不同 。治之 不得法往往有死者 。吾今留 一方 。名祛痰定痫汤 。人参三钱、 半夏三钱 、茯神三钱 、 白术五钱 、甘草一钱 、附子一钱 、陈 皮一钱 、石菖蒲一钱 , 水煎服。" 此方中参术苓芍等为健脾平 肝之圣药 , 陈皮 、半夏 、甘草消痰和中 , 妙在附子 、石菖蒲 以起心之迷 , 引各药直入心窍之中 。《石室秘录》: "更有羊癫 之证 , 忽然卧倒 , 作羊马之声 , 口中吐痰如涌者 , 痰迷心窍 , 因寒而成 , 感寒而发也 。方药人参 、半夏 、山药各三钱 , 白 术一 两 , 茯神 、政仁各五钱 , 肉桂、附子各一钱 , 水煎服。"