第3部分

早期肝、脾、淋巴结不肿大 , 外周两系或三系血细胞减少 , 易与 AA混淆 。 ( 5 ) 急性造血功能停滞 : 常由感染和药物引起 , 儿童与 营养不良有关 , 起病多伴高热 , 贫血重 , 进展快 , 多误诊为 急性再障 。病情有自限性 , 不需特殊治疗 , 2 6 周可恢复。 ( 6 )其他 : 反应性噬血细胞综合征也可出现全血细胞减少 , 但其多有感染诱因 、高热 、肝脾大 , 甚至黄疸 、腹水 , 骨髓 中成熟组织细胞明显增生且可有噬血现象。 五 、治疗 ( --- ) 支持治疗 1 . 保护措施 预防感染 ; 避免出血 ; 杜绝接触各类危险因素 ; 酌情预 防性给予抗感染治疗 ; 必要的心理护理。 2 . 对症治疗 ( 1 ) 纠正贫血 : 通常认为血红蛋白低于 60g/L且病人对贫 血耐受较差时 , 可输血 , 但应防止输血过多 。 ( 2 ) 控制出血 : 用促凝血药或止血药 。输浓缩血小板对 血小板减少引起的严重出血有效 。凝血因子不足( 如肝炎 )时 , 应予纠正。 ( 3 ) 控制感染 : 感染性发热 , 应取可疑感染部位的分泌 物等做细菌培养和药敏试验。 ( 4 ) 护肝治疗 : AA 常合并肝功能损害 , 应酌情选用护肝 药物。 ( 5 ) 祛铁治疗 : 长期输血的 AA 病人血清铁蛋白水平增 高 , 血清铁蛋出现 "铁过载" , 可酌情予祛铁治疗。 ( 二 ) 针对发病机制的治疗 1 . 免疫抑制治疗 ( 1 ) 抗淋巴 胸腺细胞球蛋白 : 主要用于 SAA 。 ( 2 ) 环孢素 : 可用于全部 AA 。使用时应个体化 , 参照 病人造血功能和 T 细胞免疫恢复情况 、药物不良反应 ( 如肝、 肾功能损害 , 牙龈增生及消化道反应 )、结合药物浓度等调整 用药剂量和疗程。 ( 3 ) 其他 : 可使用麦考酚酯 、环磷酰胺 、 甲泼尼龙等治 疗 SAA 。 2 . 促造血治疗 ( 1 ) 雄激素适用于全部 AA ; ( 2 ) 造血生长因子适用于全部 AA , 特别是 SAA 常用粒 - 单系集落刺激因子 ( CM-CSF ) 或粒系集落刺激因子 , 细胞生 成素 ( EPO ) , 一般在免疫抑制剂治疗SAA后使用 , 剂量可酌 减 , 维持3 个月 以上为宜。 3 . 其他 对40 岁以下 、无感染及其他并发症 、有合适供体的 SAA 病人 , 可首先考虑异基因造血干细胞移植。 六 、AA 的疗效标准 ( 1 ) 基本治愈 : 贫血和出血症状消失 , 血红蛋白男性达 120g/L 、 女性达 110g/L , 中性粒细胞达 1 . 5 x 10'/L , 血小板达 100 x 10'1 , 随访 1 年以上未复发。 (2 ) 缓解 : 贫血和出血症状消失 , 血红蛋白男性达 120g/L、 女性达 100g/L , 白细胞达 3 .5 x 10"/L , 血小板也有一定程度增 加 , 随访3 个月病情稳定或继续好转。 ( 3 ) 明显进步 : 贫血和出血症状明显好转 , 不输血 , 血红 蛋白较治疗前 1个月 内常见值增长30gL以上 , 并能维持3个月 。 判定以上三项疗效标准者 , 均应 3 个月 内不输血。 ( 4 ) 无效 : 经充分治疗后 , 症状 、血常规未达明显改善。 七 、裴正学教授诊疗再生障碍性贫血的 经验 本病可归属于中医学 " 虚劳 " " 虚损 " "血证" "血虚 " 范畴 , 与脾 、肾两脏关系密切 , 其病机不离肾虚 、脾虚 、血热妄行、 气虚不能统血。 ( --- ) 中西医结合论治 1 . 中西医结合诊断要点 包括病史 、症状 、实验室检查 。病史 : 先天不足 , 多见 于 10 岁以下儿童;后天损伤 , 药物性损害如化疗药、扑热息痛、 氯霉素等 。症状 : 贫血症状 , 归脾汤证如头晕 、乏力 、失眠、 多梦等 。出血症状 , 皮下出血点 、鼻、 妇人月经过多 。发 热症状 , 严重感染 、贫血性低热 。实验室检查 : 血常规检查 显示全血细胞减少 , 网织红细胞<1% 。骨髓检查显示增生低下、 增生活跃时巨核细胞下降 , 骨髓活检显示脂肪化。 2 . 中医辨证论治 ( 1 ) 肾主骨髓 , 脾主统血 。再生障碍性贫血是因为红髓 造血功能障碍所致 , 以外周血三系细胞减少为特点 , 裴正学 教授认为基于再生障碍性贫血病机 , 欲使再生障碍性贫血骨 髓象获得改善 , 当从肾论治 ; 而基于再生障碍性贫血的临床 表现 , 因外周血细胞减少 , 多见颜面萎黄 , 食欲不振 , 疲乏 无力 , 少气懒言 , 心悸健忘 , 失眠多梦之心脾两虚证 , 当从 脾论治 , 即所谓 " 肾主先天 , 脾主后天。" ( 2 ) 脾肾双补 , 是为正治 。"有形之血不能速生 , 无形之 气所当急固 。" 再生障碍性贫血之红细胞 、白细胞 、血小板的 减少 , 均属有形成分血细胞的不足 , 为 "有形之血" , 欲使 "有 形之血 " 生 , 须当急补 "无形之气 " , 裴正学教授认为再生障 碍性贫血治疗的根本环节是补气 。" 兰州方" 中用众多补气药 每起沉于临危 , 临床发挥了 " 气为血帅 " " 补气即是补血 " 的中医辨证论治观。裴正学教授认为缓则治脾肾 , 脾肾宜相承 , 因证而权变 。急则治出血 , 清热又解毒 , 泻火而凉血 。清热 解毒就是消炎抗感染 , 泻火即是止血 。并配合活血化瘀 , 标 本同治 , 轻重主次有章有序 , 法度井然有序 。裴正学教授临 床经验得白细胞 、血小板从功能属性来看 , 白细胞属阳 , 血 小板属阴 , 因而壮阳 " 升白 " 、养阴 " 升板 " 。红细胞为有形 之血 , 因而 " 升红 " 之妙尽在补气养血。 此观点虽然仅为朴 素之经验 , 但是的确具有临床实践的内核 , 是中西医结合辨 证的潜心之所在 。 3 . 中药为主 兰州方及加减经验 : 兰州方组成为生地 12g , 山药 20g , 山萸肉 20g , 丹皮 10g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 人参须 15g , 太 子参 15g , 北沙参 15g , 党参 (西洋参) 15g , 玄参 15g , 麦冬 10g , 五味子 6g , 桂枝 10g , 白芍 10g , 生姜 6g , 大枣 4枚 , 炙甘草6g , 浮小麦30g。本方以六味地黄汤补肾阴 , 以补骨生髓; 人参须 、太子参 、北沙参 、玄参 、党参或西洋参 , 五参以补 气养血 。桂枝汤调和营卫以安脏腑阴阳之失调 , 生脉饮益气 养阴 。甘麦大枣汤养心安神 , 心神安则血安 。加减药物 : 升 白细胞为主 , 选用附片或川乌 、草乌 、马钱子 、肉桂 、当归 、 补骨脂 、菟丝子 、沙苑子 、鸡血藤 、黄芪 、西洋参 、鹿茸等。 升血小板为主 , 选用女贞子、旱莲草、玉竹、黄精、大枣、阿胶、 连翘、土大黄、墓头回等。升红细胞为主 , 选用归脾汤加人参须、 太子参 、北沙参 、玄参 、西洋参 、何首乌 、二至丸 、水蛭等。 裴正学教授认为 : 人参须 , 须者形尖气锐 , 能入血分。清热 解毒多用黄连解毒汤加新五味消毒饮 (半枝莲 、 白花蛇舌草 、 夏枯草 、虎杖 、蚤休)。 泻火凉血选用犀角①地黄汤加减 。活 血化瘀常用汉三七 、三棱、莪术、黄药子、香附、红花、丹参、 水蛭 。并肝病者 , 加减小柴胡汤甚妙。 4 . 西药为辅 抗感染 、输血及对症支持治疗。 ( 二 ) 分型辨治 裴正学教授认为 , 治疗再生障碍性贫血关键是补肾健脾、 活血化瘀 。健脾之功在末梢 , 末梢者标也 ; 补肾之功在骨髓 , 骨髓者本也 ; 补肾为主 , 健脾为辅 。裴正学教授治疗再生障 ① 犀角 : 现已禁用 , 可用水牛角代 , 下同 。 碍性贫血 , 常常集补肾 、健脾 、活血化瘀于一体 。临床中常 根据具体情况选用药物 : 升高白细胞为主 , 选用马钱子 、当归 、 补骨脂 、丝子 、沙苑子 、鸡血藤 、黄芪 、西洋参 、鹿茸等 ; 升血小板为主 , 选用女贞子 、旱莲草 、玉竹 、黄精 、生地黄、 连翘、土大黄等;升红细胞为主 , 选用归脾汤加人参须、太子参、 北沙参 、玄参 、西洋参 、何首乌 、二至丸、水蛭等 。现代药 理研究表明 , 补肾药能促进造血干细胞的恢复 , 刺激骨髓增生 , 调整机体的免疫功能 , 抑制造血干细胞的过度凋亡 , 改善骨 髓造血功能 。益气健脾药对骨髓造血细胞也有促进增殖作用 , 能使骨髓处于有丝分裂的细胞数增加 , 与补肾药相配合 , 对 骨髓的造血功能有促进和保护作用 。活血化瘀中药能改善骨 髓造血微环境 , 调整机体的免疫功能 , 解除骨髓微环境的免 疫损伤 , 促进再生障碍性贫血恢复。 再障患者除因气血不足导致的面色苍白 、头晕目眩 、纳 差乏力等脾虚证候外 , 尚有耳鸣 、神疲 、阳痿 、遗精等肾亏 表现 。在治疗上裴正学教授重在健脾与补肾 , 交替使用 , 灵 活权变 。小儿及青壮年患者 , 元气多未亏损 , 以健脾为主 , 补肾为辅;老年患者 , 元气大多亏虚 , 则补肾为主 , 健脾为辅。 另外尚有新病重健脾、久病重补肾 , 外周血象之异常重在健脾 , 骨髓象之异常重在补肾等侧重关系 。益气不忘养血 , 养血不 忘益气 ; 补肾时应注意阴阳互根 , 温阳不忘养阴 , 养阴不忘 养阳 。再障患者气血亏虚 日久 , 必然导致血瘀 , 而瘀血不去 ,

新血不生又可加重血虚 , 引起出血 , 临床上除气血亏虚表现 , 尚有脉涩 、舌有瘀斑、或齿、 鼻等瘀血表现 。故裴正学 教授在治疗再障发病时间较长 , 而临床又有瘀血表现之患者 时 , 每将活血与补肾健脾熔于一炉 , 故而疗效显著。 其中 , 健脾以归脾汤为主方 , 方中重用龙眼肉 15 25g ; 补肾以金匮肾气汤为主方 , 方中重用山萸肉 , 用量 15 30g。 若有面颊潮红 , 五心烦热者 , 可加二至丸 ; 若有形寒肢冷 、 腰膝酸弱者改用右归丸 。再障本质上属虚 , 但《《至虚 " 可有 "实 候 " , 部分患者有发热、鼻、齿、皮肤瘀斑等标实证 。发热 , 邪在气分可用人参白虎汤加味 ; 入营分用清营汤加味 ; 鼻、 齿、 皮下瘀斑者 , 治疗本着 " 泻心即为泻火 , 泻火便是止 血 " 之原则 , 酌加黄连 、黄芩 、大黄 , 然热退血止之后 , 必 以调补脾肾为主 。对于瘀血与肾虚并存者裴正学教授常用自 拟方当川合剂 , 药用 : 当归 10g , 川芎 6g , 生地 12g , 仙鹤草 15g , 何首乌 15g , 土大黄 15g , 鸡血藤 15g , 丹参 15g , 红花 6g , 黑大豆 30g , 山萸肉 20g , 龙眼肉 15g , 女贞子 15g , 枸 杞子 15g , 补骨脂 15g , 肉苁蓉 10g , 马钱子 1 枚 。方中当归 、 川芎 、鸡血藤 、丹参 、红花活血化瘀 ; 生地 、首乌 、山萸肉 、 女贞子、枸杞子 、补骨脂滋阴补肾;仙鹤草 、土大黄止血补虚; 圆肉脾肾双补 , 马钱子 1 枚 , 裴正学教授认为它能祛风通络 , 改善再障患者的免疫状态 , 在方药中加入马钱子 1 枚 ( 油炸 后除去毒性 ) , 疗效倍增 。 1 . 补肾健脾 《素问 · 阴阳应象大论》 曰 : " 肾生骨髓。" 《素问 · 生气 通天论》 曰 : " 骨髓坚固 , 气血皆从。" 《张氏医通》 曰 : " 血 之源头在乎肾。" 《灵枢 • 决气》 曰 : " 中焦受气取汁 , 变化而赤 , 是谓血。" 《难经 · 四十二难》 曰 : 脾主裹血 , 温五脏 。说明 血液的生成和输布与脾的关系甚为密切 。《素问 · 阴阳应象大 论》 曰 : " 形不足者 , 温之以气 ; 精不足者 , 补之以味 。" 裴 正学教授在补益肾精的同时 , 重用健脾药 , 此所谓 "有形之 血不能速生 , 无形之气所当急固 。" 裴正学教授集 50 多年临 床经验认为 : 补肾可调节骨髓造血功能 , 临床中常选用地黄、 山茱萸 、山药 、菟丝子 、枸杞子 、女贞子 、肉苁蓉 、鹿茸等 , 肾虚者常有头晕耳鸣 、腰膝酸软 、记忆力减退等症 , 尤其要 重用山茱萸 , 用量可至 30g . 健脾药常选用人参须 、党参 、北 沙参 、太子参 , 患者常有颜面萎黄 、疲乏无力 、食欲不振、 失眠多梦等症 , 归脾汤 、补中益气汤为常用方 , 重用龙眼肉 至 30g ; 健脾药偏于改善末梢血液循环 。气虚统摄无权 , 则血 溢脉外 , 治疗宜益气凉血 , 常用人参须 、党参 、北沙参 、太 子参 、仙鹤草 、土大黄 、鸡血藤 、生意政仁 、黄芪 、山栀子、 生地黄 、牡丹皮 、丹参 、连翘之属 。 2 . 活血化瘀 再生障碍性贫血的发生是由于骨髓造血干细胞衰竭 。 肾 主骨 、藏精 、生髓 , 为先天之本;脾主运化 , 为气血生化之源 , 是后天之本 ; " 精血同源 " , 所以补肾填精是治疗再生障碍性 贫血的根本 , 健脾益气亦不可少 。裴正学教授认为 "瘀血不去 , 新血不生 " " 久病入络 " , 瘀血内停 , 久留不去 , 使脏腑得不 到营养物质的濡养温煦 , 加重了脏腑虚损 , 虚损又会进一步 导致血瘀形成 , 这种因虚致瘀 、 由瘀致虚的恶性循环 , 使再 生障碍性贫血病情进一 步加重 , 所以活血化瘀亦为治疗再生 障碍性贫血之方法 。常选用当归 、川芎、红花、牡丹皮、丹参、 鸡血藤 、汉三七等养血活血之品 , 再加用水蛭破血逐瘀 , 裴 教授认为该药能明显增加患者之恢复速度 , 促进患者自愈。 3 . 清热解毒 "邪之所凑 , 其气必虚。" 再生障碍性贫血患者正气亏虚 , 最易感受外邪 , 裴正学教授治疗再生障碍性贫血常加祛风药 , 如羌活 、独活 、防风等药 , 此所谓 " 风为百病之长 , 能生万 物 , 亦能害万物 " 之故也 。外感风热或风寒之邪 , 入里化热 , 则可灼伤脉络 , 发生齿、 肌及紫癜 , 证属热迫血行 , 治 宜清热解毒 、泻火凉血 , 常用三黄泻心汤 、犀角地黄汤等方。 裴正学教授认为泻心即是泻火 , 泻火即是止血 , 常用金银花、 连翘 、蒲公英 、 白花蛇舌草 、败酱草 、牡丹皮 、丹参 、紫草、 茜草 、仙鹤草 、益母草 、白芍、女贞子、生地黄、泽兰、香附子、 大黄 、黄芩 、黄连之属 。 ( 三 ) 治疗原则 裴正学教授治疗再生障碍性贫血从肾主骨髓 , 脾主末梢 ; 有形之血不能速生 , 无形之气所当急固 ; 缓则健脾补肾 , 急 则泻火凉血 ; 壮阳升 " 白 " , 养阴升 " 板 " 、升 " 红 " 等四个 方面辨证处方遣药 , 临床获得良好的疗效。 1 . 肾主骨髓 , 脾主末梢 再生障碍性贫血是骨髓造血功能障碍所致 , 以末梢血中 三系细胞减少为特点 。《素问 · 阴阳应象大论》 说 : " 肾主骨 生髓。" 基于这一论述 , 裴正学教授认为 : 欲使再障患者之骨 髓象得以改善 , 须从治肾着眼 , 认为六味地黄汤确具调节骨 髓造血功能之作用 , 其中山茱萸用量可大至 30g , 作用显著。 《灵枢 · 决气》 说 : " 中焦受气取汁 , 变化而赤 , 是谓血。" 《难 经 · 四十二难》 说 : " 脾 ... , 主裹血 , 温五脏。" 这些论述 说明血液之生成和输布与脾的关系至为密切 。裴正学教授认 为健脾益气法偏于改善末梢血象 , 首选归脾汤 , 方中龙眼肉 用量大至 30g , 则疗效更佳 。再障患者临床表现多见颜面萎 黄 、食欲不振 、疲乏无力 、少气懒言 、心悸健忘 、失眠多梦 等心脾两虚证 ; 亦常见头晕 、耳鸣 、腰酸 、腿困等肾气不足 证 。对于这种临床表现 , 投归脾、六味类加减变通 , 是符合理、 法 、方 、药统一原则的 。祖国医学认为 " 肾主先天 , 脾主后 天 " , 在对血液病的治疗中 , 裴正学教授领悟出 " 肾主骨髓 , 脾主末梢 " , 即用补肾调节骨髓造血功能 , 用健脾益气改善末 梢血象。 2 . 有形之血不能速生 , 无形之气所当急固 三系细胞减少为再障的主要特点 。而三种细胞均属血液 中的有形成分 , 此所谓 " 有形之血 " 。欲使 " 有形之血 " 生 , 必须急补 "无形之气 " , 这一思想源于 " 阴阳互根 " 的理论 , 后人又发展为 " 气为血之帅 " 说 , 经裴正学教授临证发挥 , 用以治再障 , 每药中的 。补气药中首选太子参 , 裴正学教授 谓 "此物味淡气雄 , 可入血分" , 其次吉林参 、北沙参 、党参、 黄芪等亦属常用之品 。其中吉林参价昂 , 以人参须代之 , 裴 正学教授谓 " 须者形尖气锐 , 径入血分" " 气为阳之根 " , 气 虚既久 , 必致阳虚 , 故在补气药中 , 酌加淫羊藿 、补骨脂、 菟丝子等壮阳之品 , 每能相得益彰。 3 . 缓则健脾补肾 , 急则泻火凉血 益气健脾与补肾壮阳为治疗再障固本之法 , 然而当出现 感染 、出血等症时 , 往往病情较急 , 多数表现为 一派内火炽 盛 、热盛迫血的证候 ( 极少数为气虚不能统血 )。在这种情况 下裴正学教授主张清热 、泻火 、凉血 。他对唐容川 心为君 火 , 化生血液 , 是血即火之魄 , 火即血之魂 , 火升故血升 , 火降即血降也 。知血生于火 , 火主于心 , 是知泻心即是泻火 , 泻火即是止血 " 的见解甚为赞赏 , 对再障急发之出血 、感染 多选用三黄泻心汤 , 认为此方是再障泻火 、止血之首选方剂 , 此方一派苦寒 , 直折实火 , 寓止血于泻火之中 。方中加生地 黄20g , 意在凉血 , 使其止血之力更大 ; 加生石膏 30 ~ 60g , 使其泻火之力更强 , 谓 : " 生石膏味淡 、质沉 , 淡则入气 , 沉 则达血, 血证之发热 , 非此不能清解 。通过长期临床观察 , 摸索出 "缓则健脾补肾 , 急则泻火凉血" 的经验。 4 . 壮阳升 " 白 " 、 养阴升 "板" 、 补气养血升 "红 " 裴正学教授在长期临床实践中 , 提出了壮阳升 " 白 " 、养 阴升 "板 " 、补气养血升 "红 " 的概念 , 虽然仅属朴素的经验 , 但却具备临床实践的精髓。《素问 · 阴阳应象大论》说: " 阳化气 , 阴成形 。" 张景岳曰 : " 阳动而散 , 故化气阴静而凝 , 故成形 。" 从白细胞和血小板的功能属性来看 , 白细胞似属于阳 ; 血小 板似属于阴 ; 红细胞可谓有形之血 , 提升之法自当补气养血。 现将裴正学教授常用药物列举如下 : 提升白细胞主要用肉桂、 附子 、苦参 、党参 、补骨脂 、鸡血藤 、黄芪 、西洋参 、八角 茴香 ; 提升血小板主要用玉竹、黄精 、大枣 、生地黄 、阿胶、

龟板胶 、鹿角胶 、连翘、土大黄 ; 提升红细胞主要用归脾汤、 人参养荣汤 , 太子参、人参须、党参、黄芪、何首乌 、山茱萸、 龙眼肉 、鸡血藤 、女贞子 、旱莲草 。 ( 四 ) 案例分析 例 1 : 患者 , 女 , 42岁 , 2009 年 12 月 28 日初诊 。 主诉 : 腰膝酸软 、神疲乏力 1 年 。现病史 : 患者于 2008 年底 , 双下 肢出现散在紫癜 , 2009 年 12 月 24 日骨髓穿刺诊断为再生障 碍性贫血 。曾在当地医院给予激素 、免疫抑制剂 ( 环磷酰胺 ) 治疗 , 疗效不佳 , 于是求治于裴正学教授门诊。 证见 : 面色苍白 , 头晕耳鸣 , 腰膝酸软 , 神疲乏力 , 舌 淡红 , 苔薄白 , 脉细数 。查血常规示 : 白细胞 2. 3 x 109/L , 红 细胞 1 . 55x 102L, 血红蛋白 58g/L , ihi小板21 x 10"/L 。 西医诊断 : 再生障碍性贫血。 中医辨证 : 虚劳 。证属肾精不足 、气血两亏 , 治宜填精补 髓 、益气生血。 方药 : 人参须 15g , 太子参 15g , 北沙参 15g , 党参 15g , 当归 12g , 川芎 6g , 生地黄 12g , 何首乌 15g, 仙鹤草 15g , 土大黄 10g , 鸡血藤 15g , 红花 6g , 牡丹皮 6g , 丹参 20g , 山 茱萸 30g , 龙眼肉 10g , 丝子 10g , 枸杞子 10g , 女贞子 10g , 肉苁蓉 10g , 马钱子 1 个 (油炸 ) , 一 日 1 剂 , 水煎分两 次服 ; 鹿茸 、水蛭等份装胶囊 , 0.5g 次 , 2次/d。 服药 1 个月 , 精神明显好转 , 面色如常 , 头晕 、心悸、 腰膝酸软完全消失 , 复查血常规 : 白细胞 4. 34 x 109/L , 红细 胞4 . 36 x 1012L , i血红蛋白 127g/L , 血小板 109 x 10"/L 。 嘱患 者继续 口服裴氏升血颗粒以善后 , 基本药物组成 : 生地黄、 山药 、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、人参须、太子参、北沙参、 西洋参 、潞党参 、麦冬 、五味子 、桂枝 、白芍 、生姜 、大枣、 炙甘草 、浮小麦 , 15g/次 , 2次/d ; 鹿茸 、水蛭等份装胶囊 , 0.5g 次 , 1 次 /d 。裴氏升血颗粒以六味地黄汤为主方 , 加鹿 茸填精补髓 ; 人参须 、太子参 、北沙参 、潞党参健脾益气 ; 桂枝汤内安脏腑阴阳 ; 生脉散益气养阴 ; 甘麦大枣汤养心安神 ; 水蛭破血逐瘀。该方集补肾 、健脾 、活血于一炉 , 立方严谨、 内涵丰富 。患者每月复查 1 次 , 病情稳定。 例 2 : 患者乔某 , 男 , 19 岁 。再生障碍性贫血 14年 , 门 诊常以兰州方加减治疗 , 病情稳定 。2000 年7 月 , 患者因感 冒症见皮肤紫斑 , 伴齿, 鼻, 头晕乏力 , 面色苍白 , 手足 心热 , 苔薄黄 , 脉数 。 查体 : 体温37 . 8℃ , 心率 112 次/min , 呼吸 22 次/min , 血压 108/86mmHg , 神清 , 重度贫血貌 。 血 常规检查 : 白细胞 2 . 1 x 10'/L , 红细胞 1 . 28 x 10'2/L , 血红蛋 白 40gL , 血小板 14 x 10'/L , 网织红细胞 0 . 12% 。 尿常规 : 潜 血 ( ++ ) , 余无异常 。大便常规正常 。生化检查 : 谷丙转氨酶 68U/L , 余无异常 。骨髓象示 : 骨髓增生低下 , 以红细胞系为甚 , 巨核细胞 2个 全片 。 中医辨证 : 阴虚内热 , 血不守舍 , 治以标本兼顾之兰州 方加减 。 方药 : 兰州方加升血小板之土大黄 15g , 墓头回 10g , 女 贞子 15g , 旱莲草 15g , 减人参须 、党参及桂枝汤 , 意在养 阴而不助火 , 防补气助热 。出血盛时加薄荷炭 15g , 侧柏炭 15g , 茜草炭 15g , 水煎服 , 每天 1 剂 。 间断输血及血小板。 治疗 1个月后患者牙龈出血及鼻减轻 , 皮肤出血点减少 , 仍面色苍白 , 四肢无力 , 且易感冒 , 舌质淡 , 舌苔薄白 , 脉大 , 停输血 。 查红细胞 3 . 2 x 10'2/L , 白细胞2.4 x 109/L , 血红蛋白 50g/L , 血小板 81 x 10'1L , 网织红细胞 0 .42% 。 方药 : 生地 12g , 山萸肉 20g , 山药 10g , 丹皮 10g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 桂枝 10g , 白芍 10g , 生姜 6g , 大枣 4枚 , 炙甘草 6g , 西洋 参 15g , 黄芪 30g , 土大黄 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 枸 杞子 15g , 仙鹤草 15g , 连翘 15g , 马钱子 1 个 ( 油炸 ) , 当 归 10g , 浮小麦 30g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 鸡血藤 15g , 鹿 茸 1 . 5g ( 冲 ) , 服药 3 个月后 , 患者面色红润 , 舌质淡红 , 苔 薄白 , 脉沉细 。 查红细胞2 .4 x 10'2/L , 白细胞4. 6 x 10'/L , 血 红蛋白 103g/L , 血小板 90 x 19L, 网织红细胞 0 . 39% 。 上方 减连翘、枸杞子 、仙鹤草 、鹿茸 、土大黄 , 加防风 12g , 人参 须 15g , 龙眼肉 30g , 玄参 15g , 党参 15g , 白术 10g , 水蛭 3g ( 冲 ) , 服3 个月后 , 改为裴氏扶正颗粒 ( 兰州方之院内制剂 ) , 服药 1 年 , 随访病情未反复 。2002年 3 月患者因 "黄疸、乏力 、 齿 2周 " 急诊入院 , 查谷丙转氨酶246U/L , 被确诊为急性 黄疸型肝炎 。当时血象显示全血细胞减少 , 网织红细胞0.53% , 骨髓象为增生活跃 , 但巨核细胞全片仅见 2个 , 裴正学教授 诊之 , 认为新病与疾相兼 , 先治新病 , 后治疾 。辨证为 本虚标实 , 治则标本兼顾 , 投以小柴胡汤加五味消毒饮 , 方药 : 柴胡 10g , 黄芩 10g , 半夏 6g , 党参 10g , 生姜 6g , 甘草 6g , 大枣 4 枚 , 二花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 茵陈 15g , 山栀子 10g , 生大 黄 10g , 丹参30g , 黄芪 30g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g . 10 剂 后患者黄疸尽退 , 肝功能恢复正常 , 而血红蛋白升至 100gL , 网织红细胞恢复正常 , 白细胞5 . 6 x 10'/L , 血小板 114 x 109/L 。 疑有误差 , 即行骨穿 , 骨髓象示 : 正常骨髓象 。再生障碍性 贫血因之而临床痊愈 , 即嘱以兰州方常服 。随访3 年 , 患者 病情稳定。 按 : 先天内在缺陷引起之疾病 , 易感染甲肝 , 裴正学教 授认为 , 中医之至虚有盛候 , 大实有赢状 , 再生障碍性贫血 易感染肝炎 , 中药小柴胡汤是治疗再生障碍性贫血并发各种 肝炎的首选方剂 , 且常有起死回生之效 。该患者病情危笃 , 治疗于举手之间发生逆转 , 因而临床必须重视 。且中药水蛭 具有类激素样效应 , 用之有效。二至丸补肾而无滋腻伤脾之害 , 特别是久病再生障碍性贫血之人 , 阴虚难调 , 宜常用之 , 使 " 阴 平阳秘 " , 故再生障碍性贫血乃治 。 例 3 : 患者白某 , 男 , 54 岁 , 于 2003 年 11 月 就诊 。 自 诉头晕 、乏力 、纳呆 、便、 形寒肢冷 、腰膝酸软 。查体 : 形体消瘦 , 贫血貌 , 心、肺 ( ) , 腹平软 , 脾脏肋下可触及约 3cm , 舌淡苔少 , 脉沉细无力 。 实验室检查 : 红细胞 2. 1 x 102/L , 血红蛋白 63g/L , 血小板 50 x 10'1L , 白细胞 2. 0 x 10'/L , 网 织红细胞 1 .2% 。 西医诊断 : 经骨髓片诊断为再生障碍性贫血。 方药 : 治以益气健脾 , 归脾汤加减 。 党参 10g , 白术 10g , 黄芪 30g , 当归 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 木香 3g , 龙 眼肉 20g , 附子 6g , 肉桂 3g , 鸡血藤 15g , 补骨脂 15g 。水煎 , 一 日 1 剂 。服20 余剂后 , 精神饮食好转 , 大便已成形 , 但仍 畏寒腰困 、耳鸣 , 查舌脉同前 。化验 : 血红蛋白 82g/L 、血小 板 61 x 10' , 红细胞 2. 85 x 10'2/L , 白细胞 2. 6 x 10'/L 。 故又 更方为右归丸加味 : 山药 15g , 鹿角胶 10g , 枸杞子 15g , 杜 仲 10g , 山茱萸 30g , 当归 10g , 附子 6g , 肉桂 3g , 菟丝子 15g , 生地黄 15g , 丹参 10g , 木香 3g , 草豆蔻 13g , 水煎服 , 每日 1 剂 。又服30余剂 , 畏寒 、腰困之症均明显改善 , 复查 血常规 : 血红蛋白 103g L、血小板 64 x 10'/L , 红细胞 3 .4 x

102 L , 白细胞 3 .4 x 109/L , 接近正常 。 例 4 : 患者沈某 , 女 , 19 岁 , 有 3 年再障病史 , 于 2004 年 2 月就诊 。症见头晕 、乏力 、 目眩耳鸣 、鼻、齿龈出血、 咽干 、月经量多 。查体 : 面色苍白 , 双上肢皮下有散在瘀斑。 心肺未见异常 , 腹平软 , 脾脏肋下未触及 , 舌质黯红苔少 , 脉弦细涩 。 实验室检查 : 白细胞2. 8 x 109/L , 红细胞 1 . 39 x 102 L , 血红蛋白 58g/L , 网织红细胞 1% , 血小板27 x 10'/L . 西医诊断 : 经骨髓片诊断为再生障碍性贫血。 中医辨证 : 肾阴亏虚 , 瘀血内阻 。治宜滋阴补肾 、活血 化瘀。 方药 : 当归 10g , 川芎 6g , 鸡血藤 15g , 丹参 15g , 红花 6g , 生地黄 12g , 仙鹤草 15g , 何首乌 15g , 土大黄 15g , 黑大 豆 30g , 山茱萸20g , 龙眼肉 15g , 女贞子 15g , 枸杞子 15g , 补骨脂 15g , 肉苁蓉 10g . 服上方 28 剂后 , 头晕目眩之症缓 解 , 但仍有鼻、 咽干 , 查血红蛋白 63gL , 血小板39 x 10'1L , 红细胞2. 54 x 10'2/L , 白细胞4. 4 x 109/L 。 故上方去补骨脂 , 加黄连 3g , 黄芪 10g。继服40 余剂后 , 复查血常规示 : 血红 蛋白 85g/L , 血小板 63 x 10'/L , 红细胞 3 . 5x 102 L, 白细胞 3 . 8 x 109/L 。 患者诸症消失 。 例 5 : 患者马某 , 男 , 54 岁 。 于 1992年 5 月就诊 。 自诉 头晕乏力 、纳呆便、形寒肢冷 、腰膝酸弱 。查体 :形体消瘦 , 两肺未见明显异常 , 腹平软 , 脾大肋下可及 , 舌淡少苔 , 脉沉细 。 化验示 : 红细胞2. 1 x 10'/L , 血红蛋白 63gL, 血小板50 x 10'1L , 白细胞2. 0 x 10'/L , 网织红细胞 1 . 2%