第4部分

西医诊断 : 经骨髓象诊断为再生障碍性贫血。 中医辩证 : 脾胃气虚证 。治宜益气健脾。 方药 : 用归脾汤加减 。 黄芪 30g , 当归 10g , 党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 木香 3g , 桂圆肉 20g , 附子 6g , 肉桂 3g , 鸡血藤 15g , 补骨脂 15g , 水煎服 , 每日 1 剂 。 服 20 剂后 , 精神饮食好转 , 大便已成形 。但仍畏寒 、腰困 、 耳鸣 、遗精 , 查舌脉同前 。化验示 : 血红蛋白 70gL、 血小板 60 x 10'/L , 红细胞2.4 x 109/L , 白细胞 2 .4 x 109/L , 故又改为 右归丸加味 。方药 : 山药 15g , 鹿角胶 15g , 枸杞子 15g , 杜 仲 10g , 山萸肉 30g , 当归 10g , 菟丝子 15g , 附子 6g , 肉桂 3g , 生地 15g , 丹参 10g , 木香 3g , 草豆 3g , 水煎服 , 每日 1 剂 。服20余剂 , 畏寒 、腰困之症均明显改善 。复查血常规 : 血红蛋白 84g/L , 血小板 64 x 10'/L , 白细胞 3 .4 x 10'/L , 红细 胞 3 .4 x 109/L , 接近正常 。 例 6 : 患者张某 , 女 , 44 岁 。有 10余年再障病史 , 于 1995 年 4 月就诊 。症见头晕 、乏力 、 目 眩 、耳鸣 、鼻、 咽 干 、月 经量多 。查体 : 面色苍白 , 双上肢皮下有散在瘀斑。 心肺未见异常 , 腹平软 , 脾脏肋下可及 。舌淡少苔 , 脉搏细涩。 化验示 : 红细胞 1 . 9 x 102L, 血色素 60g/L , 血小板50 x 10'1L , 白细胞2.4 x 109/L , 网织红细胞 1% 。 西医诊断 : 经骨髓象诊断再生障碍性贫血。 中医辨证 : 肾阴亏虚 , 瘀血内阻 。治宜滋阴补肾 、活血 化瘀。 方药 : 当归 10g , 川芎 6g , 生地 12g , 仙鹤草 15g , 何首 乌 15g , 土大黄 15g , 鸡血藤 15g , 丹参 15g , 红花 6g , 黑大 豆 30g , 山萸肉 20g , 龙眼肉 15g , 女贞子 15g , 枸杞子 15g , 补骨脂 15g , 肉苁蓉 10g , 服上方20余剂后头晕目眩之症缓解 , 但仍有鼻、 咽干 。查红细胞3 .5x102L, 血色素 85g/L , 血 小板 60 x 10'L, 白细胞 3 . 0 x 10'/L 。 患者诸症消失 。 骨髓增生异常综合征 ( MDS ) 是一组起源于造血干细胞 , 以血细胞病态造血 , 高风险向急性髓系白血病 ( AML ) 转化 为特征的异质性髓系肿瘤性疾病。 、病因和发病机制 原发性 MDS 的确切病因尚不明确 , 继发性 MDS 见于烷 化剂 、拓扑异构酶抑制剂 、放射线 、有机毒物等密切接触者。 MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病 , 异常克隆细胞 在骨髓中分化 , 成熟障碍 , 出现病态 , 无效造血 , 并呈现高 风险向 AML转化趋势 。部分 MDS 病人可发现造血细胞中有 基因突变或表现遗传学改变或染色体异常或骨髓造血微环境 异常 , 这些异常可能参与 MDS 的多因素 、多步骤 、连续动态 的发生发展过程。 二 、临床表现 几乎所有的 MDS 病人都有贫血症状 , 如乏力 、疲倦 。约 60% 的 MDS 病人有中性粒细胞减少 , 由于同时存在中性粒 细胞功能低下 , 使得 MDS 病人容易发生感染 , 约有 20% 的 MDS 死于感染 。40% ~ 60% 的 MDS病人有血小板减少 , 随 着疾病进展可出现进行性血小板减少 。 法美英 ( FAB ) 协作组主要根据 MDS 病人外周血 、骨髓 中的原始细胞比例 、形态学改变及单核细胞数量 , 将 MDS分 为5型 :难治性贫血( RA )、环形铁粒幼细胞性难治性贫血( RAS/ RARS )、难治性贫血伴原始细胞增多 ( RAEB )、难治性贫血 伴原始细胞增多转变型 ( RAEB-t )、 慢性粒 - 单核细胞性白 血病 ( CMML )。 世界卫生组织 ( WHO ) 提出 了新的 MDS 分型标准 , 认 为骨髓原始细胞达 20% 即为急性白血病 , 将 RAEB-t 归为 AML , 并将 CMML 归为 MDS/MPN ( 骨髓增生异常综合征 骨 髓增殖性肿瘤 )。2016 年版WHO 标准更加强调病态造血累及 的细胞系和骨髓中原始细胞比例 , 删除了 "难治性贫血" 命名 。 将有 5 号染色体长臂缺失伴或不伴其他一种染色体异常 ( 除 外 7号染色体异常) 的 MDS独立为伴有孤立5q 的 MDS ; 增 加了 MDS 未能分类 ( MDS-U )。 目前临床MDS分型中平行使 用 FAB 和 WHO 标准。 RA 和 RARS病人多以贫血为主 , 临床进展缓慢 , 中位生 存期 3 6 年 , 白血病转化率5% ~ 15% 。 RAEB 和 RAEB-t 多以全血细胞减少为主 , 贫血、出血及感染易见 , 可伴有脾大 , 病情进展快 , 中位生存时间分别为 12个月 和 5 个月 , RAEB 的白血病转化率在40% 以上 。 CMML 以贫血为主 , 可有感染和 ( 或 ) 出血 , 脾大常见 , 中位生存期约 20个月 , 约 30% 转变为 AML。 三 、实验室检查 ( 1 ) 血象和骨髓象 : 持续一 系或多系血细胞减少 , 血红 蛋白 <100gL、 中性粒细胞 <1 . 8 x 10'/L 、 血小板 <100 x 10'/L 。 骨髓增生度多在活跃以上 , 少部分呈增生减低。 ( 2 ) 细胞遗传学检查 : 40% 70% 的 MDS 有克隆性染 色体核型异常 , 多为缺失性改变 。利用荧光原位杂交技术 ( FISH ) , 可提高细胞遗传学异常的检出率。 ( 3 ) 病理检查 : 骨髓病理活检可提供病人骨髓内细胞增 生程度 、巨核细胞数量 、原始细胞群体 、骨髓纤维化及肿瘤 骨髓转移等重要信息 , 有助于排除其他可能导致血细胞减少 的因素或疾病。 ( 4 ) 免疫学检查 : 流式细胞术可检测到 MDS 病人骨髓细 胞表型存在异常 , 对于低危组 MDS 与非克隆性血细胞减少症 的鉴别诊断有一定价值。 ( 5 ) 分子生物学检查 : 使用高通量测序技术多数MDS病 人骨髓细胞中可检出体细胞性基因突变 , 对MDS 的诊断及预 后判断有潜在应用价值。 四 、诊断与鉴别诊断 根据病人血细胞减少和相应的症状及病态造血 、细胞遗 传学异常 、病理学改变 , MDS 的诊断不难确立 。虽然病态造 血是 MDS 的特征 , 但有病态造血不等于就是 MDS 。MDS 的 诊断尚无 "金标准" , 是一个除外性诊断 , 常应与以下疾病鉴别 : ( 1 )慢性再生障碍性贫血( CAA ) : 常需与 MDS-MLD鉴别 。 MDS-MLD 的网织红细胞可正常或升高 , 外周血可见到有核红 细胞 , 骨髓病态造血明显 , 早期细胞比例不低或增加 , 染色 体异常 , 而 CAA 一般无上述异常。 ( 2 ) 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 ( PNH ) : 也可出现全血 细胞减少和病态造血 , 但PNH 检测可发现外周血细胞表面错 链蛋白缺失 , Ham 试验阳性及血管内溶血的改变。 ( 3 )巨幼细胞贫血 : MDS 患者细胞病态造血可见巨幼样变 , 易与巨幼细胞贫血混淆 , 但后者是由于叶酸 、维生素 Bi2 缺乏 所致 , 补充后可纠正贫血 , 而 MDS 的叶酸、维生素 B水平不低 , 用叶酸 、维生素 Bi2 治疗无效。 ( 4 ) 慢性髓系白血病 ( CML ) : CML 的 ph染色体 、BCR- ABL融合基因检测为阳性 , 而 CMML 则无。 五 、治疗 修订的 MDS 国际预后积分系统 ( IPSS-R) 依据病人血细 胞减少的数量 、骨髓中原始细胞比例及染色体核型来评价预 后 , 指导治疗 。对于低危 MDS 的治疗主要是改善造血 、提高 生活质量 , 采用支持治疗 、促造血 、去甲基化药物和生物反 应调节剂等治疗 , 而中高危 MDS 主要是改善自然病程 , 采用 去甲基化药物 、化疗和造血干细胞移植。 ( 1 ) 支持治疗严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和 血小板 , 粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染 。长期输血致 铁超负荷者应祛铁治疗。 ( 2 ) 促造血治疗可考虑使用 EPO 、雄激素等 , 能使部分 病人造血功能改善。 ( 3 ) 生物反应调节剂沙利度胺及来那度胺对伴单纯 5q- 的 MDS 有较好疗效 。ATG 和 ( 或 ) 环孢素可用于少部分极低 危组 MDS 。 ( 4 ) 去甲基化药物阿扎孢苷和地西他滨能逆转 MDS抑癌 基因启动子 DNA 过甲基化 , 改变基因表达 , 减少输血量 , 并 提高生活质量 , 延迟向 AML 转化。 ( 5 ) 分子生物学检查使用高通量测序技术 , 多数MDS病 人骨髓细胞中可检出体细胞性基因突变 , 对MDS 的诊断及预 后判断有潜在应用价值。 六 、裴正学教授诊疗骨髓增生异常综合征 的经验 ( --- ) 中医辨证论治 鉴于该病具有面色苍白 、头晕乏力 、心悸气短 、腰酸腿 困等症状 , 裴正学教授认为该病之病机应是以虚为本 。根据 中医 " 肾主骨 , 骨藏髓 ,

髓生血 " 之说 , 该病之骨髓象的改 善当从肾论治 。"脾主统血 , 脾主四末" , " 中焦受气取汁 , 变 化而赤 , 谓之血 " 说明血液之生成和输布与脾的关系至为密 切 。" 肾主先天 , 脾主后天 " 前者为先天之本 , 精血之源 , 藏 真阴而育元阳 , 为脏腑阴阳之根本 。后者为后天之本 , 水谷 之海 , 运化水谷精微以化生气血 , 滋养脏腑 , 故健脾补肾为 扶正固本之大法 。"气为阳 , 血为阴 , 孤阴不长 , 独阳不生 " , 裴正学教授认为气为血帅 , 血为气母 , 有形之血难以骤生 , 无形之气须当急补 。因此治疗时亦要紧紧抓住补气这一环节。 《素问遗篇 · 刺法论》 说 : " 正气存内 , 邪不可干 。" 《素问 · 评 热病论》 又说: "邪之所凑 , 其气必虚 " , 可见祖国医学在 "正 " 与 " 虚 " 两方面是重视正虚发病的作用 。出血 、发热等证候 , 前者可谓气虚不能统血 , 后者可谓气虚而大热 , 二者均可以 采用扶正固本之法 。裴正学拟定的兰州方 , 便是体现这种方 法的主要方药 。高烧不退、出血不止 , 病症虽急 , 然当属标证。 输血或抗感染西药的应用实属必要 。此为 " 急则治其标 , 缓 则治其本" 。综上所述 , MDS之病机当为本虚而标实。 ( 二 ) 中药为主 " 兰州方 " 是裴正学教授经过数十年临床实践总结的 , 治 疗血液病的有效方剂之一 , 此方因治愈白血病 M4 患者马长 生而一举成名 。 1972 年 , 苏州血液病会议对白血病 M4 患者 马长生的治愈作了专业评定后 , 将此方命名为 " 兰州方 " 。该 方经 50 年临床验证 , 认为是治疗血液病的有效方药 。此方组 成 : 人参须 、太子参 、北沙参 、党参 ( 西洋参 )、生地 、 山 药 、山萸肉 、丹皮 、茯苓、泽泻、玄参、麦冬、五味子、桂枝、 白芍 、生姜 、大枣 、炙甘草 、浮小麦 。其中用四参大补中气 堪称扶正固本之主药 ; 生脉散益气养阴 ; 六味地黄汤取补肾 生髓之意 ; 桂枝汤调和营卫以安脏腑阴阳之失调 ; 甘麦大枣 汤养心安神 , 心神安则血安 。兰州方以健脾补肾 , 扶正固本 为法 , 加入马钱子 、土大黄 、水蛭等活血化瘀祛邪之药 , 使 该方者熔扶正、祛邪为一炉 , 攻补兼施 , 以补为主 , 以攻为辅。 临床随证加减 : 白细胞低加肉桂、附子、苦参、补骨脂、鸡血藤、 黄芪、丹参、鹿茸等;血小板低加玉竹、黄精、土大黄、生地黄、 阿胶 、鹿角胶 、连翘等;红细胞低加何首乌 、二至丸 、水蛭等; 发热加黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘、蒲公英、败酱草等; 出血加犀角地黄汤 、人参白虎汤 、薄荷炭 、丹皮炭 、陈棕炭、 大蓟炭等。 " 青胶囊 " 为裴正学治疗骨髓增生性疾患又一 经验方。 其主要成分为蟾酥 , 加以少量草豆蔻 。蟾酥抗癌疗效显著。 草豆和胃健脾 , 行气降逆缓解蟾酥致呕副作用 。青胶囊 之应用意在增加祛邪力度 , 盖扶正固本虽寓 " 扶正以祛邪 " 之意 , 然终是缓则治本之法 。青胶囊则具急则治标之含义 , 二者同用相得益彰。 ( 三 ) 西药为辅 一部分患者 , 尚需与西医之抗感染 、输血及对症支持治 疗等联合应用 。抗生素的应用在控制感染 、增加抵抗力等方 面 , 辅佐了中药疗法 。治疗 MDS原始细胞过多的 RA ( RAEB ) 型 、 慢性粒 单核细胞白血病 ( CMML ) 和转化中的 RAEB ( RAEB-T) 型 , 中药配合化疗不仅大大降低了化疗毒副作用 , 并且使疗效得到显著提高 。 ( 四 ) 案例分析 例 1 : 王某 , 女 , 22 岁 , 2008 年4 月在某医院经骨髓象 诊断为 : MDS RA 型 ( 具体情况不详 )。 患者于2008 年 6 月 初诊 。症见 : 头晕 、乏力 、腰膝酸软 、鼻、 咽干 、月经量多 。 查体 : 面色苍白 、双上肢皮下有散在瘀斑 , 舌淡少苔 , 脉沉细数。 实验室检查 : 红细胞 2.4x 102 /L , 血红蛋白 63g/L , 血小板 20 x 10'/L , 白细胞 2.4 x 109/L 。 裴教授中医辨证为 : 脾肾两 亏 , 瘀血内阻 , 治宜健脾益肾 , 活血化瘀 。处方兰州方加减 , 方中加入马钱子 1 个 (油炸 )、土大黄 10g , 水蛭粉3g 以养血 活血化瘀 。 出血盛时加薄荷炭 15g , 丹皮炭 15g , 陈棕炭 15g , 大蓟炭 15g 水煎服 , 每天 1 剂 。治疗 1 个月后患者鼻减轻 , 月经量减少 , 疲乏等症状改善 , 但胃院不适明显 。复查血常 规 : 红细胞 3 . 0 x 102L, 血红蛋白 73g/L , 血小板32 x 109/L , 白细胞3 . 8 x 109/L 。 方药 : 兰州方核心 , 香砂六君子汤加减 。人参须 15g , 太 子参 15g , 北沙参 15g , 党参 (西洋参) 15g , 生地黄 12g , 山 萸肉 30g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 白术 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 玉竹 10g , 黄精 20g , 土大黄 10g. 此方 服用 一 月后 , 患者诸症消失 , 面色红润 , 饮食睡眠佳 , 舌质 淡红 , 苔薄白 , 脉沉细 。 查血常规 : 红细胞 3 . 6 x 102/L , 血 红蛋白 85gL , 血小板 60 x 10'/L , 白细胞 3 .7 x 10'/L , 接近正常 。 临床随证加减 , 患者服药一年后 , 血常规示 : 红细胞 3 . 98 x 10'2 L , 血红蛋白 138g/L , 血小板 119 x 10'/L , 白细胞 6 . 2 x 10'/L , 骨穿骨髓象示 : 正常骨髓象。此例骨髓异常增生综合症临床 痊愈 , 嘱以兰州方常服 , 门诊随访。 按 : 裴正学教授认为 , 血液病之治疗 , 是当前中西医联 合攻关的重点课题 , 也是中西两种医学各善其长的系统工程。 西医注重解决疾病的致病性 , 而常常忽略机体的全身反应。 中医通过调节机体的反应性而抑制病原 , 其结果往往形成只 重视机体的全身症状 , 容易忽视病变局部的具体特点 。西医 从局部从微观认识疾病 , 中医治病从整体从宏观认识疾病。 两种医学在其不同的发展过程中形成了各自独到的优越性 , 而另 一方面也形成了各自难以克服的不足 。只有在中医和西 医强有力的配合下 , 在临床和科研齐头并进下 , 不断总结经验 , 不断提高疗效 , 从而有所发明 , 有所创造 , 最后达到治疗血 液病理想疗效之目的 。 白血病是造血系统的 一种恶性肿瘤 。属血细胞 ( 主要是 白细胞 ) 异常增生性疾病 。病变主要累及骨髓 、肝 、脾及淋 巴结 , 亦累及其他器官 。增生的血细胞有数量及质量异常 , 具有恶性肿瘤特征 , 故亦称 "血癌 " 。 白血病的发现已逾百年 。 Neumanm 在 1870 年至 1878 年 间对白血病的骨髓进行了研究 , 他发现白血病时骨髓有变化 , 故他认为除脾型及淋巴型外 , 还有 " 髓型 " 白血病 。 1913 年 schilling 首先报道了急单白血病 。至 20 世纪初期 , 造血系统 的各种癌性疾病的分类有了长足进展。 白血病是世界范围内青少年较多见的 一 种恶性肿瘤。 1949 年以后 , 由于党和政府对恶性肿瘤的防治研究工作的重 视 , 白血病的研究工作得到迅速发展 , 在实验和临床方面取 得了很大的成绩。 、病因和发病机制 人类白血病的病因尚不完全清楚。 ( 1 ) 生物因素 : 主要是病毒感染和免疫功能异常 。成人 T细胞白血病 淋巴瘤 ( ATL ) 可由人类T淋巴细胞病毒 I 型 ( HTLV-I ) 所致 。病毒感染机体后 , 作为内源性病毒整合并 潜伏在宿主细胞内 , 一旦在某些理化因素作用下 , 即被激活 表达而诱发白血病 ; 或作为外源性病毒由外界以横向方式传 播感染 , 直接致病 。部分免疫功能异常者 , 如某些自身免疫 性疾病病人白血病危险度会增加 。 (2 ) 物理因素 : 包括 X 射线 、 v 射线等电离辐射 。早在 1911 年首次报道了放射工作者发生白血病的病例 。 日本广岛 及长崎受原子弹袭击后 , 幸存者中白血病发病率比未受照射 的人群高 , 病人多为 AL 和 CML 。研究表明 , 大面积和大剂 量照射可使骨髓抑制 , 机体免疫力下降 , DNA 突变 、断裂和 重组 , 导致白血病发生。 ( 3 ) 化学因素 : 常年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白 血病发生有关 。乙双吗啉是乙亚胺的衍生物 , 具有极强的致 染色体畸变和致白血病作用 。抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异 构酶I 抑制剂有致白血病的作用 。化学物质所致的白血病以 AML 为多 。 ( 4 ) 遗传因素 : 家族性白血病约占白血病的 0.7% 。单卵 孪生子 、Down 综合征 ( 唐氏综合征 )、 先天性再生障碍性贫 血 (Fanconi 贫血)、 Bloom 综合征 (侏儒面部毛细血管扩张 )、 共济失调 - 毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等患 者的白血病发病率均较高 。 ( 5 ) 其他血液病 : 某些血液病最终可能发展为白血病 , 如 MDS 、淋巴瘤 、多发性骨髓瘤 、PNH 等 。

人类白血病的病因与发病机理比较复杂 , 直到 目前为止 尚未全部阐明 。 目前认为本病的病因可能是多方面因素相互 作用的结果 。较多的证据提示 C 型 RNA 病毒可能是人类白血 病的重要病因之一 。另外电离辐射 、化学因素及免疫力降低、 遗传因素均是不可忽视的发病诱因 。 由于多种致病因素的作 用 , 引起了遗传基因的突变 , 使异常的白细胞在体内器官 (肝、 脾 、淋巴结等 ) 与组织 ( 骨髓 、脑等 ) 增生和浸润 , 引起继 发性的出血 、感染 、组织营养不良和坏死 。临床上常见贫血、 发热 、 出血 、肝脾及淋巴结不同程度的肿大 。 由于白血病发 病机理比较复杂 , 临床表现危重 , 而治疗上又存在许多困难 , 故使本病的死亡率极高 。基于上述原因 , 防治白血病 , 攻克 人类肿瘤具有十分重要的意义。 二 、诊断与鉴别诊断 ( --- ) 诊断依据 1 . 急性白血病的诊断依据 急性粒细胞性白血病多见于 21 ~ 30 岁青年 , 急性淋巴 细胞性白血病以 10 岁以下儿童患病率最高。 ( 1 ) 临床症状 : 发热为急性白血病最常见的症状之一 。 各病例热型不一 , 热度不等 。其主要原因是感染 。 由于正常 白细胞减少 , 功能减弱 , 或为血中抗体降低等所致 。另外局 部组织出血 、化疗药物中毒等亦可引起发热 。常见的感染为 肺炎 、咽峡炎 、扁桃体炎 、肾盂肾炎 、肛周炎 、败血症等。 有的患者找不到明显的感染灶 。贫血也为白血病的常见症状 , 早期表现为乏力 、虚弱 , 常随着疾病的进展而贫血加重 , 但 贫血与出血程度不成正比 , 且贫血多为正红细胞正色素性。 另外 , 在急性白血病发病过程中 , 多数病例有不同程度的出 血症状 。急性粒细胞白血病与急性单核细胞白血病较重 , 尤 以早幼粒细胞白血病最严重 。出血部位可遍及全身 , 以皮下、 口腔、鼻腔为常见 。致命出血部位有消化道、呼吸道及颅内等 , 出血的原因主要为血小板的减少 、血浆凝血因子减少及血管 因素等 。部分病人还会表现为头痛 、眩晕 、呕吐 、骨及关节 游走性疼痛等。 ( 2 ) 体征 : 肝 、脾及淋巴结肿大为本病常见体征 。淋巴 结肿大程度不一 , 质地自柔软至中等硬度 , 一般无压痛 。多 位于颈 , 腋下 、腹股沟等处 , 以急性淋巴细胞白血病 ( 急淋 白血病 )、急性单核细胞性白血病 ( 急单白血病 ) 较多 。肝脾 肿大在急粒 、急单白血病中 一般不超过肋缘下 4cm , 急淋白 血病则可肿大至肋缘下 5cm 以上 , 常为中等硬度 , 有压痛 。 急性白血病另 一重要体征为骨及关节疼痛 , 以胸骨局部压痛 多见 , 其原因与胸骨腔内白细胞的增多以及骨膜的白血病细 胞的浸润有关 。此外 , 皮肤瘀点 、瘀斑、皮疹、偏瘫等亦多见。 急性白血病除上述表现外 , 其他器官和组织如心 、肺、 消化道 、肾 、子宫 、睾丸等处均可因白血病细胞的浸润而产 生相应的症状。 (3 ) 实验室检查 : 约有50%病例白细胞计数增高 , 一般为 ( 10 30 ) x 10' , 多数患者白细胞在 100 x 10' 以下 , 部分 患者白细胞在 10 x 109L 以下 , 偶然可以减少至 0 . 1 x 10' /L 以 下 , 常称之为 " 亚白血病 " , 血象中变化仅出现原始细胞 。分 类计数表现为粒细胞 、淋巴细胞和单核细胞中的某一 系列细 胞大量增殖 , 主要为异型的原始细胞及幼稚细胞 , 所占比例 为 5% ~ 95% 。红细胞及血红蛋白通常都降低 , 一般属于正 常细胞正常色素性贫血 。血小板大多减少 , 晚期可显著减少 , 但早期可以正常或仅轻度减少 。骨髓象多数呈增生极度活跃 或明显活跃 , 少数呈增生活跃 , 主要为一 种细胞系列的原始 和幼稚细胞的大量增生 , 异常原始细胞超过 6%有可疑诊断意 义 。超过 30%可以确定诊断。 ( 4 )组织化学染色及其他 :各类型急性白血病的幼稚细胞 , 特别是原始细胞 , 在形态学上有时易于混淆 , 不能作出准确 的区别 , 常用组织化学染色加以鉴别 。一般采用的细胞化学 染色有过氧化酶 ( POX )、糖原 (PAS )、 中性粒细胞碱性磷酸 酶(ALP)等 。过氧化酶染色 , 在早幼细胞阶段的粒细胞为阳性 , 单核细胞为弱阳性或阴性 , 淋巴细胞为阴性 , 各类型分化较 低的原始细胞均为阴性 。 中性粒细胞的碱性磷酸酶活性在急 性淋巴细胞型时正常或偏高 , 在急性粒细胞型及急性单核细 胞型则较低 。糖原染色 , 急性淋巴细胞型的原始淋巴细胞为 阳性或弱阳性 , 急性粒细胞型的原始粒细胞为弱阳性或阴性 , 急性单核细胞型的原始单核细胞为弱阳性。 神经系统白血病的诊断除上述临床症状外 , 需进行脑脊 液检查 。 ①压力 >200mm 水柱 ; ②白细胞数 >0 . 01 x 10'/L ; ③ 涂片检到白血病细胞 ; ④蛋白 >0.45g/L 或潘迪氏试验阳性。 2 . 慢性白血病的诊断依据 慢性白血病多见于成年人 , 男多于女 , 以慢性粒细胞型 白血病为多见 , 占白血病总数的 20% 40% ; 慢性淋巴细胞 白血病较少见 , 占 2% 3% 。 ( 1 ) 临床症状 : 早期多表现为面色苍白 , 眩晕、乏力 、消瘦、 低热 , 出汗等一 系列贫血症状 。后期常有贫血 、出血倾向及 恶病质。 ( 2 ) 体征 : 慢性粒细胞白血病脾脏肿大明显 , 随着病情 进展 , 可致巨脾 , 肝脏肿大轻度至中度 。慢性淋巴细胞白血 病以广泛的淋巴结肿大为重要特征 , 主要表现在颈 、腋窝、 腹股沟处淋巴结 , 其次为颌下 、胸部 、纵膈等处淋巴结 , 无 压痛 , 不互相粘连 。慢性白血病亦可见到因白血病细胞浸润 骨骼而出现骨骼钝痛 、隐痛 , 但常以胸骨压痛多见。 慢性粒细胞白血病在晚期常可急性变 , 表现为急性白血 病的征象。 (3 ) 实验室检查 : 白细胞计数增高 , 可达 ( 10 100 ) x 10'/L 。分类中主要是异常较成熟的细胞 , 其次是幼稚细胞。 慢性粒细胞白血病 , 大多为中性杆状核或晚幼粒 , 嗜酸或嗜 碱粒细胞也可增多 , 甚至明显增多 。慢性淋巴细胞白血病 , 血象中绝大多数为淋巴细胞 , 其百分率可高达 90% , 或可见 少数幼稚淋巴细胞 。红细胞与血小板计数早期多正常 , 少数 病例可以增高或减少 。随着病情进展 , 二者均逐渐减少 。当 急性变时 , 血象变化与急性白血病相同 。慢性白血病骨髓象 增生明显或极度活跃 , 其细胞分类计数与血象相似 , 但成熟 程度较血象幼稚 , 原始细胞一般不超过5% 红细胞系统和巨 核细胞系统早期可呈增生活跃 , 而晚期则低下 。如有急性变 , 原始细胞可达 30% 。 ( 二 ) 诊断标准 1 . 急性非淋巴细胞白血病 ( ANLL ) ( 1 ) 急性粒细胞白血病未分化型 ( M, ) : 骨髓中原粒细胞 ≥ 90% ( 非红系细胞 ) , 早幼粒细胞很少 , 中性中幼粒细胞以 下阶段不见或罕见。 (2 ) 急性粒细胞白血病部分分化型 ( M2 ) : 分为二亚型 。 M2a 骨髓中原粒细胞占 30% 90% ( 非红系细胞 ) , 单核细 胞 <20% , 早幼粒细胞以下阶段 >10% ; M2b 骨髓中异常的原 始及早幼粒细胞明显增多 , 以异常的中性中幼粒细胞增生为 主 , 其细胞核常有核仁 , 有明显的核浆发育不平衡 , 此类细 胞 >30% 。 ( 3 ) 急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病 ( M3 ) : 骨髓中以 颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主 , >30% ( 非红系细胞 ) , 其细胞核大小不一 , 胞浆中有大小不等的颗粒 。可分为两种 亚型 : ①粗颗粒型 ( M3a ) : 嗜苯胺蓝颗粒粗大 , 密集甚或融合。 ②细颗粒型 ( M3b ) : 嗜苯胺蓝颗粒密集而细小 。 (4 ) 急性粒 单核细胞白血病 ( M4 ) : 依原粒和单核细胞 系形态不同 , 可包括下列四种亚型 : M4a , 原始和早幼粒细胞 增生为主 , 原幼单和单核细胞 >20% (非红系细胞 ); M4b , 原 、 幼单核细胞增生为主 , 原始和早幼粒细胞 >20% ( 非红系细 胞 ) ; M4C , 原始细胞既具粒系 , 又具单核细胞系形态特征者 >30% ; M4Eo , 除上述特点外 , 有嗜酸颗粒粗大而圆 、着色 较深的嗜酸粒细胞 , 占 5% 30% 。 ( 5 ) 急性单核细胞白血病 ( M5 ) : 分以下二亚型 : ①未分 化型 ( M5a ) : 骨髓中原始单核细胞 ( 非红系细胞 ) ≥ 80% ; ②部分分化型 ( M5b ) : 骨髓中原始和幼稚细胞 >30% (非红系 细胞 ) , 原单核细胞 <80% 。 ( 6 ) 红白血病 ( M6 ) : 骨髓中红细胞系 >50% , 且常有形 态学异常的原粒细胞 ( 或原始 + 幼单核细胞 ) >30% ; 血片中 原粒 ( 或原单 ) 细胞 >5% , 骨髓非红系细胞中原粒细胞 ( 或 原始 + 幼单核细胞 ) >20% 。 ( 7 ) 巨核细胞白血病 ( M7 ) : ①未分化型 : 外周血有原巨 核 ( 小巨核 ) 细胞 ; 骨髓中原始巨核细胞≥ 30% 。原始巨核 细胞有组化电镜或单克隆抗体证实 ; 骨髓造血细胞少时往往 干抽 , 活检有原始和巨核细胞增多 , 网状纤维增加 。②分化型 :

骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核为主。 2 . 急性淋巴细胞白血病 ( ALL ) 1980 年 9 月在江苏苏州市召开了全国白血病分类分型经 验交流讨论会 , 对急性淋巴细胞白血病分型诊断标准提出以 下建议 : ( 1 ) 第一 型 ( L, ) : 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞 ( 直径 可大至正常小淋巴细胞的两倍 , 约 12um ) 为主 ; 核圆形 , 偶 有凹陷及折叠 , 染色质较粗 , 结构较一致 , 核仁少而小 , 不 清楚 , 胞浆少 , 轻或中度嗜碱 。过氧化物酶或苏丹黑染色阳性; 原始细胞一般不超过 3% 。 (2 ) 第二型 ( L2 ) : 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞 ( 直径 可大于正常小淋巴细胞的两倍以上 , > 12um ) 为主 , 核形不 规则 , 凹陷和折叠常见 , 染色质较疏松 , 结构较不一致 , 核 仁较清楚 , 一个或多个 ; 胞浆量常较多 , 有些细胞深染。 ( 3 ) 第三型 ( L3 ) : 原始和幼稚淋巴细胞大小较一致 , 以 大细胞为主 ; 核型较规则 , 染色质呈均匀细点状 , 核仁明显 , 一个或多个 , 呈小泡状 ; 胞浆量较多 , 深蓝色 , 空泡常明显 , 呈蜂窝状。 3 . 慢性粒细胞白血病 1989 年 11 月 在贵阳召开的第二届全国 白血病治疗讨论 会 , 将慢性粒细胞白血病的分期诊断标准归纳为 : ( 1 ) 慢性期 : ①临床表现 : 无症状或有低热 、乏力 、多汗、 体重减轻等症状 ; ②血象 : 白细胞计数增高 , 主要为中性中 、 晚幼和杆状粒细胞 , 原始细胞占 5% 10% , 嗜酸粒细胞和 嗜碱粒细胞增多 , 可有少量有核红细胞 ; ③骨髓象 : 增生明 显至极度活跃 , 以粒系增生为主 , 中 、晚幼粒和杆状核粒细 胞增多 , 原始细胞< 10% ; ④ ph染色体阳性 ; S CFU-GM 培养 : 集落或集簇较正常明显增加。 (2 ) 加速期 : 具下列之二者 , 可考虑为本期 。①不明原 因的发热 、贫血 、出血加重和骨骼疼痛 ; ②脾脏进行性肿大 ; ③非药物引起的血小板进行性降低或增高 ; ④原始细胞在血 中及 ( 或 ) 骨髓中 ≥ 10% ; S外周血嗜碱粒细胞 >20% ; 骨髓中有显著的胶原纤维增生 ; 出现ph 以外的其他染色体 异常 ; 对传统的抗慢粒药物治疗无效 ; 9 CFU-GM 增殖和 分化缺陷 , 集簇增多 , 集簇和集落的比值增高。 ( 3 ) 急变期 : 具下列之一 者可诊断为本期 。①原始细胞 或原淋 + 幼淋 , 或原单 + 幼单在外周血或骨髓中≥ 20% ; ② 外周血中原始粒 + 早幼粒细胞≥ 30% ; ③骨髓中原始粒 + 早 幼粒细胞≥ 50% ; ④有髓外原始细胞浸润 。 4 . 慢性淋巴细胞白血病 ( CLL ) 综合近十年国内报告 , 慢性淋巴细胞白血病诊断标准归 纳修订如下 : ( 1 ) 临床表现 : 可有疲乏 、消瘦 、低热 、贫血或出血以 及淋巴结 (包括颈部 、腋窝 、腹股沟 )、肝 、脾肿大。 (2) 实验室检查 : ①外周血B淋巴细胞绝对值≥ 5 x 10"/L ( 至少持续 3 个月 )。② 有核细胞增生活跃及以上 , 淋巴细胞 ≥ 40% ; ③组织学检查 ( 骨髓 、淋巴结 、器官活检 ) 显示以 成熟淋巴细胞为主的浸润现象。 ( 3 ) 可除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。 (4 ) 免疫学分型 : ①B-CLL ; ②T-CLL。 ( 5 ) 临床分期 : Rai 分期将本病分为 。期 : 血和骨髓中淋 巴细胞增多 ; I 期 : 淋巴细胞增多或 ( 和 ) 淋巴结肿大 ; I期 : I 期 + 肝大或脾大; 期 : I 期或I期 + 贫血 (血红蛋白< 110gl L )。 V期 : Ⅲ期 + 血小板减少 ( <100 x 10'1)。 ( 三 ) 鉴别诊断 1 . 急性白血病 急性白血病与其他血液病的鉴别