第8部分

200mg 次 , 每 日 3 4次; 白细胞 (50 100 ) x 10'/L 服 50mg 次 , 每日 3 次; 白细胞 ( 10 50 ) x 10'/L 服 50mg 次 , 每 日 2次 ; 白细胞 (5 10 ) x 10'1. 服50mg 次 , 每 日 1 次 ; 白细胞 <5 x 10'/L 后停服 , 仅继续服前两药。 (2 ) 靛玉红和健脾消食方联合组 20例 : 药用陈皮 9g , 佛 手片 9g , 甘草 9g , 姜竹茹 9g , 焦大曲 12g , 藿香 12g , 香谷 芽 12g , 炒麦芽 12g , 苏叶 12g , 苏梗 12g 。 用量及煎服法同 前组汤剂 ; 靛玉红片服法亦同前组 。结果 : 两组完全缓解者 分别为 13 例和 5 例 , 部分缓解者 5 例和 9 例 , 未缓解者 2 例 和 6例 。第 1 组疗效优于第 2组 。 《急性白血病临床治疗体会与分析》 本组为急性非淋巴细 胞性白血病患者 146 例 , 年龄 12 63 岁 。 ( 1 ) 温毒湿热型 : 常见于本病初期 , 予抗白解毒汤 , 药 用银花 、连翘 、蒲公英 、桑叶 、生地 、生石膏 、大青叶 、车 前草 、慧政 、黄药子 、冬葵子 、莪术 、 白花蛇舌草 , 病情稳 定时改用片剂 2g/d , 分3 次。 ( 2 )阴虚内热型 : 常见于中期 , 予石膏地黄汤 , 药用生石膏、 生地 、知母 、丹皮 、银花 、板蓝根 、地骨皮 、银柴胡 、山豆根、 赤白芍 、元参、白花蛇舌草等 , 必要时加广角粉。 ( 3 ) 气血两虚型 : 多见于后期 , 予人参黄芪汤 , 药用人参、 黄芪 、补骨脂 、龟板 、当归 、生熟地 、山萸肉 、山楂 、紫河 车、狗肾、猪苓、白花蛇舌草 , 亦可予片剂 2 片 次 , 3 次 I 日 。 本病初期有发热 、出血者应加用抗生素 、止血药等 ; 病情稳 定后则施以联合化疗 。结果 : 完全缓解 75 例 ( 51 .4% ) , 部分 缓解 28 例 ( 19 .2% ) , 未缓解 43 例 ( 29 .4% )。 存活 >5 年者 11 例 , 最长者已 13 .5 年 , 均已恢复工作 。临床观察表明 : 本 病缓解后按期坚持化疗 , 并长期服人参黄芪汤 ( 片 ) 者 , 复 发率较低 , 存活率较高。 《慢性粒细胞性白血病的辨证治疗》 阴虚内热用青蒿 、鳖 甲 、地骨皮 、意政 、甘中黄 、太子参 、七叶一枝花 、 白花蛇 舌草等 , 胁下痞块加牡蛎、 鳖甲煎丸 。热毒内炽用石膏 、生 地 、知母 、麦冬 、朱砂根 、生马钱子 、甘草 、天葵子 、蛇舌草 、 七叶一枝花、藤利根、西黄粉等 , 正虚邪实加西洋参或别直参、 生黄芪 。热伤营血用广犀角 、鲜生地、丹皮、赤芍、生马钱子、 生甘草、西洋参、麦冬、五味子、紫草、七叶一枝花、藤利根、 朱砂根 , 西黄醒消丸 (吞 )。气阴两亏用西洋参或太子参 、麦 冬 、五味子 、黄芪 、生甘草 、牡蛎 、薏政 、生地 、七叶一枝花、 蛇舌草 , 小金片 ( 吞 )。经治42例 , 症状稳定缓解者 35 例 , 最长 >5年 , 最少 1 年。 《活血化瘀中药加抗癌药治疗急性白血病近期疗效观 察》 本组 8 例 , 药用当归 、川芎 、鸡血藤各 15 30g , 赤 芍 15 20g , 红花 8 ~ 10g , 三七 6g ; 气血两虚者加党参 , 黄芪 , 熟地各 15 ~ 30g , 白术 10g , 首乌 10 ~ 15g , 黄精 15g , 枸杞子 15g , 肝肾阴虚者加枸杞子 15g , 女贞子 15g , 首乌 10 ~ 15g , 热毒炽盛加水牛角 20g , 生地 20g , 丹皮 12 15g , 茜草 10g , 蚤休 6g , 银花 20g , 连翘 15 20g , 蒲公英 2 30g , 板蓝根 15g . 每 日 1 剂水煎服 , 缓解后 亦坚持服用 。 化疗第 1 日 以长春新碱 1 ~ 2mg 静注 , 间隔 16 20小时用阿糖胞苷 100 200mg静滴 , 每 12小时 1 次 , 共2次 ; 第 3 、 5 日 以环磷酰胺 100 ~ 200mg 静滴各 1 次 ; 第 4 日给阿糖胞苷 ( 同上 ) ; 第 5 日用环磷酰胺 ( 同上 )。儿童剂 量减半 。疗程间隔 4 7 日 , 完全缓解后用原方案巩固治疗。 每月 1 次 。结果 : 本组与化疗组 10 例分别完全缓解4 、5 例 , 部分缓解 3 、l例 , 未缓解 l 、4例。 《 中西医结合治疗慢性粒细胞性白血病存活七年以上 4 例》基本方含党参、黄芪 、当归 、生地 、白花蛇舌草、半枝莲、 重楼 、黄药子 。瘢型加红花 、蓼实 ; 肝肾阴虚型加生石膏、 枸杞子;气血两亏型加黄精。配合清热安宫丸、消白散、靛玉红、 六神丸等中成药 ; 西药予马利兰及羟基脲 。结果 : 存活 9 .5 年 者 1 例 , 9 年者 2例 , 8年者 1 例。 《中西医结合治疗高白细胞型急性白血病 19 例临床分析》 本文将高白细胞型急性白血病辩证分三型 : ①气阴两虚型用 参芪地黄汤加减 : 黄芪 30g , 党参 30g , 白花蛇舌草 30g , 半 枝莲 30g , 小蓟 30g , 蒲公英 30g , 莪术 15g , 天冬 15g , 麦冬 15g , 生地 20g , 黄精 20g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 三七粉 3g ( 冲 服 ) , 丹参 18g . ②气血双亏型 , 用归脾汤加减 : 黄芪 30g , 党参 30g , 小蓟 30g , 白花蛇舌草 30g , 女贞子 30g , 补骨脂 24g , 枸杞子 18g , 当归 15g , 莪术 15g , 白术 12g , 茯苓 12g , 陈皮 12g , 阿胶 12g , 三七粉3g ( 冲服 ) , 甘草 6g , 丹参 18g . ③热毒炽盛型 , 用犀角地黄汤加减 : 犀角粉2g ( 冲服) , 生地 30g , 白花蛇舌草 30g , 小蓟 30g , 双花 30g , 板蓝根 30g , 玄 参 18g , 连翘 18g , 紫草 18g , 赤芍 15g , 天冬 15g , 黄芩 15g , 栀子 12g , 莪术各 12g , 三七粉3g ( 冲服)、 羚羊粉 1 .5g ( 冲服)。 每 日 1 剂水煎服 。高热加紫雪丹 、安宫牛黄丸等 。西药用联 合化疗 , 急淋选用 COAP 、CMP方案 , 急非淋选用 HOAP、 COAP 、COATP方案;贫血严重或有出血时给予输血和止血药 , 有感染时配用抗生素 ; 二周为 1 疗程 。治疗 1 个疗程完全缓 解 4 例 , 部分缓解 3 例 , 未缓解 9 例 , 自动出院 2 例 。生存 期 22 540 天 , 平均生存210. 1 天。 《鲜汁饮治疗急性白血病 30 例临床分析》 鲜汁饮组成 : 鲜怀生地 、鲜小蓟 、鲜蒲公英 、鲜白茅根 、羚羊角粉 、瑁 。 前4 味榨汁与后 2种粉末剂混匀后装 250ml瓶中 , 每日 1 瓶 , 分 2 3 次 , 摇匀服用 , 服时加温 。所观察的急性白血病 30 例中 , 23 例获完全缓解 (76 . 67% ) ; 部分缓解 3 例 ( 10% ) ; 未缓解 4 例 ( 13 . 33% ) , 有效率为 86 . 67% 。 在获完全缓解的 23 例中 , 服药时间最长 180 天 , 服药时间最短 12 天 , 平均服 药时间为 51 . 87 天 。 《鲜中药治疗急性白血病76 例》 76 例均为难治性白血病 患者 : ①经标准方案全量二疗程无效的初治病例 ; ② CR后 经巩固强化治疗在 6 个月 内复发 , 或 6 个月后复发 , 但经正 规治疗无效 ; ③再次或多次复发者 。本组病例男性 50 例 , 女 性 26 例 , 年龄最小者 6 岁 , 最大者 70 岁 , 平均年龄 30 岁 。 病程 6 个月至2 年 , 平均 11 个月 以大剂量养阴清热鲜中药为 主组方 : 鲜生地 250g , 鲜白茅根 250g , 鲜麦冬 100g , 丹皮 30g . 此为成人一 日量 , 儿童及身体极度虚弱者 , 用药剂量酌 减 。在此方基础上随证加减 : 阴血亏虚型佐以滋阴养血 , 加 首乌 、当归 、熟地 、龟板 、阿胶 ; 热毒炽盛型佐以清热解毒 , 加金银花 、连翘 、板蓝根 、大青叶 、鲜芦根 、鲜竹叶 、玄参; 热盛动血型佐以凉血散血 , 加三七 、荷叶 、鲜小蓟 、仙鹤草、 侧柏叶、栀子、藕节、赤芍、丹参;邪阻经络型佐以通络止痛 , 加桑枝 、丝瓜络 、威灵仙、 川牛膝 ; 邪闭清窍型佐以清脑开 窍 , 加紫石英 、紫贝齿 、石决明 、菊花 、 白薇 、黄连 , 或服 用安宫牛黄丸 。本组 76 例中获完全缓解 37例 ( 48 .7% ) , 部 分缓解 14例 ( 18 .4% ) , 未缓解 25 例 ( 32 . 9% ) , 总缓解率为 67 . 1% 。获完全缓解的 37 例中服药时间最短为 30 天 , 最长 为 180 天 , 平均 60 .7 天 。完全缓解的患者有的已经存活 9 年 以上 。 《 白血康为主治疗难治及复发性急性早幼粒细胞白血病 7 例》 病例均为女性 , 年龄 17 38 岁 , 平均 24.7 岁 ; 5 例复

发者为全反式维甲酸并化疗治疗达 CR后 1 ~ 30 个月 ( 平均 17 .8个月 ) 内复发 , 2例难治者为全反式维甲酸治疗满2个月 无效者诱导缓解治疗 : 白血康 ( 由雄黄 、青黛 、太子参 、丹 参等组成 , 安徽天康制药厂生产 ) , 5 ~ 10 片 次 , 每日 3 次 , 连续服药直至 CR ; 若治疗满 60 天 , 而血象 、骨髓象未提示 CR者 , 则认为无效而改用其他方法继续诱导缓解治疗 。并配 合益气养阴活血中药 : 生黄芪20g , 女贞子 20g , 天门冬 15g , 葛根 15g , 川芎 15g , 补骨脂 15g , 白术 10g , 薏仁 20g , 甘 草 10g 。每日 1 剂 , 水煎服 , 直至 CR 。缓解后治疗 : 白血康 与联合化疗交替序贯治疗 , 单月服用白血康治疗 , 每日 15 片 口服 ; 双月予以联合化疗施治 , 如 HA 、 DA 、 MD Arac 、 EA 等方案交替序贯治疗 ; 同时长期配合益气养阴活血中药施治 。 连续治疗 3 年继续 CR 者 , 可停止治疗 。7 例患者均获 CR , 所需时间为 18 43 天 , 平均 30. 16 天 ; 无 1 例并发中枢神经 系统白血病。 《养阴清热法治疗难治性白血病 17 例》 以养阴清热为法 , 予地黄合剂治疗 。基本方 : 鲜生地黄 100 250g , 鲜白茅根 100 250g , 白芍 30 ~ 60g , 牡丹皮 15 30g 。 随证加减 : 气阴两虚型佐以益气养阴 , 加党参 、生黄芪 、当归 ; 毒热炽 盛型佐以清热解毒 , 加金银花 、板蓝根 、生石膏 、玄参 、赤 芍 、三七 、水牛角 ; 瘀血痰结佐以浙贝母 、三棱 、莪术 、生 牡蛎 、柴胡 。半个月 为 1 个疗程 。结果 17 例中获完全缓解 5 例 (29 .4% ) , 部分缓解 5 例 ( 29 .4% ) , 未缓解 7 例 ( 41 .2% ) , 总缓解率58 . 8%; 10 例有效病例服药最长达 5 个月 , 最短为 1 . 5 个月 , 平均为2.5 个月 。 《地黄杜仲汤治疗慢性粒细胞性白血病 80 例》 地黄杜仲 汤药物组成 : 生地 18g , 熟地 18g , 杜仲 20g , 枸杞子 15g , 五 味子 8g , 怀山药25g , 西洋参 15g , 茯苓 15g , 公英 18g , 地 丁 15g , 半枝莲 15g , 白花蛇舌草 30g , 青黛 10g , 当归 10g , 女贞子 15g , 甘草 6g 。上药可制成胶囊 、丸剂 口服 , 也可作 汤剂煎服 。每 日 1 剂 , 一个月 为一个疗程 。治疗时间最短为 三个疗程 , 最长为十个疗程 。在这 80 例病人中 , 完全缓解 40 例 , 部分缓解 29 例 , 无效7例 。总有效率91 .25%。 原发性血小板增多症 ( ET) 是骨髓增殖性疾病 ( MPD ) 的一种 ; 其主要特点是外周血血小板计数明显增高 , 骨髓中 巨核细胞增殖旺盛 。发病率较低 , 欧美对ET进行的流行病学 调查结果显示 , ET发病率为 0 .59/10 万 2.53/10 万 , 而近年 来所统计的发病率有所增加 , 这可能是由于血细胞自动计数 仪普遍应用 , 使得无症状的 ET患者容易被发现有关 , 但亦不 排除实际发病数有所增多 。 、病因和发病机制 1 . 病因 原发性血小板增多症的具体病因不明 , 可能与以下因素 有关 : ( 1 ) 基因突变 JAK2 酪氨酸激酶突变 (JAK2V617F)。 2005 年 , 在相对 比例的患者中均检测出 JAK2V617F 的激活突变 , 该突变在造 血干细胞阶段获得 , 通过过度激活下游信号传导通路 , 导致 细胞异常增生。 促血小板生成受体 (MPL ) 功能获得性突变 。 部分 JAK2V617F 阴性的患者存在MPL 突变 。 如 : MPLW515L/K 钙网蛋白基因突变 ( CALR)。 部分JAK2V617F/MPL均阴 性的患者 , 存在 CRAL基因突变或缺失。 部分检测不到上述基因突变的任何一种 , 但满足 ET 的诊 断标准 , 此类患者称为三阴性血小板增多症患者 , 目前研究 表明 , 其他的基因突变对疾病的发生发展也有一定作用 。 对于儿童疾病谱 , 其基因突变与成人存在很大差异 , 三 阴患者比例较成人患者高很多 , 表明上述突变可能不是儿童 患者发病的使动因素 。 ( 2 ) 骨髓造血干细胞克隆性增殖 。许多研究表面 , 诸多 血小板增多患者的 T淋巴细胞呈异常克隆性增生 。 ( 3 ) 细胞因子 。 IL-3 、 IL-6 、 IL- 11 等细胞因子 , 能够显 著刺激患者的巨核细胞母细胞增生。 ( 4 ) TPO 及其受体水平 。TPO 及其受体水平的异常可引 起 ET 的发生 。 2 . 病机 在 MPD 发病的分子机制研究中 , 人们最早确定 9 号与 21 号染色体易位产生的 BCR-ABL 融合基因是慢性髓细胞白血 病 ( CML ) 发病的关键原因 , 以后又发现了嗜酸性粒细胞增 多症的 FPILl -PDGFRA 融合基因 。其他类型 ( 包括 ET) 患 者的造血细胞对多种造血生长因子 ( 如 EPO 、G-CSF 、GM- CSF 与 TPO 等 ) 高度敏感 , 这些因子在细胞表面的受体均缺 乏胞浆段的酪氨酸激酶结构域 , 其信号传导依赖于JAK/STAT 系统 。 2005 年 Baxter 等首先报道了 MPD 患者JAK2基因第 12 号外显子 1849 位核苷酸 G → A 突变 , 导致JAK2 蛋白激酶 样结构域 617位缬氨酸变为苯丙氨酸 (JAK2val617phe , JAK2 V617F)。 JAK2V617F在真性红细胞增多症 (PV ) 的阳性率高 达 97% , ET为 57% , 原发性骨髓纤维化 ( IMF) 为 50% 。 这 个结果很快被大量研究证实 , 成为当今血液学研究的一项重 大突破 。 在JAK2 的结构中 , JH1 为激酶结构域 ; 而 val617 位于与 JH1 相邻的 JH2 , 后者为假激酶结构域 , 与 JH1 结合 并抑制其激活 。 V617F突变使JH2 失去了对JH1 激酶活性的 抑制作用 , 导致了 JAK2 的持续活化 。James 等分别将野生型 与 V617F突变型 JAK2 转入缺乏JAK2 的 v 2A 细胞株 , 结果 野生型JAK2 能激活 STAT介导的转录过程 , 而 V617F突变型 无此作用 。他们又进一步将传染有野生型 JAK2 、 V617F 突变 型或空载体的骨髓细胞分别移植至小鼠 , 只有移植了 V617F 突变型骨髓的小鼠才能引起血细胞异常增多 。这些体内与体 外试验结果均表明 , JAK2V617F 突变可以导致 MPD 的发生 。 这种突变是后天性发生于造血细胞 , 不存在于生殖细胞。 有近半数的 ET 患者白细胞中检测不到 JAK2V617F突变 ; 即使改用血小板 mRNA 测定 , 其结果仍为阴性 。少数 ET患 者的发病与血小板生成素 (TPO ) 受体MPL 的突变有关。 在 正常情况下 , MPL在无TPO 刺激时处于静息状态 , 当MPL分 子第 515 位色氨酸突变为亮氨酸 、赖氨酸或丙氨酸后 , MPL 可以不依赖于TPO 自行活化 , 导致血小板增多 。Beer 等最近 报道 , 8 .5% 的 JAK2V617F 阴性 ET 患者有 MPL515 位色氨酸 突变 。此外 , 其他染色体 基因异常 , 如染色体易位 t ( X;5 ) ( q13 ; q33 ) , 也可以引起 ET . MPD属获得性造血细胞克隆性 疾病 , 是一种有不同血液学表现的综合征 , 可以主要表现为 一种 、二种或多种骨髓细胞的过度增殖 , 在疾病的进展过程 中各型之间可能发生转换 。ET 可以转变成 PV , 有 25% 的患 者最后发展为 IMF 。另 一方面 , MPD外周血与骨髓粒细胞的 JAK2V617F 突变呈 " 混合型 " , 既有正常粒细胞 , 又有杂合子 与纯合子 。villeval 等发现 , ET 的 JAK2V617F突变几乎都是 杂合子 , 而 28%PV 与 14%IMF患者为纯合子 。 因此认为 , ET 与 PV 或 IMF 只是同 一疾病的不同发展过程 , ET往往代表了 早期阶段 。ET 与 PV 的临床表现不同 , 实际上反映了突变粒 细胞的比例不同 : ET 最低 , PV 与 IMF 居中 , 由 PV 转变的 IMF 最高 。 二 、临床表现 原发性血小板增多症发病较隐匿 , 进展缓慢 , 患者早期 可能无任何临床症状 , 仅在做血细胞计数时偶然发现 , 主要 症状为出血 、血栓形成及脾脏肿大。 ( 1 ) 非特异症状 : 20% 30% 患者出现体重下降 、 低 热 、盗汗和皮肤瘙痒 。此外 , 头痛 、头晕 、乏力症状常见 , 一般40 岁以上多见。 ( 2 ) 血栓 : 血栓可发生在任何部位 , 以脾静脉 、 门静脉 或下肢血管血栓多见 。它的发生与血小板增多的程度不一定 呈比例 , 而与患者年龄 ( > 60 岁 ) 以及是否合并其他血栓因 素有关 。患者可表现为腹痛 、手麻木 、发绀 、肿胀等。 ( 2 ) 出血 : 出血为自发性 , 反复发作 , 间歇期较长 , 以

皮肤紫癜及消化道出血为主 , 出血多发生于血小板数超过 1500 x 109L 时 。 ET 引起出血的机制尚不清楚 , 目前认为主 要与血管性血友病因子 ( VWF ) 相对缺乏或大分子 VWF 多聚 体减少有关。 ( 2 ) 肝 、脾肿大 : 50% 80% 患者可出现中度的脾肿大 , 巨大脾少见 。约半数患者有轻度肝肿大 , 无淋巴结肿大。 三 、实验室检查 1 . 外周血象 持续性外周血血小板增多 , 平均为 1000 x 109/L ( 533 x 109/ 3740 x 10'/L ) , 同时可见白细胞增多 , 常在 ( 10 30 ) x 10'/L , 部分有嗜酸或嗜碱性粒细胞增高 , 可有中 、晚幼稚 粒细胞 。 中性粒细胞碱性磷酸酶升高 。但缺乏特异性 , 各种 原因的反应性血小板增多 、其他 MPD 、骨髓增殖异常综合征 ( MDS ) 伴血小板增多等也可出现血小板增多 。 2 . 骨髓活检 骨髓象以巨核细胞增多 、血小板聚集成堆为特点 。Thiele 等的荟萃分析结果表明 : " 真的 " ( true ) ET骨髓中无网状纤维 , 也不发展为 IMF ; 而 "假的 " (false ) ET骨髓有不同程度的网 状纤维化 , 实际上是表现为血小板增多的前期 IMF , 这部分 患者多数将发展为 IMF 。这说明骨髓活检在 ET 的鉴别诊断上 具有重要的意义。 3 . 血小板及凝血功能试验 多数患者血小板黏附率降低 , ADP诱发的血小板功能异 常 , 血小板因子 III 有效性降低 , 凝血检查一般正常 , 少数患 者出现高凝状态 。 4 . 染色体检查 一般正常 , 仅 5% 有各种异常 。 巨核细胞集落培养难以 标准化 , 且重复性差。 5 . JAK2V617F基因检测 JAK2V617F 突变对确定诊断具有意义 , 并与临床表现相 关 。Heller 等发现 , 在老年者突变的发生率较高 , 并往往有较 明显的红细胞增多 , 而血小板增多的程度相对较轻 。无JAK2 V617F突变的年轻人发生血栓的危险明显超过老年患者 。最 近 carrobio 等报道 , 白细胞数增高者易发生血栓 , 可能是由 于白细胞活化导致了血小板活化。 6 . 生化检查 血尿酸 、乳酸脱氢酶 、血清酸性磷酸酶 、 中性粒细胞碱 性磷酸酶活性均升高。 7 . 腹 B 超 肝脾不同程度肿大有一定提示作用 。 8 . 其他 此外 , CRP 、铁代谢指标 、风湿免疫指标 、肿瘤指标均 可辅助诊断。 四 、诊断及鉴别诊断 1 . 诊断标准 WHO 提出的 ET诊断标准比较明确 , 实用性强 , 对临床 ET诊断具有指导意义 , JAK2V617F 突变对确定诊断具有意义 , 并与临床表现相 关 。有 JAK2V617F突变的 ET患者的表现与真性红细胞增多 症 ( PV ) 很相像 , 血红蛋白浓度与白细胞计数较高 , 骨髓增 生更活跃 , 易合并静脉血栓形成 , 易转变成真性红细胞增多 症 ( PV ) , 对羟基脲较为敏感 ; 而无JAK2V617F突变的 ET患 者往往仅有血小板增多 , 脾肿大明显 , 可能有细胞遗传学异常 , 巨核细胞增生异常 , 易转变成白血病或骨髓纤维化 。JAK2 V617F突变阴性的 ET并不是 " 前期 " 状态 , 而是在分子机理 上与 JAK2V617F 突变阳性的 ET 有别 。 对 JAK2 突变阴性的 ET诊断要特别注意排除其他引起血小板增多的原因 , 如发现 骨髓细胞遗传学异常可有助于诊断。 ( 1 ) ET诊断标准 : 建议采用 WH ( 2016 ) 诊断标准 , 符 合4条主要标准或前3 条主要标准和次要标准即可诊断ET . 主要标准 : ①血小板计数 ( PLT) ≥ 450 x 10'/L ; ②骨 髓活检示巨核细胞高度增生 , 胞体大 、核过分叶的成熟巨核 细胞数量增多 , 粒系 、红系无显著增生或左移 , 且网状纤维 极少轻度 ( 1 级 ) 增多 ; ③不能满足BCR-ABL+ 慢性髓性白 血病 、真性红细胞增多症 (PV )、原发性骨髓纤维化 ( PMF )、 骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的 WHO 诊断标准 ; 有 JAK2 、 CALR 或MPL 基因突变 。 次要标准 : 有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。 (2 ) ET后骨髓纤维化 ( post-ET MF) 诊断标准 : 采用骨 髓纤维化研究和治疗国际工作组 (IWG -MRT)标准 : 主要标准 (2 条均需符合 ) : ①此前按 WHO 诊断标准确诊为 ET ; ②骨 髓活检示纤维组织分级为 2/3 级( 按 0~3 级标准)或 3/4级( 按 0~4 级标准 )。次要标准 ( 至少需符合2条 ) : ①贫血或血红 蛋白含量较基线水平下降20 g/L;②外周血出现幼粒幼红细胞; ③进行性脾脏肿大 ( 超过左肋缘下 5 cm 或新出现可触及的脾 脏肿大 ) ; ④以下 3 项体质性症状中至少出现 1 项 : 过去 6 个 月 内体重下降 >10% , 盗汗 , 不能解释的发热 ( >37.5C )。 2 . 鉴别诊断 ( 1 ) 反应性血小板增多症 : 感染 , 炎症 , 缺铁性贫血 , 癌症 , 组织损伤 ( 如外伤 、 心梗 、 溶血 ) , 失血, Asplenic states , osteoporosis , Nephrotic syndrome 等可引起反应性血小板增多 , 此时 CRP 、ERS 均会不同程度升高 , 故诊断前应先排除反应 性血小板增多 。 ( 2 ) 其他骨髓增殖性疾病 : 慢粒细胞性白血病、慢性髓 系白血病 、慢性骨髓纤维化 、真性红细胞增多症 、骨髓增生 异常综合征等均会出现不同程度血小板升高 , 应予以鉴别 。 五 、治疗 ET患者可长期生存 , 其死因主要为血栓或出血并发症与转 化为白血病 , 治疗的目的应是减少并发症与防止转化为白血病。 1 . 抗血小板治疗 阿司匹林对预防血栓性疾病具有肯定的效果 , 对ET血栓 防治可能有效 , 但报道不一 。大剂量阿司匹林的胃肠反应较多 , 易引起消化道出血 ; 而小剂量阿司匹林 ( 50 100mg/d) 无 明显副作用 。 目前国际上对血小板数 >1000 x 10"/L , 无出血 倾向的 ET患者均主张采用小剂量阿司匹林防治血栓并发症。 ADP受体抗剂 ( 抵克立得与波立维 ) 在 ET 患者的效果不 优于阿司匹林 , 只用于不适用阿司匹林的患者。 2 . 干扰素治疗 干扰素 有较满意的效果 , 缓解率达 80% , 并可安全 用于孕妇 , 但相当 一部分患者因反应较大而被迫停药 。如用 PEG- 干扰素 2b治疗 ET , 多数在用药 2 月后缓解 , 第 4 月 时 全部缓解 。多数患者在用干扰素治疗后 , JAK2V617F突变细 胞的比例下降。 3 . 羟基脲治疗 羟基脲有明显的降低血小板的效果 , 急性毒性反应小 , 是有合并症危险的 ET 的首选药物 。有关羟基脲是否增加白血 病危险的问题意见尚不一致 。有人认为单用羟基脲不增加白 血病可能;也有人报道 , 单用羟基脲时急性髓系白血病 ( AML ) 与 MDS 的发生率为 12% , 不用羟基脲时 AML 的发生率为 4%。 因此 , 临床上仍应谨慎用药。 4 . 阿拉格雷 ( Anagrelide ) 治疗 Anagrelide 为咪唑 喹唑衍化物 , 是治疗 ET 的新药 。 该 药有抑制巨核细胞成熟的作用 , 使骨髓巨核细胞 "左移 " , 减 少血小板的生成 。 有人报道 , Anagrelide 不加剧 ET 的骨髓纤 维化过程 。 副作用主要有心悸、头痛 、水肿与心功能不全。 Anagrelide 的有效率为 73% , 在用药第一周血小板计数就开始 降低 , 在2 4周达最大作用 。该药在美国已被 FDA 批准为 ET 的首选药物 , 但因可能有增加血栓和 ( 或 ) 出血危险 , 在 欧洲只限用于顽固或对一线药物不能耐受的 ET患者。 5 . pipobroman 治疗 pipobroman 为哌嗪衍化物 , 是治疗ET 的另 一种新药 。该 药的结构类似于烷化剂 , 为嘧啶的竞争性抑制剂 。一般认为 , pipobroman 诱发急性白血病和 MDS 的危险性与羟基脲基本相 同 。 但在最近 1 项前瞻性研究中 , pipobroman 与羟基脲在 12 年中急性白血病与 MDS发生率高达40% , 应引起重视 。药物 治疗的临床对照研究 , 对有血栓高危因素 ( 年龄 > 60 岁 , 血 小板数 > 1000 x 10L或先前有血栓史 ) 的患者 , 羟基脲可 明显减低血栓并发症的发生 。 Harrison 等将 809 例有血栓高 危倾向的患者随机分为 2组 , 分别给予羟基脲 + 阿司匹林与 Anagrelide+ 阿司匹林 , 平均随访 39 月 。 Anagrelide+ 阿司匹 林组发生动脉血栓 、严重出血与转变成骨髓纤维化的比例均 高于羟基脲 + 阿司匹林组 , 但静脉血栓发生较少 。 由于ET动 脉血栓的发生率比静脉血栓高 3 倍 , 且危害更大 。在有血栓 高危因素的 ET患者用羟基脲 + 阿司匹林比 Anagrelide+ 阿司 匹林效果更好。 6 . ET 治疗指南 随着对ET 治疗的进展和大规模临床试验的总结 , 意大利