第2部分

即其核面积显著增大。 ( 2 ) 浸润癌 ①微小浸润癌 : 是指基底膜被癌细胞破坏 , 但浸润范围 未能超过光镜下 400 倍的视野 。细胞形态较原位癌异型程度 明显 , 穿过基底膜呈浸润性生长。 ②鳞状细胞癌 : 鼻咽癌大多起源于柱状上皮 , 但大多数 鼻咽癌却是鳞状细胞癌 。切片中鳞状分化特征有角化珠 、细 胞内和细胞外的角化 、细胞间桥 、癌细胞巢中细胞的排列层 次似鳞状上皮 , 细胞并不呈合体细胞样 。根据癌细胞鳞状分 化程度的高低 , 可以将鼻咽鳞状细胞癌分为高度 、中度和低 度分化三级。 ③高度分化的鳞状细胞癌 : 大部分癌组织中可见细胞间 桥或角化者称为分化好的鳞状细胞癌或角化鳞状细胞癌 。癌 巢内 一般没有淋巴细胞浸润 , 有时也可见到个别散在的淋巴 细胞 。癌巢境界一般比较清楚 , 有时有完整的膜包绕 。这型 癌的间质多数是纤维组织型 。伴有中性白细胞 、淋巴细胞、 浆细胞等浸润 , 但浆细胞一般不太多 。 ④中度分化的鳞状细胞癌 : 是指在癌组织中见到清楚的 细胞间桥和 / 或角化 , 不是个别存在而是有一定数量的鼻咽 癌 。无论是细胞内或细胞外角化的数量远较高度分化的鳞状 细胞癌少得多 。癌巢内有数量不等的淋巴细胞浸润 , 巢周有 多少不一 的浆细胞 , 间质改变的情况与低度分化的鳞状细胞 癌类似 , 而与高度分化的鳞状细胞癌不同 。 S低度分化的鳞状细胞癌 : 光镜下也可见到 一定数量的 癌细胞 , 出现细胞间桥或细胞内角化 , 但是数量少 。癌细胞 核深染 。核仁肥大 , 常带些嗜碱性的伊红染色 。癌巢与间质 的分界比较清楚 , 但也可与间质交错混杂在一起 。癌巢中有 数量不等的淋巴细胞浸润 , 间质可以呈多种类型 , 即淋巴类 细胞丰富浸润型 、 肉芽组织型 、纤维化型和固有组织型等。 无论是哪一类型的间质 , 都伴有数量不等的浆细胞浸润。 ( 3 ) 腺癌 : 鼻咽腺癌是发源于腺体的 。 ①高度分化的腺癌 : 癌实质与间质分界清楚 , 癌巢较明 显。有的癌细胞排列成腺泡状;有的排列成高柱状导管样结构; 有的呈腺样囊性癌或筛状癌的结构 ; 有的为单纯腺癌。 ②中分化腺癌 : 是指在癌组织中见到 一定数量清楚的腺 腔形成 , 但伴有部分未分化癌结构的腺癌 , 它们往往是上述 高度分化腺癌进一步间变的结果 , 因此仍然保留部分高度分 化腺癌的痕迹。 ③低分化的腺癌 : 癌组织中可见清楚的腺腔结构 , 数量 极少 。大部分癌组织呈未分化癌的结构 。肿瘤细胞呈泡沫状 泡浆 , Alcian 蓝染色为弱阴性 。 ( 4 ) 泡状核细胞癌 : 大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽 癌即可称为泡状核细胞癌 。 由于它具有比较特殊的形态以及 经放射治疗后预后较好 , 因此独立为一型。所谓核的空泡状变 , 是说核大而圆或椭圆或呈肥梭形 。核面积是淋巴细胞核面积 的 3 倍以上 。核内染色质较稀少 , 因而使核呈空泡状 ; 染色 质不均等地黏附于核膜内面 , 因而使之厚薄不均 , 最薄的地 方甚至类似核膜缺损 。诊断鼻咽泡状核细胞癌 , 必须在切片 中找到 75%以上的癌细胞核呈空泡状变 , 其余不到 25%的癌 细胞可以是低分化的鳞状细胞癌或未分化癌 。将诊断泡状核 细胞癌的标准定为具有 75%以上的呈空泡状变的癌细胞 , 是 因为如此才能显示它特有的生物学特性 , 即放射治疗后预后 较好。 ( 5 ) 未分化癌 : 癌细胞分布较弥散 , 常与间质相混杂。 细胞中等大小或偏小 , 短梭形 、椭圆形或不规则形 , 脑浆少 , 略嗜碱性 。核染色质增加 , 颗粒状或块状 , 有时可见核仁。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 临床上有回缩性血涕 、单侧性耳鸣 , 听力减退 、耳内闭 塞感、不明原因的颈淋巴结肿大、面部麻木、复视、伸舌偏斜、 舌肌萎缩 、头痛等症状者都应仔细做鼻咽镜和临床检查 , 才 能早期发现鼻咽癌。 后鼻镜检查是经口腔后鼻镜检查 , 可观察到鼻咽腔内有 无肿块及鼻咽黏膜有无糜烂溃疡 、出血坏死等异常改变 , 并 可通过后鼻镜活检 ; 前鼻镜检查可观察鼻道有无肿块 、出血、 坏死物等 , 排除因下鼻甲肥大 、鼻中隔偏曲引起的鼻塞 ; 纤 维鼻咽镜检查可清楚观察到鼻腔内及鼻咽腔内病变 ; CT能清 楚地显示鼻咽腔 、咽部软组织间隙 、颞下窝 、翼腭窝及鼻窦 等的侵犯 , 因此 CT对鼻咽癌有较高的定性和定位诊断价值 ; MRI 可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回 、灰质 、白质和脑室、 脑脊液管道 、血管等 , 用 SE 法显示 T1 、T2延长高强度图像 可以诊断鼻咽癌 、上颌窦痛等 , 并显示肿瘤与周围组织关系 ; 血管造影表现有血管扭曲分离 、血管扩张变细 、肿瘤血管、 肿瘤染色 、静脉早显 、异位供血。 ( 二 ) 西医治疗 鼻咽癌的治疗包括放射治疗 、外科手术治疗和化学药物 治疗 、免疫治疗等 。放射治疗是鼻咽癌公认首选治疗方法 , 鼻咽癌绝大多数为低分化鳞癌 , 对放射治疗敏感性较高 , 早 中期病例可采取根治性放疗 , 晚期病例适当配合姑息性放射 治疗 。化疗对鼻咽癌有一定的近期疗效 , 中晚期病人常常放 化疗配合应用 , 如新辅助化疗 , 同时期放化疗 、辅助化疗 , 晚期病例出现远处转移者以化疗为主 。常用化疗方案有 PF、 CF+5-FU+DDP , 有效率 90% 左右 , 其他还有 PFB 、 PMB 、 PFA 、CBF 、CAB 等方案 。手术治疗只适用于对放射治疗不敏 感 ( 高分化 ) 和放射治疗后残余或复发的病例。 1 . 放射治疗 放疗是鼻咽癌最主要的治疗手段 , 通常采用面颈联合照 射 , I 、 I期患者采用单纯外照射 ; Ⅲ 、Ⅳ期采用放疗 + 化疗 的综合治疗模式 ; 对晚期患者则采用以化疗为主的姑息性放 射治疗 ; 二维放射技术 ( 2D-RT) 及三维放射技术 ( 3D-RT) 是传统的鼻咽癌放射技术 , 肿瘤控制率不高 , 而且具有严重 的远期毒副反应 ; 调强适形放疗 ( IMRT) 已逐渐成为鼻咽癌 的标准放疗技术 , 鼻咽癌 IMRT后 5 年局部控制率约 93% , 5 年总生存率约 80%。 2 . 化学药物治疗 同期化疗中主要以顺铂为主 , 同期中 DDP 累积剂量需达 到 200mgm2 , 研究奈达铂或者卡铂可在同期化疗替代顺铂 ; 辅助化疗指在放射治疗后使用 , 常用方案有 PF方案或长期低 剂量口服卡培他滨 ( 625mg/m2 bid ) ; 诱导化疗指在放射治疗 前使用 , 常用方案有TPF方案 、TP方案 、GP方案 、PF方案、 DDP+EPI+PTX 方案等 。 3 . 靶向治疗 表皮 因子生长受体 (EGFR ) 在鼻咽癌 中表达率高达 80% 90% , 尼妥珠单抗 、西妥昔单抗显示出了较好的近期疗 效和耐受性 。 4 . 免疫治疗 PD- 1/PD-L1 抑制剂联合化疗治疗鼻咽癌有效率可达 90% 以上 , 纳武利尤单抗 、帕博利珠单抗 、卡瑞利珠单抗 、信迪 利单抗等均显示出了良好的疗效。 5 . 手术治疗 手术治疗在鼻咽癌中应用较少 , 常为残留 复发鼻咽癌的 挽救手段。 6 . 介入治疗 介入治疗鼻咽癌 , 主要是血管内灌注化疗或灌注化疗栓 塞术 。反复造影 、微导管超选择 、进行相关治疗 , 对于预防 相关并发症的发生至关重要。 7 . 其他 随着技术飞速发展 , 除上述治疗手段 、方法外 , 粒子植 入技术等在鼻咽癌及其他肿瘤的治疗中均显示出 一定疗效 , 可参照相关章节 、根据具体情况 、患者病情酌情予以使用。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为本病的发生 , 是由于外感六淫邪气 , 或 情志不遂气机阻滞 , 或饮食失调 、痰食之滞 , 以致机体气血 运行失常和脏腑功能失调 , 而致痰气凝结 、气郁血逆 、郁火 相凝而导致本病的发生 。本病初起多由外感六淫 、肺失宣肃 , 或情志不遂 、忧郁气结所致 , 证以邪实为主 。气郁化火 , 肝 胆火毒上逆 , 致肝郁火盛 ; 肝郁气滞 , 损伤脾胃 , 或素体脾 胃虚弱 , 或化放疗期间 , 胃失和降 , 脾失运化 , 而致痰湿凝滞 , 此时证大多属本虚标实 , 虚实夹杂 。晚期以正虚为主 , 尤其 放疗后大多表现为阴津亏损 , 证见气阴两虚 , 或肝肾不足。 治疗注重病证结合 , 随证论治 , 放 、化疗后配合中药扶正固 本为主 , 常用紫龙消瘤汤 、通窍活血汤 、麦味地黄汤 、养阴 清肺汤 、兰州方对证加减治 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 邪毒肺热 证见 : 鼻塞 , 涕中带血 , 有时鼻腔干燥 , 鼻出热气 , 头痛 , 咳嗽 , 颈部肿块。舌质红 , 苔薄黄 , 脉浮数或滑数。宜宣肺清热 , 消痰散结。 方药 : 麻黄桂枝合剂 、防风通圣散、抗癌五味消毒饮加减 : 麻黄 10g , 桂枝 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g (先煎) , 甘草 6g , 川芎 10g , 白芷 6g , 细辛 3g , 羌活 12g , 独活 12g , 防风 12g , 银花 15g , 连翘 15g , 桔梗 15g , 牛蒡子 10g , 蚤休 15g , 白 花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 草河车 15g , 夏枯草 15g , 海藻 10g , 昆布 10g , 三棱 10g , 生牡蛎 30g (先煎 ) , 浙贝 15g , 野 菊花 10g , 山豆根 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 恶寒发热 加薄荷 、荆芥 ; 咳嗽甚加杏仁

、瓜皮 ; 鼻加龙汤 ( 北 沙参 , 麦冬 , 玉竹 , 石斛 , 丹皮炭 , 陈棕炭 , 薄荷炭 , 大蓟炭 , 怀牛膝 , 白茅根);头痛甚者加白芷;鼻塞明显加辛夷、苍耳子; 喘息者加定喘汤。 2 . 肝郁痰凝 证见 : 颈部肿块显露 , 痰多黏稠 , 头痛 , 耳鸣 , 鼻塞 , 鼻或血涕 , 口苦口渴 , 心烦易怒 , 大便干结 。舌质红 , 苔 黄腻或厚黄 , 脉滑数 。宜清肝 、化痰 、解郁 , 软坚散结。 方药 : 四逆散 、龙胆泻肝汤 、苍耳子散 、升降散加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 龙胆草 15g , 黄芩 10g , 山栀 10g , 生地 12g , 山豆根 15g , 山慈菇 15g , 白花蛇 舌草 30g , 郁金 6g , 佛手 10g , 柴胡 10g , 土茯苓 15g , 夏枯 草 15g , 生牡蛎 30g , 辛夷 10g , 浙贝母 9g , 半枝莲 30g , 苍 耳子 10g , 香附 6g , 制半夏 10g , 大黄 6g , 蝉蜕 6g , 姜黄 10g , 僵蚕 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 大便干结者加生大黄; 苔厚腻者去生地 , 加三仁汤 ; 纳差加谷麦芽 、鸡内金 ; 颈部 肿块坚硬不移 , 加紫龙汤 ( 紫草 、龙胆草 、夏枯草 、马钱子、 瓜萎 、桃仁 、党参、玄参、山茱萸 、山慈菇 、山豆根 ) ; 咳嗽 多痰加胆南星 、天竺黄 ; 胃纳欠佳 , 加鸡内金 、焦三仙 。 3 . 气滞血瘀 证见 : 鼻塞 , 沸中带血色暗 , 头刺痛 , 入夜尤甚 , 或耳鸣。 舌质暗红 , 边有瘀斑 , 苔薄 , 脉涩 。宜化瘀散结 , 理气通窍 。 方药 : 裴氏清震汤、空清膏、川芎茶调散加减 , 通窍活血汤、 桃红四物汤亦可用之 : 苍术 10g , 干荷叶 10g , 升麻 3g , 羌活 12g , 防风 12g , 黄芩 10g , 白芷 6g , 细辛 3g , 连翘 15g , 藿 香 6g , 柴胡 12g , 当归 12g , 川芎 9g , 赤芍 15g , 薏仁 30g , 郁金 6g , 苍耳子 15g , 桃仁 10g , 红花 6g , 甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 头痛甚加清上疼汤 、僵蚕 、藁本 ; 鼻 加龙汤 ( 北沙参 、麦冬 、玉竹 、石斛 、丹皮炭 、陈棕炭、 薄荷炭 、大蓟炭 、怀牛膝 、 白茅根 )。 4 . 阴虚火旺 证见 : 头晕 目 眩 , 耳鸣耳聋 , 鼻色鲜红 , 口鼻干燥 , 咽干喜饮 , 五心烦热 , 形体消瘦 , 干咳少痰 , 神疲乏力 。舌 质红 , 无苔或少苔 , 脉细数或细 。宜养阴清热 , 益气生津。 方药 : 养阴清肺汤 、母鸡汤 、沙参麦冬汤 、杞菊地黄汤加 减 : 北沙参 15g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 天花粉 30g , 玉竹 12g , 浙贝母 30g , 玄参 10g , 生地 12g , 山茱萸 15g , 枸杞子 10g , 菊花 10g , 丹皮 9g , 旱莲草 15g , 女贞子 15g , 丝子 15g , 白花蛇舌草 30g , 仙鹤草 30g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 纳差加木香 、草豆蔻 ; 便秘加郁李仁 、火麻仁 ; 气虚明显加 生黄芪 、党参。 上述四个分型概括了不同发展阶段的鼻咽癌临床表现 , 所提供方药麻黄桂枝合剂 ( 麻黄 10g , 桂枝 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 甘草 6g , 川芎 10g , 白芷 6g , 细辛 3g , 羌独活 12g , 防风 12g )、 防风通圣散 、抗癌五味消毒饮 、 四逆散 、龙 胆泻肝汤 、升降散 、通窍活血汤 、桃红四物汤 、清上疼汤、 清空膏 、川芎茶调散 、裴氏清震汤 (苍术 10g , 干荷叶 10g , 升麻 3g , 羌活 12g , 防风 12g , 黄芩 10g , 甘草 6g )、苍耳子散 、 紫龙汤 ( 紫草 、龙胆草 、夏枯草 、马钱子 、瓜萎 、桃仁 、党 参 、玄参、山茱萸 、山慈菇 、山豆根 )、龙汤 ( 北沙参 、麦 冬 、玉竹 、石斛、 丹皮炭 、陈棕炭 、薄荷炭 、大蓟炭 、怀牛膝、 白茅根 ) ; 养阴清肺汤 、沙参麦冬汤 、杞菊地黄汤 , 仅适应于 各个阶段的对症治疗 , 但针对一个患者 , 不可能是单一证型 , 往往是多证错综 , 尚需临证用药 , 对于无特殊症状患者 , 给 予长期服用兰州方。 五 、裴正学教授鼻咽癌用方解析 基础方 : 养阴清肺汤 : 玄参 15g , 甘草 6g , 白芍 15g , 麦 冬 10g , 生地 10g , 薄荷 6g ( 后下 ) , 浙贝母 10g , 丹皮 6g。 本方出自 《重楼玉钥》: "经治之法 , 不外肺肾 , 总要养阴清肺 , 兼辛凉而散为主。" 方中重用生地甘寒入肾 、滋阴壮水 、清热 凉血 , 为君药 ; 玄参滋阴降火 , 解毒利咽 ; 麦冬养阴清肺共 为臣药 ; 佐以丹皮清热凉血 , 散瘀消肿 ; 白芍敛阴泄热和营 , 贝母清热润肺 , 化痰散结 ; 少量薄荷辛凉散邪 , 清热利咽 , 甘草清热解毒 , 利咽 , 诸药配伍 , 共奏养阴清肺 , 解毒利咽 之功 。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 患者张某 , 女 , 55 岁 。 主诉 : 鼻咽癌放疗后 8 月 余 , 鼻咽癌复发 1 月 。现病史 : 患者于 2010 年 3 月体检时发 现左胸锁乳突肌后淋巴结肿大 , 经鼻咽镜及细胞学病理检查 确诊为鼻咽癌 。在甘肃省某医院放疗两个疗程 , 病情得以控 制 。2010 年 12 月 , 于左颌下发现肿物 , 诊断为鼻咽癌复发。 再次放疗后出现头晕目眩 , 两耳针刺样疼痛 , 流出黄色浓液 , 耳鸣耳聋 , 面颊部红肿 、硬痛 、灼热 , 口鼻干燥 , 五心烦热 , 形体消瘦 , 干咳少痰 , 舌质红 , 少苔 , 脉细数。 【 西医诊断】 鼻咽癌。 [ 中医诊断】 鼻痔。 [ 中医辨证 】气阴两虚 、痰瘀互结。 【 治宜】 益气养阴 。 [ 方药 】养阴清肺汤 、沙参麦冬汤 、杞菊地黄汤加减 : 北 沙参 15g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 天花粉 30g , 玉竹 12g , 浙贝 母 30g , 玄参 10g , 生地 12g , 山茱萸 15g , 枸杞子 10g , 菊花 10g , 丹皮 9g , 旱莲草 15g , 女贞子 15g , 菟丝子 15g , 白花蛇 舌草 30g , 仙鹤草 30g . 每 日 1 剂 , 服 15 剂 。 耳鼻渗液明显 减少 , 口腔溃疡得到控制 , 口鼻干燥 、五心烦热 、乏力明显 缓解 , 颌下肿物仍然存在 。二诊处方海藻玉壶汤、升降散加减 : 当归 10g , 川芎 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 海带 10g , 昆布 10g , 海藻 15g , 独活 10g , 连翘 15g , 浙贝母 10g , 大黄 6g , 蝉蜕 6g , 姜黄 10g , 僵蚕 6g 。 服 15 剂 , 患者 胸锁乳突肌后淋巴结明显缩小 , 余症状均有明显好转 。三诊 处方兰州方加减 : 北沙参 15g , 太子参 15g , 人参须 15g , 潞 党参 15g , 生地 12g , 山药 10g , 山茱萸 30g , 桂枝 10g , 白芍 10g , 生姜 6g , 甘草 6g , 大枣4枚 、麦冬 10g , 五味子3g , 浮 小麦 30g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g . 服 30剂 。 至 2013 年存活 , 定期门诊复诊 , 其后失联。 例 2 : 患者柳某 , 男 , 31 岁 , 主诉 : 鼻咽癌放疗 1 周 。 现病史 : 患者 2011 年4 月 出现夜间鼻塞 , 于甘肃某医院就诊 , 鼻咽镜检查占位病变 , 病理活检确诊鼻咽癌 。行放疗 1 周 , 患者出现明显的鼻干 、鼻塞 , 时有脓涕 , 沸中带血, 口腔溃 疡 , 大便干结 , 鼻出热气 , 头痛 , 咳嗽 , 右侧颈部麻木伴肿块。 查白细胞 2.2 x 109/L 。面色苍白 , 脉滑数 , 舌质红 , 舌苔黄。 【 西医诊断】 鼻咽癌。 [ 中医诊断】 鼻痔。 [ 中医辨证 】邪毒肺热。 [ 治宜 宣肺清热 , 消痰散结。 [ 处方 】以麻黄桂枝合剂 、抗癌五味消毒饮 、抗癌四对加 减 : 麻黄 10g , 桂枝 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g ( 先煎 ) , 甘 草 6g , 川芎 10g , 白芷 6g , 细辛 3g , 羌独活各 10g , 防风 12 , 休 15g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 虎杖 15g , 夏枯草 15g , 海藻 10g , 昆布 10g , 三棱 10g , 莪术 10g。 服 15 剂 。 二诊 : 2011 年5 月 , 患者头痛 、鼻塞 、 咳嗽均明显减轻 , 脓涕已除 , 口腔溃疡仍存在 , 但痛感减轻 , 大便不干 , 右侧 颈部仍麻木 , 进食改善 , 脉细 , 舌质偏红 , 舌苔不干 。二诊 于上述基础上加柴胡四逆散 : 麻黄 10g , 桂枝 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g

, 甘草 6g , 川芎 10g , 白芷 6g , 细辛 3g , 羌独活 各 10g , 防风 12 、 蚤休 15g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 虎杖 15g , 夏枯草 15g , 海藻 10g , 昆布 10g , 三棱 10g , 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g . 服 30剂 , 三诊 : 患者上述症状均明显减轻 , 但乏力 , 食欲不振 , 脉沉细 , 舌质偏红 , 舌苔白 、厚腻 。给予香砂六君 、养阴清 肺汤 、兰州方核心汤加减 : 木香 6g , 草寇 6g , 党参 15g , 白 术 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 玄参 10g , 生 地 12g , 麦冬 10g , 浙贝母20g , 桔梗20g , 北沙参 15g , 太子 参 15g , 人参须 15g , 山药 10g , 山茱萸 30g . 服 30 剂 , 复查 无复发 , 无特殊不适 , 定期门诊复诊。 七 、古今各家学说荟萃 《素问玄机原病式》 : 者 , 阳热佛郁 ... ... 则血妄行 , 为 鼻也。" 《外科正宗》: "失荣者 ...其患多生肩之已上 , 初起微肿 , 皮色不变 , 日久渐大 , 坚硬如石 , 推之不移 , 按之不动 ; 半 载一年 , 方生阴痛 , 气血渐衰 , 形容瘦削 , 破烂紫斑 , 渗流 血水 。或肿泛如莲 , 秽气熏蒸 ...犯此俱为不治 。" 《医宗金鉴》: " 此疽生于颈项两旁 , 形如桃李 , 皮色如常 , 坚硬如石 , 臀痛不热 。... ... 初小渐大 , 难消难溃 , 既溃难敛 , 疲顽之证也。" 《疡科选粹》 : " 只生一个于颈项者 , 名单病 ... ... 初则单 生 , 后重叠见之 , 名重凛病 。药石无动 , 针炙难效 , 万死一生。" 邱宝珊治疗鼻咽癌注重综合治疗 : 一 注重辨证分型 : 痰 浊结聚型 、气血凝结型 、火毒困结型 ; 二攻邪不伤正 ; 三注 重情志调理 ; 四药疗食疗相互配合。 易凡治疗鼻咽癌强调整体观念 , 以放疗结合中医辨证治 疗鼻咽癌 , 并针对晚期鼻咽癌邪盛正衰 、毒邪循经播散的具 体病情 , 强调整体观察 , 调节人体功能平衡。 张志远强调以清热解毒法治疗鼻咽癌 : 土贝母 、 山慈菇、 无花果 、蜂房 ; 头痛加苍耳子 、辛夷 、蔓荆子 ; 淋巴结肿大 用黄药子 、蛇莓 、蜈蚣 ; 鼻用仙鹤草 、紫参 、青黛。 、解剖生理及病理 甲状腺位于甲状软骨下方 , 气管两旁 , 上极平甲状软骨 中点 , 下极平第六气管软骨 , 正常甲状腺重量约 15 30g ; 其可合成 、 贮存 、 分泌甲状腺素 ( 90%T4+10%T3 ) , 甲状腺 素作用 : ①增加机体氧耗及产热 ; ②促进蛋白质 、碳水化合 物和脂肪分解 ; ③促进人体生长发育及组织分化。 甲状腺癌病理分为四类 , 即乳头状腺癌 、滤泡状腺癌、 髓样癌和未分化癌 。其中 , 乳头状腺癌多见 , 约占 70% ; 滤 泡状腺癌次之 , 占 15% 20%;髓样癌和未分化癌各约占 5%。 甲状腺乳头状癌术后 10 年生存率 93 .9% , 滤泡状腺癌预后较 乳头状癌差 , 10 年生存率 30% 80% , 甲状腺髓样癌恶性程 度介于分化型和未分化型之间 , 10 年生存率 69% , 未分化型 癌预后很差 , 多数在 1 年内死亡 , 五年生存率5% ~ 15%。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 甲状腺癌的患者通常因甲状腺肿物和颈部包块就诊 。乳 头状腺癌多见于 40 岁左右的患者 , 女性多于男性 , 甲状腺肿 块多为单发 , 肿块大小不一 , 质地硬而不规则 , 活动差 , 肿 物大者有部分囊性变 , 颈部转移常见 , 伴有淋巴结转移 , 血 行转移不多见 。滤泡状癌淋巴结转移少见 , 而血行转移常有 , 多转移至骨 、肺、脑等部位 。髓样癌多局限于一侧腺叶 , 家 族性髓样癌占 5% ~ 10% , 常累及双侧腺叶 , 同时伴有嗜铬 细胞瘤 、甲状旁腺腺瘤等 , 顽固性腹泻也常伴发 , 为水样便 , 病灶切除后腹泻消失 , 此型淋巴结转移率高 , 且易血行转移。 未分化癌老年人居多 , 甲状腺肿块或甲状腺结节多年 , 近期 突然增大 , 发展迅速 , 很快形成双侧甲状腺或颈部巨大肿块 , 坚硬 , 固定 , 侵犯邻近器官引起声嘶 , 呼吸困难 。淋巴结转 移率高 , 且常远处转移。 细胞学诊断指在 B 超引导下进行的细针吸取活检能进一 步提高准确性 , 尤其对于肿瘤直径较小 、部位较深的或肿瘤 质地不均匀伴液化的患者有益 ; 针吸细胞学定性诊断可靠 , 可作为手术前初筛的诊断方法之一 ; 超声诊断可以精确地判 断肿块为实性 、呈囊性或囊实性 , 测定出结节的数目和大小 , 以及检测颈部肿大的淋巴结 ; 高频超声和彩色多普勒显像对 甲状腺微小癌诊断的检出率和准确率明显高于其他诊断 ; CT 诊断是甲状腺癌诊断的常用手段 , 典型 CT 表现为边界模糊 , 形态不规则 , 病灶密度不均匀 , 增强呈明显不均匀强化 , 病 灶与邻近结构间脂肪间隙消失 ; 甲状腺核素显像可对临床触 及甲状腺结节提供精确定位并了解结节的功能状态 , 发现高 危病人潜在或微小的癌灶 , 发现区域性或远处转移的甲状腺 癌的原发灶, 3'I 显像可评价疗效 , 对分化型甲状腺癌的术后 复发和转移的敏感性较高 , 对扫描提示的热结节亦有助于排除 甲状腺癌。 ( 二 ) 西医治疗 甲状腺癌的处理涉及外科 、放疗 、 内分泌治疗 、化疗等 等多学科 , 手术是主要的治疗手段 。 甲状腺癌确诊后 , 如果 无明显的手术禁忌证应及时做原发灶和颈部转移灶的彻底清 除 , 争取根治肿瘤 。放射治疗是甲状腺癌的 一 种重要的辅助 治疗 , 外照射对未分化癌的治疗效果最好 , 放射性核素 i3iI 对 有碘吸收功能的滤泡状癌和乳头状癌远处转移或局部残留有 很好的效果 , 由于其治疗的满意剂量和安全剂量的界限很接 近 , 易造成不良并发症 。全甲状腺切除的患者需终身服用甲 状腺素 , 甲状腺癌的化疗效果不理想。 1 . 分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法 DTC 术后正确应用促甲状腺素 (TSH ) 抑制疗法可使多 数患者获得良好的疗效 , 局部复发率及远处转移率明显下降。 2 . 核素碘治疗 口服核素碘后上消化道能迅速吸收 , 经血循环到达某些 组织并浓集 , 且以功能性钠 碘迁移 ( NIS ) 表达 , 病变组织 的滤泡越多 , 疗效也最好 ; 乳头状腺癌摄碘较好 ; 髓样癌摄 碘甚少或几乎不摄碘 , 故疗效差 ; 因未分化癌不摄碘 , 故几 乎不用核素碘治疗。 3 . 放射治疗 放射治疗对控制甲状腺癌的残留病灶及某些转移灶有 一 定疗效 , 特别是对一些不摄取核素碘的病灶 , 如梭形细胞及 巨细胞癌更是理想治疗方法 , 可与核素碘治疗联合应用 , 可 采用放射线治疗 , 亦可用外放射治疗。 4 . 化学治疗 甲状腺癌对化学治疗的敏感性较差 , 多柔比星为主要药 物 , 其他药物有依托泊苷 、紫杉醇、顺铂 、卡铂等。 5 . 靶向药物治疗 美国 FDA批准数种靶向药物可用于甲状腺癌的治疗 , 如 多激酶抑制剂索拉非尼 、乐伐替尼用于碘难治性分化型甲状 腺癌 ; 凡德他尼 、卡博替尼用于甲状腺髓样癌 ; 达拉非尼 、 曲美替尼联合应用于治疗伴有 BRAFv600 突变的甲状腺未分 化癌。 6 . 经皮乙醇注射治疗 主要用于实性小至中等结节的治疗 , 在结节内找到血管 最丰富的区域后 , 用 21 ~ 22 号针头注入乙醇。 治疗前和治 疗后应追踪 TSH 。此法可有 60% 左右的治愈率 。 乙醇注射主 要用于治疗无功能性甲状腺结节 , 但是有转移和局部压迫症 状者不能首选乙醇注射治疗。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 甲状腺癌主要是由于情志内伤 , 饮食 水土失宜 , 肝脾气逆 , 痰浊内生 , 气郁痰浊 , 结聚不散 , 气 血为之壅滞 , 且血随气滞而成瘀 , 积久瘀凝成毒 , 气滞 、痰 浊 、瘀毒三者结而成 。病理是气滞痰凝壅结颈前 , 一般多 属实证邪毒为主 , 重在祛邪解毒、软坚散结 。病久 , 气血暗耗 , 脏腑阴阳气血甚虚 , 以致肿块增大迅速 , 质地坚硬 , 根固不 移 , 终成虚实夹杂之证 , 应详加辨证。常用方剂 :龙胆泻肝汤、 抗癌四对 、柴胡疏肝散 、海藻玉壶丸 、消丸 、托里透脓散、 保元汤 、养阴清肺汤 、三术青草增液汤。 四 、辨证分型及用药 1 . 肝郁痰凝 证见 : 颈前瘿瘤隆起 , 逐渐增大 , 质硬或坚 , 胀痛压痛 , 吞咽稍动或固定不移 , 胸闷气憋 , 心烦易怒 , 头晕目眩 , 纳 呆食少 , 口淡无味 , 肢体困倦 。舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦滑数。 宜疏肝理气 , 清热化痰散结。 方药 : 龙胆泻肝汤 、升降散 、四逆散 、柴胡疏肝散加减 : 龙胆草 15g , 黄芩 10g , 栀子 10g , 柴胡 9g , 生地黄 12g , 丹 皮 10g , 当归 10g , 僵蚕 10g , 蝉蜕 10g , 姜黄 6g , 大黄 3g , 山慈菇 15g , 白芥子 10g , 陈皮 6g , 昆布 15g , 海藻 15g , 三 棱 10g , 莪术 10g , 郁金 9g , 牡蛎