第3部分

15g , 夏枯草 15g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 咽颈不适者加射干 、牛蒡子 、桔梗 ; 痰湿 壅盛者加半夏 、贝母 、茯苓 ; 疼痛严重者加延胡 、川楝子。 2 . 气滞血瘀 证见 : 颈前瘿瘤质地坚硬 , 迅速增大 , 固定不移 , 形如覆杯 , 胸闷 , 咳嗽痰多 , 或伴有颈前两侧凛病丛生 , 舌质青紫或有 瘀斑瘀点 , 舌苔腻 , 脉弦或涩 。宜理气活血 , 化痰消瘿。 方药 : 海藻玉壶丸 、消丸 、茯苓杏仁甘草汤 、金橘合 剂加减 : 海藻 15g , 海带 15g , 昆布 15g , 青皮 10g , 清半夏 10g , 浙贝母 15g , 当归 9g , 川芎 9g , 郁金 6g , 权实 10g , 玄 参 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 连翘 15g , 陈皮 6g , 橘核 15g , 荔枝核 15 、赤芍 15g , 丹参 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 肿块坚硬者惯用山夏五消二 ( 山慈菇、夏枯草 、五灵脂、蒲黄、 浙贝母、玄参、牡蛎、元胡、川楝子、海藻、昆布、乳香、没药、 三棱 、莪术 ) ; 纳差 、便者加四君子汤 、淮山药健脾益气 ; 郁久化热而烦躁不安 , 加夏枯草 、紫草等。 3 . 正虚邪盛 证见 : 颈前瘿瘤隆突 , 紧缚固定或溃破 , 胸闷憋气 , 心 悸气短 , 肢倦乏力 , 纳呆食少 , 二便失调 , 形体消瘦 。舌质 暗淡或淡胖 , 苔少 , 脉沉细无力 。宜益气养血 , 解毒消瘿 , 方用 : 托里透脓散 、保元汤加减 。 证见 : 三术青草增液汤 : 木香 6g , 砂仁 6g ( 后下 ) , 党 参 15g , 茯苓 12g , 黄芪 30g , 麦冬 15g , 玄参 15g , 当归 10g , 川芎 6g , 赤芍 15g , 白芍 15g , 白术 15g , 海藻 15g , 昆 布 15g , 青皮 9g , 半夏 10g , 五味子 6g , 夏枯草 15g , 生牡蛎 30g , 炙甘草 6g 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 胸闷气促 , 咳喘 难以平卧者加大枣泻肺汤 ; 食欲不振 , 恶心易吐者加生 山楂、鸡内金、旋覆代赭汤以降逆开胃 ;气虚甚者 , 可去党参 , 改用人参 ; 阴虚火旺 , 口舌生疮者 , 加玉女煎。 五 、裴正学教授甲状腺癌用方解析 基本方 : 海藻玉壶汤 : 海藻 15g , 浙贝母 10g , 陈皮 6g , 昆布 15g , 青皮 6g , 川芎 6g , 当归 10g , 连翘 10g , 半夏 10g , 甘草 6g , 独活 6g , 海带 15g 。本方出自《外科正宗》, 方中海、昆、 夏 、贝 、翘化痰消肿 , 软坚散结消瘿; 青皮 、陈皮行气; 当归 、 川芎调血 , 使痰消湿除气血通畅而瘿瘤渐消 ; 独活通经活络 ; 甘草调和诸药 。 消丸 : 出 自 《中医方剂临床手册》, 玄参滋阴降火 , 苦 寒消凛 ; 贝母化痰消肿 , 解郁散结 ; 牡蛎咸寒 , 育阴潜阳 , 软坚消凛 , 共奏清润化痰 、软坚散结之功 。诸药合用 , 对各 种结节及病均有活效之作用。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 患者李某 , 男 , 65 岁 。 主诉 : 左颈部包块 10 年 , 声嘶 1 月 , 现病史 : 患者于 2011 年5 月就诊于某医院 , 患者 入院表现为饮食时出现呛咳 , 声嘶哑 。B 超检查示 : 左侧甲状 腺区 一 个 8cm x 6cm x 5cm 质硬肿块 , 活动稍差 。 颈部 MRI : 左侧甲状腺明显增大 , 其内可见 55 .4mm x 49 . 8mm x 58 .omm 的不规则结节状异常信号 , T2WI 呈不均匀高信号影 , T1WI 呈等低信号影 , T1WI 、T2WI 均可见边缘低信号的薄膜应 , 气管受压向右偏移 。遂行左侧甲状腺肿物切除术 , 术后病理 示 : 滤泡状腺癌 。术后患者恢复尚可 。2011 年7 月患者就诊 于裴正学教授门诊 , 患者声嘶、胸闷 , 咳嗽痰多 , 舌质有瘀斑 , 舌苔腻 , 脉弦或涩。 [ 西医诊断】 甲状腺癌 。中医诊断 : 瘿瘤。 [ 中医辨证 】气滞血瘀。 [ 治宜 】理气活血化痰。 【 处方 】海藻玉壶丸加减 : 海藻玉壶丸、消丸 、金橘 合剂加减 : 海藻 15g , 海带 15g , 昆布 15g , 青皮 6g , 清半夏 10g , 浙贝母 15g , 当归 9g , 川芎 9g , 郁金 6g , 橘叶 10g , 枳 实 10g , 玄参 15g , 浙贝 15g , 牡蛎 15g ( 先煎 ) , 三棱 10g , 莪术 10g , 连翘 15g , 陈皮 6g , 橘核 15g , 荔枝核 15g , 赤芍 15g , 丹参 15g . 口服 15剂后患者上述症状缓解 。 二诊于原方基础加兰州核心 : 海藻 15g , 海带 15g , 昆布 15g , 青皮 6g , 清半夏 10g , 浙贝母 15g , 当归 9g , 川芎 9g , 郁金 6g , 橘叶 10g , 枳实 10g , 玄参 15g , 浙贝 15g , 牡蛎 15g (先 煎 ) , 三棱 10g , 莪术 10g , 连翘 15g , 陈皮 6g , 橘核 15g , 荔 枝核 15g , 赤芍 15g , 丹参 15g , 北沙参 15g , 太子参 15g , 人 参须 15g , 潞党参 15g , 生地 12g , 山茱萸 30g . 上方长期服 用至2013 年 , 定期复查 , 未见复发。 例 2 : 患者蒙某 , 女 , 68 岁 。主诉 : 甲状腺癌术后 5 年 , 呛咳 2 月 , 现病史 : 患者于 2006 年3 月 因右颈部包块 , 就诊 于某医院 , 行相关检查 , 考虑甲状腺癌 , 遂行右侧甲状腺肿 物切除术 , 术后病理示 : 甲状腺乳头状腺癌 。术后患者恢复 尚可 。2011 年 6 月患者就诊于裴正学教授门诊 , 患者饮食时 呛咳 , 声嘶哑 , 胸闷憋气 , 心悸气短 , 肢倦乏力 , 纳呆食少 , 二便失调 , 形体消瘦 。舌质暗淡或淡胖 , 苔少 , 脉沉细无力 。 【 西医诊断】 甲状腺癌。 [ 中医诊断】 瘿瘤。 [ 中医辨证 正虚邪盛。 【 治宜】 益气养血 , 解毒消瘿。 【 方药 托里透脓散、保元汤加减 : 木香 6g , 砂仁 6g(后下) , 党参 15g , 茯苓 12g , 黄芪 30g , 麦冬 15g , 玄参 15g , 当归 10g , 川芎 6g , 赤芍 15g , 白芍 15g , 白术 15g , 海藻 15g , 昆 布 15g , 青皮 9g , 半夏 10g , 五味子 6g , 夏枯草 15g , 生牡蛎 30g (先煎 ) , 炙甘草 6g . 口服 15 剂后患者上述症状缓解。 二诊调整为三术青草增液汤加兰州方核心 : 三棱 10g , 莪 术 10g , 青皮 6g , 夏枯草 15g , 生地 12g , 玄参 15g , 胆南星 10g , 独活 12g , 白芍 15g , 川芎 6g , 当归 10g , 生地 12g , 山 药 10g , 山茱萸 30g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 煅瓦楞 15g , 牡蛎 15g , 浙贝母 15g , 北沙参 15g , 太子参 15g , 人参须 15g , 潞 党参 15g , 生地 12g , 山茱萸 30g。 上方长期服用至 2013 年 , 定期复查 , 未见复发。 七 、古今各家学说荟萃 《三因方》 中对五瘿的临床表现做了具体描述 , 坚硬不可 移者 , 名曰石瘿 ; 皮色不变 , 即名肉瘿 ; 筋脉露结者 , 名筋瘿 ; 赤脉交络者 , 名血瘿 ; 随忧愁消长者 , 名气瘿。 《圣济总录》 中提出 "石 (瘿 ) 与泥 (瘿 ) 同因山水饮食 而得之" 。 《诸病源候论》 "瘿候" 论曰 : " 瘿者 , 由忧患气结所生 ... 《外台秘要》 中曾有 "石瘿不可治疗 " 的记载 , 说明本病预后 多不佳。 秦伯未 : " 瘿瘤形状并不 一致 , 有或消或长 , 软而不坚 , 皮色如常的 ; 有软如棉 , 硬如馒 , 不紧不宽 , 形如覆碗的 ; 有坚而色紫 , 青筋盘曲 , 形如蝗蚓的 ;有色现紫红 , 脉络露见 , 坚硬如石 , 推之不移 , 紧贴于骨的 ; 也有皮色淡红 , 软而不 硬的 。" 由此可见 , " 瘿瘤 " 是非常复杂的 , 包括多种甲状腺 疾患 。而甲状腺癌的一些表现 , 类似于石瘿 " 坚石不可移者" 的论断。 郭志雄认为 : 甲状腺癌可分为痰瘀交阻 、肝郁痰凝 、血 瘀寒凝 、阴虚火郁四型 。 痰瘀交阻型当化痰软坚 、消散瘿瘤 , 可选海藻玉壶汤加消丸化裁 ; 肝郁痰凝型当理气消瘿 、化 痰散结 , 可选柴胡疏肝散加三棱煎化裁 ; 血瘀寒凝型当活血 散寒 、软坚散结 , 可选小活络丹加补阳还五汤化裁 ; 阴虚火 郁型当清心养阴 、化痰软坚 , 可选自拟清心软坚汤加二至丸 化裁。 朴炳奎认为 : 本病属痰气交阻而成 , 临床应分清实火、 虚火及正气虚实 。 甲状腺癌初期可分为痰气凝结 、热毒内盛、 痰瘀互结三型; 中晚期可分为气血双亏、痰瘀阻滞 , 气阴两虚、 余毒未清 , 心肾阴虚三型 ; 术后则多为气血不足。 、解剖生理及病理 ( --- ) 解剖生理

肺是呼吸器官 , 位于胸腔内膈的上方 , 纵膈两侧 , 左右 各一 。肺呈圆锥形 , 有 一尖 、一底 、三面 、三缘 。左肺根的 结构自上而下 : 左肺动脉 、左主支气管 、左肺下静脉 ; 右肺 根的结构自上而下 : 右主支气管 、右肺动脉 、右肺下动脉。 肺的生理功能主要包括外呼吸(肺通气、肺换气 )及内呼吸(气 体在血液中的运输 、呼吸运动的调节 )。 ( 二 ) 病理和分类 1 . 按解剖学部位分类 位于肺的边缘者称周围型 , 占全部肺癌的 30%左右 , 通 常以腺癌较多见 , 癌组织多生长于段支气管及其分支以下 ; 位于肺门附近的称中心型 , 占全部肺癌的 70%左右 , 癌组织 生长于总支气管或叶支气管 , 通常以鳞癌和未分化癌最多见。 除此之外也有极少数肺癌生长在气管或支气管分叉处 , 但十 分少见。 2 . 按组织病理学分类 ( 1 ) 非小细胞肺癌 ①鳞状上皮细胞癌 ( 简称鳞癌 ) : 常见于中老年男性 , 与 吸烟有密切关系 , 属中心型者多 , 因其经常侵犯叶段以上支 气管 , 并在黏膜下生长 , 因而容易造成支气管狭窄 , 在发病 早期即可导致肺不张和阻塞性肺炎 。鳞癌组织容易变性、坏死 , 并形成空洞和脓肿 、出血。典型的鳞癌细胞呈鳞状上皮样排列 , 细胞为多边形 , 有核分裂现象 , 癌细胞间可有细胞间桥或角 化珠 。鳞癌细胞生长较慢 , 转移较晚 , 但常有局部肋骨破坏。 因其转移较晚 , 故手术机会较多 , 五年生存率高。 ②腺癌 : 包括腺泡状腺癌 、乳头状腺癌 、细支气管 肺 泡细胞癌等 , 此癌多见于女性 , 以中老年为多见 , 与吸烟关 系不大 。癌组织易侵犯叶段以下气管 , 因此周围型肺癌中 , 以此型为多见 。癌细胞多呈乳头状结构 , 细胞大小比较一致 , 核大、核仁清晰 , 染色较深 、核膜比较清楚 。癌组织易转移 , 主要是通过血行转移 , 因此常在脑、肝、骨等器官发现转移灶 , 当然也常转移至胸膜 , 成血性胸水。 ③大细胞癌 : 包括巨细胞癌 、透明细胞癌 。可发生在肺 门附近或肺边缘的支气管 。细胞较大 , 转移较小细胞未分化 癌晚 , 手术切除机会较大。 ④其他 : 腺鳞癌 、类癌 、肉瘤样癌 、唾液腺癌等。 ( 2 ) 小细胞肺癌 : 包括燕麦细胞型 、 中间细胞型 、复合 燕麦细胞型 。癌细胞多为类圆形或菱形 , 胞浆少 , 类似淋巴 细胞 。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层 。细胞浆 内含有神经内分泌颗粒 , 具有分泌和化学受体功能 , 能分泌 出肽类物质 , 可引起类癌综合征 。小细胞肺癌在其发展的早 期多已转移到肺门和淋巴结 , 并由于其侵犯血管 , 在诊断时 大多已有肺外转移。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 凡年龄在40 岁以上 , 尤其是有长期吸烟史的男性 , 出现 下列症状之一者 , 均应进一步排除肺癌 。①刺激性咳嗽持续 2 周以上 。②持续性痰中带血 。③单侧性或局限性喘鸣音 。④ 反复性同 一部位之肺炎 。S原因不明的肺脓肿 , 反复发作 , 药物治疗无效者 。G原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 。① X光片局限性肺气肿 、局限性肺不张 。上述症状之一存在 , 通过X光片 、CT 断层 、脱落细胞 、支气管镜 、活组织检查等 可以确诊。 X 线检查可见周围型肺癌呈圆形或类圆形 , 内见分叶、 边有毛刺或脐样切迹 , 早期密度较淡 , 晚期则增高 , 边界清楚。 中心型肺癌常见肺门不规则肿块 , 此种肿块由原发癌与肺门 淋巴结 、纵膈淋巴结转移融合而成 ; CT检查的优点在于能够 发现小病灶和位于心脏后 、脊柱旁 、肺尖 、近膈面及肋骨头 部位的病灶 , CT还可早期发现肺门和纵膈淋巴结的肿大 , 更 易发现肿瘤有无侵犯邻近器官 , 增强 CT检查较平扫更有价值; 核磁共振显像与 CT检查相比 , 在明确肿瘤与大血管的关系方 面有优越性 ; PETPET-CT通过注入造影剂与正常细胞相比 肺癌细胞的代谢加快 , 对葡萄糖的摄取增加 , 注入体内的葡 萄糖相应地在肿瘤细胞内大量积聚 , 故可用于肺癌及淋巴结 转移的定性诊断 ; 脱落细胞学检查送检次数越多阳性率越高 , 痰液标本必须新鲜 , 并在一小时内完成涂片染色 , 否则细胞 溶解不易辨认 , 影响检出率 。胸水在离心沉淀后可做脱落细 胞检查 ; 支气管镜检查对诊断中心型肺癌意义较大 , 可直接 窥探支气管癌瘤状况 , 并对可疑组织取病理活检 , 亦可进行 刷检做脱落细胞检查 ; 活组织检查通过手术摘除浅表肿大的 淋巴结 , 如锁骨上 、腋下淋巴结 , 做病理检查 , 可以确定原 发癌的细胞类型 , 对判断手术切除的可能性及进一 步确定化 疗方案颇有帮助 。也可在 CT定位下用细针经皮穿刺取活组织 做病理检查 ; 内镜检查是肺癌诊断中重要的检查手段 ; 支气 管超声内镜检查是利用超声对紧贴气管支气管外币的肿瘤穿 刺活检技术 ; 胸腔镜检查为微创外科技术 ; 肿瘤标志物有癌 胚抗原 ( CEA )、 鳞状上皮抗原 ( SCC )、 唾液酸 ( SA )、 神经 特异性烯醇酶 ( NSE ) 等指标对肺癌的诊断均有一定的参考意 义 ; 剖胸探查是对高度怀疑肺癌的患者 , 如经上述各种方法 检查 , 仍然未能确诊 , 且具有切除肺叶的一切条件者 , 应及 时开胸探查 , 以免延误时机。 ( 二 ) 西医治疗 西医治疗方案主要依据肿瘤的组织类型 , 肿瘤分期决定。 通常小细胞肺癌发现时已转移 , 难以通过外科手术根治 , 主 要依赖化疗 、放疗 、介入治疗 。相反非小细胞肺癌 , 外科手 术或放疗可根治 , 但对化疗反应较小细胞肺癌差 。介入治疗 在肺癌治疗中可以取得较好疗效。 1 . 非小细胞肺癌治疗 I 期、II期非小细胞肺癌 , 应手术治疗。Ⅲ a期患者若年龄、 心肺功能和解剖位置合适 , 也可以考虑手术 。 Ⅲ期患者或不 能耐受手术的 I 期、 II期患者可考虑根治性放疗 。放疗射线 可损伤肺实质和胸内其他器官 , 如脊髓、心脏和食管 , 是其 缺陷之一 。术前化疗 、放疗 、介入治疗对于部分患者可提高 疗效 。对于部分患者 , 特别是Ⅲ期患者 , 还须进行术后化疗、 放疗 、介入治疗 。播散性病变 , 不能手术的非小细胞肺癌患 者70% 预后差。 ( 1 ) 化疗 : 非小细胞肺癌常用化疗方案如下 : NP 方案、 TP方案 、DP方案 、PC 方案 、TCB 方案等。 ( 2 ) 靶向治疗 : EGFR 突变患者以及≥ 3 个脑转移灶患者 , 一线推荐TKI 一代 ( 吉非替尼 、厄洛替尼 、埃克替尼 )、二代 ( 阿 法替尼 )、三代( 奥西替尼 )、TKI+ 化疗和化疗 + 贝伐珠单抗( 非 鳞 ) , 安罗替尼可为三线选择 。ALK抑制剂克唑替尼 、色瑞替 尼 、阿来替尼 , 抗血管生成药物贝伐单抗 , ROS1 基因阳性的 晚期 NSCLC 患者首选克唑替尼治疗。 ( 3 ) 免疫治疗 : 免疫检测点抑制剂帕博利珠单抗 、纳武 单抗 、阿特珠单抗被 FDA批准用于晚期 NSCLC 的治疗。 ( 4 ) 介入治疗 ①血管内介入治疗 : 主要包括经支气管动脉灌注化疗术 ( BAI ) 及经支气管动脉化疗栓塞术 ( BAE )。 ②非血管介入治疗 : 非血管介入治疗主要包括肿瘤内局 部消融技术 包括化学消融 ( 无水酒精、乙酸) 和物理消融 ( 氩 氦刀 、射频 、微波等 ) , 随着介入技术的发展 , 粒子植入技术 也可取得较好疗效。 肿瘤化学消融技术 : 通常指经皮无水乙醇注射疗法(PEIT) 和经皮醋酸注射疗法 (PAIT) , 应用这一技术治疗实体肿瘤具 有凝固范围大 , 凝固癌组织的效率高 、界限清晰 , 几乎无副 作用 , 治疗过程可控性好的特点 , 与其他消融疗法比较显示 出相当好的应用前景 。肺部孤立性肿块尤其是靠近肺表面的 肿块都适合化学消融。 射频消融 ( RFA ) : 是应用消融电极 , 在超声 、CT 等仪 器设备引导下经皮穿刺 , 插入到肿瘤组织中 , 通过射频输出 , 使病变区组织细胞离子震荡摩擦产生热量 , 局部温度达 90℃ 以上 , 通过加热的温度来杀灭肿瘤组织 、病变组织发生凝固 性坏死 , 最终形成液化灶或纤维化组织 , 同时实时调节监控 温度 , 从而达到局部消除肿瘤组织的 目 的 , 最后将穿刺针道 加热消融 , 以防肿瘤种植。 氩刀 : 是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的技术 , 对肺癌、 肝癌 、脑肿瘤 、乳腺癌等实体瘤有一定疗效。 其他 : 放射介入技术除上述介入治疗手段 、方法外 , 微 波消融技术 、粒子植入技术等在肺癌及其他肿瘤的治疗中均 显示出 一定疗效 , 可参照相关章节 、根据具体情况 、患者病 情酌情予以治疗。 2 . 小细胞肺癌治疗 小细胞肺癌仍以综合治疗为主 , 化疗是 SCLC 主要治疗手 段 , 对于局限期患者研究表明 , 早期放疗或化疗 、放疗同时 进行疗效较好 ; 对于广泛期患者和局限期经化疗仍无法达到 PR患者 , 以单纯化疗为主 。常用化疗方案EP方案 、IP方案; 研究表明 , 纳武单抗联合伊匹单抗 ORR可达 20% 左右 ; 阿 替利珠单抗 、度伐利尤单抗联合化疗治疗广泛期小细胞肺癌 显示出良好的疗效。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 肺属金 , 唯火能克 , 故古有 " 肺之为 病 , 火热为首 " 之说 。火热犯肺 , 证见高热喘咳 , 痰多脓臭 , 痰中带血

。克肺之火热当为壮火 , 此火既能食气 , 又能伤阴 。 食气则肺气虚损 , 伤阴则肺阴耗竭 , 肺气虚损久之则子病累母 , 乃见脾肺同病 , 证见食欲不振 , 体乏无力 , 短气懒言 , 嗽而 有痰 , 自汗怕冷 , 颜面及下肢时有轻度浮肿 , 此为脾肺气虚。 肺阴耗竭久之则母病及子 , 乃见肺肾同病 , 证见胸闷气短 , 咳嗽吐痰 , 痰黏不利 , 痰中带血 , 骨蒸潮热 , 五心烦热 , 盗汗 , 此为肺肾阴虚 。肺之虚证最易招致风寒之邪乘虚而入 , 此所 谓 "邪之所凑 , 其气必虚 " , 寒邪犯肺旋即从阳化火 , 证见头痛 , 寒热 , 身痛 , 咳嗽吐痰 , 此为风寒犯肺 。肺病既久 , 久病入 络 , 除胸痛咳血 , 身体赢之外 , 胁肋下可见肿块积聚 。肺 癌由于正气亏损 , 邪毒内侵 , 痰瘀毒热 , 损伤肺脏 , 肺络受损 , 凝聚成块 , 肺气虚损 , 正气亏虚为发病之本 , 本虚标实 , 虚 实夹杂 , 病位在肺 , 与脾肾相关 。辨证应首辨虚实 , 邪气盛衰 , 肺癌早期以邪实为主 , 治以祛邪兼顾扶正 ; 中期以正虚为主 , 治以扶正祛邪 ; 晚期 , 邪盛正虚 , 肺 、脾 、肾三脏俱虚 , 则 以扶正固本 , 健脾补肾为法。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 脾肺气虚 证见 : 食欲不振 , 体乏无力 , 少气懒言 , 咳而有痰 , 自 汗怕冷 , 脉沉细 、寸尺弱 , 舌胖淡有齿痕 。宜健脾补肺 、培 土生金 , 方用 : 生脉散 、二陈汤 、杏苏散加味。 方药 : 苏叶 10g , 杏仁 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 枳壳 10g , 桔梗 10g , 党参 10g , 麦冬 10g , 五 味子 3g , 白术 10g , 茯苓 12g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 肺肾阴虚 证见 : 胸闷气短 , 咳嗽吐痰 , 痰黏不利 , 痰中带血 , 骨 蒸潮热 , 五心烦热 , 盗汗 , 头晕目 眩 , 腰酸耳鸣 , 腿困 , 脉 细数 , 尺脉弱 , 舌质红 , 苔少 。宜滋阴降火 、化痰止血。 方药 : 沙参麦门冬汤 、乌鱼合剂 、抗癌五味消毒饮加味。 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 6g , 石斛 6g , 鱼腥草 15g , 海嫖 20g , 汉三七 3g ( 分两次冲 )、 生赭石 20g ( 先煎 ) , 知母 10g , 浙贝母 10g , 五味子 3g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 虎杖 15g , 蚤休 15g , 夏枯草 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 火热犯肺 证见 : 高热 , 烦渴 , 胸痛胸闷 , 咳嗽气短 , 痰中带血 , 大咯血亦可发生 , 舌质红 、苔黄腻 , 脉弦滑数 。宜宣肺泻火、 止咳止血。 方药 : 麻杏石甘汤 、三黄泻心汤 、凉膈散 、泻白散 、尊 大枣泻肺汤加味 。药用 : 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏30g (先 煎 ) , 甘草 6g , 大黄 10g , 黄芩 10g , 黄连 3g , 桑白皮 10g , 地骨皮 10g , 子 10g , 连翘 15g , 薄荷 6g , 山栀 10g , 芒 硝 10g ( 冲服)。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 4 . 病久入络 证见 : 消瘦赢 , 面目黎黑 , 胸痛咳喘 , 痰中带血 , 肋 下积块 , 颈项结节 。脉沉细数 , 舌质红而少苔 , 有瘀斑。 方药 : 兰州方 、复元活血汤 、香砂六君汤加味 。药用 : 太 子参 15g , 北沙参 15g , 人参须 15g , 党参 15g , 麦冬 10g , 五 味子 3g , 桂枝 10g , 白芍 15g , 柴胡 12g , 天花粉 10g , 当归 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 穿山 甲 3g , 白术 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 木香 3g , 草豆 3g , 生地 12g , 山茱萸 6g , 山药 10g , 丹皮 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 上述四个分型概括了不同发展阶段的肺癌临床表现 , 所 提供方药仅适应于各个阶段的对症治疗 , 一 型大多属肺癌初 起 , 二型已到中晚期 , 伴全身多脏器转移及植物神经功能紊乱 , 三型为合并感染及癌肿浸润 , 四型为癌肿广泛转移 。 中药在 肺癌治疗中 , 在配合放疗 、化疗 、介入治疗等方面具有显著 意义 , 采用中药扶正固本方药不仅能减少放疗 、化疗 、介入 治疗等的毒副作用 , 同时能增强其治疗效果 。在这方面可提 供的方剂有香砂六君子汤 、归脾汤 、补中益气汤 、小柴胡汤 等 。从上可以看出 , 乌鱼合剂 、抗癌五味消毒饮、麻杏甘石汤、 凉膈散 、泻白散 、尊大枣泻肺汤等均是裴正学教授在辨证 施治下常用方剂 。其中乌鱼合剂由乌梅 、鱼腥草 、汉三七、 生赭石、知母、浙贝母、党参、麦冬、五味子组成 。另外 , 大、 小青龙汤用于喘息者 , 有痰杏苏散 , 无痰止嗽散 , 瓜白 白酒汤、瓜白半夏汤、实白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、 政附子汤 、乌头赤石脂丸 、苓桂术甘汤 、五苓散等也可辨 证用之。 中医认为癌症只有在机体阴阳失调 , 正气亏虚的情况下 才能发生 、发展 , 即所谓 "正气存内 , 邪不可干 " 。另 一方面 手术的创伤 、化疗等对正常细胞和肿瘤细胞 " 敌我不分" 的 杀伤 , 使正气更虚 , 出现恶性循环 。此时配合中药扶正固本 非常重要 , 裴正学教授为此拟定了 " 兰州方" 。该方以太子参、 党参 、北沙参 、人参须、生地 、山药 、山茱萸为主药 , 其中 太子参 、党参 、北沙参 、人参须重在健脾 ; 生地 、山药 、山 茱萸重在滋肾 , 其中山茱萸的用量要大 , 一般用到 15 30g。 20世纪 70 年代初裴正学教授用该方彻底治愈了急性单核细胞 性白血病 ( M5 ) 患者马长生 , 1973 年在苏州召开的全国血液 病会议上被定名为 " 兰州方 " , 40 多年来裴正学教授在临床 实践中将该方的应用扩大到所有癌症 , 并进行了进一步完善 , 在减轻放疗 、化疗 、介入治疗等毒副作用 , 延长癌症患者生 存时间 , 改善生存质量方面取得了显著成效。 五 、裴正学教授肺癌用方解析 基础方 : 麻杏石甘汤 : 麻黄 10 , 杏仁 10g , 石膏 30g (先 煎 ) , 甘草 6g 。出 自 《伤寒论》, 麻黄开宣肺气以平喘 、开 理 , 解表以散邪;石膏辛凉解肌 , 泄肺热以生津 , 二药一辛温 , 一辛寒 ; 一宣肺 , 一 清肺 , 合用相反之中寓有相辅之意 , 四 药合用 , 解表与清肺并用 , 以清为主 ; 宣肺与降气结合 , 以 宣为主。 止嗽散 : 桔梗30g , 荆井 10g , 紫毙 10g , 百部 10g , 白前 10g , 甘草 10g , 陈皮 10g 出 自 《医学心悟》。 功用 : 宣肺疏 风 , 止咳化痰 。方中桔梗苦辛微温 , 能宣通肺气 , 泻火散寒 , 治痰壅喘促 , 鼻塞咽痛 。荆井辛苦而温 , 芳香而散 , 散风湿 , 清头目 , 利咽喉 , 善治伤风头痛咳嗽。紫辛温润肺 , 苦温下气 , 补虚调中 , 消痰止渴 , 治寒热结气 , 咳逆上气 。百部甘苦微温 , 能润肺 , 治肺热咳呛 。 白前辛甘微寒 , 长于下痰止嗽 , 治肺 气盛实之咳嗽 。陈皮调中快膈 , 导滞消痰 。甘草炒用气温 , 补三焦元气而散表寒 。 杏苏散 : 杏仁 10g , 苏叶 10g , 半夏 10g , 陈皮 6g , 前胡 10g , 枳壳 10g , 桔梗 30g , 茯苓 10g , 甘草 10g , 生姜 6g , 大 枣 6g . 出 自 《温病条辨》, 遵 《素问 · 至真要大论》 " 燥淫于 内 , 治以苦温 , 佐以甘辛之旨 " , 治当清宣凉燥 , 理气化痰为 法 。方中苏叶发表散寒 , 宣发肺气 , 使凉燥之邪从外而散 ; 杏仁苦温而润 , 降肺气 , 润燥止咳;前胡疏风散邪 , 降气化痰; 桔梗 、壳 一升一 降 , 助杏仁 、苏叶理肺化痰 ; 半夏 、橘皮 理气行滞 , 燥湿化痰 ; 茯苓健脾渗湿以杜生痰之源 ; 生姜、 大枣调和营卫以解表 , 甘草调和诸药 , 合桔梗以宣肺利咽 。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 患者 , 男 , 70 岁 , 2010 年 10 月 6 日初诊 。 主诉 : 咳嗽 、 咯痰 , 痰中带血 1 月余 。现病史 : 患者 1 月前无明显诱因出 现咳嗽 、咯痰 , 痰中带血 , 血色鲜红 , 呈渐进性加重 , 伴胸 闷气短 , 食欲不振 , 体乏无力 , 五心烦热 , 盗汗 , 头晕目眩 , 脉细数 , 尺脉弱 , 舌质红 , 舌体胖 , 伴有齿痕 , 苔少 。辅助检查 : 2010 年 9 月 10 日甘肃省肿瘤医院行 CT检查示 : 左肺中下叶 占位性病变 , 支气管镜活检病理示 : 鳞状细胞癌。 [ 西医诊断】 支气管肺癌。 [ 中医诊断】 肺积 。中医辨证 : 肺 、脾 、肾气阴两虚。 [ 治则 】培土生金 、滋阴降火 、化痰止血。 [ 方药 】杏苏散 、沙参麦门冬汤 、乌鱼合剂 。 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 6g , 石斛 6g , 苏叶 10g , 杏 仁 10g ,