第4部分

半夏 6g , 陈皮 6g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 权壳 10g , 桔 梗 10g , 党参 10g , 五味子 3g , 白术 10g , 鱼腥草 20g , 海嫖 20g , 汉三七 3g ( 分 2次冲 )、 生赭石 20g ( 先煎 ) , 知母 10g , 浙贝母 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。服药 10 剂后 , 患者无 痰中带血 , 食欲不振 , 体乏无力明显好转 , 咳嗽吐痰 , 咳痰 量少 , 五心烦热 , 盗汗 , 头晕目 眩减轻大半 。现发热 , 舌质 红 , 苔薄白 , 尺脉弱 。上方取杏苏散 , 加抗癌五味消毒饮加味 : 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 虎杖 15g , 蚤休 15g , 夏枯草 15g 。 苏叶 1g , 杏仁 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 前胡 10g , 权壳 10g , 桔梗 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服 药 15剂后 , 患者诸症趋好 。上方大 10倍研末 , 过箩 , 炼蜜为丸 , 1 丸 次 , 2 次 天 , 3 个月后病情仍平稳 , 生活自理。 按语 : 裴正学教授治疗肺癌咯血者 , 总以乌鱼合剂 ( 乌梅、 鱼腥草 、汉三七 、生赭石、知母、浙贝母、党参、麦冬、五味子 ) 为主方 , 临证加减 , 每获奇效 。裴正学教授谓 : 咯血之原因 , 阴虚火旺 、气不摄血者居多 , 鱼腥草 、知母配伍 , 阴虚可补、 火旺可消 ; 生脉散益气养阴摄血 ; 乌梅 、浙贝母引经 , 同时 , 乌梅尚有收敛止血之功 ; 生赭石降逆止血 、汉三七止血而不 留瘀 。另外 , 凉膈散亦可用之 , 取 "肺与大肠相表里 " 之意。 例 2 : 患者 , 女 , 78 岁 , 2011 年 3 月 15 日初诊 。 主诉 : 胸痛 、 咳喘 , 高热 1 周 。现病史 : 患者家属述 , 1 周前患者 突发胸痛咳喘 , 高热 , 伴烦渴 , 气短干咳 , 咯血 、颈项结 节 , 舌质红而少苔 , 有瘀斑 , 苔黄腻 , 脉弦滑数 。辅助检查 : 2011 年3月 11 日甘肃省中医院行CT检查示 : 右肺占位性病变 , 肺癌相关两项示 : 神经元特异性烯醇化酶 ( NSE ) 50 . 35ngml , 细胞角蛋白 19 片段 ( CYFRA21 - 1 ) 33 .21ng/ml 。 [ 西医诊断】 右肺癌。 [ 中医诊断】 肺积 。证属 : 火热犯肺 、病久入络。 [ 治以 治宜宣肺泻火 、止咳止血。 【 方药 】麻杏石甘汤 、甘苏合剂 、凉膈散 、泻白散 、尊 大枣泻肺汤加味。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 甘草 6g , 桑白皮 10g , 地骨皮 10g , 尊子 10g , 连翘 15g , 薄荷 6g , 山栀 10g , 芒 硝 10g ( 冲服 ) , 苏叶 10g , 半夏 10g , 阿胶 10g ( 样化 ) , 乌 梅 10g , 罂粟壳 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服药 15 剂后 , 咯 血量减少 , 余症明显好转 , 上方取凉膈散 , 加乌鱼合剂加味 , 处方 : 鱼腥草 20g , 海嫖 20g (先煎) , 汉三七 3g (分2次冲 )、 生赭石 20g (先煎 ) , 知母 10g , 浙贝母 10g , 麦冬 10g , 党参 10g , 五味子 3g , 仙鹤草 30g . 量扩大 10倍研末 , 过箩 , 口服 , 3 次 天 , 6g 次 , 温开水冲服 , 2个月后家属诉患者颈项结节 有所变小 , 余恢复如前 , 生活基本自理。 按语 : 裴正学教授认为肺癌发热 , 麻杏石甘汤屡用屡效 , 干咳或咳嗽少痰者 , 应用甘苏合剂 (甘草、苏叶、半夏、阿胶、 乌梅 、罂粟壳 ) 咳可止 、痰可化 、咯血可防可治 。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 玉机真藏论》 : " 大骨枯稿 , 大肉陷下 , 胸中气满 , 喘息不便 , 内痛引肩项 , 身热 , 脱肉破胭 真藏见 , 十月 内死。" 《重订严氏济生方 · 症积聚门》: " 息之状 , 在右胁下 , 大如覆杯 , 喘息奔溢 , 是为肺积 。诊其脉浮而毛 , 其色白 , 其病气逆痛痛 , 少气喜忘 , 目瞑肤寒 , 皮中时痛 , 或如虱缘 , 或如针刺 。" 《景岳全书 · 虚损》 "劳嗽 , 暗哑 , 声不能出或喘息气促者 , 此肺脏败也 , 必死。" 《医学入门 · 积聚门》: "气不能作块成聚 , 块乃痰与食积、 死血 , 有形之物而成 , 积聚症一也。" 刘伟胜 : 肺癌 , 中医辨证以痰热瘀阻为主 , 初期以攻邪 为主 , 常以清热解毒 、活血化瘀消积 、以毒攻毒三法联合 , 继以健脾益气佐化痰消积巩固 。如病灶消失 , 则以健脾益气、 滋养肝肾的扶正固本为主 , 提高机体免疫力 , 预防复发转移 为目的 。 刘嘉湘 : 肺癌根据病人表现分为五型 : 阴虚内热型 、气 阴两虚型 、脾虚痰湿型 、阴阳两虚型 、气滞血瘀型 ; 根据病 人的具体情况为 , 制订合理治疗方案 , 充分发挥中西医各种 方法在治病过程中各阶段的作用 , 取长补短;重舌苔论治肺癌 , 注意扶正与祛邪 、辨证与辨病相结合 , 而辨证分型论治主要 依靠观察舌质与舌苔变化 , 灵活处方 , 精巧组合。 周岱翰 :肺癌的整个疾病过程 , 均贯穿着痰 、热 、虚三字。 肺癌患者之种种病状 , 亦痰之为患 , 因此肺癌的治疗离不开 治痰 ; 热邪灼肺是肺癌的原因之一 , 治疗以清热泻腑 , 化痰 平喘为主 ; 虚为肺阴虚及肺气虚 , 肺虚为痰与热引起 , 又能 加重痰与热的程度 , 晚期病人则表现为气阴两虚。 、解剖生理及病理 女性乳腺大部分位于胸大肌之前 , 其外下方小部分在前 锯肌的前面 。上下界位于第 2 6 或 3 7肋 , 内界为胸骨 旁线 , 外界为腋前线 。乳腺的中心为乳头 , 其周围有乳晕。 乳晕有多个凸起的乳晕腺 , 哺乳期可分泌皮脂 , 润滑乳头 。 乳腺的基本生理功能是分泌乳汁 、哺乳婴儿 , 另外属于重要 的性征器官 , 为女性的第二性征。 病理类型 : ①非浸润性癌 : 包括导管内癌 、小叶原位癌及乳头湿疹 样乳腺癌 。此型属早期 , 预后较好 。②早期浸润性癌 : 包括 早期浸润性导管癌 、早期浸润性小叶癌 , 此型仍属早期 , 预 后较好 。③浸润性特殊癌 : 包括乳头状癌 、髓样癌 、小管癌、 腺样囊性癌 、黏液腺癌 、大汗腺样癌 、鳞状细胞癌等 。浸 润性非特殊癌 : 包括浸润性小叶癌 、浸润性导管癌 、硬癌、 髓样癌 、单纯癌 、腺癌等 。此型一 般分化低 , 预后较上述类 型差 , 且是乳腺癌中最常见的类型 , 占 80% , 但判断预后尚 需结合疾病分期等因素。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难 , 但不能忽视一些 早期乳腺癌的体征 , 如局部乳腺腺体增厚 、乳头溢液 、乳头 糜烂 、局部皮肤内陷等 , 对有高危因素的妇女 , 可应用 一些 辅助检查 。早期表现是患侧乳房出现无痛 、单发的小肿块 , 常是病人无意中发现而就医的主要症状 。肿块质硬 , 表明不 光滑 , 与周围组织分界 , 在乳房内不易被推动 。随着肿瘤增大 , 可引起乳房局部隆起 。若累及 cooper 韧带 , 可使其缩短而致 肿瘤表面皮肤凹陷 , 即所谓 "酒窝征 " 。邻近乳头或乳晕的癌 肿因侵入导管使之缩短 , 可把乳头牵向癌肿一侧 , 进而可使 乳头扁平 、 回缩 、 凹陷 。癌块继续增大 , 如皮下淋巴管被癌 细胞堵塞 , 引起淋巴回流障碍 , 出现真皮水肿 , 皮肤呈 " 橘 皮样 " 改变 。乳腺癌发展至晚期 , 可侵入胸筋膜 、胸肌 , 以 至癌块固定于胸壁而不易推动 。如癌细胞侵入大片肌肤 , 可 出现多处小结节 , 甚至彼此融合 。有时皮肤溃破而形成溃疡 , 这种溃疡常有恶臭 , 容易出血。 乳腺钼靶 X 线摄片征象包括星芒状肿块 、不对称致密影 结构扭曲或钙化 ; 超声是 目前检查乳腺最方便实用的手段 , 且无损伤 , 可以反复利用 ; CT检查可用于乳腺癌的术前分期 , 检查是否有淋巴转移和远处转移 ; 肿瘤标志物 CA153 化验对 乳腺癌的诊断有一定价值 ; 活组织检查约 90% 的病例可获得 较为肯定的细胞学诊断 。乳头溢乳未发现肿块的病例 , 可做 乳头溢液涂片细胞学检查 , 乳头糜烂考虑湿疹样乳腺癌时 , 可做乳头糜烂部位的刮片细胞学检查 。空芯针穿刺活检能取 得条状组织块 , 其诊断的可靠性和准确性较高 , 是乳腺癌的 重要检查方法。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 手术治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一 , 对于 I 期、 II 期患者以手术治疗为主 , 对于Ⅲ期乳腺癌患者术前行化疗 , 术后行放疗 、化疗 。 V期以内科治疗为主。 2 . 化学治疗 乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一 , 化疗在 整个治疗之中 占重要地位 。 由于手术尽量祛除了肿瘤负荷 , 残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭 。一般认为辅助化疗 应于术后早期应用 , 联合化疗的效果优于单药化疗 , 辅助化 疗应达到一定剂量 , 治疗期不宜过长 , 以 6 个周期左右为宜。 常用的化学方案有 CMF方案 ( 环磷酰胺 、甲氨蝶呤 、氟 尿嘧啶 )、CAF 方案

( 环磷酰胺 、阿霉素 、氟尿嘧啶 )、CA方 案 ( 环磷酰胺 、阿霉素 )、TA 方案 ( 紫杉醇 、阿霉素 )。对阿 霉素耐药者可用 TX 方案 ( 紫杉醇 、卡培他滨 )、TG方案 ( 紫 杉醇 、吉西他滨 )。 3 . 内分泌治疗 对于雌激素受体和孕激素受体阳性或受体单一 阳性的病 例要应用内分泌治疗。传统使用三苯氧胺(他莫昔芬)、枢瑞( 托 瑞米芬)。 芳香化酶抑制剂如来曲唑 ( 芙瑞 )、阿拉曲唑 ( 瑞婷 ) 等 , 能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香 化环节 , 从而降低雌二醇 , 主要用于绝经后患者治疗 。氟维 司群推荐用于绝经后转移性乳腺癌 、对第三代 AI 耐药的患者 的后续治疗。 4 . 放射治疗 是乳腺癌局部治疗的手段之一 。在保留乳房的乳腺癌手 术后 , 放射治疗是其重要组成部分。 5 . 靶向治疗 目前乳腺癌抗HER2治疗的药物有曲妥珠单抗、拉帕替尼、 帕妥珠单抗 、TDM- 1 、吡格替尼等。 6 . 免疫治疗 免疫检测点抑制剂 阿替利珠单抗 、 帕博利珠单抗、 Avelumab在乳腺癌治疗中显示出了良好的疗效。 7 . 介入治疗 乳腺癌的介入治疗报道较少 , 有研究者曾对不能手术的 患者及术后复发的患者经股动脉插管 , 胸廓内动脉 、肋间动 脉灌注治疗 , 研究显示可使肿瘤明显缩小 , 边界变清 , 部分 患者可获得手术治疗机会 , 但结果有待大样本进 一 步深入 研究。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 乳房为阳明经所司 , 乳头为厥阴肝经 所属 , 肝属木 , 主疏泄 , 其性条达 ; 脾胃主运化 , 又主气机 升降 。而气为血帅 , 血为气母 , 气行则血行 , 气滞则血瘀。 乳腺癌患者 一 则由于七情内伤 , 肝郁气滞 , 日久形成瘀血。 二则由于饮食不节 , 脾胃运化失常 , 日久形成痰湿 。瘀血痰 湿阻于经络 , 成为积聚 , 渐渐而大。瘀血痰湿 日久化热 , 腐 蚀肌肤 , 渐渐溃烂 , 成为疽乳岩之病 。正气不足 , 冲任失调 , 气血亏虚为本病发生的内因 ; 情志内伤 , 肝气郁滞又为本病 发生发展的重要因素 ; 肝肾不足 , 气血虚弱 , 冲任亏虚 , 易 受外邪 , 导致各种病理产物的产生 , 机体正常生理功能发生 紊乱而发展成乳癌。因此 , 乳腺癌的发生发展是一个因虚致实、 因实更虚 、虚实夹杂的过程 , 其病本虚而标实。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝气郁结型 证见 : 乳房肿块 , 两胁胀痛 , 胸闷不适 , 心烦易怒 , 口 苦咽干 , 舌质红 , 少苔 , 脉弦 。治疗 : 疏肝解郁 , 软坚散结 , 方药 : 柴山合剂 : 柴胡 10g , 穿山甲 6g ( 可用水牛角代 替或不用 ) , 木通 6g , 路路通 6g , 天花粉 10g , 三棱 10g , 莪 术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 当归 10g , 夏枯草 15g , 郁金 6g , 乳香 6g , 没药 6g , 浙贝母 10g , 肉苁蓉 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 分服 。疼痛部位固定 , 舌质紫有瘀斑者加汉三七 10g 冲服 ; 局部有红热肿痛者加蒲公英 15g , 败酱草 15g 2 . 热毒结型 证见 : 乳房肿块增大 , 溃烂疼痛 , 血水淋漓 , 气味恶浊 , 面红 目赤 , 头痛失眠 , 舌质红无苔 , 脉数 。治疗清热解毒 , 消瘤散结。 方药 : 仙方活命饮合抗癌五味消毒饮合托里透脓散 : 金 银花 15g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 虎杖 15g , 蚤休 15g , 草河车 15g , 防风 10g , 白芷 6g , 乳香 10g , 没药 10g , 当归 10g , 赤芍 10g , 浙贝母 15g , 陈皮 6g , 穿山甲 10g , 皂 角刺 15g , 黄芪 30g , 党参 10g , 升麻5g , 青皮 6g , 甘草 6g。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 分服 。乳房肿块质硬 , 固定不移者加王 不留行 15g , 穿山甲 10g . 局部红热甚者加半枝莲 15g , 白花 蛇舌草 15g。 3 . 气血双亏型 证见 : 乳房肿块持续增大 , 延及腋窝及锁骨上 , 心悸气短 , 面色白 , 神疲乏力 , 失眠盗汗 , 大便泻 , 舌质淡 , 脉沉 细无力 。治疗 : 益气养血 , 解毒散结。 方药 : 兰州方合复元活血汤加味 : 太子参 15g , 北沙 参 15g , 人参须 15g , 党参 15g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 桂枝 10g , 白芍 15g , 柴胡 12g , 天花粉 10g , 当归 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 穿山 甲 3g , 浙贝母 10g , 半枝莲 15g , 白花蛇舌草 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 分服 。气短乏力甚者可加黄芪 15g ; 局部疼痛者加元胡 10g , 川子 15g ; 动则汗出加桂枝 15g , 浮小麦 30g . 上述三个分型概括了不同发展阶段的乳腺癌临床表现 , 所提供方药仅适应于各个阶段的对症治疗 , 一 型大多属乳腺 癌初期 , 二型已到中晚期 , 伴淋巴结转移 , 三型为合并感染 及癌肿浸润以及广泛转移 。柴山合剂 (柴胡 10g , 穿山甲 6g ) 木通 6g , 路路通 6g , 天花粉 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海 藻 10g , 昆布 10g , 当归 10g , 夏枯草 15g , 郁金 6g , 乳香 6g , 没药 6g , 浙贝母 10g , 肉苁蓉 15g )、 仙方活命饮 、抗癌五味 消毒饮 、托里透脓散 、兰州方 、复元活血汤是裴正学教授常 用方剂 , 临证加减 , 淋巴结肿大者加用皂角刺 、紫草 。中药 在乳腺癌治疗中 , 配合放化疗、介入治疗等方面具有显著意义 , 采用中药扶正固本方药 ( 如兰州方 ) 不仅能减少放化疗 、介 入治疗等的毒副作用 , 同时能增强其治疗效果。 五 、裴正学教授乳腺癌用方解析 仙方活命饮 ( 校注妇人良方》, 白芷 10g , 浙贝母 15g , 防风 10g , 赤芍 10g , 当归 10g , 甘草 6g , 皂角刺 15g , 穿山 甲 10g , 天花粉 10g , 乳香 6g , 没药各 6g , 金银花 15g , 陈皮 6g 。功能 : 清热解海 , 消肿散结 , 活血止痛 。本证多由热毒 聚 , 气滞血瘀痰结所致 。治疗以清热解毒 , 消肿散结 , 活血 止痛为主 。热毒聚 , 营气郁滞 , 气滞血瘀 , 聚而成形 , 故 见局部红肿热痛 ; 邪正交争于表 , 故身热凛寒 ; 正邪俱盛 , 相搏十经 , 则脉数有力 。方中金银花性味甘寒 , 清热解毒疗疮 , 故重用为君 。当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络 , 消肿止痛 , 共为臣药 。疮疡初起 , 其邪多羁留于肌肤胰理之 间 , 与白芷 、防风相配 , 通滞散结 , 热毒外透 ; 贝母 、花粉 清热化痰散结 , 消未成之脓 ; 山 甲 、皂刺通行经络 , 透脓溃 坚 , 可使脓成即溃 , 均为佐药 。甘草清热解毒 , 并调和诸药 ; 煎药加酒者 , 借其通瘀面行周身 , 助药力直达病所 , 共为使药。 诸药合用 , 共奏清热解毒 , 消肿溃坚 , 活血止痛之功 。 阳和汤出 自 《外科证治全生集》, 熟地 12g , 肉桂5g , 白 子 10g , 炮姜炭 5g , 生甘草 6g , 麻黄5g , 鹿角胶 15g (胖化)。 本证多由素体阳虚 , 营血不足 , 寒凝湿滞所致 , 治疗以温阳 补血 , 散寒通滞为主 。痹阻于肌肉 、筋骨 、血脉所致 , 故局部 或全身见一 系列虚寒表现 。方中重用熟地 , 滋补阴血 , 填精 益髓 ; 配以血肉有情之鹿角胶 , 补肾助阳 , 益精养血 , 两者 合用 , 温阳养血 , 以治其本 , 共为君药 。少佐于麻黄 , 宣通 经络 , 与诸温和药配合 , 可以开月 里 , 散寒结 , 引阳气由 里达表 , 通行周身 。甘草生用为使 , 解毒而调诸药 。综观全方 , 补血与温阳并用 , 化痰与通络相伍 , 益精气 , 扶阳气 , 化寒凝 , 通经络 , 温阳补血与治本 , 化痰通络以治标 。用于阴疽 , 犹 如离照当空 , 阴霾自散 , 故以 " 阳和 " 名之。 基础方 : 柴山合剂 : 柴胡 10g , 穿山甲 6g , 木通 6g , 路 路通 6g , 天花粉 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 当归 10g , 夏枯草 15g , 郁金 6g , 乳香 6g , 没药 6g , 浙 贝母 10g , 肉苁蓉 15g 。柴山合剂主要以柴胡疏肝散 、海藻玉 壶汤 、昆布丸 、三棱汤等加减化裁而成 , 方中柴胡 、郁金均归 肝胆二经 , 活血止痛 、行气解郁 ; 木通配穿山甲 " 主心腹症 坚积 " ; 三棱 、莪术同归肝 、脾两经 , 破血行气 、消积止痛 ; 乳香 、没药性皆辛、苦 , 均入肝经 、心经、脾经 , 为宣通脏腑、 流通经络之要药 ; 海藻 、昆布皆咸 、寒之品 , 入肝 、肾经 , 有 消痰软坚的功效;夏枯草 、浙贝母皆苦寒之品 , 相配散结消 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 患者 , 女 , 44岁 , 2012年 3 月 28 日初诊 , 主诉 :

乳腺癌根治术后 1 年 , 放化疗后半年余。现病史 : 患者于 2011 年 3 月意外发现左乳有一硬结 , 遂到当地医院检查 , 诊 断为乳腺癌 , 并行乳腺癌根治术 , 术后进行放疗 、化疗 。现 右乳及两胁胀痛 、胸闷不适 , 心烦易怒 , 口苦咽干 , 舌质红 , 少苔 , 脉弦 。辅助检查 : 2011 年3 月 20 日甘肃省武威肿瘤医 院术后病理示 : (左乳 ) 浸润性导管癌。 [ 西医诊断】 乳腺癌术后放化疗后 , 乳腺增生。 [ 中医诊断】 乳岩 。证属 : 肝气郁结证。 [ 治以 】疏肝解郁 , 软坚散结。 【 方药 】柴山合剂加味 : 柴胡 12g , 当归 10g , 白芍 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 生地 12g , 川芎 6g , 夏枯草 15g , 王不 留 15g , 鸡血藤 15g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 皂角刺 10g , 鳖 甲 15g , 黄芪 20g , 木通 6g , 路路通 10g , 郁金 6g , 天花粉 10g , 白苁蓉 10g , 浙贝母 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 三棱 10g , 莪术 10g 。5剂 , 水煎服 , 三日 2剂 。 2012 年 4 月 9 日 二诊 : 患者自述服药后诸症较前好转 , 仍以前方继进 15 剂 。2012年 5 月 2 日 三诊 : 患者述诸症基 本消失 , 病情平稳 。上方加兰州方核心 (北沙参 15g , 潞党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 生地黄 12g , 山茱萸 30g , 山 药 10g , 麦冬 10g , 五味子 6g ) 大 10倍研末 , 过箩 , 口服 , 3 次 天 , 6g 次 , 温开水冲服 , 因患者目前仍坚持服药 , 身体 状况较好 , 右乳乳腺增生已愈 , 肿瘤未见复发。 例 2 : 患者 , 女 , 53 岁 , 2012年 11 月 8 日初诊 , 主诉 : 右乳腺癌根治术后术部溃烂不愈合 2 月 。现病史 : 患者于 2012年 10 月 因右乳肿块检查 , 诊断为乳腺癌 , 并行乳腺癌根 治术 , 术后术部溃烂不愈合 。术部溃烂疼痛 , 血水淋漓 , 气 味恶浊 , 面红 目赤 , 头痛失眠 , 舌质红 , 无苔 , 脉虚数 。辅 助检查 : 2012 年 10 月 20 日 , 兰州军区总医院术后病理示 : 右乳黏液腺癌 。 [ 西医诊断】 乳腺癌术后。 [ 中医诊断】 乳岩 。证属 : 热毒结。 [ 治以 清热解毒 , 养血生肌。 【 方药 】仙方活命饮和阳合汤合托里透脓散 : 麻黄 10g , 熟地 12g , 肉桂3g , 鹿角胶 10g ( 化)、 白井子 10g , 金银花 15g , 防风 10g , 白芷 6g , 乳香 10g , 没药 10g , 当归 10g , 赤 芍 10g , 浙贝母 15g , 陈皮 6g , 穿山甲 10g , 皂角刺 15g , 黄 芪 30g , 党参 10g , 升麻5g , 青皮 6g , 甘草 6g . 7 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2012 年 11 月 15 日 二诊 : 患者自述服药后术部溃烂疼痛 明显好转 , 查体 : 术部溃烂处部分有新生肉芽组织形成 、部 分愈合 。前方取阳和汤 , 加兰州方核心继进 15 剂 。 2012 年 11 月 30 日 三诊 : 患者术部愈合 , 诸症消失 , 病 情平稳 。 嘱其开始化疗 , 予以兰州方 : 北沙参 15g , 潞党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 生地黄 12g , 山茱萸 30g , 山 药 10g , 麦冬 10g , 五味子 6g , 桂枝 12g , 白芍 15g , 浮小麦 30g , 甘草 6g 。配合化疗 。期间再未来就诊。 七 、古今各家学说荟萃 《诸病源候论 · 石候》: " 石之状 , 微强不甚大 , 不赤 微痛热 , 热 自歇 , 是足阳明之脉 , 有下于乳者 , 其经虚 , 为 风寒气客之 , 则血涩结成肿而寒多热少者 , 则无大热 , 但 结核如石 , 谓之石痫。" 《医学入门 》" 乳岩 , ... ... 结核如鳖棋子大 , 不痛不痒 , 五七年后 , 外肿紫黑 , 内渐溃烂 , 名曰乳岩。" 《外科正宗》: "初如豆大 , 渐若棋子 , 半年 , 一年 , 二载 , 三载 , 不痛不痒 ; 渐渐而大 , 始生疼痛 , 痛则无解 , 日后肿 如堆粟 , 或如覆碗 , 紫色气秽 , 渐渐溃烂 , 深者如岩穴 , 凸 者如泛莲 , 疼痛连心 , 出血则臭。" 《医宗今鉴》 : " 乳岩初结核隐痛 , ... ... 核无红热 , 身寒 热 , ... 耽延续发如堆粟 , 坚硬岩形引腋胸 。顶透紫光先腐烂 , 时流污水 日增痛 , 溃后翻花怒出血 , 即成败症药不灵。" 描述 了腋下乳腺癌转移的情况 邹岳指出 : " 乳癖 ... ... 患经数载不 活 , 宜节饮食 , 息恼怒 , 庶免乳岩之变 " 。认为乳癖若久治不愈 , 另加饮食失节 , 情志所伤 , 可使 "乳癖" 一病恶变为 "乳岩" 。 顾伯华认为 : 乳腺癌肿块绝非因寒而瘀凝 , 乃肝火煎熬 而致瘀凝痰结 , 不能用治流痰阴疽的温经散寒方 , 而必须用 清热解毒的方药 ; 乳腺癌的治疗 , 尤其是晚期乳腺癌 , 应时 时注意扶助气血 , 调护脾胃 。对晚期乳腺癌更不主张一味攻伐 , 故扶正固本放在首位。 陆德铭 : 主张辨病与辨证、扶正与祛邪相结合治疗各期 乳腺癌 ; 乳腺癌的复发转移则应着重于治本 , 强调 " 养正则 积自消 " , 主张 " 扶正为本 , 祛邪为辅 " ; 注重舌诊在转移性 乳腺癌中的治疗指导 , 舌质红、无苔、少苔 , 或中剥脱有裂痕 , 为加大养阴药物指标 ; 舌质淡胖 , 边有齿痕 , 多气虚 , 阳虚 , 宜益气温阳 ;舌苔厚腻 , 多为放疗、化疗引起的胃肠功能紊乱 , 尤重舌边瘀紫对肿瘤预后的诊断意义 : 舌边瘀紫减退 , 说明 病情好转 ; 若进一步发展加重 , 则病情发展 , 预后不良。 何任认为 : 乳腺癌形成的根本原因还是 " 邪之所凑 , 其 气必虚 " , 以 "扶正祛邪 " 为治疗原则 , 中医治疗应以扶正为主 , 尽量调动人体本身的免疫力 ;西医手术、放化疗则为祛邪手段。 、解剖生理及病理 食管始咽部 , 经胸腔通过膈肌至胃责门部 。食管从门齿 至环咽肌食管入口处长 15cm , 至贲门长 39 ~ 48cm 。 食管入 口起自环状软骨的下缘 , 相当于第 6 胸椎椎体的平面 , 构成 正常食管的第 1 个狭窄 , 刚好在人体的中线 。在第三四胸椎 处占据最左侧 , 在第 5 胸椎平面由于主动脉弓的推压 , 食管 居于中线 , 于此跨越主动脉弓 , 构成食管的第 2个狭窄 。再 向下行 , 略偏右侧 , 在第 8 10 胸椎 , 食管主动脉的前方 , 重向右侧移行 , 在主动脉前方穿过膈肌的食管裂孔而进入腹 腔 , 当穿过膈肌脚时构成食管的第 3 个狭窄 。主要生理功能 为蠕动 、分泌黏液。 食管癌绝大多数为鳞状细胞癌 , 癌细胞分化中等 , 少数 为腺癌 , 未分化癌及其他癌极为少见 。食管癌的转移途径首 先是直接扩散 , 病变沿固有膜及黏膜下层扩散 , 扩散的范围 可超过 5 厘米 。病变远可以沿血管及淋巴管侵及食管壁的肌 层 , 病变一旦进入肌层 , 则很快侵犯邻近器官肺 、胸膜 、心 包 、气管 、脊柱等 。转移的另外途径则是淋巴转移和血行转 移 , 前者最常见锁骨上淋巴结肿大 , 后者则常见远处脏器转移 , 为肝 、通常肺 、骨骼 、脑 、 肾。 二 、西医诊断治疗 ( --- ) 临床诊断 凡年龄在 50 岁以上有吞咽困难或有胸骨后疼痛感 , 持续 多 日不能缓解者 , 均应进行进一步检查 , 一般确诊困难不大。 对有食管门失弛缓症的患者 , 应定期检查以确定有无并发 食管癌。 食管癌的主要临床表现是进行性吞咽困难 , 因为食管壁 弹性和扩张性较好 , 只有食管癌晚期 2/3 食管已经被癌瘤侵 犯时 , 吞咽困难才较明显 , 溃疡型食管癌梗阻症状可不明显 , 但吞咽时有胸骨后疼痛感 。癌瘤可分泌大量黏液 , 随着食物 吞咽困难 , 可出现黏液及食物之反流 。一部分癌瘤侵及邻近 纵膈时 , 患者出现持续性胸背疼痛 。有时癌瘤可侵及喉返神 经 , 引起声音嘶哑 ; 侵犯支气管时可形成食管气管瘘 , 可出 现严重的肺部感染 。癌瘤还可转移至锁骨上淋巴结 、肺 、肝、 骨等处出现相应的症状 。食管癌晚期因长期不能饮水 、进食 , 患者可出现明显脱水 、消瘦 、衰竭及恶病质。 X 线吞钡检查 : 早期可出现局部僵硬 , 钡剂在该部留滞 , 食道黏膜增粗 , 亦可见小龛影或充盈缺损 ; 中晚期可见食管 狭窄 、钡剂潴留及不规则较大的龛影和充盈缺损 。食管细胞 采集器收集脱落细胞 : 对食管癌的早期诊断有 一定意义 , 目 前较少用 。食管镜检查 : 可以进一步了解病变的部位 、性质、 范围 ; 其他检查手段 : CT 、MRI 、食管腔内超声 、纵膈镜等 有助于食管癌的进一 步分期 , 以制订外科手术方式及放射治 疗方案。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 手术治疗 食道下段癌手术切除效果较好 , 5 年存活率达 30% , I 期 到 IIa