第5部分

期为手术治疗的最佳时期 。IIb期和部分Ⅲ期手术治疗 前后适当进行放疗 、化疗。 2 . 放射治疗 主要用于手术难度较大的上段食管癌和不能切除的中 、 下段食管癌 。上段食管癌放疗效果不亚于手术 , 手术前后配 合放疗 , 可使五年生存率提高 。 3 . 化学药物治疗 主要用于 IIb期和部分Ⅲ期手术治疗后辅助治疗和部分 V期的姑息性治疗 , 鳞癌多选用 DDP 、BLM 、CTX , 腺癌常 选用 5-FU 。常用方案多选择以铂类和氟尿嘧啶为主 ; 有效率 40% 58% , 还可选择多西他赛 、紫杉醇 、吉西他滨 、长春 瑞滨等方案。 4 . 靶向治疗 西妥昔单抗 、尼妥珠单抗 、吉非替尼 、贝伐珠单抗等在 食管癌治疗中显示出了 一定疗效。 5 . 免疫治疗 派姆单抗 、帕博丽珠单抗 、信迪利单抗 、卡瑞利珠单抗 联合化疗显示出了良好的疗效。 6 . 介入治疗 ( 1 ) 血管内介入治疗 : 选择性食管癌血管内介入治疗是 近年来开展起来的新技术 , 因直接向肿瘤供养动脉灌注抗癌 药物 , 可明显提高肿瘤组织内药物浓度 , 根据抗癌药物的量 效作用原理 , 可大幅度提高药物的细胞毒作用 , 从而提高疗效 , 达到治疗目的。 ( 2 ) 非血管介入治疗 食管内支架植入术 : 食管内支 架置入成为不可切除 、不愿放疗患者解除食道狭窄 、梗阻、 吞咽困难的又一选择 , 随着科学技术的发展 , 支架类型逐渐 增多 , 裸支架、带膜支架、粒子支架等 , 可根据患者各种因素 , 综合考虑 , 放置适宜的支架 , 提高患者生活质量 , 延长生存期。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 食管癌病因为忧思伤胃 , 脾不运化 ; 酒色过度 , 积劳成热 。热结于三阳 , 津液耗损 ; 脾不能运行 津液 , 则津液枯竭 , 是故则津液涩少而不能传司饮食 。水谷 乃气血生化之源 , 水谷不能入胃则气血亏耗 , 久则气涩血滞 , 营卫失司 , 或化火 , 或生痰 , 或聚毒 , 或气滞血瘀而呈症 积块 。主要病机系津液亏损 , 由于长期饮食不节 , 情志失调 , 劳倦内伤 , 脾胃受损 , 致脏腑功能失调 , 出现气滞血瘀 , 痰 瘀互结 , 气血亏损等证候 , 病邪 日久不去 , 伤阴化燥 , 津血 枯竭 , 致气虚阳微 , 饮食难下等危候 。对于食管癌的治疗 , 裴 Z 正学教授认为扶正固本应贯穿于疾病治疗的始终 , 临证 时以补益肝肾 、脱毒外透 , 开郁理气 , 滋阴润燥为原则 。 中药治疗须在西医支持疗法的共同作用下进行 , 尤其是 梗阻明显之患者更需补给各种营养液 。早期食管癌应以手术 疗法为主 , 术前 、术后的放疗 、化疗亦属常规治疗 , 中药的 应用可在一定程度上减轻症状 , 减少放疗 、化疗副作用 。中 晚期患者失去手术机会后 , 中药与放疗 、化疗相结合 , 往往 能产生较好疗效 。香砂六君子汤 、三对大丹参、六味地黄 汤 、托里透脓散 、启膈散 、旋覆代赭汤 、生赭贝芪汤 、兰州 方 、半夏泻心汤是裴正学教授常用方剂 , 半夏厚朴汤 、 四气 汤 、 四逆散 、半夏泻心汤亦可加减应用 。另外 , 裴正学教授 治疗食管癌非常重视理气开郁 、化痰散结 , 启膈散 、旋覆代 赭汤常用 , 同时并用托毒生肌 、活血化瘀药物 , 重用黄芪以 托毒生肌 , 鳖甲 、皂角刺、海藻消散通透之中有活血化瘀作用 , 对于吞咽困难者效果明显 。并以兰州方核心为基础 , 进行扶 正固本 , 针对肿瘤发生 、发展的根本进行治疗。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 痰气交阻 证见 : 食管癌早期大多属于此型 , 患者仅有轻度食物阻 塞感或食物通畅无阻塞感 。胸部隐痛 , 胸膈痞满 , 胃院部不舒 , 证见颜面萎黄 , 食欲不振 , 体乏无力 , 少气懒言 。脉沉细弦 , 舌淡苔薄 。治当健脾益气 、化痰消积。 方药 : 香砂六君子汤 、 三对大丹参加味 。 方药 : 党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 枳实 10g , 木 香 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 砂仁 6g ( 后下 ) , 檀香 6g , 丹 参 10g , 蚤休 15g , 厚朴 10g , 黄连 10g , 吴茱萸 3g , 甘草 6g。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 胃阴亏虚 , 津亏热结 证见 : 中期食管癌大多属于此型 , 患者有较明显之食物 阻塞感 。证见胸背痛 , 水米难下 , 口干咽燥 , 有低烧 , 骨蒸 潮热 , 五心烦热 , 盗汗 , 大便干结 , 舌质红或绛红 , 苔黄腻 或无苔 。治当益气养阴 , 化瘀消积。 方药 : 六味地黄汤 、托里透脓散 、启膈散加味 。方药 : 生地 12g , 山茱萸 30g , 山药 10g , 丹皮 6g , 茯苓 12g , 泽 泻 10g , 知母 10g , 夏枯草 15g , 破故纸 10g , 远志 6g , 黄芪 30g , 当归 10g , 穿山 甲 3g , 皂角刺 15g , 干荷叶 10g , 郁金 6g , 浙贝母 15g , 丹皮 6g , 丹参 10g 。水煎服 , 每日 1 剂 。 3 . 痰瘀互结型 证见 : 晚期食管癌大多数属于此型 , 患者有明显的吞咽 阻塞 , 只能饮入流质或茶水 。治当化痰行气 、活血通滞 。方 用旋覆代赭汤 、生赭贝芪汤加味。 方药 : 党参 15g , 旋覆花 15g , 生赭石 15g (先煎 ) , 丁香 10g , 木香 6g , 郁金 6g , 竹茹 10g , 厚朴 10g , 当归 10g , 急 性子 10g , 煅瓦楞 15g , 甘草 6g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 知 母 10g , 贝母 15g , 大黄 6g , 肉苁蓉 15g , 半夏 10g , 天麻 10g , 天竺黄 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 4 . 气血亏虚 证见 : 饮食难下 , 呕吐痰涎 , 全身浮肿 , 卧床不起 , 癌 症已向邻近器官转移 。患者消瘦 、贫血 、恶病质 , 面色苍白 , 舌质淡红 , 脉细弱 。治则 : 温阳益气 , 化痰开郁。 方药 : 兰州方 、半夏泻心汤加味 。北沙参 15g , 潞党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 生地黄 12g, 山i茱萸 30g , 山 药 10g , 麦冬 10g , 五味子 6g , 桂枝 12g , 白芍 15g , 浮小麦 30g , 半夏 10g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 五 、裴正学教授食管癌用方解析 基础方 : 六味夏破远方 : 生地 12g , 山茱萸 3g , 山药 10g , 丹皮 6g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 知母 10g , 夏枯草 15g , 破故纸 10g , 远志 6g , 黄芪 30g , 当归 10g , 穿山甲 3g , 皂角 刺 15g , 干荷叶 10g , 郁金 6g , 浙贝母 15g , 丹皮 6g , 丹参 10g . 本方由六味地黄丸 、启膈散 、托里透脓散加减而成 。用 六味地黄丸滋阴补肾 ; 启膈散开郁 、化痰 、润燥 ; 托里透脓 散补益气血 , 托毒透脓 , 托里透脓出 自 《外科正宗》, 有补益 气血 , 托毒透脓之效 , 主治疽肿毒 , 脓成未溃 , 为外科托 法中的著名方剂 ; 生黄芪补气扶正 , 托毒外出为君药; 穿山甲 、 皂角刺消散穿透 , 软坚溃脓而为臣药 ; 当归 、川芎补血活血 为佐药 。裴正学教授认为 , 深层之炎症非穿山甲 、皂角刺不 能达其病所 。三方合用 , 共奏凑扶正祛邪 、滋阴润燥 、化痰 行气散结之功。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 患者徐某 , 男 , 50 岁 。 胃院胀满 、吞咽困难月余 , 经钡餐、胃镜检查确诊为食管中段腺癌 , 因患者经济比较困难 , 要求服用中药 , 回农村家中调养。诊见舌红 , 苔黄厚腻 , 尺脉弱 , 关脉弦。 [ 方药 】生地 12g , 山药 10g , 山茱萸 30g , 丹皮 6g , 茯 苓 10g , 泽泻 10g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 半夏 6g , 干姜 6g , 党 参 15g , 丹参 10g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 黄芪 30g , 制乳香 3g , 制没药 3g , 穿山甲 10g , 皂角刺 6g 。 水煎 , 取汁 800ml , 即每日 2次 , 每次200ml , 于早晚饭后服 。经年后 , 患者来诊 , 谓上方坚持服用 300余剂 , 目前已无任何不适感 , 观其颜面 红润 , 体格健壮 , 无吞咽困难及胃院不舒 , 钡餐透视无阳性 发现 。 胃镜检查 :食道中段未见异常 , 慢性浅表、萎缩性胃炎。 此例治愈实属奇迹 , 裴正学教授问患者何以能坚持服药数载? 答曰 : 先是服药 10 余剂 , 自觉服后舒服 , 饮食稍能流通 , 1 年后病情明显好转 , 于是信心倍增 , 故能坚持服药至今。 按 : 上方乃六味地黄汤、半夏泻心汤、托里透脓散之合方。 六味地黄汤扶正固本 , 半夏泻心汤泻火燥湿 、行气宽中 , 托 里透脓散软坚活血 、扶正散瘀 。诸方合用 , 共奏治顽克癌之 功效 , 久服不辍 , 因获大功。 例 2 : 患者张某 , 男 , 56 岁 。吞咽困难 3 个月 , 伴胃院胀满 , 经钡餐

、 胃镜检查确诊为食管上段鳞癌 、萎缩性胃炎并肠化、 幽门螺杆菌阳性 。曾经"钴照射共20 次 , 总量达 6000 毫居 , 吞咽功能较前略有好转 , 能进食牛乳及茶水 , 但胃胀满较 前加重而前来求治 。来诊时除上述症状外 , 并见大便秘结 , 小便赤涩 , 舌质红 , 苔黄厚腻 , 脉沉弦数。 【 方药 】大承气汤合三黄泻心汤 、启隔散加味 : 大黄 10g , 黄连 3g , 黄芪 10g , 权实 10g , 厚朴 10g , 芒硝 10g ( 冲服 ) , 茯苓 10g , 郁金 6g , 丹参 10g , 丹皮 10g , 木香 10g , 浙贝 10g , 砂仁 6g (后下 ) , 杵头糠 20g , 荷叶 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。服药 10 剂 , 患者吞咽功能明显好转 , 能进食面条 、面 包及饼干等 。大便通畅 , 小便转清 , 胃院胀痛亦明显减轻 , 舌苔变薄 , 前方去芒硝 , 加生地 12g , 山药 10g , 泽泻 10g , 水煎服 , 每 日 1 剂 。 10 剂后吞咽功能进一步好转 , 胃院胀痛 消失 , 舌红 , 苔薄黄微腻 , 处以六味地黄汤 、三黄泻心汤、 丹参饮 、 启隔散之合方 : 大黄 6g , 黄连 3g , 黄芪 10g , 干 姜 6g , 半夏 6g , 丹参 10g , 木香 6g , 砂仁 6g ( 后下 ) , 生地 12g , 山药 10g , 丹皮 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 郁金 6g , 浙 贝母 10g , 荷叶蒂 10g , 粳米 20g 。 水煎服 , 每 日 1 剂 。 2001 年 3 月 , 患者来诊 , 谓服上药 90 余剂 , 诸症全消 , 在当地行 钡餐 、 胃镜检查病灶消失 。嘱患者用前方 10 剂之量 , 粉碎 , 炼蜜为丸 , 每丸 6g , 日服3 次 , 每次 1 丸 , 饭后温开水冲服 , 以善其后。 按 : 此例之治愈亦属奇迹 , 三黄泻心汤 、大承气汤合用 治标对症之方也 , 六味 、启膈 、丹参饮合用有扶正治本之意。 在放疗的同时 , 采用中药治疗 , 其疗效远较单纯放疗更好。 例 3 : 患者沛某 , 男 , 58 岁 , 食道吞咽受阻半月 , 恶心 呕吐痰涎 , 疲乏无力 , 胸部疼痛 , 口干 , 大便干结 , 舌质黯红 , 苔白腻 , 脉弦滑 。上消化道造影示食道上段充盈缺损 , 长约 4cm , 不规则狭窄 , 黏膜破坏 , 扩张差 , 钡剂通过受阻 。 胃镜 检查 , 距离门齿 25cm 处食管壁充血糜烂 , 易出血 , 活检示鳞 状细胞癌 , 诊断 : 食管上段鳞癌 , 中医辨证 : 噎膈 。痰气交阻 , 气滞血瘀 。治则 : 化痰理气 , 活血化瘀。 【 方药 】启膈散 、旋覆代赭汤 、六味地黄汤加味 。茯 苓 10g , 郁金 10g , 沙参 10g , 丹参 10g , 浙贝母 10g , 生薏 米 30g , 干荷叶 10g , 砂仁 3g , 生地 12g, 山i药 10g, 山i茱 萸 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 夏枯草 10g , 破故纸 10g , 远志 10g , 旋覆花 10g , 代赭石 15g (后下 ) , 半夏 6g , 生姜 6g , 丁 香 6g , 柿蒂 10g 。二诊 , 服用 14剂后吞咽哽噎减轻 , 呕吐停 止 , 但仍然胸痛 , 后背疼 , 疲乏无力 , 属气虚血瘀 , 原方加 托里透脓散 , 黄芪 15g , 当归 10g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 鳖 甲 15g (先煎) , 皂角刺 30g . 守方坚持服用半年余 , 病情好转 , 进食顺利 , 体重增加 。在甘肃省肿瘤医院放射治疗 , 放射总 量 60GY 。 以后坚持服药400余剂 , 病情稳定 , 随访2年健康 存活 。 按 : 食管癌的治疗首重理气开郁 、化痰散结 。启膈散润 燥生津 , 行气豁痰 。丹参、郁金 、砂仁壳化瘀理气以开郁 , 沙参 、川贝 、茯苓润燥化痰以散结 , 荷叶 、杵头糠化湿和胃 以降逆 。托毒生肌、活血化瘀并用 , 用启膈散 、托里透脓散、 六味地黄汤组成了治疗食管癌的有效方剂 。该方集行气开郁、 活血化瘀、化痰散结、扶正固本于一体 , 标本兼治 , 攻补兼施 , 体现了中医治疗肿瘤的特色。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 阴阳别论》 : " 三阳结 , 谓之膈。" 《素问 · 通评虚实论》 : "膈塞闭绝 , 上下不通 , 则暴忧之 病也。" 《素问 · 风论》: " 胃风之状 , 颈多汗恶风 , 食饮不下 , 爲 塞不通 , 腹善满 , 失衣则膜胀 , 食寒则泄 , 诊形瘦而腹大。" 《伤寒论 · 辨脉法》: "食卒不下 , 气填于膈上也。" 《金匮要略 · 呕吐下利》 : "诸呕吐 , 谷不得下者 , 小半 夏汤主之。" 《景岳全书 · 杂证谟噎膈》 : " 噎膈一证 , 必以忧愁思虑积 劳积郁 , 或酒色过度损伤而成。" 《丹溪心法 · 翻胃 》: " 翻胃即膈噎 , 膈噎乃翻胃之渐发 挥 , ... ... 年高者 , 不治 , 粪如羊屎者 , 不治 ... " 《证治准绳 · 噎》: " 噎谓饮食入咽而阻滞不通 , 梗涩难下 , 有下者 , 有不得下者 , 有吐者 , 有不得吐者 , 故别立门 ... 。 噎病喉中如有肉块 , 食不下 , 用昆布二两。" 《诸病源候论 · 噎候》: " 此由脏气冷而不理 , 津液涩少而 不能传行饮食 , 故饮食入则噎塞不通 , 故谓之食噎 , 胸内痛 , 不得喘息 , 食不下 , 是故噎也。" 《医宗金鉴 · 杂病心法要诀》 : " 三阳热结伤津液 , 干枯 出魄不通 , 责门不纳为噎膈 , 幽门不放翻胃成 , 二证留连传 导隘 , 魄门应自涩于行 , 胸痛 , 便硬如羊粪 , 吐沫呕血命难生。" 张泽生 : 治噎宜分早中晚 , 噎早期病理变化在于气 , 一般用疏肝理气解郁法 ; 中期由于肝气抑郁不达 , 久则气郁 化火 , 灼津炼液成痰 , 痰气搏结 , 气血运行不畅 , 治疗以化 痰祛瘀为法; 晚期正气衰败 , 形体消瘦 , 阴虚阳结或命门火衰 , 或火不暖土 , 则为脾肾阳虚证 , 治宜益气温阳为法。 王济民 : 通过观察舌象认为食管癌多血瘀 , 辨证论治方 面可分为气滞 、血瘀 、正虚等型 ; 早期以气滞 、血瘀型为多 , 中晚期则以血瘀及正虚型多见 。一般多为气滞血瘀同时存在 , 故理气药与活血药并用 。 张代钊 : 强调食管癌中西结合治疗 , 中西结合治疗食管 癌是中国肿瘤研究的特色 , 从辨证论治出发 , 调整机体功能 , 改善症状 , 减轻放疗 、化疗毒副反应 , 整体与局部结合 , 扶 正又祛邪 , 攻补兼施 , 取长补短 , 提高疗效 。 中医药结合放 疗治疗食管癌不仅能减毒 , 而且有增效作用 ; 中医药结合化 疗治疗食管癌能减轻化疗副反应 , 提高病人体免疫力 ; 中医 药联合手术 , 术前用扶正中药可改善病人营养状况 , 有利于 手术顺利进行 ; 巩固治疗效果 , 维持治疗作用 , 放疗结束后 , 为防止局部复发和狭窄 , 除给予补气养血 、清热解毒 、健脾 和胃之剂外 , 佐以软坚散结 、止血抗癌药物治疗。 、解剖生理及病理 胃是一袋状器官 , 位于上腹部的左季肋区和腹上区 。上 下有入出两个口 , 前后两个壁 , 左右凸凹两个缘 。入口称责 门 , 出 口称幽门 。较短的凹缘为胃小弯 , 较长的凸缘为胃大弯。 胃的生理功能为分泌胃液 , 通过运动搅拌 、排空食物 , 为食 物在小肠内的消化吸收进行准备和输送。 胃癌的好发部位依次是胃窦 ( 58% )、门 ( 20% )、 胃体 ( 15% )、全胃或大部分 ( 7% )。 大体分型有肿块型 、溃疡型 、 浸润型 ; 组织分型按腺体的形成和黏液分泌能力分为管状腺 癌 、黏液腺癌 、髓样癌 、弥漫型癌 ; 按癌细胞分化程度分为 低分化癌 、高分化癌 。 胃癌细胞的组织来源有来自 胃黏膜柱 状上皮者 , 亦有来源于肠化生上皮的 。前者经常见于女性及 青壮年 , 预后较差 ; 后者经常见于男性老年人及萎缩性胃炎 患者 。按胃癌组织侵犯胃壁深度分浅表型和非浅表型 , 前者 指胃癌细胞仅侵犯黏膜层及黏膜下层 , 多属早期胃癌 ; 后者 则侵犯黏膜、黏膜下、肌层、浆膜 , 以及邻近组织及远端转移 , 多属中 、晚期胃癌。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 胃癌之症状 , 依次为上腹痛 、胀满 、消瘦 、食欲不振、 黑便 、呕吐 、呕血 。腹痛先在胃院部 , 时轻时重 , 类似溃疡 病 , 如有临近组织及肠系膜淋巴转移 , 则可漫及全腹 。腹膜 转移可出现腹水; 肝转移可出现肝大 、黄疸; 肺转移可见咳嗽、 痰中带血 、呼吸困难 ; 骨转移可出现腰背四肢疼痛 ; 脑转移 可见颅内高压的症状 ; 盆腔转移可见便秘及妇科症状 。一部 分胃癌可能转移症状在前 , 原发症状在后 。早期胃癌无明显 的体征 , 进展期上腹可出现包块 , 质地坚硬 , 表现凹凸不平 , 呈结节状 , 有压痛 , 广泛浸润性癌 , 触及率较高 。胃窦癌次之 , 责门癌不易触及 。晚期胃癌伴消瘦 、贫血 、衰竭 。 胃癌有远 处淋巴结转移时可触及淋巴结 。一般来说 , 浅表型胃癌临床 症状轻 , 体征少 ; 非浅表型胃癌症状重 , 体征多 。 胃癌的并 发症有幽门 、责门梗阻 , 出血及穿孔。

胃镜检查 : 可直接观察胃壁病变 , 可取组织活检 , 诊断 率在 90% 以上 ; CT及 MRI 检查 : 可显示胃癌侵犯浆膜及邻 近器官 、腹膜转移和淋巴转移的情况 ; PETCT检查检查 : 可 快速的获取全身图像 , 发现微小病灶 ; 超声内镜 : 内镜技术 与超声技术的结合 , 可以进行内镜直接观察 , 又可进行实时 超声扫描 ; 血清生物学指标 : 常用 CEA 、 CA724 、 CA199 、 CA50 、SF 、AFP 、SA 等 , 对胃癌的预后监测有一定意义 。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 外科手术 胃癌 I 期、 II期为根治手术最佳时机 , I 期术后酌情辅 助化疗 。 I 期术后原则上不化疗 , 但有以下情况者应考虑辅 助化疗 : 病理类型高度恶性 , 脉管癌栓 , 癌面积大于 5cm2 , 多发癌 , 40 岁以下患者 。 Ⅲ期患者一般行扩大根治手术 , 是 手术根治后辅助化疗的重点 。 2 . 化学疗法 化疗的主要作用在于配合手术治疗 。 胃癌术前 、术后配 合辅助化疗可抑制肿瘤活性 , 防止手术后癌细胞的转移 , 从 而延长存活时间 , 提高 5 年存活率 。术后化疗一般均在术后 2 3 周开始 , 联合化疗可提高抗癌效果 , 除全身化疗外还可 局部介入化疗 , 常用方案有 ECF 、FLOT 、SOX 等方案。 3 . 放射治疗 胃癌细胞大多分化比较成熟 , 故很少单纯采用放射方法 治疗胃癌 。有人在胃癌转移 , 梗阻症状明显时采用放疗以期 缓解梗阻 , 有人在疼痛剧烈时采用放疗以缓解疼痛。 4 . 靶向治疗 曲妥珠单抗被批准用于晚期 HER2 阳性胃癌的一线治疗 ; 阿帕替尼为小分子抗血管生成靶向药物 , 被批准用于晚期胃 癌三线治疗。 5 . 免疫治疗 PD- 1 单克隆抗体派姆单抗 、纳武单抗被批准用于晚期胃 腺癌的三线治疗 , 免疫联合治疗在胃癌一 二线中仍处于探索 阶段。 6 . 介入治疗 对于胃癌介入灌注化疗栓塞联合 、单纯灌注化疗 (TAI ) 或栓塞 (TAE ) 更为常用 , 血供不丰富的进展期胃癌 、残胃 复发癌或转移癌 , 如印戒细胞癌 、未分化细胞癌和病理分型 为 Borramann 4 型胃癌 , 应选择经皮经动脉药盒植入术 ( pcs ) 治疗 。非血管介入治疗应用较少 , 转移至肝、肺等脏器可参 照相关章节进行治疗。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 " 人以胃气为本 " , 《黄帝内经》 有 " 有 胃气则生 , 无胃气则死 " 的经文 , 脾胃之气得充 , 则后天之 本得固 , 脾胃升降功能正常运转 , 外邪无入 、内邪无长 。脾 胃之气可因先天禀赋不足 、外邪内入而伤气 、脏腑阴阳失和 等多种因素而致衰 。脾胃之气虚损 , 临床证见颜面萎黄 , 食 欲不振 , 体乏无力 , 少气懒言 , 《素问》 说 : " 邪之所凑 , 其 气必虚 " , " 正气存内 , 邪不可干 " , 因此出现脾胃气虚之证候 则说明机体有潜在早期胃癌之可能 , 事实上早期胃癌患者大 多数具备上述脾胃气虚证候 。脾为湿土 、 胃为燥土 , 脾气虚 则湿气盛 , 胃气虚则燥火升 , 湿与火相合则见脾胃湿热之证 , 证见舌红 , 苔黄腻 , 胃院胀满而痛 , 一部分患者出现恶心 、呕吐 , 一部分患者则出现便、 便秘 , 大约中晚期胃癌患者常出现 此类症状 。湿热相合于胃 , 久则阻滞气机 , 所谓阻滞气机当 具两重含义 , 其一为 "脾气不升、胃气不降" , 脾气不升则肠鸣、 腹泻 , 胃气不降则恶心 、呕吐 ; 其二为气滞血瘀 , 此则胃部 疼痛加重 , 痛有定处 , 拒按 , 更有甚者气血凝滞 , 积聚成块 , 院腹可触及包块 , 此时胃癌已届晚期 。在上述病机转化过程中 , 一部分患者由于胃火炽盛 , 脾阴亏损 , 证见舌红少苔 , 甚至 舌绛无苔 , 胃院部疼痛伴明显烧灼感 , 此为胃阴虚 ; 一部分 患者除胃院疼痛不舒外 , 尚伴有两胁不舒 , 尤以右胁疼痛为著 , 并有口苦咽干 , 急躁易怒 , 胸闷等症 , 此为肝木克土 , 亦称 肝胃不和 。肝木克土的患者大多伴胃癌肝转移 ; 胃阴虚之患 者大多合并电解质紊乱。 扶正固本乃治疗恶性肿瘤的根本大法 。《黄帝内经》曰 tu有 胃气则生 , 无胃气则死 " , 此与裴正学教授提出的 "百病安胃 说 " 有异曲同工之妙 。脾胃之气得充 , 则后天之本得固 , 故 裴正学教授在治疗胃癌时总不离香砂六君子汤 、半夏泻心汤 、 小丹参饮等来顾护胃气 。且肿瘤发生后耗伤气血 , 加之手术、 化疗等对正常细胞和肿瘤细胞 " 敌我不分" 的杀伤 , 进一步 影响到脏腑气血功能 , 使正气更虚 , 出现恶性循环。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 脾胃气虚型 证见 : 胃痛时轻时重 , 喜暖喜按 、得食则减 , 时有恶心 、 便, 大多数患者证见颜面萎黄 , 食欲不振 , 体乏无力 , 少 气懒言 , 怕冷 , 多汗 。舌胖淡 , 苔薄白 , 脉沉细滑 。治宜健 脾益气 、温胃止痛 。方用香砂六君子汤 、小建中汤加味。 方药 : 党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 木香 3g , 草豆蔻 3g , 桂枝 10g , 白芍 20g , 丹参 10g . 水煎服 , 每日 1 剂 。 加减法 : 腹胀加干姜 6g、 附片 6g ; 胀加剧加三棱 10g 、莪术 10g ; 胃院疼痛加汉三七 3g (分冲 ) ; 疼痛剧烈加制乳香 3g 、制没药 3g。 2 . 脾胃湿热型 证见 : 胃痛呈持续性 , 阵发性加剧 , 胃院胀而有烧灼感 , 患者大部分有恶心 、呕吐 , 腹泻或大便干结的症状 , 一部分 患者具消化道梗阻症状 。患者消瘦 、精神委顿 , 时有发热。 脉弦滑数 , 舌质红苔黄厚腻 。治宜清热燥湿 、行气止痛。 方药 : 乌梅合剂 、金铃子散合剂 、半夏泻心汤加味 。方 药 : 乌梅4枚 、 川椒 6g , 黄连 6g , 半夏 6g , 干姜 6g , 郁金 6g , 丹皮 6g , 白芍 15g , 威灵仙 10g , 佛手 10g , 鸡内金 10g , 丹参 10g , 木香 3g , 草豆蔻 3g , 夏枯草 15g , 海藻 10g , 昆布 10g , 黄柏 6g , 黄连 3g , 黄芩 10g , 山栀 10g , 干姜 6g , 半夏 6g , 丹参 10g , 木香 3g , 草豆 3g , 当归 10g , 白芍20g , 制 乳香 3g , 制没药 3g , 黄精 20g , 高良姜 6g , 权壳 10g , 甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减法 : 大便干结加大黄 10g ; 黑便 加仙鹤草 20g 、土大黄 15g ; 呕血加生赭石 20g (先煎)、 肉桂 3g ; 腹部结块加白花蛇舌草 20g 、半枝莲20g ; 胃痛剧烈加元 胡 10g 、 川子 10g 。 3 . 气滞血瘀型 证见 : 胃痛持续 , 阵发性加重 , 痛有定处 , 拒按 , 上腹 部可触及肿块 。患者面色暗 , 身体赢 , 时有发烧 , 大便干 结或薄泄泻 。舌质绛红有瘀斑 , 苔少无苔或黄厚腻苔 , 脉 弦大但无力 , 双寸沉细 。治宜行气活血 、扶正固本。 方药 : 金铃子散合剂加味 。 方药 : 元胡 10g , 川楝子 20g , 郁金 10g , 桃仁 10g , 红花 3g , 五灵脂 6g , 当归 10g , 川芎 10g , 黄芪 15g , 良姜 6g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 蒲黄 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 白芍 15g , 党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 夏枯草 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 丹参 10g , 木香3g , 草豆 3g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 加减法 : 持 续高热加生石膏 60 ~ 100g (先煎) , 亦可加抗癌五味消毒饮; 恶心呕吐加生姜 10g、半夏 10g 、旋覆花 15g、生赭石 15g(先煎)。 4 . 胃阴虚型 证见 : 胃痛呈烧灼样 , 持续不断 , 阵发性加重 。患者口 干而不思饮 , 全身困乏 , 骨蒸潮热 , 五心烦热 、多汗 、消瘦、 衰弱 , 面目晦暗 。舌绛无苔 , 舌体胖大 , 脉细数 , 尺寸均弱 。 治宜养阴益胃 、清热泻火 、行气止痛。 方药 : 叶氏养胃汤合小丹参饮 、半夏泻心汤加味 。方药 : 北沙参 30g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 石斛 10g , 丹参 10g , 木香 3g , 砂仁3g (后下 ) , 半夏3g , 黄连 3g , 黄芩 10g , 干姜 6g , 栀子 10g , 元胡 10g , 川子 10g , 制乳香 10g , 制没药 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减法 : 高烧者加生石膏 30 100g (先 煎 )、 白花蛇舌草 30g 、 半枝莲 30g 、 虎杖 15g ; 胃痛剧烈者 加汉三七 3g (分两次冲服) ; 胃出血者加土大黄20g 、生大黄 6g 、生赭石 15g (先煎)。 上述四个分型论治概括了不同阶段胃癌的治疗方药 。 胃 癌早期 , 机体一般状况较好者多属脾胃气虚型 ; 中期胃癌 , 已有邻近器官之转移 , 癌性发烧或感染性发烧同时存在者多 属于脾胃湿热型 ;