第7部分

改 善蛋白代谢 , 利于清除乙型肝炎病毒 , 促进患者康复 。乙肝 之外因为湿热邪毒侵袭肝脏 , 肝为藏血之脏 , 湿热毒邪易深 入血分 , 瘀滞肝络 , 故裴正学教授将活血化瘀法应用于乙肝 之治疗 , 活血祛瘀 , 疏通肝内血液循环 , 从而促进肝细胞的 再生和修复 , 抑制肝组织纤维化 , 改善肝功能 。方中之党参、 黄芪、黄精 、山药益气养阴 、健脾补肾 : 当归 、白芍养肝活血; 丹参 、郁金调达肝气 、活血行滞 、清心解郁 ; 秦扰 、茵陈清 热 、利胆退黄 ; 山楂 、神曲消食化滞 、健脾和胃 、活血散瘀 , 板蓝根凉血 、清热解毒 ; 甘草具补脾益气 、调和诸药之功效。 此方集扶正固本 、活血化瘀、 行气 、清热解毒于一炉 , 实乃 治疗肝病之集大成者。 胆胰合症方 : 由柴胡 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 黄芩 6g , 大黄 6g , 元胡 10g , 川楝子 15g , 乳香 6g , 没药 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆 蔻 6g (后下 ) , 花椒 6g , 干姜 6g 组成 , 胆胰膈症方重在疏肝 和胃 , 活血化瘀 , 清热解毒 。裴正学教授基于肝脏 、胆囊及 胰腺的解剖位置 , 创制此方 , 以该方为基友治疗一切肝胆胰 腺方面疾病 , 疗效显著 。方中柴胡 、权实 、 白芍 、甘草为四 逆散透邪解郁 , 疏肝理脾 。 四逆散 、柴胡疏肝散为治疗胆囊、 胰腺系之基础方 。川芎活血行气 , 香附理气止痛 。大黄、黄芩、 黄连为泻心汤 。唐容川《血证论》 云 : "方名泻心 , 实则泻胃 , 泻心即是泻火 , 泻火即是止血。" 丹参、木香、草为小丹参饮 , 行气止痛 ;延胡索 , 川楝子 、乳香 、没药活血化瘀 , 行气止痛。 干姜温阳散寒止痛 ; 蒲公英 、败酱草清热解毒。 肝癌一号方 , 又名四四八对方 : 柴胡 10g , 权实 10g , 白 芍 10g , 甘草 6g , 龟板 15g (先煎 ) , 鳖甲 15g (先煎 ) , 生牡 蛎 15g ( 先煎 ) , 瑁 15g ( 先煎 ) , 三棱 10g , 莪术 10g , 海 藻 10g , 昆布 10g , 元胡 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没 药 6g , 黄芪 30g , 丹参 30g , 青皮 6g , 陈皮 6g , 香附 6g , 郁 金 10g . 方中以四逆散疏肝行气 , 寓意肝木宜调达;龟板、鳖甲 、 牡蛎、瑁 , 四甲以消积破症 , 软坚散结; 三棱 、莪术 、海藻、 昆布破气行滞 , 软坚散结 ; 金铃子散 、乳没疏肝 、活血止痛 ; 黄芪 、丹参益气养血 , 扶正固本 ; 青皮 、陈皮疏肝破气 , 健 脾化痰行气 ; 白花蛇舌草 、半枝莲 、虎杖 、蚤休 、夏枯草清 热解毒 , 增强抗癌之力 。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 薛某 , 男 , 56 岁 , 因 " 肝区疼痛 1 月伴腹胀 " 于 2011 年 3 月 于门诊就诊 。查体 : 患者形体消瘦 , 皮肤及巩膜 轻度黄染 , 腹微膨隆 , 肝大剑突下 5cm , 质硬 , 腹水 ( + ) , 脾肋下可触及 , 舌红有瘀点 , 苔黄腻 , 脉弦 。CT检查示 : 肝 左叶可见大小为 6 .ocm x 5 . 1cm 占位病变 , 多考虑肝癌 。肝功 化验示 : 总胆红素 19 μmolL ; ALT65U/L ; AST68U/L ; AFP : 500ug/L. 根据病史 、症状 、体征及实验室检查 。 [ 西医诊断】 原发性肝癌。 [ 中医辨证 】肝郁气滞 , 瘀血内阻。 [ 治以 】疏肝行气 , 活血化瘀。 【 方药 】肝癌一号方 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 龟 板 15g(先煎) , 鳖甲 20g(先煎) , 牡蛎 15g(先煎) ,瑁 10g(先 煎 ) , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 青皮 6g , 陈 皮 6g , 元胡 10g , 川子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 黄芪 20g , 丹参20g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g . 14副 , 水煎服 , 一 日 1 剂 , 分服。 14d后复诊 , 患者肝区疼痛减轻 , 腹胀减轻 。化验肝功恢 复正常 。此后患者在门诊以上方为基础进行临证加减调理治 疗至今 , 情况尚好。 例 2 : 王某 , 男 , 40 岁 , 因肝区疼痛 3 月伴疲乏于 2010 年 7 月 于门诊就诊 。查体 : 患者形体消瘦 , 皮肤及巩膜未见 黄染 , 肝大剑突下 5cm , 质硬 , 腹水 ( - ) , 脾肋下可触及 , 舌淡红 , 苔黄腻 , 脉弦细 。B 超检查示 : 肝左叶可见大小为 4.ocm x 2. 1cm 占位病变 , 多考虑肝癌 。 肝功化验示 : ALTgou L ; AST8OU/L ; AFP : 450ug/L. 根据病史 、 症状 、 体征及实验 室检查。 [ 西医诊断】 原发性肝癌。 [ 中医辨证 】肝郁气滞。 [ 治则 】疏肝行气。 【 方药 】肝癌一号方 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 龟 板 15g(先煎) , 鳖甲 20g(先煎) , 牡蛎 15g(先煎) ,瑁 10g(先 煎 ) , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 青皮 6g , 陈 皮 6g , 元胡 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 黄芪 20g , 丹参20g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g . 14副 , 水煎服 , 一 日 1 剂 , 分服。 14 日后复诊 , 患者肝区疼痛减轻 。肝功化验示 : ALT88U/L; AST78U/L , 遂在原方基础上加用 : 金银花 15g , 连翘 15g , 五 味子粉 10g (分冲 )、 汉三七 3g ( 分冲 ) , 水煎服 , 两日 1 剂 , 分服 。又治疗 14d , 患者转氨酶恢复正常 , B 超检查示 : 肝左 叶可见大小为3 .ocm x 2.ocm 占位病变 , 较前缩小 。肝区无疼痛。 此后患者在门诊以上方为基础进行临证加减调理治疗 , 至今 存活 。 例 3 : 高某 , 男 , 50 岁 , 因右胁胀痛不适 , 于 2008年 2 月在某医院诊断为肝癌 。未行任何治疗 。遂来甘肃省肿瘤医 院找裴正学教授诊治 。初诊 , 右胁下胀痛 , 疲乏无力 , 食纳 差 , 面色黎黑 , 腹胀尿少 , 大便干燥 , 肝右胁下4cm , 质硬 , 舌质红有瘀斑 , 苔黄腻脉弦细 。B 超脾厚 4.5cm , 门静脉宽 1 .4cm , CT扫描肝右叶5cm x 6cm 肿块 。 AFP500ngL, CA199 59 . 6mmolL , SF 85 . 9molL , 乙肝三系统示大三阳 , 转氨酶稍高 , A/G1 .2 , 肾功能正常。 [ 西医诊断】 乙型慢活肝 , 肝硬化失代偿 , 肝癌。 [ 中医辨证 】胁痛 , 肝郁脾虚 , 肝胆湿热。 [ 治法 】疏肝理气 , 清热解毒。 [ 方药 】 胆胰合症方加味 : 柴胡 10g , 积实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 木香 6g , 丹参 10g , 草豆 寇 6g , 大黄 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 元胡 10g , 川子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15 。 水煎服 , 一 日 1 剂 。上方坚持服用 2 月 , 腹胀腹痛好转 , 食欲增加 , 精神见好。 2008 年 4 月查 CT示肝左叶肿块缩小至 3cm x 4cm , 治疗 效果显著 , 因患者家贫无力手术治疗 , 继续给予中药治疗 , 裴正学教授自拟的肝癌方 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 龟板 15g (先煎 ) , 鳖甲 15g (先煎) , 生牡蛎 15g (先 煎 ) , 瑁 15g ( 先煎 ) , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆 布 10g , 元胡 10g , 川子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 黄芪 30g , 丹参 30g , 青皮 6g , 陈皮 6g , 香附 6g , 郁金 10g . 患者 回家坚持服药此方2 年 , 精神食欲及肝区疼痛较前明显好转 , 2010 年 11 月来兰州检查AFP76 . 6ng/L , 肝功能正常 , CT示肝 脏肿块缩小 1cm x 1 .2cm 。效不更方 , 继续坚持服药 , 存活 3 年。 例 4 : 王某 , 女 , 46 岁 。2009 年 10 月在某医院诊断原发 性肝癌 , 胆囊炎 , 并行肝动脉介入治疗 , 术后 1 月 肝区疼痛 加重 , 腹胀 , 纳差乏力 , 便干、消瘦 , 查腹水少量 , 舌红苔腻 , 脉弦滑 , ALT103molL , AST122mol/L , AFP > 1000ng/ml 。 [ 西医诊断】 原发性肝癌。

[ 中医辨证 】胁痛 。气滞血瘀 , 脾虚失运 。肝癌介入术后 , 腹胀消瘦 , 乏力纳呆 。见肝之病 , 知肝传脾 , 当先实脾。 【 方药 香砂六君子、半夏泻心汤加味 。木香 6g , 砂仁6g(后 下 ) , 陈皮 6g , 半夏 6g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 党参 10g , 白术 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 权实 10g , 白芍 10g , 生 龙骨 15g ( 先煎 ) , 生牡蛎 15g ( 先煎 ) , 海 15g ( 先煎 ) , 大黄 6g , 厚朴 10g , 服药 10 剂后精神 、食欲好转 , 右上腹疼 痛 , 后背胀 , 证属气滞血瘀 。方药胆胰合症方加兰州方核心 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 木香 6g , 丹参 10g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 元胡 10g , 川子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 北沙参 15g , 太子参 15g , 人参须 15g , 潞党参 15g , 三 棱 10g , 莪术 10g , 黄芪 30g 。患者带药回家 , 坚持按方服药 , 服用此方半年余 , 症状明显好转 , 精神渐佳 , 肝右肋下 1cm , 剑下 3cm , 肝区疼痛减轻 , 舌红 , 苔黄 , 证属肝郁气滞 , 湿 热蕴结 , 于上方加海藻 15g , 昆布 15g , 生意米 60g , 鸡内金 15g , 鳖甲 15g ( 先煎 ) , 继续服用 , 巩固疗效 。 于 2010 年 6 月 26 日查 AFP 阴性 , CT 扫描肝脏未见明显占位性改变 , 全 身情况良好。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 大奇论》: "肝雍 , 两满 , 卧则惊 , 不得小便。" 《素问 · 腹中论》 有 : " 病胸胁支满者 , 妨于食 , 病至则 先闻腥臊臭 , 出清液 , 先唾血 , 四肢清 、目眩 , 时时前后血 病名血枯 ...乃肝伤也。" 《灵枢 · 五邪》: "邪在肝 , 则两胁中痛 , 寒中 , 恶血在内 , 行善掣节 , 时节脚肿。" 《难经 · 五十六难》: " 肝之积 , 名肥气 , 在右胁下 , 如覆杯 , 有头足 , 久不愈 , 令人咳逆。" 《诸病源候论 · 积聚候》: "诊得肝积 , 脉弦而细 , 两胁下痛 , 邪走心下 , 足肿寒 , 胁下痛引小腹 ... ...

《金匮要略 · 黄疸》: " 黄疸之病 , 当以十八日为期 , 治之 十 日 以上瘘 , 反剧为难治。" 《金匮要略 · 黄疸》: " 黄家 , 日哺所发热 , 而反恶寒 , 此 为女劳得之 , 膀胱急 , 少腹满 , 身尽黄 , 额上黑 , 足下热 , 因作黑疸 , 其腹胀如水状 , 大便必黑 , 时 , ... ... 腹满者难治。" 《脉经》 : " 肝伤者 , 其人脱肉 , 又卧 , 口欲得胀 , 时时手 足青 , 目瞑 , 瞳仁痛 , 此为肝脏伤所致也。" 《张氏医通 · 膈症》: "瘀血发黄 , 大便必黑 , 腹胁有块或 胀 , 脉沉或弦 , 大便不利 , 脉稍实而不甚弱者 , 桃核承气汤 , 下尽黑物而退。" 《丹溪心法 · 鼓胀》 : " 中满鼓胀 , 内有积块 , 坚硬如石 , 令人坐卧不安 , 大小便涩滞 , 上气喘促 , 遍身虚肿。" 《衷中参西录 · 论肝病治法》 : " 肝体木硬 , 肝气郁结 , 肝 中血管闭塞及肝木横恣侮克脾土 , 其现病或胁下胀痛 , 或肢 体串痛 , 或饮食减少 , 呕啰 , 吞酸 , 或气不除 , 或呃逆连连 , 或头痛目胀 、眩晕 、痉痫种种诸证。" 《千金方 · 肝藏》: "肝脉急甚为恶言 , 微急为肥气 , 在肋 下如覆杯 " 。" 肝之积名肥气 , 在左胁下如覆杯 , 有头足如龟 鳖状 , 久久不愈。" 《外台秘要 · 肝劳》 " 肝劳虚寒 , 关格劳涩 , 闭塞不通 , 毛悴色天 , ...眼青盲 , 芒目芒不见物 ... 口苦 , 骨节疼痛 , 筋挛缩 , 烦闷 , ... ... 胁下痛 , 胀满气急 , 眼昏浊视不明 。" 《医林改错 · 膈下逐瘀汤》 : "肚大坚硬成块 , 皆血瘀凝结 而成 , 用膈下逐瘀汤 , 消化积块" 。 朱良春 : 肝病可由湿热之邪留恋 , 肝脾久病而致气血亏 虚 , 或气滞血瘀 , 迁延不愈 , 演变而来 。因为病程长 , 肝功 能长期损害 , 正虚邪恋 , 不易骤效 , 其病理变化 , 因禀赋有 强弱 , 感邪有轻重 , 而各有不同 。约言之 , 有伤阴 、伤阳之异 , 在气 、在血之分。必须把握病机 , 知常达变 , 方能提高疗效 , 缩短疗程。 于尔辛 : 主张健脾益气治肝癌 , 是依据中晚期肝癌常有 上腹部胀满 、 胃纳减退 、恶心 、呕吐 、腹泻或便闭 、乏力 、 消瘦 、上腹及肿块 、肝脏增大 、肝区疼痛 、癌性发热以及 腹水 、黄疸 , 总结认为以上均与脾胃有密切关系 , 因此主要 治则以健脾为主。 、解剖生理及病理 胆囊位于肝脏下面 , 长 8 ~ 12cm , 宽 3 5cm , 容量约 为 30 ~ 60ml , 分为底 、体 、颈三部 。颈部膨出的后壁形成一 个漏斗状的膨大部分 , 称为哈氏囊 , 结石易嵌顿于此 。正常 胆囊的体表投影 : 右侧锁骨中线与右侧第 9 或第 10 肋骨的交 界处 , 相当于右侧腹直肌外缘交界处 。胆囊壁由黏膜 、肌层 和外膜组成。功能为储存胆汁、浓缩胆汁、分泌黏液、排空胆汁。 胆囊癌的组织学分类有原位癌 、腺癌 、乳头状腺癌 、腺癌 肠型 、黏液腺癌 、明细胞腺 、印戒细胞癌 、腺鳞癌 、鳞状细胞 癌 。胆囊癌以腺癌多见 , 其次是鳞癌 , 乳头状癌的预后最好。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 年龄大于 55 岁 , 长期胆道病史 , 腹痛症状由间歇性转为 持续性 , 细胞学检查查到癌细胞。细胞学检查的阳性率虽不高 , 但结合影像学检查方法 、免疫学及血清学检查 , 仍可对半数 以上胆囊癌患者做出诊断。 胆囊癌患者临床上缺乏特异性表 现 。多数被误诊为胆囊炎 、胆石症 。一旦患者出现右上腹痛、 右上腹包块或贫血等症状时常常已属晚期 。早期大多无症状 , 中上腹及右上腹疼痛不适 、消化不良 、 胃纳减退 、黄疸和体 重减轻等是其主要临床表现 。 由于绝大多数患者均伴有胆囊 结石 , 其疼痛与结石性胆囊炎较为相似 , 晚期变为持续性钝 痛 。当出现黄疸伴有恶病质时已属晚期 。胆囊阻塞 、癌肿转 移至肝脏或邻近器官时 , 上腹部可扣及坚硬肿块 。如肿瘤侵 犯十二指肠 , 可见幽门梗阻症状。 B超检查为首选检查方法 , 但容易受腹壁肥厚 , 肠管积 气的影响 , 并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况 , 内镜超声用高频率探头提高了胆囊癌的检出率 , 能进一步判 定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度 ; CT 扫描 : 对早期胆囊 癌的诊断不如 B 超及内镜超声 ; MRI : 可检查肿瘤大小 、肝 脏侵犯程度 、是否合并胆管扩张 、血管侵犯 、腹腔淋巴结转 移及远处转移等 ; CEA 、CA19-9 等 : 血清学检查可供参考。 ( 二 ) 西医治疗 胆囊癌的治疗以手术为主 , 对于TNM分期为Tis 、T1a 期 单纯手术切除 , 切缘阴性的治愈率可达到 85% ~ 100% 。但 是绝大多数患者在手术时发现癌肿已不可能被切除 , 或仅能 做一些姑息性切除 。术后患者可通过辅助放疗 、化疗来改善 生存质量 , 但放化疗效果亦有限 。进展期胆囊癌常有肝转移、 阻塞性黄疸等表现 , 因无手术指征 , 解除黄疸、控制肝转移 等尤为重要 。放化疗 、介入治疗 、中医药等综合治疗能够有 效提高患者生活质量 、延长生存期 。 1 . 化学疗法 术后辅助及中晚期胆囊癌均推荐以氟尿嘧啶为主或吉西 他滨为主的辅助化疗。 2 . 介入治疗 ( 1 ) 血管内介入治疗 : 经动脉灌注化疗或化疗栓塞术 (TACE ) , 经 PTCD 黄疸消退后对肿瘤行灌注化疗或 TACE , 对缩小瘤体 , 提高支架远期开通率大有裨益 , 即双介入治疗 , 现已广泛应用于临床 , 尤对于富血供肿瘤 , 疗效显著 , 双介入 治疗进一 步拓展了胆囊癌治疗的内涵 , 提高了传统介入治疗 的疗效 , 延长了患者生存期 。 ( 2 ) 非血管介入治疗 : 非血管介入治疗包括胆道内 、外 引流术和内支架植入术。 ①胆道外引流术 : 当胆道梗阻严重无法疏通时 , 经 PTC 可放置外引流管以减轻瘀胆 , 常作为姑息性治疗手段。 ②胆道内引流术 : 内引流恢复了胆汁的生理走行 , 避免 了胆汁流失的弊病 , 既可保证患者的营养状态和体液 、电解 质平衡 , 又可使胆汁进入肠道以助消化 , 为胆道介入首选。 ③胆道支架植入术 : 胆道内支架自临床应用始开不断发 展与改进 , 在梗阻性黄疸的治疗中优势巨大。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 胆是 " 中精之腑 " , 储胆汁 , 它的功能 以通降下行为顺 。胆附于肝 , 肝胆有经脉络属而互为表里。 胆囊癌的病机为肝胆瘀滞 , 湿热蕴结 , 病位在胆 , 涉及肝、胆、 脾胃等脏腑 。本病的病机演变与正气有关 , 一 般初病多实 , 久则多虚实夹杂 , 后期则正虚邪实 。正如 《素问 · 六元正纪 大论篇》 所言 : " 大积大聚 , 其可犯也 , 衰其大半而止。" 肝 气郁结 , 胆失通降 , 疏泄不利 , 证见右胁隐痛 、胀痛或闷痛 , 低热或发热;湿浊内生 , 郁而化热 , 熏蒸肝胆 , 胆汁不循常道 , 湿热蕴结 , 证见右上腹部可有持续性胀痛 , 多向右肩背部放射 , 右上腹或见包块疼痛 , 拒按 , 身目黄染 , 高热寒战 , 或往来寒热 , 口苦咽干 , 口渴 , 恶心呕吐 , 大便秘结 , 小便短赤 。后期脾 气虚弱 , 水湿不化 , 致痰湿互结 , 湿热交蒸 , 瘀毒内阻 , 逐 渐化为症块 。胆囊癌早期 , 机体一般状况较好者多属肝气郁 结型 ; 中期胆囊癌 , 已有不同程度梗阻性黄疸、邻近器官之 转移 , 癌性发烧或感染性发烧可同时存在多属于肝胆湿热型 ; 植物神经功能紊乱 、疼痛 、 电解质紊乱 、肝功能中度损伤者 属瘀毒内结型 ; 远处器官转移 , 机体高度衰竭 、恶病质者大 多属于脾虚湿阻型 。裴正学教授的胆胰合症方由花椒 、干姜、 柴胡 、实 、白芍 、甘草 、川芎 、香附 、黄芩 、黄连 、大黄、 元胡 、川楝子 、乳香 、没药 、蒲公英 、败酱草 、丹参 、木香、 草豆组成 , 临床临证加减 , 适合于胆囊癌不同阶段的治疗 , 且效果显著。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝气郁结型 证见 : 右胁隐痛 、胀痛或闷痛 , 低热或发热 , 食欲减退 , 或有恶心呕吐 , 或目黄 、身黄 、小便黄赤 , 舌质淡红或淡暗 , 苔薄 , 脉弦细 。治宜 : 疏肝利胆 , 化痰软坚。 方药 : 大柴胡汤 , 柴胡疏肝散加减 : 柴胡 9g , 权实 9g , 厚朴 9g , 法半夏 9g , 香附 6g , 陈皮 6g , 白芍 15g , 虎杖 15g , 川芎 6g , 白花蛇舌草 30g , 半枝莲 30g。水煎服 , 一 日 1 剂 。 加减法 : 胁痛甚者 , 加制乳香 6g 、 制没药 6g 、元胡 10g 、川 楝子 30g;气郁化火 , 口干口苦 , 溺黄便秘者 , 加大黄 、黄连、 黄芩等清泻肝火。 2 . 肝胆湿热型 证见 : 右上腹部可有持续性胀痛 , 多向右肩背部放射 , 右上腹或见包块疼痛拒按 , 身目黄染 , 高热寒战 , 或往来寒热 , 口苦咽干 , 口渴 , 恶心呕吐 , 大便秘结 , 小便短赤 。舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦滑 。治宜 : 清热利胆 , 化湿退黄。 方药 : 茵陈蒿汤加减 : 茵陈 30g , 栀子 9g , 大黄 9g ( 后 下 )、 茯苓

15g , 泽泻 15g , 虎杖 30g , 白术 15g , 柴胡 9g , 白 花蛇舌草 30g , 藿香 9g , 土茯苓30g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。加 减法 : 恶心呕吐严重者 , 加橘皮 、竹茹等降逆止呕; 心中懊恼 , 可加黄连 、龙胆草 ; 伴有结石者 , 宜加金钱草 、海金沙等利 胆排石;小便短少者 , 加木通 、车前草 、大腹皮等以清热利尿。 3 . 瘀毒内结型 证见 : 右上腹持续性疼痛 , 以胀痛或刺痛为主 , 且有包块 , 疼痛拒按 , 或见身目黄染 , 胸闷纳呆 , 恶心 , 乏力大便不畅 , 舌质暗红 , 有瘀斑 , 苔腻 , 脉弦或沉涩 。治宜 : 清肝利胆 , 活血化瘀。 方药 : 龙胆泻肝汤 、桃红四物汤加减 : 龙胆草 9g , 茵陈 30g , 黄芩 9g , 栀子 9g , 泽泻 15g , 赤芍 15g , 当归 15g , 丹 皮 9g , 桃仁 9g , 红花 9g , 郁金 9g , 半枝莲 30g , 半边莲30g。 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减法 : 胁痛甚者 , 加制乳香 6g、制没 药 6g 、 元胡 10g 、 川楝子 30g ; 腹胀者 , 加草豆蔻 6g 、 木香

4 . 脾虚湿阻型 证见 : 右上腹部隐痛 , 右上腹包块明显 , 院闷腹胀 , 纳差 , 面目虚肿 , 畏寒身冷 , 乏力气短 , 自汗 , 形体赢瘦 , 舌质淡 嫩或淡胖 , 苔白 , 脉细弱无力或虚大 。治宜 : 健脾益气 , 利 湿退黄。 方药 : 参苓白术散 、茵陈五苓散加减 : 党参 15g , 茯苓 15g , 猪苓 15g , 白术 15g , 泽泻 15g , 白扁豆 15g , 意仁 15g , 茵陈30g , 桂枝 9g , 陈皮 9g。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 加减 法 : 便血者 , 加仙鹤草 、蒲黄炭 、汉三七等止血之品 ; 便 者 , 加苍术 、淮山药 、石榴皮等健脾止泻;气虚甚者 , 去党参 , 改用人参 , 重用黄芪 ; 伴有发热 、 口干者 , 酌加石斛 、知母、 银花等养阴清热 ; 后背胀痛不适者 , 加用羌活 、独活 、防风 , 重用木香 、草豆蔻 。 五 、裴正学教授胆囊癌用方解析 基础方剂 : 胆胰合症方由柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 黄芩 10g , 黄连 10g , 大黄 10g (后 下 )、 元胡 10g , 川子 10g , 乳香 6g , 没药 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 丹参20g , 木香 10g , 草豆楚 10g , 花椒 10g , 干 姜 10g组成 , 胆胰合症方重在疏肝和胃 , 活血化瘀 , 清热解毒。 方中柴胡 、枳实 、 白芍 、甘草为四逆散透邪解郁 , 疏肝理脾。 四逆散 、柴胡疏肝散为治疗胆囊 、胰腺系之基础方 。川芎活 血行气 , 香附理气止痛 。大黄 、黄芩 、黄连为泻心汤 。《血证 论》 云 : "方名泻心 , 实则泻胃 , 泻心即是泻火 , 泻火即是止血。" 丹参 、木香 、草豆蔻为小丹参饮 , 行气止痛 ; 元胡 、川楝子、 乳香、没药活血化瘀 , 行气止痛 ; 干姜温阳散寒止痛 ; 蒲公英、 败酱草清热解毒。 六 、裴正学教授临床案例举例 例 1 : 患者李某 , 女 , 64岁 , 2008 年因 " 右胁下疼痛 3 月 , 伴胃院不适 , 纳差 " 就诊于兰州大学第二医院 , B 超检查示 , 胆囊见4.ocm x 3 . 2cm 的占位性病变 , 生化检验示 : ALT30U/L , AST 55U/L , TBIL 65 . 3 molL , D-BIL 7 . 2 molL , IBIL 38 . 1 umolL ; 诊断 : 原发性胆囊癌 , 给予对症支持治疗后 , 右胁下疼痛无缓解 , 腹部渐感胀满 , 出现腹水 、黄疸 , 治疗 无效 , 遂于裴正学教授处就诊 。查体 : 患者形体消瘦 , 皮肤 及巩膜轻度黄染 , 心肺 ( ) , 腹部微膨隆 , 肝大剑突下4cm , 质硬而欠光滑 , 腹水征 ( + ) , 脾肋下可及 , 舌淡红 , 脉弦细。 [ 西医诊断】 胆囊病。 [ 中医辨证 】肝郁脾虚 、气滞血瘀 、湿热内蕴。 【 治宜】 疏泄肝胆 、行气活血 、清热利湿。 【 方药 】胆胰合症方加味 , 处方 : 实 10g , 甘草 6g , 柴 胡 10g , 白芍 10g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 丹参 20g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 川芎 6g , 香附 6g , 元胡 10g , 川子 20g , 乳香 6g , 没药 6g , 干姜 6g , 公英 15g , 败酱草 15g , 三 棱 10g , 莪术 10g , 茵陈 10g , 栀子 15g , 水煎服 , 一 日 1 剂 , 平时忌服肉 、蛋 、奶 , 清淡饮食 , 服该方 1 个月后 , 右胁下 胀痛明显减轻 , 腹胀减轻 , 黄疸减轻 , 但仍胃部不适 , 食欲差 , 故改用胆胰合症方合香砂六君子汤加减 : 枳实 10g , 甘草 6g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 丹参20g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 川芎 6g , 香附 6g , 元胡 10g , 川子 20g , 乳香 6g , 没药 6g , 干姜 6g , 公英 15g , 败酱 15g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 焦三仙各 15g , 鸡内金 15g , 神曲 10g , 服药 3 个月后 , 黄疸消失 , 胁下疼痛 减轻 , 食欲增加 , 诸症好转 , 遂让患者服用上方 , 每日 1 剂 , 清淡饮食 , 因服之有效 , 故坚持服用该方 200 余剂 , 病情逐 渐好转 。近 4 年来未感任何不适 , 饮食活动如常人 。复查 B 超示 : 胆囊 2. 1cm x 1 .7cm 实性占位 , 多考虑胆囊癌 , 脾脏超 声未见明显异常 。 肝功能化验示 : ALT 32U/L , AST 47U/L , TBIL 33 . 2 mol/L , D-BIL 9 . 1 μmol/L , IBIL 24 . 1 μmol/L , AFP 4ng/ml 。肿块较前明显缩小 , 肝功也有所好转 , AFP 降至正常 。 查体 : 肝剑下突可触及 , 余无明显异常 。 例 2 : 患者王某 , 男 , 44 岁 , 2010 年因 " 渐进性全身 黄染 3 周 " 就诊于甘肃省肿瘤医院 , B 超检查示 , 胆囊见 3 .ocm x 2. 6cm 的 占位性病变 , 生化检验示 : ALT 100U/L , AST 78U/L , TBIL 213 . 3 mol/L , D-BIL 20 . 2 mol/L , IBIL 156 . 1 ymolL ; 诊断 : 原发性胆囊癌 , 给予对症支持治疗后 , 患者腹部渐感胀满 , 出现腹水 、黄疸加重 , 遂于裴正学教授 处就诊 。查体 : 患者形体消瘦 , 皮肤及巩膜中度黄染 , 心肺( ) , 腹部微膨隆 , 移动性浊音 ( + ) , 舌红 , 苔黄厚 , 脉弦数。 [ 西医诊断】 胆囊病。 [ 中医辨证 】湿热内蕴。 [ 治宜 】疏泄肝胆 、清热利湿。 【 方药 】胆胰合症方加味 , 处方 : 枳实 10g , 甘草 6g , 柴 胡 10g , 白芍 10 g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 丹参 20g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 川芎 6g , 香附 6g , 元胡 10g , 川子 20g , 乳香 6g , 没药 6g , 干姜 6g , 金银花 15g , 连翘 15g , 公 英 15g , 败酱草 15g , 羌活 12g , 独活 12g , 防风 12g , 虎杖 15g , 茵陈30g , 山栀 15g , 水煎服 , 一 日 1 剂 , 平时忌服肉 、蛋、奶 , 清淡饮食 , 服该方 15d后 , 黄疸减轻 , 但仍腹胀 , 故用上方 合五皮饮加减 : 实 10g , 甘草 6g , 柴胡 10g , 白芍 10 g , 大 黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 丹参20g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 川芎 6g , 香附 6g , 元胡 10g , 川子 20g , 乳香 6g , 没药 6g , 干姜 6g , 金银花 15g , 连翘 15g , 公英 15g , 败酱草 15g , 羌 活 12g , 独活 12g , 防风 12g , 虎杖 15g , 茵陈 30g , 栀子 15g , 茯苓皮 12g , 大腹皮 15g , 猪苓 15g , 泽泻 10g , 服药 1 个月后 , 黄疸消失 , 腹胀减轻 , 诸症好转 , 遂让患者服用上方 , 每日 1 剂 , 因服之有效 , 故坚持服用该方 100余剂 , 病情逐渐好转。 近 2年来未感任何不适 , 饮食活动如常人 。复查 B 超示 : 胆 囊 1 . 8cm x 1 .7cm 实性占位 , 考虑胆囊癌 , 脾脏超声未见明显 异常。 七 、古今各家学说荟萃 《灵枢 · 胀论》 篇中就有 " 胆胀者 , 胁下痛胀" "肝胀者 , 胁下满而痛引少腹 " 。 《伤寒论》 太阳病描述 " 结胸症 " 的症状 , 膈内疼痛 、拒 按 、气短 、心下部坚硬胀满 、身发黄。 《诸病源候论 · 黄病诸候》 : "气水饮停滞结聚成癖 , 因热 气相搏 , 则郁蒸不散 , 故胁下满痛 , 而身发黄 , 名为癖黄。" 周仲英教授认为 : 胆囊癌基本病机为肝胆湿热瘀毒互结 , 气阴两伤 , 治则强调扶正祛邪 , 祛邪先于扶正 , 标实急于本虚。 祛邪以抗癌 、解毒贯穿治疗始终 , 配伍疏肝利胆 、清利湿热、 活血化瘀、软坚散结、利水逐饮等治法 。扶正以益气养阴为主 , 佐以健脾益胃 、补益肝肾 、益气补血等治法 , 其中顾护脾胃 之气尤为重要。 王星教授认为 : 胆系恶性肿瘤 , 基本病机责之于 " 肝 胆失和 、肝郁胆滞 、湿热内生 、聚而成积 " , 病变脏腑主要责 之于胆 、肝 、脾 , 主要治法是 " 和法 " ; 主要分为四个证型 : 中气虚损证 、少阳枢机不利证 、肝胆湿热证及肝脾不和证。 治则分别以补益中气 、和解少阳 、疏肝利胆 、调和肝脾为主 , 兼软坚散结 、清利湿热 、化痰活血 、解毒抗癌以求标本同治 。 第十章 胰腺癌 、解剖生理及病理