第8部分

胰腺在上腹位置较深 , 横卧于腹膜后 , 相当于 1 ~ 2腰 椎平面 。分头 、颈 、体、尾四部分 , 十二指肠曲包绕一 头 , 颈部为头与体的移行部分 , 胰尾接近脾门 。胰液从胰管流入 十二指肠 , 胰管分主胰管和副胰管 , 绝大多数主胰管与胆总 管汇合形成一个共同通道 , 开口于十二指肠乳头部 , 乳头内 有 oddi括约肌 , 少数的主胰管与胆总管共同开口于十二指肠 。 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。 癌瘤多发生于胰头部 , 约占 60% , 在胰体和胰尾者 , 约 占 20% , 弥漫性的约占 10% , 少数部位不明 。癌组织绝大多 数为腺癌 , 起源于腺管上皮细胞者 , 为富于纤维的硬癌 ; 少 部分起源于腺泡 , 为纤维较少之髓样癌 , 质地较软 。后者容 易出血坏死 , 形成囊样空腔。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 本病临床表现以腹痛 、黄疸 、腹部包块为主要症状 。胰 腺癌几乎均能引起腹痛 , 痛在上腹或左上腹 , 为持续性钝痛 或绞痛 , 有时痛甚剧烈并向左胸腰 、肩背部放射 , 仰卧时疼 痛加重 , 夜间亦加重 , 站立 、屈腰时疼痛减轻 。胰头癌疼痛 可向右上腹部放射 。胰头癌的患者多有黄疸 , 此种黄疸出现 较早 , 为胰头压迫胆总管所致 。晚期胰腺癌可直接侵犯胆系 使黄疸更为加重 , 大约 70%的胰腺癌患者出现黄疸 。腹部包 块可见于上腹部 , 胰头癌多在右上腹 ; 尾 、体癌多在左上腹 , 包块较深 , 不移动 , 有明显压痛 。癌瘤压迫胆管形成胆囊肥 大 , 继而肝脏肿大 ; 癌瘤压迫门静脉可出现脾脏肿大 、腹水、 下肢浮肿 。除上述症状外 , 患者较多见的症状是恶心 、呕吐、 纳呆 、腹部胀满 、腹泻或便秘 。晚期病人可出现消瘦 、贫血、 恶病质 ; 一部分病人出现弥漫性血管内凝血。 血清肿瘤标志物 CEA 、CA19-9 、CA50 对于诊断胰腺癌有重要 价值 , CA19-9 对胰腺癌诊断准确率达 86% ; B 超 : 可观察到 3 厘米 以上的癌瘤 , 当患者有阻塞性黄疸时 95% 可显示肝内外胆管 扩张和胆囊增大; CT : 为诊断和评估胰腺肿瘤的常用影像技术; 当患者造影剂过敏史可选择 MRI ; EUS 为内窥镜技术和超声 成像技术相结合 , 为 CT 、MRI 的重要补充 ; 经十二指肠镜逆 行胰胆管造影 (ERCP) : 超声内镜检查及放射性核素扫描对 确定胰腺癌有很高的价值PETCT 可提供胰腺肿瘤的葡萄糖代 谢信息 , 辅助诊断全面评估胰腺肿瘤 。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 外科治疗 对于早期可切除胰腺癌 , 尽量行根治性切除 ( RO )。随着 外科技术水平的提高 , 采用联合血管切除和重建 , 使胰腺肿 瘤的切除率得以显著提高 。 2 . 化学疗法 以吉西他滨 、5-FU替吉奥 卡培他滨为主的化疗方案 。 3 . 靶向药物 厄洛替尼 、舒尼替尼 、依维莫司 、尼妥珠单抗 、奥拉帕 尼等均显示出了良好的疗效。 2 . 介入治疗 ( 1 ) 血管内介入 : 重点是介入灌注化疗术 , 可采用动脉 插管灌注介入灌注化疗 , 也可采用化疗药盒植入胰腺癌供血 动脉灌注化疗。 ( 2 ) 非血管介入 : ①放射性粒子植入 : 在 CT/B 超引导下 , 按照肿瘤内放疗 计划系统 (TPS ) 行组织间植入 i25I 粒子治疗胰腺癌 , 是一种 安全 、可靠 、有效的微创治疗方法 , 可明显提高患者生存质 量及延长生存期 , 将成为治疗胰腺癌的一种重要手段。 ②抗癌剂瘤内注射治疗 : 瘤内注射治疗是指用不同方法 将各种抗癌剂直接注射到实体瘤内 , 通过化学或物理效应杀 灭癌细胞 , 增强机体免疫能力 , 减少全身的不良反应 , 提高 治疗效果。 ③物理消融介入治疗 : 其方法是在 CT或 B 型超声等设备 引导下穿刺胰腺癌肿区 , 直接应用多级射频或微波固化等技 术实现对肿瘤消融 , 引起肿瘤细胞代谢障碍或凝固坏死 , 具 有微创 、安全 、有效的特点 。HIFU 治疗是一种较为安全 、有 效和非侵入性治疗胰腺癌的方法。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 本病属中医之 "痞气 " "藏结" " 阴黄 " "症 积 " 之类 。本病之成乃脾胃赋素虚 , 过食生冷肥甘之品 , 或反复感受风寒 , 久则化热 , 湿热蕴结 , 日久成毒 。湿热相 合则发为黄疸 ; 湿热相合则阻滞气机 , 气机不畅 , 久则由气 滞而致血瘀 , 气滞血瘀则症积乃生 。湿热相合阻滞脾胃气机 , 脾胃升降失司 , 脾气不升则泄泻 , 胃气不降则恶心呕吐 。湿 重于热则腹满泻痢 , 热重于湿则发热 、便结 , 苔黄厚腻。 湿 热相合阻滞气机则腹痛 。邪实正衰 , 日久则身体赢 , 卧床 不起 。裴正学教授根据病机 , 结合 50 多年的临床实践 , 认为 胰腺癌多由于湿热内蕴 、腑气郁滞 、气滞血瘀引发 。脾胃禀 赋素虚 , 过食生冷肥甘之品 , 或反复感受风寒 , 久则化热 , 湿热蕴结 , 日久成毒 。湿热相合则发为黄疸 、阻滞气机 , 气 机不畅 , 久则由气滞而致血瘀 , 气滞血瘀则症积乃生 。治疗 此病以邪实为主 , 应以祛除湿热与瘀毒之邪为先 。与其他肿 瘤一样 , 其发病离不开正虚 , 即 " 正气存内 , 邪不可干 " "邪 之所凑 , 其气必虚 " (《素问 · 遗篇 · 刺法论》) ; " 积之成者 , 正气不足 , 而后邪气踞之" (《外科正宗》)。所以胰腺癌的治 疗中还应重视扶正固本 、健脾补肾 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 湿热蕴结型 证见 : 面色晦暗 , 形体消瘦 , 上腹疼痛拒按 , 痛向腰部 及两胁放射 , 上腹可触及块物 , 全身皮肤黄染 , 大便干结 , 小便短赤 , 脉弦滑数 , 舌质红 , 苔黄厚腻 。治当清热化湿、 散结攻积。 方药 : 胆胰合症方加味 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 炙甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 木香 6g , 丹参 10g , 草豆 6g , 大黄 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 元胡 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 寒湿困脾型 证见 : 消瘦委顿 , 上腹隐痛 , 向两胁及腰部放射 , 腹部胀满 , 大便时干时稀 , 小便清长 , 脉弦滑沉细 , 舌质淡 , 苔白厚腻。 治当散寒燥湿。 方药 : 柴胡疏肝散、香砂六君子汤 、丹栀逍遥散加味。方药 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 15g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 10g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 干姜 6g , 附片 6g , 黄连 3g , 白花蛇 舌草 20g , 半枝莲20g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 气血亏虚型 证见 : 上腹隐痛 , 腹部胀满 , 多汗 、消瘦 、衰弱 , 患者 口干而不思饮 , 全身困乏 , 向两胁及腰部放射 , 大便薄 , 小便清长 , 脉沉细 , 舌质淡 , 苔白 。治当益气健脾、温阳除湿。 方用兰州方 、实导滞汤 、大建中汤加味。 方药 : 太子参 15g , 北沙参 15g , 人参须 15g , 党参 15g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 桂枝 10g , 白芍 15g , 生地 12g , 山茱 萸 6g , 山药 10g , 丹皮 6g , 权实 10g , 大黄 3g , 黄连 6g , 黄 芩 10g , 槟榔 10g , 厚朴 10g , 焦三仙各 10g , 干姜 6g , 花椒 6g , 甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 上述三型之共同用药加减 : 高热不退加生石膏 60 ~ 100g (先煎) ; 黄疸重加茵陈 10g 、栀子 10g、大黄 6g ; 痛著加制乳 香 6g 、制没药 6g 、 元胡 10g 、川楝子 20g ; 舌苔黄厚腻加黄 连 6g 、 黄芩 10g ; 大便干结加大黄 10g (后下)、 芒硝 10g ( 冲 化) ; 呕吐加生姜 10g 、半夏 10g 。胆胰合症方 (川椒 , 干姜 , 柴胡 , 实 , 白芍 , 甘草 , 川芎 , 香附 , 黄芩 , 黄连 , 大黄 , 元胡 , 川楝子 , 乳香 , 没药 , 蒲公英 , 败酱草 , 丹参 , 木香 , 草豆蔻 )、杨氏家藏方 ( 茵陈 , 栀子 , 柴胡 , 白芍 , 当归 , 青皮 , 香附 , 牡蛎 , 红花 )、柴胡疏肝散 、香砂六君子汤 、丹栀逍遥 散、兰州方、枳实导滞汤、大小建中汤、参苓白术散、胃苓汤、 真人养脏汤 、附子理中汤 、小柴胡汤等是裴正学教授辨证施 治惯用方剂 , 临证加减 , 适合于胰腺癌不同阶段的治疗 , 效 果明显 。 五 、裴正学教授胰腺癌用方解析 基础方 : 胆胰合症方 : 花椒 10g , 干姜 6g , 柴胡 10g , 枳 实 10g , 白芍 10g , 甘草 6 , 川芎 6g , 香附 6g , 黄芩 10g , 黄 连 6g , 大黄 6g ,

元胡 10g , 川子 10g , 乳香 6g , 没药 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 丹参 10g , 木香 6g , 草豆蔻 10g (后 下 )。该方以疏肝和胃 ( 脾 )、清热化湿为基础 , 方用柴胡疏 肝散疏肝解郁 、行气止痛 ; 三黄泻心汤泻火解毒 、清热燥湿 ; 小丹参饮和胃降逆 ; 元胡 、川子 、乳香 、没药活血散结止 痛 ; 蒲公英 、败酱草清热利湿 , 辅助三黄燥湿和胃之功 ; 干 姜温中散寒 、健脾止泻 。上述组方是裴正学教授在临床上根 据胆囊 、胰腺 、十二指肠的特殊生理结构自创而成 , 此方加 减运用治疗胰腺癌疗效突出 。临床合并黄疸者用茵陈 、栀子、 金钱草 、虎杖 ; 腹水者用大腹皮 、葫芦皮 、车前子 ; 胃院不适、 恶心呕吐者用香砂六君子汤 、半夏泻心汤 ; 睡眠不佳者用裴 氏酸枣仁汤 ; 合并感染者用清热解毒药白花蛇舌草 、半枝莲、 龙葵等;腹痛及腰背部疼痛甚者 , 用三棱 、莪术 、海藻 、昆布、 汉三七 、水蛭以增强活血化瘀散结止痛之功 ; 如若合并肠梗 阻则用乌苓郁云方 , 合并心慌 、心悸 、胸闷等不适症状时用 冠心 I号、定心丸。裴正学教授强调治疗肿瘤扶正固本是大法 , 胰腺癌的治疗亦是如此 。后期以扶正固本为主 , 多以兰州方 为基础加减治疗。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 郭某 , 男 , 68 岁 。 2011 年 3 月 10 日初诊 。 主诉 : 上腹部 、腰背部疼痛 1 月余 , 现病史 : 患者 1 月前无明显诱 因出现上腹部 、腰背部疼痛 , 伴胃饱胀 , 纳差 、乏力 , 时 有恶心呕吐 , 大便干结、舌质红 , 苔黄腻、脉滑数 。辅助检查 : CT示检查 : 胰腺占位 , 后腹膜淋巴结肿大 。 CA125 : 724. 7U mL , CA199 : >1000U/mL 。 [ 西医诊断】 胰腺癌。 [ 中医诊断】 症积 。证属 : 湿热蕴结。 [ 治以 清热化湿 、散结攻积。 [ 方药 】胆胰合症方加味 , 处方如下 : 实 10g , 甘草 6g , 柴胡 10g , 白芍 10 g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 丹 参20g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 川芎 6g , 香附 6g , 元胡 10g , 川楝子 20g , 乳香 6g , 没药 6g , 干姜 6g , 公英 15g , 败酱草 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g。 水煎服 , 一 日 1 剂 。服上方 1 月 , 疼痛减轻 , 体力食欲渐增 , 黄腻苔转 薄白 , 对原方微调之 , 去三棱 、莪术 、海藻 、昆布 , 加党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g . 此后病人症状逐步缓解 , 疼痛减轻 , 纳差好转 。后因患者身体仍然虚弱 , 用健脾和胃 、益气养血法 , 方用兰州方加减 : 党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 北沙 参 15g , 生地 12g , 山药 10g , 茱萸 30g , 桂枝 10g , 白芍 10g , 生姜 6g , 甘草 6g , 大枣 4 枚 、 浮小麦 30g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 补骨脂 20g , 鸡血藤20g , 黄芪 30g , 丹参 30g , 苦参20g , 枳实 10g , 柴胡 10g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 疗效显著 , 身体状况好转 , 精神恢复 , 一直忌服肉 、蛋 、奶。 例 2 : 周某 , 男 , 72岁 。2010 年 3 月 10 日初诊 。 主诉 : 上腹部隐痛 、便半月余 , 现病史 : 患者半月前无明显诱因 出现上腹部隐痛 , 便 ( 10余次I 日 ) , 腹部胀满 , 多汗 、消 瘦 、衰弱 , 不思饮 , 全身困乏 , 小便清长 , 脉沉细 , 舌质淡 , 苔白 。辅助检查 : CT示检查 : 胰头占位 , 腹膜淋巴结肿大。 CA199 : >1000U/mL 。 [ 西医诊断】 胰腺癌。 [ 中医诊断】 症积 。证属 : 脾气不足。 [ 治则 】益气健脾 、温阳除湿。 [ 方药 参苓白术散、权实导滞汤、附子理中汤加味 。方药 : 党参 15g , 茯苓 12g , 白术 10g , 扁豆 10g , 陈皮 6g , 慧仁 30g , 砂仁 6g , 山药 10g , 丹皮 6g , 权实 10g , 大黄3g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 槟榔 10g , 厚朴 10g , 焦三仙各 10g , 附子 6g , 干姜 6g , 花椒 6g , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。服上方7d , 疼痛减轻 , 便好转 , 体力食欲渐增 , 继续服用上药 7d后病 人症状逐步缓解 , 疼痛减轻 , 纳差好转 、无便 。 三诊因患者身体仍然虚弱 , 用健脾和 胃 、益气养血法 , 方用兰州方核心 、参苓白术散 、胆胰合症方核心加减 : 党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 北沙参 15g , 生地 12g , 山药 10g , 山茱萸 30g , 茯苓 12g , 白术 10g , 扁豆 10g , 陈皮 6g , 意仁 30g , 砂仁 6g (后下 ) , 山药 10g , 枳实 10g , 甘草 6g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 疗效显著 , 身体状况好转 , 精神恢复 , 一直忌服肉 、蛋、奶 。1 年后患者 因心脏病病故。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 平人气象论》 : " 寸口脉沉而横 , 曰胁下有积 , 腹 中有横积痛 《难经 · 五十六难》 : " 脾之积 , 名曰痞气 , 在胃院 , 覆大 如盘 , 久不愈 , 令人四肢不收 , 发黄疸 , 饮食不为肌肤。" 《伤寒论 · 太阳脉证》 : " 病胁下素有痞 , 连在脐旁 , 痛引 少腹 , 入阴筋者 , 此名藏结 , 死。" 《金匮要略 · 黄疸病脉证》 : " 黄家 , 日 哺所发热 , 而反恶 寒 , 此为女劳得之 ; 膀胱急 , 少腹满 , 身尽黄 , 额上黑 , 足 下热 , 因作黑疸 , 其腹胀如水状 , 大便必黑 , 时湾 , 此女劳 之病 , 非水也 , 腹满者难治 , 用硝矾散主之。" 《诸病源侯论 · 黄疸诸侯》 : "气水饮停滞 , 结聚成癖 , 因 热气相搏 , 则郁蒸不散 , 故胁下满痛 、而身发黄 , 名曰癖黄。" 《外台秘要 · 卷十二》 : " 心腹积聚 , 久症癖 , 块大如罘惋 , 黄疸 , 宿食朝起呕变 , 支满上气 , 时时腹胀 , 心下坚结 , 上 来抢心 , 傍攻两胁 , 彻背连胸 , 痛有常处 , 绕脐绞痛 , 状如 虫咬。" 周岱翰教授认为 : 胰腺癌分初中晚三期辨治 , 分先后缓急 , 辨证初起特点为腑实 、瘀结 、湿热 , 中 、晚期则迅速出现衰 竭及恶病质 , 临床可依据病变的先后缓急而兼顾治疗。 于尔辛教授 : 辨胰腺癌之胰头 、体尾之异 , 辨证治疗 , 认为晚期胰腺癌可单独用中药治疗 , 胰头癌的阻塞性黄疸 , 初期辨证常为湿热 , 佐以消导软坚 。黄疸日久 , 则常呈寒湿 之象 , 治拟温化寒湿 , 佐以软坚消导 。胰体尾癌以上腹肿块 为主者 , 治拟理气软坚 , 佐以化湿祛瘀。 、解剖生理及病理 成人大肠全长约 1 .5m , 包括盲肠 、 阑尾 、升结肠 、横结 肠 、降结肠 、乙状结肠 、直肠和肛管 。结肠临床上可分为左 右两半 , 右半结肠包括盲肠 、升结肠和横结肠右2/3 ; 左半结 肠包括横结肠左 1/3 、降结肠和乙状结肠 。右半结肠由肠系膜 上动脉供应 , 分出 回结肠动脉 、右结肠动脉和中结肠动脉 ; 左半结肠由肠系膜下动脉供应 , 分出左结肠动脉和二或三支 乙状结肠动脉; 由半结肠的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖、 无机盐和部分胆汁酸 , 左半结肠主要是储存和排泄粪便 。直 肠上端与乙状结肠相连 , 起自第三骶椎平面 , 下端在齿状线 处与肛管相连 , 长为 12 ~ 15cm ;直肠肛管血液由直肠上动脉 、 直肠下动脉 、肛管动脉和骶正中动脉供应 ; 主要生理功能是 排便 , 直肠能分泌黏液以助粪便排出 , 直肠也能吸收少量水、 盐 、葡萄糖和一部分药物 。 大肠癌发生部位约半数以上位于直肠 , 1/5 位于乙状结 肠 , 其次依次为盲肠 、升结肠 、降结肠 、横结肠 。但近年国 内外资料均显示右半结肠癌发病率有增高 , 而直肠癌发病率 下降 , 有人认为左右半大肠癌二者在发生学和生物学特征上 有所不同 。病理形态分早期大肠癌和进展期大肠癌 , 前者是 指癌瘤局限于大肠黏膜及黏膜下层 。后者指肿瘤已侵入固有 肌层 。进展期大肠癌病理大体分为肿块型 、浸润型和溃疡型。 肿块形体大质软 , 形为菜花 , 易溃烂 、出血 , 多发生于较上 段的结肠部位 ; 浸润型瘤体不大 , 因纤维组织较多 , 故质地 较硬 , 易形成梗阻、狭窄 , 好发于结肠下段 、乙状结肠、直肠 ; 溃疡型体积较小 , 早期即有溃疡 、坏死 , 易形成穿孔 、出血, 亦好发于结肠下段 。大肠癌绝大多数为腺癌 , 少数为黏液癌 和未分化癌 , 大肠癌转移和 一般癌瘤 一样 , 也是直接转移、 淋巴转移、血行转移三个途径 。直接转移到邻近器官 , 如膀胱、 子宫 、盆腔

、腹膜 ; 淋巴转移至盆腔淋巴结 、肠系膜淋巴结、 腹股沟淋巴结、锁骨上淋巴结;血行转移至肝、肺、骨、脑、肾、 肾上腺等。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 排便习惯与粪便性状改变 最早出现的表现是血便 , 或有痢疾样脓血便伴里急后重。 有时表现为顽固性便秘 , 大便形状变细 。也可表现为腹泻与 糊状大便 , 或腹泻与便秘交替 , 粪质无明显黏液脓血 , 多见 于右侧大肠癌 。 2 . 腹痛 也是早期症状 , 多见于右侧大肠癌 。表现为右腹钝痛或 同时涉及右上腹 、 中上腹 。 因病变可使胃 、结肠反射加强 , 出现餐后腹痛 。 3 . 腹部肿块 肿瘤长到 一定程度 , 腹部可扣及肿块 , 常以右半结肠为 多见 。 4 . 肠梗阻 为肿瘤晚期表现 , 左半结肠梗阻多常见。 5 . 晚期恶病质表现 晚期局部浸润可出现骶部疼痛 , 肝转移可出现肝大 、黄 疸、腹水 , 肺转移可出现咳嗽、气短、血痰 , 骨转移引起骨痛 , 脑转移引起恶心 、呕吐 、头晕 。全身情况有贫血 、低热 , 多 见于右侧大肠癌 。晚期患者还有进行性消瘦 、贫血 、恶病质、 腹水等。 肠镜检查 80% 结直肠癌位于肛门 25cm 以内 , 应用乙状结肠镜可观 察病变 ; 距肛缘 25cm 以上可用结肠镜 , 同时可行病理检查 , 除此之外 , 尚可刷取细胞涂片 , 行脱落细胞检查 , 对微小病 灶的检出极有意义 ; 钡灌肠 X 线检查 : 对乙状结肠中段以上 的癌瘤是必要的检查方法 , 可发现肿瘤部位的充盈缺损 、黏 膜破坏 、肠壁僵硬 、肠腔狭窄等改变 ; B 超 : 对 1cm 以上的 转移灶可经 B 超发现 , 超声造影对肝内转移灶的鉴别诊断有 一定价值 ; CT 、MRI : 二者难以鉴别良性与恶性 , 优势在于 显示临近组织受累情况 、淋巴结或远处脏器有无转移 ; PET- CT : 能检出直肠癌的原发灶 , 灵敏高 , 全身显像的优势在于能 同时检出转移灶 , 全面了解病变的累计范围 , 进行临床分期 ; 肿瘤标志物 : CA199 、CEA不能作为早期诊断 , 二者联合检测 的敏感性高于单项 , 可以监测预后 , 判断病情情况。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 手术治疗 I 、 I 、 Ⅲ和部分V期患者应做彻底的根治性手术 ; 部分 V期应争取姑息性手术 , 无法手术切除的应考虑做肠吻合或 肠造瘘手术 。无梗阻或仅有轻度不完全梗阻者 , 可做一期切 除手术 ; 明显梗阻或病情不允许做一期切除手术时 , 可考虑 分期手术。 2 . 化学治疗 常用化疗方案可选择 5 -FU 、卡培他滨 、奥沙利铂 、伊立 替康等组成的方案。 3 . 分子靶向药物 VEGF/EGFR 、多激素酶抑制剂 : 西妥昔单抗 、 帕尼单抗、 贝伐珠单抗 、瑞戈非尼 、呋喹替尼等。 4 . 免疫治疗 2017 年 FDA 批准帕博丽珠单抗 、纳武单抗用于结直肠癌 的治疗。 5 . 放射治疗 主要用于直肠癌 , 术前放疗可提高手术切除率 , 术后放 疗用于手术未达根治或局部复发者 。 6 . 介入治疗 目前最常用为射频和微波消融技术 , 血管内化疗药物灌 注或栓塞治疗亦是常用方法之一 。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为中医所谓之 " 肠覃 " " 肠风 " "脏毒 " " 息 肉 " "肠" 等病的临床表现与本病较为相似 。中医认为寒气 客于肠间 , 与卫气相持 , 则阴阳格拒而 " 息肉 " 生 。阳盛则热 , 阴盛则寒 , 阳盛可迫血妄行而下血 ; 寒盛则气不统血亦下血。 因肺与大肠相表里 , 肺主皮毛 , 皮毛易受于风 , 风自皮毛入 肺 , 直下大肠 , 是故风火相煽乃下血更著 , 历代医家称此为 "肠风下血 " , 亦称此病为 "肠风" 。肠风可从阳化热 , 亦可从 阴而化寒 , 后者慢而缓 , 前者速且急 , 若火聚而为毒 , 则称 "脏毒 " , "脏毒 " 之为病 , 下血多浊 , 肛肠肿硬 , 下血乃痛连 少腹 。大肠癌是一种全身性疾病 , 由于各种致病因素的作用 , 使得机体阴阳失调 , 脏腑经络气血功能障碍 , 以湿邪 、热毒、 瘀血因素的作用 , 使得机体阴阳失调 , 脏腑经络气血功能障 碍 , 以湿邪 、热毒 、瘀血为标 , 脾虚 、肾亏 、正气不足为本 , 由虚而致积 、因积而益虚 , 久则积渐大而体更虚 , 二者互为 因果 ; 初期大肠癌病变为腑实 、气滞 、瘀结 、湿热 , 晚期则 以脾肾气血亏虚为主 , 迅速出现衰竭及恶病质 , 需益气养血, 健脾理气 , 调理气血 ; 化疗期间 , 由于化疗药物损伤脾胃 , 导致或加重脾虚或湿浊内困 , 蕴而化热 , 因此要注重健脾疏肝、 理气化湿 ; 晚期肠癌多为正气亏虚 、邪毒亢盛之表现 , 肿瘤 增大侵犯周围组织和脏腑 , 或转移扩散。使机体出现阴阳失调 , 脏腑功能低下 , 造成正气衰败 , 致使免疫功能低下 , 而免疫 功能又与患者预后关系密切 , 故对于晚期大肠癌患者多采用 攻补兼施或补益为主的治疗方法 , 从而预防肿瘤的复发转移 , 改善患者生存质量 , 延长生存期。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肠风虚寒型 证见 : 患者颜面萎黄 , 食欲不振 , 体乏无力 , 大便下血 , 少腹时有隐痛 , 大便时干时稀 , 次数时多时少 。脉沉细 , 舌 质胖淡 , 苔薄白 。治当健脾益气 、温中止血 , 方用香砂六君 子汤 、黄土汤 、附子理中汤加味。 方药 : 党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 干姜 6g , 附片 6g , 黄连 3g , 黄芩 10g , 黄柏 10g , 白术 10g , 阿胶 10g ( 样化 )、 虎杖 10g , 蒲公英 20g , 生意仁25g , 红枣4 枚 、木香 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。适应早期大肠癌患者 。加 减法 : 伴恶心呕吐者加生赭石 30g (先煎 ) ; 伴明显腹痛者加 元胡 10g 、 川楝子 10g . 2 . 肠风夹热型 证见 : 消瘦 , 衰竭 , 贫血 , 乏力 , 发热身困 , 脐周及少 腹阵阵作痛 , 大便每日 3 4次 , 里急后重 , 黏液血便或下血, 排便不畅 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数而无力 。治当清热燥湿、 行气止痛 , 方用芍药汤 、佛平汤 、黄连泻心汤加味。 方药 : 当归 10g , 苍术 9g , 积壳 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 厚朴 10g , 槟榔 10g , 生黄芪 30g , 木香 6g , 川芎 6g , 生 意改仁 30g , 陈皮 10g , 防风 12g , 甘草 6g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 加减法 : 纳呆加焦三仙各 9g ; 腹痛者加元胡 10g 、川楝 子 10g ; 乏力甚者加太子参30g . 3 . 脏毒积聚型 证见 : 腹满肛门重坠 , 腹部可触及明显的包块 , 患者已 呈恶病质 , 行动困难 , 腹痛腹泻 , 黏液血便或便血 , 一 部分 患者腹胀难忍 , 有肠梗阻表现 ; 一部分患者高热不退 ; 一部 分患者全身淋巴结肿大 , 肝大 , 舌红苔黄腻 , 脉滑数中空。 治当清热泻火 、解毒逐瘀。 方药 : 二白饮加味 , 白花蛇舌草汤 、抗癌五味消毒饮、 小承气加味亦可用之 。黄土汤 、槐花散对出血者辨证用之。 方药 : 白花蛇舌草 30g , 半枝莲 30g , 草河车 15g , 冬瓜子 15g , 槐花 15g , 山慈菇 15g , 白术 20g , 莪术 10g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 生意仁 60g , 丹参 15g , 蒲公英 15g , 败 酱草 15g , 紫花地丁 15g , 乌药 10g , 水蛭3g ( 冲服)。 水煎服 , 一 日 1 剂 。此型患者已属大肠癌晚期 , 大多合并远端脏器及 淋巴结转移。 五 、裴正学教授肠癌用方解析 裴氏健脾益肠汤 : 该方由黄芪 30g , 炒白术 15g , 炒苍术 10g , 厚朴 10g , 陈皮 6g , 防风 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 木 香 6g , 枳实 10g , 槟榔 10g , 生意仁30g , 甘草 10g , 组成。 方中黄芪 、炒白术健脾益气 , 炒苍术 、厚朴 、陈皮运脾化湿 , 生薏政仁 、祛湿排脓 , 防风祛风胜湿 , 当归 、 白芍 、木香、 枳实 、槟榔调气和血 , 甘草健脾益气 、调和诸药 , 全方以四 物汤、平胃散为基础加减化裁而成 , 共奏健脾益气、理气化湿 , 活血行气之功 , 具有补而不滞 、温而不燥的特点 。若热毒炽 盛 , 合用裴氏抗癌五味消毒饮 ( 白花蛇舌草 , 半枝莲 , 草河 车 , 夏枯草 , 蚤休 ) ; 若腹痛 , 肛门肿块属湿热蕴结 , 痰瘀互 结者合用二白饮 ( 生慧政仁 , 半枝莲 , 冬瓜子 , 白术 , 白花 蛇舌草 , 女贞子 , 旱莲草 , 槐花 , 山慈菇 , 丹参 , 水蛭 , 莪术 , 防风) ; 脾肾两虚 , 合用兰州方 (人参须 15g , 太子参 15g , 北 沙参 15g , 潞党参 15g , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱萸 35g , 麦门冬 10g , 五味子 6g , 桂枝 10g , 白芍 10g , 生姜 6g , 大枣 3 枚 , 甘草 6g , 浮小麦 30g )。 六 、裴正学教授临床病案举例