第9部分

例 1 : 患者 , 王某 , 男 , 66 岁 , 2011 年 12 月 12 日初诊 。 主诉 : 结肠癌术后 1 年余 , 发热 、排便不畅 1 月 。 现病史 : 患者于 1 年前因腹胀 、排便困难 , 行相关检查 , 考虑结肠癌 , 并行手术治疗 , 术后化疗4 周期 , 病情平稳 。近 1 月患者出 现发热 , 排便不畅 , 里急后重 , 黏液血便 , 体乏无力 , 纳呆 , 不寐 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数 。辅助检查 : 2010 年 10 月 9 日甘肃省人民医院术后病理示 : 中 低分化腺癌。 [ 西医诊断】 结肠癌。 [ 中医诊断】 肠积 。证属 : 肠风夹热型。 [ 治宜】 清热燥湿 、行气止痛。 [ 方药 】佛平汤加味 , 芍药汤 、黄连泻心汤亦可加味 , 处 方 : 当归 10g , 苍术 9g , 枳壳 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 厚朴 10g , 槟榔 10g , 生石膏 15g (先煎 ) , 佛手 10g , 川芎 6g , 杏 仁 10g , 生意政仁 30g , 陈皮 10g , 黄芪 30g , 防风 12g , 甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。服药5剂后 , 患者排便不畅 , 里急后重 , 黏液血便明显好转 , 仍体乏无力 , 纳呆 , 不寐舌质红 , 苔薄白 , 尺脉弱 。上方取苍术 , 加六君子汤 。水煎服 , 一 日 1 剂 。服 药 15 剂后患者诸症趋好 , 去六君子汤 , 加苍术 、抗癌五味消 毒饮 : 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 草河车 15g , 虎杖 15g , 蚤休 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g . 上方大 10倍研末 , 过箩 , 炼蜜为丸 1 丸 次 , 2 次/ 日 , 5 月后病情仍平稳 , 生活自理。 按语 : 裴正学教授谓 : "有一份肿瘤 , 就有一份感染 , 发 热也由此而至。" 此观点与现代肿瘤炎症学说不谋而合 。 由 "肺与大肠相表里 " 论治 : 对于正气不虚 , 邪气较盛的发热者 , 麻杏石甘汤加大石膏用量之30g ; 对于正虚邪盛的发热者 , 攻 补兼施 , 惯用佛平汤或六君子汤 、抗癌五味消毒饮 ( 白花蛇 舌草 , 半枝莲 , 草河车 , 虎杖 , 蚤休 ) 合用 , 经 、时 、验方 结合 , 每能获效。 例 2 : 患者 , 唐某 , 女 , 82岁 , 2012年 6 月 8 日初诊住院 , 主诉: 确诊直肠癌 1 月余 。现病史 : 患者于 1 月前因腹胀、便血, 行相关检查 , 考虑结肠癌 , 因患者年事已高 , 家属放弃手术、 化疗 。现发热 , 呃逆 , 下腹部可触及明显的包块 , 腹胀难忍 , 腹痛 , 便血 ; 腹股沟淋巴结肿大 , 舌红苔黄腻 , 脉滑数 。辅 助检查 : 2012 年 6 月 2 日甘肃省肿瘤医院淋巴结活检病理示 : 低分化腺癌。 [ 西医诊断】 直肠癌。 [ 中医诊断】 肠积 。证属 : 脏毒积聚型。 [ 治宜 】清热泻火 、解毒逐瘀。 【 方药 】二 白饮 、抗癌五味消毒饮加味 , 处方 : 白花 蛇舌草 30g , 半枝莲 30g , 草河车 15g , 冬瓜子 15g , 槐花 15g , 山 慈菇 15g , 白 术 20g , 莪术 10g , 女贞 子 15g , 旱 莲草 15g , 生意 仁 60g , 丹参 15g , 蒲公英 15g , 败酱 草 15g , 紫花地丁 15g , 乌药 10g . 灶心黄土水煎经 胃管 注入 , 一 日 1 剂 。 依病情注入上药 2 4h 后 , 使用 胃管 将 胃 内容物引 出 , 并冲洗 胃后用大承气汤 、 黄土汤加味 水煎取汁 , 药液清液上经 胃 管缓慢滴入 , 下经肛门输液 式缓慢滴入 , 双管齐下 。用药 3 剂后 , 发热无 , 呃逆 , 腹 胀难 忍 , 腹痛 , 便血减轻 ; 继 用 5 剂 , 呃逆 , 腹 胀难 忍 , 腹痛 , 便血明显减轻 , 上方取抗癌五味消毒饮 , 二白 饮 、小承气 、乌川合剂 , 三方合方治之 : 白花蛇舌草 300g , 半枝莲 300g , 草河车 150g , 冬瓜子 150g , 槐花 150g . 山慈 菇 150g , 白术200g , 莪术 100g , 女贞子 150g , 旱莲草 150g , 生意仁 600g , 丹参 150g , 水蛭 30g , 乌药 100g , 川子 200g , 郁金 60g , 肉苁蓉 150g , 元胡 200g , 大腹皮 150g , 姜 黄 100g , 木香 60g , 檀香 60g , 沉香 60g , 大黄 60g , 枳实 100g , 厚朴 100g , 当归 100g 。 大 10倍研末 , 过箩 , 口服 , 3 次/ 日 , 9 克 次 , 温开水冲服 , 3 月后家属诉患者下腹部包块、 腹股沟淋巴结有所变小 , 无腹胀 、便血 , 偶有腹痛 , 生活尚 可自理。 按语 : 在大肠癌的病程中 , 肠梗阻是常见的并发症 。对 于不完全性梗阻裴正学教授常以大承气汤为基础方 , 辨证施 治 , 加减应用乌川合剂 ( 乌药 , 川楝子 , 郁金 , 肉苁蓉 , 元胡 , 大腹皮 , 姜黄 , 木香 , 檀香 , 沉香 , 大黄 , 实 , 厚朴 , 当归 ) 以通腑降逆 。对完全性梗阻 , 必须使用胃管将胃内容物引出 , 并冲洗胃后用大承气汤为基础方 , 辨证施治 , 药液从上可经 胃管缓慢滴入药汁 , 下经肛门输液式缓慢滴入药汁 , 双管齐 下 , 必要时留置胃肠管胃肠减压 。特别要注意的是溃疡性肿 瘤慎用 。 七 、古今各家学说荟萃 《灵枢 · 水胀第五十七》 : " 肠覃何如? 岐伯日 : 寒气客于 肠外 , 与卫气相搏 , 气不得荣 , 因有所系 , 癖而内著 , 恶气 乃起 , 肉乃生 。其始生也 , 大如鸡卵 , 稍以益大 , 至其成 , 如怀子之状 , 久者离岁 , 按之则坚 , 推之则移 , 月事以时下 , 此其候也。" 《素问 · 通评虚实论》 : " 帝曰 : 肠便血何如 ? 岐伯曰 : 身热则死 , 寒则生 。帝曰 : 肠下脓血何如 ? 岐伯曰 : 脉悬 绝则死 , 滑大则曰生 。帝曰 : 肠之属 , 身不热 , 脉不悬绝 何如? 岐伯曰 : 滑大者生 , 悬涩者曰死 , 以脏期之。" 《外科正宗 · 脏毒论》 : " 蕴毒结于脏腑 , 火热流注肛门 , 结而为肿 , 其患痛连小腹 , 肛门坠重 , 二便乖违 , 或泻或秘 , 肛门内蚀 , 串烂经络 , 污水流通大孔 , 无奈饮食不餐 , 作渴之甚 , 凡犯此未得见其生。" 《血证论 · 便血》 : " 肠风者 , 肛门不肿痛 , 而但下血耳。 脏毒下血多浊 , 肠风下血多清。" 《景岳全书 · 外科铃》: "凡肠风者 , 邪气外入 , 随感随见 ; 脏毒者 , 蕴积毒久而始见 。又云 , 人唯坐卧风湿 , 醉饱房劳 , 生冷停寒 , 酒面积热 , 以致营血失道 , 渗入大肠 , 此肠风脏 毒之所作也 。挟热下血者 , 清而色鲜 , 挟冷下血者 , 浊而色暗。 清则为肠风 , 浊则为脏毒 , 先便而后血者 , 其来远也 ; 先血 而后便者 , 其来近也。" 钱伯文认为 : " 大肠为六腑之一 , 司传导之职。" 肠道恶 性肿瘤有碍腑道的通畅 , 阻碍气血水汽的运行 。根据 " 六腑 以通为用 " "泻而不藏原理" 指出 : 欲消除肠道肿块 , 通下腑 中污浊 。通过各种通下法 , 达到邪去腑通 , 肠道的功能才有 可能恢复。 刘嘉湘认为 : 大肠癌治疗扶正培本治其本 ; 清肠消肿治 其标 , 审因论治 , 巧用下 、举 、敛三法。 雷永仲指出 : " 治疗大肠癌术后放疗后应重在健脾补肾、 滋阴 、关键是除邪务尽。" 、解剖生理及病理 肾是实质性脏器 , 为腹膜后器官 , 左右各一 , 形似蚕豆 , 表面光滑 , 质柔软 , 新鲜时呈红褐色 。 肾分内外两缘 , 前后 两面及上下两端 。肾内侧缘中部四边形的凹陷为肾门 , 是肾 的血管 、神经 、淋巴管及肾盂出入之门户 。 由肾门伸入肾实 质的凹陷为肾窦 , 由肾血管 、肾小盏 、 肾大盏 、肾盂及脂肪 所占据 。肾门是肾窦的开口 , 肾窦是肾门的延续 。 肾的前面 凸向前外侧 , 后面紧贴腹后壁 , 上端宽而薄 , 下端窄而厚。 成年人肾脏长约 10cm , 宽约 5cm , 厚约 4cm , 120g 150g 重 。 肾脏是泌尿系统最重要的脏器 , 其主要功能包括 : 将体内的 代谢产物和进入体内的异物排泄出去 ; 调节体内水与电解质 的平衡 ; 调节体内的酸碱平衡 ; 产生促红细胞生成素 、肾素 、 前列腺素 、前列环醇 、前列环素 、 1 , 25 - 双羟维生素 D3 等 多种活性物质 。肾的这些功能对于维持机体内环境的稳态起 重要作用 。肾生成尿液的过程受神经 、体液及肾自身的调节 。 病理 : ①肾癌特性 : 常为单侧单个病灶 , 约 2% 为双侧 或多病灶 , 左右侧的发病机会均等 。肿瘤无组织学包膜 , 但 有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜 。伴有出血、 坏死 、纤维化斑块 , 出血 、坏死可形成囊性 。肿瘤可有钙化 灶呈点状或斑块排列 。青少年患者肾癌的钙化灶多于老年患 者 。②肾癌组织和细胞分类 :

肾癌组织和细胞均呈多样性 , 大体标本可为实性片状 、小梁状 、乳头状 、蜂窝状 、腺管状。 比较典型的肾癌细胞是透明细胞 , 为多边形 、立方形或柱 状 , 细胞直径为 10 ~ 40um 。 由于胞浆含有糖原和脂质 , HE 染色胞浆透明或空泡 。胞浆所含脂质主要为膦酸酯和中性脂 质 , Hale 胶体铁染色电镜观察 , 可见灶性微绒毛发育和胞浆 内小泡形成 。核小而规则 , 少数有丝分裂 。肾癌为颗粒细胞 者 , 其胞浆为玻璃状 , 均匀 , 细胞和核大小不 一 , 分裂象多 见 。 肾癌大多数为透明细胞 , 亦可同时有颗粒细胞 , 有的肾 癌为梭形细胞 , 难与纤维肉瘤区别 。肾癌的瘤体内透明细胞、 颗粒细胞或梭形细胞可单独或复合存在 。③肾癌病理分级 : Fuhrman 等 ( 1982 ) 提出的肾癌形态分级系统 , 已为世界上 多数学者接受并采用 。依据细胞核的形态和大小进行分级具 有标准明确 , 易于掌握的优点 。当同 一个肿瘤中不同分级的 区域或同 一 区域中有不同级的细胞时 , 以癌细胞的最高级为 病理诊断的最终分级 。如多数细胞为 G2 , 少数细胞为 G3 的 肿瘤应定为 G3 。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 早期约半数病人无临床症状或体征 , 体检时由 B 超或 CT 偶然发现 , 称之为偶发肾癌或无症状肾癌 。血尿 、疼痛和肿 块是肾癌的主要症状 , 出现上述任何一项症状 , 即应考虑肾 癌的可能 。其症状表现亦呈多样性 : 1 . 局部肿瘤引起的症状 血尿是肾癌常见的症状 , 可引起肾绞痛 ; 腰痛常表现为 持续性钝痛 ; 肿块多位于上腹部肋弓下 , 可随呼吸上下移动。 肿块固定 , 表明已经侵犯肾脏周围组织器官结构 。 2 · 全身毒性症状 发热 、肝功能异常 、贫血 、高血压 、高钙血症等 。其中 发热与癌组织的致热源有关 ; 高血压的发生与肿瘤侵犯肾动 脉 、肾动静脉瘘 、肿瘤压迫肾血管有关 ; 肝功能异常并非肿 瘤转移到肝脏引起 , 将其称为 saufer 综合征 。 3 . 内分泌紊乱症状 正常肾可以分泌多种激素 , 肾癌患者可继发红细胞增多 症 。高钙血症与骨转移及肿瘤产生的甲状腺样物质关系密切 。 肿瘤本身产生肾素 。 肾癌患者亦可并发促性腺激素增高 , 表 现为男性乳腺增大及性欲减退 , 女性多毛及闭经等。 B 超检查 超声检查发现肾脏肿瘤的敏感性高 , 且简便易行 , 可显 示肾实质内边界回声不整齐 , 内部回声杂乱不等 、高低不均 的实性肿块 。CT 检查 : CT检查可显示直径 1cm 以上的肾实 质肿块 , 对肾脏的占位性病变 , 即囊性和实性占位的鉴别有 重要价值 , 准确率达 93% 。MRI 检查 : 可显示肾静脉或下腔 静脉受累 、周围器官受侵犯及与良性肿瘤或囊性占位鉴别等 , 肾癌 MRI 的典型表现为圆形 、椭圆形或不规则形的肿块 , 并 可见流空的瘤内血管影 。PET-CT : 主要用于肾癌的诊断 , 同 时在发现远处转移方面具有优越性。 ( 二 ) 西医治疗 肾癌的治疗可有外科治疗 、免疫治疗 、放疗 、化疗 、介 入治疗等 , 手术切除为基本治疗方法 。对于不可手术切除的 复发转移性肾癌 , 可分为透明细胞为主和非透明细胞为主。 其对化疗不敏感 , 高剂量 IL-2 、干扰素及分子靶向药物为重 要的治疗手段 ; 介入治疗对于具有多血管的肾癌 , 选择性肾 动脉化疗 、栓塞术 , 使肿瘤与正常组织之间形成分界 , 不仅 有利于外科手术分离 , 减少术中出血 , 而且使肿瘤明显缩小 , 提高生活质量 、延长生存期 。 1 . 生物治疗 IL-2 、TNFa-2a 可作为晚期肾癌的 一 线用药 , 然其耐受 性差 , 副作用大 , 现应用较少 。 2 . 分子靶向及免疫治疗 舒尼替尼 、索拉非尼 、培唑帕尼、替西罗莫司 、阿昔替尼、 依维莫司 、卡博替尼 、仑伐替尼可作为晚期肾癌的一二线用药; 纳武单抗 、帕博丽珠单抗联合抗血管生成药物客观反应率可 提高 50% , 总生存时间有待观察。 3 . 介入治疗 对具有多血管的肾癌 , 选择性肾动脉化疗 、栓塞术。 4 . 放射治疗 肾癌对常规放疗不敏感 , 仅用于止痛 , 采用 SBRT技术 对原发灶和转移灶均有很好的局部控制率。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 肾有阴阳 , 为水火之脏 。本病之初尿 血不止 , 肾阴虚损 。病久失治 , 病情进一步发展 , 阴损及阳 , 则肾阳亦衰 。而后阴阳俱损 , 又有湿毒瘀积之邪实 , 治疗困难 , 终属败证 。中医认为主要是肾气精血不足 , 湿热 、瘀毒蕴结 所致 。病理特点为本虚标实 。本虚由于饮食失调 , 脾失健运 , 久病及肾 ; 或房劳太过 、损伤肾气 ; 或年老体弱 , 肾气衰退 , 导致肾气不足 、脾肾两伤 、水湿不化 、湿毒内生 、积于腰府。 标实由于起居不慎 , 身形受寒 , 寒邪外侵入里 ; 或外受湿热 邪毒 , 入里蓄积 , 下注膀胱 , 烁灼经络 。内外合邪 , 结于腰府 , 久致气滞血瘀 , 凝聚成积 , 出现腰腹部肿块固定质硬 。腰府 瘀血凝结 , 气机阻滞 , 不通则痛 , 表现腰部甚或背部疼痛 。 湿热毒邪郁久 , 灼伤血络或久病脾虚不摄 , 血溢脉外 , 出现 溺血反复不止 。脾肾两伤 , 精血亏耗 , 肌肤失养 , 表现面色 苍白晦暗 , 形体逐渐消瘦 。瘀血阻滞 , 气血滞或阴血不足 , 无以敛阳而致发热起伏 。本病病机为肾气不足 , 水湿不化 , 湿毒内生;或外受六淫之邪 , 寒凝湿蕴 , 化热蓄毒 , 内外合邪 , 气滞血瘀阻滞水道 。病位在腰府 , 与肾 、脾 、膀胱密切相关。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 湿热蕴结 证见 : 精神委顿 , 身体沉重 , 周身困乏 , 时有低热 , 腰 部或腹部肿块日渐增大 , 腰痛明显 , 伴坠胀不适 , 小便短赤 或血尿不止 , 口渴 , 纳少 , 恶心 , 舌苔白腻或黄腻 , 舌质红 , 脉滑数或濡数 。宜清热利湿。 方药 : 八正散加减 : 篇蓄 30g , 瞿麦 15g , 滑石 15g (包煎)、 甘草梢 6g , 车前子 15g ( 包煎 )、 黄柏 10g , 半枝莲 30g , 白 英30g , 马鞭草 30g , 土茯苓 30g , 生地 15g。 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 湿盛困脾 , 纳呆食少者 , 加四君子汤 ; 下焦有热 , 血尿不止者 , 加阿发煎麦汤 ( 阿胶 、血余炭 、麦冬 、山栀子、 丹参 、丹皮 ) , 龙胆泻肝汤亦可辨证用之 , 可起到清湿热 、除 血尿的作用 ; 腹部肿块胀痛者 , 加紫龙汤 ( 紫草 、龙胆草、 夏枯草 、马钱子、瓜萎、桃仁、党参、玄参 、山茱萸 、山慈菇、 山豆根 )、川楝子 、元胡 、制乳香 、制没药 。 2 . 瘀血内阻 证见 : 面色晦暗 , 腰部或腹部肿块日渐增大 , 肿块固定 , 伴腹腰部疼痛加剧 , 发热 , 口渴 , 食欲不振 , 舌苔薄白 , 舌 质紫暗或有瘀点 、瘀斑 , 脉细涩 。宜 : 活血祛瘀 , 理气消结 , 方药 : 益肾汤 ( 出 自 中医研究所 ) 加减 : 当归 10g , 川 芎 6g , 益母草 30g , 丹参 20g , 桃仁 9g , 赤芍 12g , 银花 15g , 蒲公英 15g , 地丁 15g , 板蓝根 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 血尿多者 , 加阿发煎麦汤 ( 阿胶、血余炭、麦冬、栀子、丹参、 丹皮 ) ; 疼痛剧烈者 , 加乳香 , 没药 , 元胡 , 川子 ; 肿瘤巨 大且硬者 , 加山夏五消二 ( 山慈菇 , 夏枯草 , 五灵脂 , 蒲黄 , 浙贝母 , 玄参 , 牡蛎 , 元胡 , 川楝子 , 海藻 , 昆布 , 乳香 , 没药 , 三棱 , 莪术 ) ; 发热者 , 加抗癌五味消毒饮 ( 白花蛇舌草 , 半 枝莲 , 虎杖 , 蚤休 , 草河车 )。 3 . 肾阴阳虚衰 证见 : 形体消瘦 , 虚弱无力 , 腰痛喜按 , 腰腹部肿块 , 四肢不温 , 小便清长 , 大便薄 , 口干舌红 , 苔薄少或光剥 , 脉沉细 。宜滋阴补肾。 方药 : 六味地黄汤 、 金匮肾气丸加减 : 生地 30g , 山茱 萸 15g , 山药 30g , 茯苓 30g , 泽泻 15g , 丹皮 12g , 枸杞 12g , 肉桂 6g , 附子 6g , 陈皮 6g , 丹参20g , 半边莲 30g , 白花蛇 舌草 30g 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 体弱虚者 , 加杷山黄 菟四君汤 , 由枇杷叶 、山药、黄精、菟丝子、女贞子、旱莲草、 百合、荧实、金樱子、党参、白术、茯苓、甘草组成 , 该方健脾 , 亦有补肾之阴阳的寓意 。 4 . 气血双亏 证见 : 面色苍白无华 , 神疲乏力 , 心悸气短 , 形体消瘦 , 不思饮食 , 腰腹部肿块疼痛 , 尿血色淡不止 , 口干 , 低热 , 舌淡苔薄 , 脉细弱 。宜 : 补气养血。 方药 : 八珍汤 、杷山黄四君汤加减 : 人参 15g , 黄芪 30g , 白术 12g , 山药 30g , 茯苓 30g , 当归 12g , 白芍 9g , 熟 地黄 15g , 半枝莲 60g , 黄精 20g , 菟丝子 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 百合 20g , 荧实 15g , 金樱子 15g , 陈皮 9g , 大

枣 9g , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 气血两虚甚者 , 加归脾汤 ; 血尿不止者 , 加大 、小蓟炭 、阿胶养血止血 ; 气 虚下陷而见腹坠胀者 , 可用补中益气汤加减。 上述四个分型论治概括了不同阶段肾癌的治疗方药 。 肾 癌早期 , 机体一般状况较好者多属湿热蕴结型 ; 中期肾癌 , 癌性发烧或感染性发烧同时存在 , 病久入络、脾肾阴阳俱虚 , 瘀血内阻 、肾阴阳虚衰者较多见 ; 肾癌晚期 , 已有邻近器官、 组织的转移 , 多属于气血双亏型 ; 伴明显植物神经功能紊乱、 脱水及电解质紊乱 , 机体高度衰竭 、恶病质出现 。从上可以 看出 , 八正散 、益肾汤 、紫龙汤 ( 紫草 , 龙胆草 , 夏枯草 , 马钱子 , 瓜, 桃仁 , 党参 , 玄参 , 山茱萸 , 山慈菇 , 山豆根) , 抗癌五味消毒饮 ( 白花蛇舌草 , 半枝莲 , 虎杖 , 蚤休 , 草河车 ) , 阿发煎麦汤 ( 阿胶 , 血余炭 , 麦冬 , 栀子 , 丹参 , 丹皮 ) ; 八 珍汤 、杷山黄菟四君汤 、六味地黄汤 、金匮肾气丸 、 山夏五 消二由山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 五灵脂 6g , 蒲黄 6g , 浙贝母 15g , 玄参 15g , 牡蛎 15g (先煎 ) , 元胡 10g , 川楝子20g , 海 藻 10g , 昆布 10g , 乳香 6g , 没药 6g , 三棱 10g , 莪术 10g组成 , 是裴正学教授辨证施治常用方剂 , 其中益肾汤 、杷山黄菟四 君汤对肾癌之肾功异常者 , 有明显效果。对于无特殊症状患者 , 给予长期服用兰州方。 五 、裴正学教授肾癌用方解析 基础方 : 金匮肾气丸 : 生地 12g , 山药 10g , 山茱萸 30g , 丹皮 6g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 桂枝 6g , 附子 6g 。 本方为肾 阳不足之证而设 。腰为肾之府 , 肾阳虚衰 , 经脉失于温养 , 则腰脊膝胫酸痛乏力 , 身半以下常有冷感; 肾主水 , 肾阳虚弱 , 不能化气行水 , 水湿内停 , 则小便不利 , 少腹拘急 , 甚则发 为水肿 、痰饮 、脚气等 ; 若阳虚膀胱失约 , 则小便反多 , 夜 尿尤频 ; 肾阳不足 , 水液失于蒸化 , 津不上承 , 则口渴不已 ; 舌质淡而胖 , 尺脉沉细或沉弱而迟 , 皆为肾阳虚弱之象 。诸 症皆由肾阳不足 , 温煦无能 , 气化失司 , 水液代谢失常而致 , 治宜补肾助阳 , " 益火之源 , 以消阴翳 " , 辅以化气利水 。方 中附子大辛大热 , 温阳补火 ; 桂枝辛甘而温 , 温通阳气 , 二 药相合 , 补肾阳 , 助气化 , 共为君药 。肾为水火之脏 , 内舍 真阴真阳 , 阳气无阴则不化 , 如张景岳言 : "善补阳者 , 必于 阴中求阳 , 则阳得阴助 , 而生化无穷 , " 故重用干地黄滋阴补 肾生精 , 配伍山茱萸 、山药补肝养脾益精 , 阴生则阳长 , 同 为臣药 。方中补阳药少而滋阴药多 , 可见其立方之旨 , 并非 峻补元阳 , 乃在于微微生火 , 鼓舞肾气 , 即取 " 少火生气 " 之义 。泽泻 、茯苓利水渗湿 , 配桂枝又善温化痰饮 ; 丹皮活 血散瘀 , 配伍桂枝则可调血分之滞 , 此三味寓泻于补 , "俾邪 去而补药得力 , 并制诸滋阴药碍湿之虞 , 俱为佐药 " 。诸药合 用 , 助阳之弱以化水 , 滋阴之虚以生气 , 使肾阳振奋 , 气化 复常 , 则诸症自除 。肾功能不全者 , 合益肾汤 ( 当归 10g , 川 芎 6g , 益母草 30g , 丹参 20g , 桃仁 9g , 赤芍 12g , 银花 15g , 蒲公英 15g , 地丁 15g , 板蓝根 15g ) ; 血尿多者 , 加阿发煎麦 汤 ( 阿胶 10g ( 样 ) , 血余炭 10g , 麦冬 10g , 栀子 10g , 丹参 20g , 丹皮 6g ) ; 脾肾两虚 , 水湿泛滥者合实合剂 ( 岳美中 方 ) ; 湿热下注合龙胆泻肝汤 、八正散、抗癌五味消毒饮 ( 白 花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 虎杖 15g , 蚤休 15g , 草河车 )。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 患者姜某 , 男 , 55 岁 。 主诉 : 肾癌术后 8 月 余。 现病史 : 患者于2011 年 3 月体检时发现肾脏占位 , 经细胞学 病理检查确诊为左肾透明细胞癌 。在甘肃省某医院行肾癌切 除手术 。术后病理示 : 左肾透明细胞癌 。术后行干扰素治疗 半年 , 近期复查发现左肾上腺占位 , 考虑复发 , 为进一步诊治 , 来裴正学教授门诊 , 证见 : 面色晦暗 , 腰部疼痛 , 发热 , 口渴 , 食欲不振 , 舌苔薄白 , 舌质紫暗或有瘀点 、瘀斑 , 脉细涩。 [ 西医诊断】 肾癌。 [ 中医诊断】 症积。 [ 中医辨证 】瘀血内阻 , 活血祛瘀 , 理气消结。 [ 处方 】 山夏五消二 , 方药 : 山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 五灵脂 6g , 蒲黄 6g , 浙贝母 15g , 玄参 15g , 牡蛎 15g (先煎) , 元胡 10g , 川子 20g , 海藻 10g , 昆布 10g , 乳香 6g , 没药 6g , 三棱 10g , 莪术 10g 。 每 日 1 剂 , 服 15 剂 。 患者腰痛明 显减轻 , 食欲好转 , 仍发热 、 口渴。 二诊处方山夏五消二 、 四物汤加减 : 当归 10g , 川芎 10g , 生地 12g , 白芍 15g , 山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 五灵脂 6g , 蒲黄 6g , 浙贝母 15g , 玄参 15g , 牡蛎 15g ( 先煎 ) , 元 胡 10g , 川子20g , 海藻 10g , 昆布 10g , 乳香 6g , 没药 6g , 三棱 10g , 莪术 10g 。服 15 剂 , 患者诸症均明显好转。 三诊上方加兰州方核心加减 : 北沙参 15g , 太子参 15g , 人参须 15g , 潞党参 15g , 生地 12g , 山药 10g , 山茱萸 30g , 当归 10g , 川芎 10g , 白芍 15g , 山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 五 灵脂 6g , 蒲黄 6g , 浙贝母 15g , 玄参 15g , 牡蛎 15g (先煎 ) , 元胡 10g , 川子 20g , 海藻 10g , 昆布 10g , 乳香 6g , 没药 6g , 三棱 10g , 莪术 10g 。 服 30 剂 。 至今存活 , 定期门诊复 诊左肾上腺占位未见明显增大。 例 2 : 患者孙某 , 男 , 68 岁 。 主诉 : 肾癌术后 3 年余 , 血尿 3d 。 现病史 : 患者于 2009 年 1 月 因腰部疼痛 、腹部包 块 , 行相关检查 , 发现肾脏占位 。在甘肃省肿瘤医院行肾癌 切除手术。术后病理示 : 右肾透明细胞癌。术后未行特殊治疗 , 3d前患者出现血尿 , 行超声检查 , 发现盆腔占位 , 考虑复发 , 为进一步诊治 , 来裴正学教授门诊 , 证见 : 精神差 , 身体沉重 , 周身困乏 , 时有低热 , 血尿不止 , 口渴 , 纳少 , 恶心 , 舌苔 白腻或黄腻 , 舌质红 , 脉滑数或濡数。 【 西医诊断】 肾癌。 [ 中医诊断】 症积。 [ 中医辨证 湿热蕴结 , 治宜清热利湿。 【 处方 】八正散 、紫龙汤 、阿发煎麦汤加味 , 方药 : 篇蓄 30g , 瞿麦 15g , 滑石 15g (包)、 甘草梢 6g , 车前子 15g (包)、 黄柏 10g , 半枝莲 30g , 白英 30g , 马鞭草 30g , 土茯苓 30g , 生地 15g , 紫草 15g , 龙胆草 15g , 夏枯草 15g , 马钱子 1 个 、 瓜萎 10g , 桃仁 10g , 党参 10g , 玄参 10g , 山茱萸 30g , 慈菇 15g , 山豆根 15g , 阿胶 10g ( 样化)、 i血余炭 10g , 麦冬 10g , 栀子 10g , 丹参 10g , 丹皮 10g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 服 15 剂 。患者无血尿 , 食欲好转 , 稍有发热 、 口渴 。 二诊处方取阿发煎麦汤 。继服 15 剂 , 患者诸症均明显 好转。 三诊上方加兰州方核心加减 : 北沙参 15g , 太子参 15g , 人参须 15g , 潞党参 15g , 生地 12g , 山药 10g , 山茱萸 30g , 篇蓄 30g , 瞿麦 15g , 滑石 15g(包)、 甘草梢 6g , 车前子 15g(包)、 黄柏 10g , 半枝莲 30g , 白英 30g , 马鞭草 30g , 土茯苓 30g , 紫草 15g , 龙胆草 15g , 夏枯草 15g , 马钱子 1 个 、 瓜萎 10g , 桃仁 10g , 玄参 10g , 山慈菇 15g , 山豆根 15g 。 服 30 剂 。 至 今存活 , 定期门诊复诊。 七 、古今各家学说荟萃 《素问》 曰 : " 胞移热于膀胱 , 则溺血 " " 少阴涩则病积 血" "腰者 , 肾之府 , 摇转不能 , 肾将惫矣 " 。 《金匮要略》 曰 : "热在下焦者 , 则尿血 , 亦令淋秘不通 " " 肾 著之病 , 腰以下冷痛 , 腹重如带五千钱" 。