第10部分

《诸病源候论》 : " 症者 , 由寒温失节 , 致脏腑之气虚弱 , 而食饮不消 , 聚结在内 , 染渐生长块段 , 盘牢不移者是症也。 言其形状可征验也 。若积引岁月 , 人皆柴瘦 , 腹转大 , 随致死。" 提出症为腹腔内逐渐生长的肿块 , 坚硬而不活动 , 久致病人 腹大消瘦死亡。 《疡医大全》 曰 : "石疽生腰胯之间 , 肉色不变 , 坚硬如石 , 经月不变 ...若黑陷不起 , 麻木不痛 , 呕不食 , 精神昏乱 , 脉散或代者死。" 《景岳全书》 指出血淋和溺血的区别 : " ... ... 涩痛者 , 为 血淋 , 不痛者 , 多为溺血。" 症积泛指腹腔内恶性肿块。 孙桂芝教授 : 从肾为五脏之根 , 心肾、脾肾、肺肾、肝肾、 膀胱与肾相互关联的角度出发 , 以脾肾阳亏 、阴虚毒蕴 、湿 热下结 、血瘀内阻 、气血亏虚为肾癌治疗的主要方向 , 主张 辨证与辨病相结合 , 综合调理。 王烯星教授认为 : 临床肾癌常见证型为湿热蕴结证 、肝 郁肾虚证、肝肾阴虚证 , 治则为清利湿热 、疏肝调肾 、滋肝 补肾为主 , 方药以当归贝母苦参丸为主方 , 加苍术 、慧政仁、 土茯苓偏重清利湿热;加熟地黄 、山药 、山茱萸重于滋补肾阴 , 加白芍、丹皮、当归 、柴胡以清热疏肝;加知母、黄柏、熟地黄、 山茱萸偏重滋阴降火 , 临床疗效较佳。 王林丽珠教授认为 : 肾癌的病机不外乎肾亏 、湿热、痰瘀、 毒瘀 , 强调不同分期辨证原则不一 , 需将宏观辨证和微观辨 病相结合 , 早期应扶助正气 , 清热利湿 ; 中期祛瘀化痰 , 解 毒散结 ; 晚期补益肝肾 , 培元固本 。 同时指出在辨证的过程 中 , 应分清主证兼证、标本缓急 , 正确处理整体与局部的关系 , 并强调抑瘤中药在其中的应用 , 扶正祛邪 , 使机体达到平和 的状态。 、解剖生理及病理 解剖生理 : 膀胱为囊性空腔器官 , 位于小骨盆腔的前部 , 前方耻骨联合 , 后方男性为精囊 、输尿管壶腹和直肠 ; 女性 为子宫颈和阴道 , 下方男性邻接前列腺 ; 女性邻接尿生殖膈。 成人最大可容纳 800ml 尿量 。主要生理功能为储存小便和排 空小便。 病理 : 1 . 移行上皮性肿瘤 主要包括原位癌 、乳头状瘤 、乳头状癌及实体性癌。 ( 1 ) 原位癌 : 是一个特殊的移行上皮性肿瘤 , 开始时局 限于移行上皮内 , 形成稍突起的绒毛状红色片块 , 不侵犯基 底膜 。细胞分化不良 , 易脱落可以尿中检出 。原位癌很少单 纯存在 , 常同时有恶性度高的 、浸润深的膀胱癌或分化不良 的乳头状癌。 ( 2 ) 乳头状瘤 : 是一种良性肿瘤 。起源于正常膀胱黏膜 , 像水草样突入膀胱腔内 。乳头状瘤有复发的特点 , 有些尚有 恶变可能。 ( 3 ) 乳头状癌 : 在移行上皮肿瘤中最多见 。病理特点是 各乳头粗短融合 , 瘤表面不光滑 , 坏死或有钙盐沉着 , 瘤基 底宽或蒂粗短 。移行上皮层次增多 , 不规则 , 失去正常形象。 ( 4 ) 实体性癌 : 在移行上皮性肿瘤中最为恶性 , 表面不平 , 有溃疡 , 其表面呈结节状 , 边缘高起 , 早期向深处浸润 , 又 称浸润癌。 2 . 腺癌 又称胶样癌 、黏液癌 。整个肿瘤内有腺样结构 , 在膀胱 癌中占 1% ~ 1 . 8% 。亦可源自限性膀胱炎。 3 . 膀胱鳞状细胞癌 不多见 。恶性度高 , 发展快 , 浸润深 , 预后不良 。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 血尿 特别是间歇性、无痛、肉眼血尿为膀胱肿瘤最常见的病状 , 80%病人就诊时有血尿 , 17%血尿严重。由于血尿常间歇出现、 加重 , 容易给病人以 "治愈" 的错觉 , 以致延误了时间 。 2 . 膀胱刺激症状 占 10% 左右 , 患者出现尿频 、尿急 、尿痛时常预示有浸 润性膀胱癌或原发性原位癌 , 肿瘤恶性度高 , 对膀胱壁广泛 浸润 , 原发性原位癌 , 膀胱刺激症状伴有耻骨上或阴茎痛 , 疼痛在排尿之后加剧。 3 . 排尿异常 少数病人可出现排尿困难和排出异常内容物 。恶性度高 的可很快扩展到前列腺而出现排尿困难 , 甚至尿潴留 , 良性 前列腺增生也可出现排尿困难 , 应提高警惕 。 4 . 转移症状 晚期膀胱癌患者可出现耻骨区肿块 、贫血 、消瘦 、水肿 、 恶心呕吐等症状 。如转移到淋巴结 , 侵犯大部盆腔淋巴结时 , 可出现疼痛 , 下肢放射痛 , 下肢回流障碍等 。转移至骨骼时 , 出现相应部位骨痛 , 常见远处转移部位是肝、肺及骨。 膀胱镜检 : 膀胱镜检查是诊断膀胱癌最重要的方法 ; 超 声检查 : 膀胱癌的 B 超检查有经腹 、经直肠和经尿道三种途径; CT检查 : 用于膀胱癌的诊断与分期 , 了解冲瘤浸润膀胱壁的 深度 , 以及盆腔和腹膜后淋巴结 、肝及肾上腺有无转移 ; 磁 共振影像检查 ( MRI ) : MRI 并不比 CT有更强的优越性 , 但 显示肿瘤对膀胱壁浸润深度 、盆腔脏器与肿瘤的关系 、膀胱 癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 手术及化学治疗 非肌层浸润性膀胱癌术后多采用表柔比星 、丝裂霉素、 吡柔比星或喜树碱等局部膀胱灌注 ; 肌层浸润性膀胱癌主要 以手术为主 , 因其容易复发 , 故多采用吉西他滨 、紫杉醇、 多西紫杉醇、顺铂等为主的综合化疗方案。 2 . 介入治疗 膀胱癌的介入治疗 , 主要为动脉灌注化疗术 , 肿瘤较大 可予以适当栓塞治疗。 3 . 放射治疗 放疗常用于不愿意手术 、不能耐受手术 、不能施行手术 治疗的患者 , 常与化疗联合使用 。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 膀胱癌之病机 , 不外乎外感毒邪相袭 , 由表入里 , 阻遏阳气 , 久则郁而化热以及饮食不节 , 损伤脾 胃 , 脾失健运 , 津停不行 , 滞而成湿 , 导致湿郁化热下注膀胱 , 症积乃发 。痰气交阻于络 , 瘀血乃生 。致痰 、气 、瘀相互搏 结 , 乃发本病 。素有脾胃不足、先天肾元亏虚或年老久病体弱 , 以及劳累过度 、房室不节等均可导致脾肾亏虚 , 导致膀胱气 化不利 。 由上总结 : 正虚邪实 , 本虚标实是本病发病的两大 因素 。一般初病为实 , 久病为虚 。临证常有虚实夹杂 , 如肾 虚湿热并存 、气虚湿阻共见等 , 但总体不外正虚与邪实 。治 疗上宜攻补兼施 , 分清缓急 。正如《景岳全书》 所言 : "治积 之要 , 在攻补之宜 ; 而攻补之宜 , 当于孰缓孰急中辩之 , " 切 忌一 味攻伐或补益 , 促使病情加重。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 膀胱实热 证见 : 尿血鲜红 , 或小便黄赤 , 灼热短涩 , 或溺时作痛 , 少腹拘急疼痛 , 发热心烦 , 夜寐不安 , 口干口苦 , 口舌生疮 , 舌红苔黄腻 , 脉滑数 。宜清热泻火利湿 , 凉血止血。 方药 : 小蓟饮子合八正散 、阿发煎麦汤加减 ; 龙胆泻肝汤 、 三仁汤亦可加减用之 : 瞿麦 15g , 篇蓄 15g , 石苇 20g , 滑石 10g ( 包煎 ) , 木通 6g , 生地 12g , 淡竹叶 10g , 栀子 10g , 当 归 10g, i血余炭 10g , 麦冬 10g , 丹参 10g , 丹皮 10g , 小蓟 15g , 蒲黄 6g , 藕节 15g , 甘草梢 6g 。水煎服 , 每日 1 剂 。加减 : 若见寒热口苦 , 呕恶 , 加小柴胡汤以和解少阳 ; 若见实热较 盛 , 腹胀 、大便秘结 , 大承气汤以泻实热;湿热伤阴 、发热者 , 竹叶石膏汤有效。 2 . 瘀血内阻 证见 : 尿血夹块色暗 , 小便点滴而下或尿细如线 , 溺时 痛甚 , 甚则小便阻塞 , 完全不通 , 小腹胀满疼痛 , 舌紫暗或 有瘀点 , 脉涩 。宜化瘀散结 , 活血止血。 方药 : 桃红四物汤 、 抗癌四对 、 尿频 一 对加减 : 桃仁 10g , 红花 6g , 生地 12g , 桂枝 12g , 当归 10g , 川芎 6g , 牛 膝 15g , 蛾螂 10g , 琥珀 3g ( 粉吞 ) , 血余炭 10g , 小蓟 15g , 仙鹤草 30g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 菟丝 子 15g , 小茴香 10g . 水煎服 , 每日 1 剂 。加减 :气滞腹胀痛者 , 加沉香 、乌药 、乳香 、没药 , 以疏通气机 ; 瘀热在里 , 证见 口干不欲饮 , 苔黄者 , 加赤芍 、生地 、栀子以清热凉血 , 气 血两亏而见神疲乏力 , 头晕心悸 , 面色不华 , 加黄芪 、白术、 熟地 、 白芍 、黄精益气养血。 3 . 脾肾不足 证见 : 尿血色淡 , 经久不愈 , 或小便不畅 , 小腹坠胀 , 神疲乏力 , 气短声低 , 头晕耳鸣 , 腰膝酸软无力 , 食欲不振 , 舌淡苔薄 , 脉细弱 。宜健脾益肾 , 固摄止血。 方药 : 归脾汤 、桂附八味丸加减 : 人参 15g ( 另煎 ) , 黄 芪 30g , 白术 10g , 茯神 15g , 当归 10g , 阿胶 10g ( 样化 ) , 山药 10g , 肉苁蓉 15g , 熟地 12g , 山茱萸 12g , 菟丝子 30g , 杜仲 15g , 巴戟天 10g , 牛膝 15g , 五味子 6g , 赤石脂 20g(先煎) , 泽泻 10g , 大蓟20g , 小蓟 20g,仙鹤草 30g , 炙甘草 6g . 水煎服 , 每 日 1 剂 。加减 :

若中气下陷而见小腹坠胀者 , 予补中益气 汤加减治之 ; 病久肾阳衰惫 , 命门火衰 , 致三焦气化无全而 见少尿 、无尿 , 恶心呕吐 , 胸闷心悸 , 肢体浮肿 , 甚则烦燥 , 神志不清 , 桂附八味丸 、旋覆代赭汤配合应用 。肾虚火旺者 , 知柏地黄丸加减 。 上述三型 , 临证有时并非孤立出现 , 而是相兼或同时出现 , 表现错杂 。所以在实际应用中 , 我们应始终坚持辨证施治的 原则 。 同时 , 结合现代医学对该病的病理和分期的认识 , 分 阶段 、辨病与辨证相结合 , 疗效较佳 。裴正学教授根据患者 病情 , 辨证施治 , 小蓟饮子 、八正散 、阿发煎麦汤 、龙胆泻 肝汤、三仁汤、革分清饮、导赤散、尿频一对 ( 螂 , 琥珀 , 小茴香 , 菟丝子 )、桂附八味丸 、桃红四物汤 、抗癌四对 ( 三 棱 , 莪术 , 海藻 , 昆布 )、抗癌五味消毒饮是常用方剂 。其中 , 尿频一对不仅适用于尿频 、尿急 , 对于小便不畅 、小便点滴 而下或尿细如线者效果亦好 。对于无特殊症状患者 , 给予长 期服用兰州方。 五 、裴正学教授膀胱癌用方解析 基本方 : 龙胆泻肝汤出自 《医方集解》 龙胆草 10g , 栀子 10g , 黄芩 10g , 木通 6g , 泽泻 10g , 车前子 15g ( 包煎 ) , 柴 胡 10g , 甘草 6g , 当归 10g , 生地 12g 。本证多由肝胆实火上炎 , 肝胆湿热下注所致 , 治疗以清泻肝胆实火 , 清利肝经湿热为 主 。肝经绕阴器 , 布胁肋 , 连目系 , 入巅顶 。肝胆实火上炎 , 上扰头面 , 故见头痛目赤 ; 胆经布耳前 , 出耳中 , 故见耳聋、 耳肿 ; 舌红苔黄 、脉弦细有力均为肝胆实火上炎 ; 肝经湿热 下注 , 故见阴肿 、阴痒 、阴汗 、妇女带下黄臭 。方中龙胆草 大苦大寒 , 既能清利肝胆实火 , 又能清利肝经湿热 , 故为君 药 。黄芩 、栀子苦寒泻火 , 燥湿清热 , 共为臣药 。泽泻 、木 通 、车前子渗湿泄热 , 导热下行;实火所伤 , 损伤阴血 , 当归 、 生地养血滋阴 , 邪去而不伤阴血 , 共为佐药 。柴胡舒畅肝经 之气 , 引诸药归肝经 ; 甘草调和诸药 , 共为佐使药。 八正散 : 出 自 《太平惠民和剂局方》, 车前子 3g , 瞿麦 15g , 扁蓄 15g , 滑石 10g (包煎 ) , 栀子 10g , 甘草 6g , 木通 6g , 大黄 6g , 灯心草 10g 。本方为治疗热淋的常用方 , 其证 因湿热下注膀胱所致 。湿热下注蕴于膀胱 , 水道不利 , 故尿 频尿急 、溺时涩痛 、淋漓不畅 , 甚则闭不通 ; 湿热蕴蒸 , 故尿色浑赤 ; 湿热郁遏 , 气机不畅 , 则少腹急满 ; 津液不布 , 则口燥咽干 。治宜清热利水通淋 。方中以滑石 、木通为君药 , 滑石善能滑利窍道 , 清热渗湿 , 利水通淋 ,《药品化义》 谓之: "体滑主利窍 , 味淡主渗热 " ; 木通上清心火 , 下利湿热 , 使 湿热之邪从小便而去 。篇蓄 、瞿麦 、车前子为臣 , 三者均为 清热利水通淋之常用品 , 佐以山栀子仁清泄三焦 , 通利水道 , 以增强君 、臣药清热利水通淋之功 。大黄荡涤邪热 , 并能使 湿热从大便而去 。甘草调和诸药 , 兼能清热 、缓急止痛 , 是 为佐使之用 。水煎加灯心草以增利水通淋之力 。 莲子清心饮出 自 《太平惠民和剂局方》, 黄芩 lg , 麦冬 lg , 地骨皮 10g , 车前子 15g ( 包煎 ) , 茯苓 12g , 黄芪 15g , 党参 15g , 甘草 6g 。君莲肉而佐以茯苓 , 交心肾也 ; 黄芩、 麦冬清金 , 可以生水 ; 地骨 、车前益肾 , 可以平肝澄肾水 , 即可以靖相火 ; 参、芪 、苓 、草以补土 , 而奇经皆受益焉水 生则任脉滋 , 火平则冲脉和 , 土厚则带脉举 , 是三经皆受益也 , 且五行皆咸于土 , 则土厚而血气生 , 五脏平和矣 ; 柴胡以升 拔阳气于阴中 , 阳不逼阴 、崩带皆可举也 。尿血者可合用小 蓟饮子 、阿发煎麦方 ; 肾气亏虚者合用桂附八味丸。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 患者赵某 , 男 , 66 岁 。主诉 :尿血、下腹疼痛半年余。 现病史 : 患者半年前无明显诱因 , 出现尿血 、色鲜红 , 小腹 拘急疼痛 , 发热心烦 , 夜寐不安 , 口干口苦 , 舌红苔 , 黄腻 , 脉滑数 。辅助检查 : 2012 年 12 月 10 日 兰州大学第一人民医 院膀胱镜检查 , 考虑膀胱癌。 [ 西医诊断】 膀胱癌。 [ 中医诊断】 血证 (尿血) , 证属 : 湿热蕴结型 。 [ 治宜】 清热泻火利湿 , 凉血止血。 【 方药 】小蓟饮子 、龙胆泻肝汤 、八正散加味 : 篇蓄30g , 瞿麦 30g , 木通 10g , 赤芍 15g , 金钱草 30g , 白花蛇舌草 30g , 车前子 30g , 滑石 15g (包煎 ) , 甘草梢 9g , 生地黄 12g , 小蓟 15g , 炒蒲黄 6g , 淡竹叶 6g , 藕节 10g , 当归 10g , 栀子 10g , 甘草 6g , 夏枯草 15g , 海藻 10g , 昆布 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 山慈菇 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服药 10 剂后 , 患者尿血 , 下腹疼痛 , 口干口苦 , 发热心烦 , 夜寐不安 , 明 显好转 , 上方去龙胆泻肝汤 , 加阿发煎麦汤 , 阿胶 10g ( 样化)、 血余炭 10g , 麦冬 10g , 栀子 10g , 丹参 10g , 丹皮 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。服药 15剂后患者诸症趋好 , 上方剂量大 10倍研末 , 过箩 , 炼蜜为丸 , 1 丸 次 , 2 次/d , 3 月后病情仍平稳。 按语 : 裴正学教授谓 : " 有 一 份肿瘤 , 就有 一 份感染 。" 此观点与现代肿瘤炎症学说不谋而合 。龙胆泻肝汤 、八正散 加味对膀胱癌湿热蕴结者 , 效果明显 , 小蓟饮子 、阿发煎麦 汤对尿血者效果明显。 例 2 : 患者郭某 , 男 , 56 岁 。主诉 : 膀胱癌术后 3 年余 , 小便点滴不出 2d 。现病史 : 患者 3 年前行膀胱癌手术 , 术后 病理示 : 膀胱腺癌 , 术后按要求行膀胱灌洗 。近 日患者出现 尿血 , 夹块色暗 , 小便点滴而下 , 两天前小便阻塞 , 完全不通 , 小腹胀满疼痛 , 舌紫暗或有瘀点 , 脉涩 。辅助检查 : 2009 年 12 月 10 日甘肃省肿瘤医院术后病理示 : 膀胱腺癌。 【 西医诊断】 膀胱癌。 [ 中医诊断 闭 。证属 : 瘀血内阻型。 【 治宜】 化瘀散结 , 活血止血。 【 方药 】桃红四物汤 、抗癌四对 、尿频 一对加减 : 桃仁 10g , 红花 6g , 生地 12g , 桂枝 12g , 当归 10g , 川芎 6g , 牛 膝 15 , 螂 10g , 琥珀 3g ( 粉吞 )、 血余炭 10g , 小蓟 15g , 仙鹤草 30g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 菟丝 子 15g , 小茴香 10g . 水煎服 , 每日 1 剂 。 服药 15 剂后患者 诸症趋好 , 上方加桂附八味丸 , 剂量大 10倍研末 , 过箩 , 炼 蜜为丸 , 1 丸 次 , 2 次/d , 半年后病情仍平稳 。 按语 : 膀胱癌是中 、老年人常见肿瘤 。瘀血与气虚 、 阳 虚常并存 , 活血与补气 、助阳柔和于一体 , 加用桂附八味丸。 对无明显症状者 , 兰州方长期服用 , 效果显著 , 意义深远。 七 、古今各家学说荟萃 《金匮要略》 有 "淋之为病 , 小便如粟状 , 小腹弦急 , 痛 引脐中 " 的描述。 《素问 · 宣明五气篇》 记载 "膀胱不利为 。 《诸病源候论》 则概括该病是 " 由肾虚而膀胱热之故也 " , 说明本病发病机理是正虚邪实 , 正虚为本 , 邪实为标。 《医学精要》 云 : " 溺血者 , 溺下红赤也。" 朱丹溪进一步 指出 "溺而痛者为血淋 , 不痛者为溺血" 。 《类证治裁 · 闭遗溺篇》 更指出 " 闭者 , 小便不通 ... , 者 , 小便不利 ... ... " 并形象地描述 " 闭者点滴难通 " "为 滴沥不爽 " 。 《证治要诀》 则补充到 " 小便滴沥涩痛者 , 谓之淋 " 。 《丹溪心法》 认为 " 血淋一证 , 须看血色分冷热 。色鲜者 , 心 , 小肠实热 ; 色瘀者 , 肾 , 膀胱虚冷 " 。 焦冬英认为 : 膀胱癌多因湿热或表邪入于血分 , 蕴结膀 胱所致 。治疗上多以凉血止血为首要治法 , 配合解毒抗癌、 清热利湿、益气养血法 。若毒热入于血并蕴于膀胱 , 而致尿血 , 治疗上以凉血止血为主 , 只要血止 , 则血虚易复 , 辅以解毒 抗癌 , 调理脾胃之法 , 则症状渐消而愈。 李乐园认为 : 尿血为阴虚血热 , 属虚热证 ; 血淋系热结 膀胱 , 为实热证 。一虚一实 , 治法大异。 、解剖生理及病理 解剖生理 : 前列腺位于膀胱颈的下方 , 尿生殖膈的上方 , 其形状与栗子相似 。前方为耻骨联合 , 两者之间有前列腺静 脉丛和疏松结缔组织 , 两侧为肛提肌 , 前列腺后面正中有纵 行浅沟 , 称前列腺沟 ,

与直肠壶腹部相对 。前列腺能分泌 一 种乳状液体 , 射精的时候 , 前列腺液 、精囊液 、附睾和输尿 管里的精子随尿道球腺的分泌液 , 一 同经尿道射出体外 , 其 中前列腺液占 一次射精量的 15% 30% , 前列腺液中含有特 别高浓度的酸性磷酸酶 , 它还含有纤维蛋白溶解酶 , 使凝固 的精液重新液化 。前列腺液为碱性 , 可缓冲阴道中的酸性分 泌物 , 以适应精子的生存 , 有利于精子的活动。 病理 : 前列腺癌从其腺胞和导管发生 , 常起源于外周带 ( 即老年时被增生的尿道周围腺体所压迫引起萎缩的部位 )。 前列腺任何部位都可发生癌 , 但绝大多数在外周带有癌变。 前列腺腺泡是从尿道向四周直线放射排列的结构 , 癌变时组 织学差异极大 , 破坏了腺体的排列 。前列腺癌细胞分级很难 , 因为不同组织的细胞差异很大 , 常以其分化最差的细胞代表 其生物学特性 , 影响预后 。前列腺癌常为多病灶 , 单个结节 仅占 10%以下 。 前列腺内神经束与腺泡相邻 , 所以癌最常侵入神经周围 间隙 , 占 85%以上 。前列腺癌的扩散可分局部 、淋巴和血行 三个途径。 前列腺癌从腺泡发生后常向尿道方向扩展 , 前列腺泡膜 是重要屏障 , 穿破包膜则预后不良 。晚期肿瘤可侵犯尿道、 膀胱颈和精囊 , 侵犯膀胱三角区引起输尿管梗阻者亦不少见 , 一般不侵犯直肠。 首先侵犯的淋巴结是闭孔 - 髂内链 , 在闭孔处的闭孔淋 巴结一般不受侵犯 。骨转移是最常见的血行播散 , 常见部位 依次为骨盆 、腰椎 、股骨 、胸椎 、肋骨 。 内脏转移为肺 、肝、 肾上腺等 。死于前列腺癌者 25%有肺转移 , 但临床上发现肺 转移不足 6% 。 移行细胞癌和鳞癌< 3% , 常从前列腺导管末端的移行上 皮覆盖处发生 , 可与腺癌合并 。平均发病年龄比腺癌者小 10 岁 , 酸性磷酸酶常正常 , 对放射及内分泌治疗亦无反应 , 预 后极坏。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 前列腺癌的诊断有三个要点 : ①原发肿瘤 ; ②淋巴结转移; ③远处转移。 1 . 原发肿瘤 直肠指诊发现前列腺结节 , 可通过 tru-cut 活组织检查 , 或经直肠 franzen 细针抽吸细胞学检查 。经直肠前列腺超声扫 描可了解肿物大小及范围 , 正常前列腺回声均匀 , 侵及包膜 时界限不清 。回声改变亦可由于炎症和结石所致 , 应予鉴别。 CT 、核磁共振 ( MRI ) , 亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱、 精囊 、淋巴结的病变。 2 . 淋巴转移 前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔 髂内链 , 实际上在 闭孔处的淋巴结一般不受侵犯 。临床上常将髂内淋巴结称为 闭孔淋巴结 , 位于髂外静脉内侧 , 沿髂内血管走行应清除淋 巴结。 3 . 远处转移 静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时 , 说明肿瘤已侵犯精 囊 、膀胱颈和淋巴结 , 并有远处转移的可能。 骨转移常见 , 仅次于淋巴结 。全身同位素扫描增强而平 片正常应想到是转移 。肺 X 线照相可发现肺转移 , 常为淋巴 管扩散 , 结节状少见。 CT及磁共振检查 : 是一 项有诊断价值的检查 ; 直肠指 诊 : 直肠指诊对早期诊断前列腺癌非常重要 , 可表现为前列 腺被膜不规则 , 可触及石样坚硬肿块 , 如波及精囊则高度可疑; 血清前列腺特异抗原( PSA )测定 : 当血清 tpsA介于4 ~ 10ngl mL 时 , fpsA水平与前列腺癌发生率呈负相关 ; 如果 tpAS 在 上述范围 , fpsA/tpsA < 0. 1 , 则发生前列腺癌的可能性高达 56%;相反 , 如 fpsA/tpsA>0 .25 , 发生前列腺癌的可能只有 8% ; ECT检查 : 骨是前列腺最常转移的部位 , ECT可比常规 X 线 提前 3 6 个月发现骨转移灶 ; 超声检查 : B 超检查可发现 前列腺形态改变 、移位 , 包膜反射不连续 、不光滑 , 腺体内 部出现光团 、暗区等 ; 前列腺穿刺活 : 主要是根据细胞核的 间变 , 癌细胞的核常大于正常细胞的核 , 其大小 、形态及染 色性也有点不一样。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 主动监测和观察等待治疗 主动监测前列腺癌的进程 , 在出现肿瘤进展或临床症状 明显时给予相关治疗 ; 对于不愿意治疗或体弱不适合积极治 疗的患者 , 采取观察随访 , 若出现局部系统症状时 , 可采取 姑息性治疗。 2 . 前列腺癌根治性手术治疗 前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法 , 手术切除范围包括完整的前列腺 、双侧精囊腺和输精管壶 腹段。 3 . 前列腺癌外放射治疗 ( EBRT ) 前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好 、适应症广 、并发 症少等优点 , 适用于各期患者 。早期患者 (T1 -2 NOMO ) 行 根治性放射治疗 , 其局部控制率和 10 年无病生存率与前列腺 癌根治术相似 。局部晚期前列腺癌 (T3 -4 NOMO ) 治疗原则 以辅助性放疗和内分泌治疗为主 。转移性癌可行姑息性放疗 , 以减轻症状 、改善生活质量 。 三维适形放疗 ( 3D-CRT) 和调强放疗 ( IMRT ) 等技术 逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。 4 . 前列腺癌近距离放射治疗 近距离治疗 ( Brachytherapy ) 包括腔内照射 、组织间照射 等 , 是将放射源密封后直接放入被治疗的组织内或放入人体 的天然腔内进行照射 。前列腺癌近距离治疗包括短暂插植治 疗和永久粒子种植治疗 , 后者即放射性粒子的组织间种植治 疗 , 较常用 , 其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位 , 将放射性粒子植入到前列腺内 , 提高前列腺的局部剂量 , 而 减少直肠和膀胱的放射剂量 。 永久粒子种植治疗常用 125 碘 ( 125I ) 和 103 钯 ( io3pd) , 半衰期分别为 60d 和 17d 。短暂插植治疗常用 192钛 ( 192Ir )。 5 . 试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的局部治疗 , 除根治性前列腺癌手术 、放射线 外照射 , 以及近距离内照射等成熟的方法外 , 还包括 : 前列 腺癌的冷冻治疗 ( CSAP)、 高能聚焦超声 ( HIFU ) 和组织内 肿瘤射频消融 ( RITA ) 等试验性局部治疗和根治性前列腺癌 手术和放疗相比较 , 其对临床局限性前列腺癌的治疗效果 , 还需要更多的长期临床研究加以评估和提高 。 6 . 前列腺癌内分泌治疗 内分泌治疗的 目的是降低体内雄激素浓度 、抑制肾上腺 来源雄激素的合成 、抑制睾酮转化为双氢睾酮 , 或阻断雄激 素与其受体的结合 , 以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。 内分泌治疗的方法包括 : ①去势 (外科或药物 ) ; ②最大 限度阻断雄激素 ; ③间歇内分泌治疗 ; ④根治性治疗前新辅 助内分泌治疗 ; S辅助内分泌治疗。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为前列腺癌主要是由于湿热 、瘀血阻于下 焦 , 膀胱气化不利所致 。发病关键在于下焦的肾、膀胱 , 与肺、 脾、肝、三焦亦有密切联系 。对本病辨证当分虚实。因湿热蕴结、 瘀血内阻、肝郁气滞、肺热气所致者 , 为实证。因脾气不升、 肾元亏虚所致者 , 为虚证 。治疗初期则以清利湿热 , 宣畅三 焦气机为法 ; 后期则以健脾补肾 , 温阳化气为法。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 湿热蕴结 证见 : 小便点滴不通或成闭 , 小腹胀满 , 伴有灼热感 , 或有胃纳减退 , 大便不畅 、干燥或秘结 , 口干口苦 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉细数或滑数 。宜清热化湿 , 软坚通利。 方药 : 龙胆泻肝汤 、 八正散加减 , 篇蓄 30g , 瞿麦 30g , 木通 10g , 赤芍 15g , 金钱草 30g , 白花蛇舌草 30g , 车前子 30g , 滑石 15g (包煎 ) , 甘草梢 9g , 败酱草 30g , 土茯苓 30g , 白茅根 30g , 泽兰 15g , 螂 10g , 琥珀屑 3g (分冲 )。 加减 : 胃纳减退加党参 、茯苓 、 白术 ; 气虚不足 , 见神疲乏力者 , 加生黄芪 、陈皮 、五味子 ; 便秘者 , 加郁李仁 、火麻仁 、全 瓜萎 。 2 . 痰瘀交结 证见 : 排尿障碍 , 尿细如线或点滴而下 , 尿血, 小腹胀 痛 , 会阴疼痛 , 前列腺肿大 , 触痛分明 , 坚硬如石 。舌体胖大、 边有瘀斑 , 脉弦滑或弦涩 。治宜活血化瘀 , 利水散结止血。 方药 : 前列康合剂 、王叶合剂 、小子参芪汤加减 , 膈下 逐瘀汤亦可用之 , 处方 : 山药 10g , 王不留行 15g , 败酱草 15g , 石膏 10g (先煎 ) , 知母 10g , 泽兰 10g , 小茴香 10g , 菟 丝子 15g , 党参 15 , 黄芪 30g , 丹参 20g , 车前子 15g, 山i慈 菇 15g , 皂角刺 15g , 土鳖虫 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 赤芍 10g , 郁金 6g , 螂 10g , 琥珀屑 3g (分冲)。 加减 : 血尿加重 者 , 加小蓟饮子 、刺猬皮炭 ; 尿少腹胀者 , 加篇蓄 、沉香 ; 腰 骶疼痛、尿痛明显 , 加复方川草乌合剂 、三棱、莪术、露蜂房。 3 . 脾肾亏虚 证见 : 小便无力排出 , 夜尿增多 , 尿意频数 , 畏寒怕冷 , 面色白无华 , 腰酸背痛 , 下肢无力 , 口干不欲饮 , 舌质淡 , 脉沉细 。治宜补肾健脾 , 通窍利水。