第11部分

方药 : 桂附八味丸 、桂枝茯苓丸加味 : 桂枝 12g , 熟地 12g , 山茱萸 10g , 茯苓 15g , 泽泻 10g , 淮山药 15g , 丹皮 12g , 桃仁 10g , 红花 6g , 夏枯草 15g , 海藻 10g , 昆布 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 山慈菇 10g , 蛾螂 10g , 琥珀屑 3g ( 分 冲 )。肾阳虚畏寒怕冷者 , 加淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子; 肾阴虚 , 口干 、舌红苔少加麦冬 ; 下焦湿热加篇蓄 、金钱草、 瞿麦 ; 头晕眼花加制首乌 、枸杞 ; 小便疼痛加延胡索 、桃仁、 王不留行。 上述三个分型概括了不同发展阶段的前列腺癌临床表现 , 所提供方药仅适应于各个阶段的对症治疗 , 从上可以看出 , 龙胆泻肝汤 、八正散 、前列康合剂 、王叶合剂 、小子参芪汤、 桂附八味丸 、桂枝茯苓丸 、小蓟饮子 、兰州方等均是裴正学 教授在辨证施治下常用方剂 。其中兰州方 : 潞党参 、人参须、 北沙参、桂枝、白芍、生姜、大枣、生地、山药、山茱萸、麦冬、 五味子 、浮小麦 、炙甘草组成; 前列康合剂 : 山药 、王不留行、 败酱草 、石膏 、知母 、泽兰 、桃仁 、红花 、赤芍 、丹参组成 ; 小子参芪汤 : 小茴香、菟丝子、党参、黄芪、丹参 、山药、泽泻、 车前子 、王不留行组成 ; 王叶合剂 : 王不留行 、橘叶 、郁金、 丹参 、皂角刺 、土鳖虫组成。 五 、裴正学教授前列腺用方解析 基础方 : 小子参芪汤 : 山药 10g , 王不留行 15g , 小茴 香 10g , 丝子 15g , 党参 15 、 黄芪 30g , 丹参20g , 车前子 15g , 泽泻 10g , 土鳖虫 10g本方以温化寒湿 , 补肾健脾 , 活 血行气 , 小茴香温阳散寒 , 通利下焦 ; 山药 、参芪 、菟丝 子 、益气扶正 、健脾补肾 ; 王不留行 、丹参活血通络 ; 车前 子 、泽泻利尿通淋 。王叶合剂 : 王不留行 15g , 橘叶 10g , 郁 金 10g , 丹参20g , 皂角刺 15g , 土鳖虫 10g , 本方治疏肝行气、 活血散结 。湿热为主者可以龙胆泻肝汤 、八正散为主 ; 后期 脾肾两虚 , 正气亏损者以兰州方 、桂附八味为基础加减。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 患者秦某 , 男 , 73 岁 。 主诉 : 前列腺癌术后 4 年 余 , 小便不利 1 月 。现病史 : 患者 4年前因小便不利 , 行相 关检查 , 考虑前列腺癌 , 并行前列腺癌根治术 , 术后病情平 稳 。1 月前再次出现小便不利 , 偶有小便点滴不出或尿血 , 小 腹胀满 , 伴有灼热感 , 大便不畅 , 口干口苦 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉细数或滑数 。辅助检查 : 2007 年兰州大学第一 医院术后病 理示 : 中分化腺癌。 [ 西医诊断】 前列腺癌。 [ 中医诊断 闭 。证属 : 湿热蕴结型。 [ 治宜】 清热化湿 , 软坚通利 。 【 方药 】龙胆泻肝汤 、八正散加味 : 篇蓄 30g , 瞿麦 30g , 木通 10g , 赤芍 15g , 金钱草 30g , 白花蛇舌草 30g , 车前子 30g ( 包 ) , 滑石 15g ( 包 )、 甘草梢 9g , 夏枯草 15g , 海藻 10g , 昆布 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 山慈菇 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。服药 10 剂后 , 患者小便不利 , 小腹胀满 , 伴有灼 热感 , 大便不畅 , 口干口苦明显好转 , 仍偶有尿血 , 上方取 龙胆泻肝汤 , 加小蓟饮子 。水煎服 , 一 日 1 剂 。服药 15 剂后 患者诸症趋好 , 去小蓟饮子 , 加桂附八味丸 , 上方剂量大 10 倍研末 , 过箩 , 炼蜜为丸 , 1 丸 次 , 2 次 /d , 1 年后病情仍 平稳 。 按语 : 裴正学教授谓 : " 有 一 份肿瘤 , 就有 一 份感染 。" 亦符合前列腺慢性炎症者 。龙胆泻肝汤 、八正散加味对前列 腺癌湿热蕴结者 , 效果明显 , 小蓟饮子仍可奏效 。诸症趋好 , 加减应用桂附八味丸 , 补肾阳以固其本 , 在前列腺癌的治疗 中与西医调节免疫 、 内分泌治疗具有异曲同工之妙 。 例 2 : 患者张某 , 男 , 82岁 , 2012年 3 月 8 日初诊住院 , 主诉 : 排尿障碍 , 尿细如线或点滴而下 3 月余 ; 现病史 : 患 者既往有前列腺增生病史 , 3 月 出现排尿障碍 , 小腹胀痛 , 会 阴疼痛 , 前列腺肿大 , 触痛分明 , 坚硬如石 。舌体胖大 、边 有瘀斑 , 脉弦滑或弦涩 。活检病理示 : 前列腺低分化腺癌。 因患者年事已高 , 家属放弃手术 。辅助检查 : 2012年 3 月 2 日甘肃省肿瘤医院活检病理示 : 前列腺低分化腺癌。 【 西医诊断】 前列腺癌。 [ 中医诊断】 瘾闭 。证属 : 痰瘀交结。 [ 治宜】 活血化瘀 , 利水散结。 【 方药 】前列康合剂 、王叶合剂 、小子参芪汤加味 , 处方: 山药 10g , 王不留行 15g , 败酱草 15g , 石膏 10g ( 先煎 ) , 知 母 10g , 泽兰 10g , 小茴香 10g , 丝子 15g , 党参 15 , 黄芪 30g , 丹参20g , 车前子 15g , 山慈菇 15g , 皂角刺 15g , 土鳖 虫 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 赤芍 10g , 郁金 6g , 螂 10g , 琥珀屑 3g(分冲)。 水煎服 , 一 日 1 剂 。服药7 剂后 , 排尿障碍 , 尿细如线或点滴而下 , 小腹胀痛减轻 , 继用 7剂 , 排尿障碍 , 尿细如线或点滴而下 , 小腹胀痛明显减轻。上方加桂附八味丸、 兰州方核心 , 合而治之 : 山药 100g , 王不留行 150g , 败酱草 150g , 石膏 100g , 知母 100g , 泽泻 100g , 小茴香 100g , 菟 丝子 150g , 党参 150 、 黄芪 300g , 丹参200g , 车前子 150g , 山慈菇 150g , 皂角刺 150g , 土鳖虫 100g , 桃仁 100g , 红花 60g , 赤芍 100g , 郁金 60g , 螂 100g , 琥珀屑 30g ( 冲服 ) , 桂枝 120g , 附子 60g , 山茱萸 200g , 丹皮 100g , 生地 120g , 人参须 150g , 北沙参 150g , 麦冬 100g , 五味子 60g , 研末 , 过 l 箩 , 口服 , 3 次/d , 9 克 次 , 温开水冲服 , 3 月 后家属 诉患者诸症消失 , 时至今日 , 患者生活仍可自理。 按语 :前列腺癌是老年男性常见肿瘤 。高龄者痰瘀与气虚、 阳虚常并存 , 小子参芪汤重在气虚 , 前列康合剂 、王叶合剂 意在痰瘀 , 诸症改善后 , 加用桂附八味丸、兰州方长期服用 , 体现肿瘤使正固本之治疗大法 , 效果显著 , 意义深远。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 气厥论》: "胞热移于膀胱 , 则溺血。" 《灵枢 · 本输篇》 说 : " 三焦 ...实则闭瘫 , 虚则遗溺 。" 《金匮要略》 : "淋之为病 , 小便如粟状 , 小腹弦急 , 痛引 脐中 。" 《诸病源候论 · 诸淋病侯》 指出 "诸淋者 , 由肾虚而膀胱 热故也 " " 劳淋者 , 谓劳伤肾气而生热成淋也" 。 《丹溪心法》 : " 尿血 , 痛者为淋 , 不痛者为尿血 " " 血淋 一证 , 须看血色奋冷热 。色鲜者 , 心 、小肠实热;色瘀者 , 肾、 膀胱虚冷" 。 《景岳全书》: " 脾肾不足及虚弱失调之人 , 多有积聚之病。" 刘嘉湘主张 : "养正除积 " , 肿瘤患者多为本虚标实之体 , 尤其是晚期患者 , 常有脾肾两虚之象 , 而 "脾肾不足及虚弱 失调之人多有积聚之病 " 。正气虚损不仅是肿瘤发生的根本原 因 , 而且也是肿瘤发展变化的关键 , 注重健脾补肾 , 治病求本 , 审证求因 , 调整阴阳 ; 调理脾胃 , 重视后天 , 同时还要根据 肿瘤不同阶段和病理变化配合祛邪药物 , 方可获得满意疗效。 凌耀星 : " 中晚期肿瘤患者多为虚数夹杂 , 尤其在放化疗 之后 , 既有热毒蕴结的症状 , 又有脾胃受损的表现 。肾主骨 , 伴有骨转移的患者 , 可治以补肾益髓。" 李辅仁 : " 前列腺癌的整个疾病过程 , 以肾气亏虚为本 , 在本虚的基础上 , 夹杂有其他的变证 , 因此 , 前列腺癌的治 疗离不开补肾固元 , 调整阴阳 , 创补元调和汤治疗前列腺癌 双侧睾丸切除术后机体内分泌失调主症。" 、解剖生理及病理 ( --- ) 解剖生理 卵巢是女性性腺器官 , 能产生卵细胞和分泌女性性腺激 素 。在成年妇女 , 卵巢大小约4cm x 3cm x lcm , 扁椭圆 , 实质形 。 两个卵巢分别位于子宫两侧的后下方 , 以卵巢系膜连接于阔 韧带后叶 , 以卵巢固有韧带与子宫相连 , 并以骨盆悬韧带连 于盆腔 。卵巢表面无腹膜 , 覆盖单层立方上皮 , 其下为卵巢 白膜组织 , 内为卵巢皮质 , 含大量始基卵泡 , 中心为髓质 , 无卵泡 , 含血管 、神经 、淋巴管等 。主要生理功能 : 生殖功能 : 产生卵子并排卵 ; 卵泡发育 : 排卵 ; 卵泡周期 : 卵泡的发育

及成熟 、排卵 、黄体的生成及退化 ; 内分泌功能 : 分泌女性 激素 。 ( 二 ) 病理 : ( 1 ) 上皮性肿瘤 : 包括浆液性肿瘤 、黏液性肿瘤 、子宫 内膜样肿瘤 、透明细胞 ( 中肾样 ) 肿瘤 、移行细胞瘤 ( 勃勒 纳瘤 )、混合性上皮肿瘤、未分化癌及未分类的上皮性肿瘤等。 ( 2 ) 索间质肿瘤 : 包括颗粒细胞 间质细胞肿瘤 ( 含颗 粒细胞瘤 、泡膜细胞瘤 - 纤维瘤 、硬化性间质瘤 )、支持细胞 - 间质细胞肿瘤( 辜丸母细胞瘤 )、两性母细胞瘤、环管状性索瘤、 脂质细胞瘤 (类固醇细胞瘤 ) 及不能分类的性索间质肿瘤等。 ( 3 ) 生殖细胞肿瘤 : 包括无性细胞瘤 、卵黄囊瘤 ( 内胚 窦瘤 )、胚胎癌 、绒毛膜上皮癌 、畸胎瘤 、多胚瘤 、单胚层高 度特异型 ( 卵巢甲状腺肿、类癌等 ) 及混合性生殖细胞肿瘤等。 ( 4 ) 生殖细胞 性索 - 间质肿瘤 。 ( 5 ) 未确定细胞类型的肿瘤 : 包括小细胞癌 、肝细胞样 癌及可能来源于午非管的卵巢肿瘤。 ( 6 ) 非卵巢特异性软组织肿瘤 。 ( 7 ) 卵巢网肿瘤。 ( 8 ) 间皮细胞瘤。 ( 9 ) 恶性淋巴瘤。 ( 10 ) 继发性 ( 转移性 ) 肿瘤 。 ( 11 ) 未分化肿瘤 。 ( 12) 瘤样病变。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 早期卵巢癌 无明显的症状与体征 , 盆腔检查可发现附件包块。 2 . 晚期卵巢癌 进行性腹胀及腹部隆起常提示腹水存在 。 当盆腔肿块压 迫膀胱或直肠时可出现相应症状 。大量胸腔积液的患者可出 现呼吸困难 , 胸腔积液以右侧多见。部分患者有异常阴道出血。 盆腔可扣及肿块 , 但必须注意有少数卵巢癌患者可呈现正常 大小的卵巢。 影像学检查 : B 超 、CT 、MRI 检查可提供肿瘤的部位 、 大小和周围组织关系 、性质和范围等 。血清肿瘤标记物检测 : ① CA125 : 约 80% 的晚期上皮性卵巢癌 CA125 升高 ( >35 U mD , 但在 I 期卵巢癌 50% 升高 。故早期诊断其敏感性有限。 在健康妇女、良性疾病( 如子宫内膜异位症、肝脏疾病、膜腺炎、 腹膜炎等 )和其他恶性肿瘤(如子宫内膜腺癌、胆道肿瘤、肝癌、 膜腺 、乳腺癌 、结肠癌等) CA125也可升高 , 故特异性不强 。 但是 , CA125 在上皮性卵巢癌监测复发中有极高价值 。②甲 胎蛋白 ( AFP) : 卵巢内胚窦瘤 AFP 明显升高 , 胚胎性癌也 可升高 , 少数未成熟畸胎瘤和混合性生殖细胞瘤可轻度升高 , AFP是内胚窦瘤随访监测的重要指标 。③绒毛膜促性腺激素 ( HCG) : 卵巢绒癌和部分胚胎性癌 HCG 明显升高 。少数混合 性无性细胞瘤 ( 含绒癌成分) 也可轻度升高 。HCG在卵巢绒 癌随访中有重要价值o ④乳酸脱氢酶 ( LDH ) : LDH 在无性 细胞瘤可显著升高 。此外 , 在转移性卵巢癌中也可明显升高。 S碱性磷酸酶 (ALP) : ALP 中的胎盘碱性磷酸酶 ( PALP) 水 平在卵巢癌尤其是浆液性癌中升高较明显 , 阳性率可达 80%。 癌胚抗原 ( CEA ) : 缺乏特异性 , 在多种癌患者中可测到 。 卵巢黏液性癌和透明细胞癌中 CEA检出率明显高于浆液性癌。 CA19-9 : 特异性较差 , 在多种癌中可检测到 。 其他辅助检查 : 脱落细胞学 、组织学检查等均对诊断有 一定帮助。 ( 二 ) 西医治疗 手术治疗是卵巢癌最有效的治疗方法 。上皮性卵巢癌的 治疗手段主要是手术及辅助化疗 。对于早期患者 , 精确而全 面的分期手术至关重要 。不仅要依靠分期手术来判断疾病发 展的程度 , 而且是决定术后是否行辅助治疗的关键所在 。对 于晚期患者 , 在切除全子宫双附件及大网膜的同时 , 行肿瘤 细胞减灭术。 ( 1 ) 化学疗法 : 卵巢癌的化疗有联合化疗 、单药化疗以 及腹腔化疗 , 其中腹腔化疗以铂类或紫杉醇联合者较多 。放 疗方案多以卡铂 、紫杉醇 、多西他赛 、吉西他滨 、拓扑替康、 托泊替康 、依托泊苷片 、脂质体多柔比星等组成的方案为主。 ( 2 ) 分子靶向治疗 : 主要以 PAPRP抑制剂和抗血管生成 药物为主 : 奥拉帕利 、尼拉帕利 、卢卡帕利和贝伐珠单抗。 ( 3 ) 介入治疗 : 卵巢癌介入治疗 , 主要针对不能手术切 除或者术后复发患者 , 介入治疗主要包括动脉内灌注化疗术 (包括化疗药盒植入术 ) 以及动脉栓塞术。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 卵巢癌的发生 , 正气亏虚 、脏腑虚弱 是本 , 七情郁结 、肝木乘土 、痰湿瘀阻、气滞血瘀为标 。 大 多数患者或因虚致实 , 或虚实夹杂 , 各不相同 。虚证可见肝 肾阴虚 , 脾肾阴虚 , 中气不足 , 气阴两虚等 ; 实证可见肝郁 气滞 , 痰湿瘀阻 , 湿热蕴结等 。该病的主要病机为脏腑气血 亏损 , 冲任失调 , 经络不通 , 气血瘀阻 。患者正气本虚 , 且 于手术 、放化疗后更甚 , 气虚不行 , 从而导致气机郁滞 , 血 脉不通形成血瘀 ; 妇科肿瘤本身为瘀 , 瘀又阻滞气机 。 因此 由虚而瘀 , 又因瘀致虚 , 互为因果 , 导致卵巢癌的发生发展。 瘀血是贯穿妇科疾病始终的 一个重要因素 , 故在卵巢癌的治 疗中 , 扶正固本为根本大法 , 兼以活血化瘀 , 并用清热解毒、 利湿 、散结之法 。恶性肿瘤虽以 " 正虚 " 为本 , 但在大部分 情况下 " 邪实 " 仍是主要矛盾 。" 急则治其标 " 是治疗的必要 手段 。手术可以直接切除病灶 , 放疗 、化疗虽然不能彻底治愈 恶性肿瘤 , 但直接杀伤或抑制癌细胞 , 在解决癌症标实方面 具有优势 。中药扶正固本既可以加强放 、化疗的效果 , 又可 以消除放、化疗的毒副作用 。中西医结合治疗 , 充分体现了 "扶 正祛邪 " 的原则 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 气血瘀滞 证见 : 腹部包块坚硬固定 , 伴有腹胀 , 或面色晦暗无华 , 或形体消瘦 , 或伴有肌肤甲错 , 神疲乏力 , 口苦咽干 , 烦躁易怒 , 二便不畅 。舌有瘀斑及暗紫 , 脉细 、涩或细弦 。宜行气活血 , 消积。 方药 : 山夏五消二合剂 、桂枝茯苓丸化裁 : 山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 五灵脂 6g , 蒲黄 6g , 浙贝母 15g , 玄参 15g , 生 牡蛎 30g ( 先煎 ) , 三棱 10g , 莪术 15g , 元胡 10g , 川楝子 12g , 桂枝 10g , 丹皮 10g , 生芪 30g , 茯苓 12g , 丹参 10g。 水煎服 , 每 日 1 剂 。加减 : 热毒较甚加抗癌五味消毒饮 ; 腹 水多者加车前子 、大腹皮 、泽泻 ; 腹胀痛甚者加乌药 、木香、 香附、大腹皮 、实 、郁金 、桃仁 、赤芍。 2 . 湿热滞 证见 : 胃院胀满 , 时有恶心 , 腹部肿块 , 伴有腹部胀痛 , 或伴有腹水 , 身困乏力 , 心烦发热 , 胃纳呆滞 , 口干苦而不 欲饮 , 白带多绵绵色黄 , 不规则阴道出血 , 大便干燥 , 尿黄 灼热 , 舌苔厚腻 , 脉弦滑或滑数 。宜健脾利湿 , 清热解毒 。 方药 : 龙胆泻肝汤 、导水茯苓汤 、抗癌五味消毒饮加减 : 龙胆草 15g , 大黄5g , 权实 9g , 黄连 3g , 黄芩 9g , 陈皮 9g , 茯苓 10g , 猪苓 10g , 泽泻 10g , 麦冬 10g , 紫苏叶 10g , 木瓜 10g , 槟榔 10g , 大腹皮 15g , 木香 6g , 半枝莲30g , 白花蛇舌 草 30g , 夏枯草 15g , 草河车 15g , 虎杖 15g , 仙鹤草 30g . 水 煎服 , 每日 1 剂 。加减 : 腹水甚者 , 亦可加实脾饮 ; 肿块坚 硬加抗癌四对 、消丸 ; 腹部胀痛加元胡 、川楝子 、香附、 郁金 。阴道流血多者 , 加五炭汤 ( 陈棕炭 、丹皮炭 、大蓟炭、 薄荷炭 、刺猬炭 )。 3 . 肝肾阴虚 证见 : 头晕目眩 , 腰膝酸软 , 四肢无力 , 精神疲惫 , 月 经不调 , 口干咽燥 , 胃院胀满 , 纳呆乏力 , 五心烦热 。舌红 少津 , 脉细弦数 。宜滋补肝肾 , 散结。 方药 : 六味地黄丸 、膈下逐瘀汤化裁 : 生地 12g , 怀 药 12g , 山茱萸 9g , 丹皮 9g , 女贞子 12g , 当归 9g , 川芎 9g , 赤芍 9g , 香附 9g , 桃仁 9g , 枸杞 12g , 茯苓 12g , 补骨 脂 12g , 熟地 12 g , 夏枯草 15g , 生牡蛎30g (先煎 )。 水煎服 , 每日 1 剂 。 4 . 气血两虚 证见 : 面色苍白 , 神疲乏力 , 四肢酸软无力 , 面色不华 , 月 经闭止 , 头晕 目 眩 , 或自汗盗汗 , 口干咽燥 , 纳呆乏力 , 口干苦而不欲饮 , 舌质淡 , 苔薄白 , 脉细 。宜健脾益气 , 养 血扶正。 方药 : 兰州方加味 : 党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 北沙参 15g , 生地 12g , 山药 10g , 山茱萸30g , 桂枝 10g , 白 芍 10g , 生姜 6g , 甘草 6g , 大枣 4 枚 , 浮小麦 30g , 麦冬 10g , 五味子 3g . 水煎服 , 每日 1 剂 。 上述四个分型概括了不同发展阶段的卵巢癌临床表现 ,

所提供方药仅适应于各个阶段的对症治疗 , 中药在卵巢癌治 疗中 , 配合放疗 、化疗 、介入治疗等方面具有显著意义 , 采 用中药扶正固本方药不仅能减少放疗化疗 、介入治疗等的毒 副作用 , 同时能增强其治疗效果 。从上可以看出 , 山夏五消 二合剂 、桂枝茯苓丸 、龙胆泻肝汤 、导水茯苓汤 、抗癌五味 消毒饮 、实脾饮 、抗癌四对 、消丸 、六味地黄丸 、膈下逐 瘀汤等均是裴正学教授在辨证施治下常用的方剂 。其中山夏 五消二合剂由山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 五灵脂 6g , 蒲黄 6g , 浙贝母 15g , 玄参 15g , 生牡蛎30g ( 先煎 ) , 三棱 10g , 莪术 15g , 元胡 10g , 川楝子 12g组成 。 五 、裴正学教授卵巢癌用方解析 基础方 : 桂枝茯苓丸 , 出 自 《金匮要略》, " 治妇人宿有 症害 , 合并妊娠漏下不止 " 。 由桂枝 、茯苓 、桃仁 、丹皮、 赤芍各99组成。本方桂枝温经散寒 , 活血通络;茯苓益气养心 , 能利腰脐间血;丹皮、桃仁、芍药活血化瘀 , 芍药并能养血和营。 逍遥散 : 出 自 《太平惠民和剂局方》, 当归 10g , 白芍 10g , 柴胡 10g , 茯苓 12g , 白术 15g , 煨姜 5g , 薄荷 6g , 甘 草 10g , 为肝郁血虚 、脾失健运之证而设 。肝为藏血之脏 , 性 喜条达而主疏泄 , 体阴用阳 。若七情郁结 , 肝失调达 , 或阴 血暗耗 , 或生化之源不足 , 肝体失养 , 皆可使肝气横逆 , 胁痛 , 寒热 , 头痛 , 目眩等证随之而起 。" 神者 , 水谷之精气也 " (《灵 枢 · 平人绝谷篇》)。 神疲食少 , 是脾虚运化无力之故 。脾虚 气弱则统血无权 , 肝郁血虚则疏泄不利 , 所以月经不调 , 乳 房胀痛 。此时疏肝解郁 , 固然是当务之急 , 而养血柔肝 , 亦 是不可偏废之法 。本方既有柴胡疏肝解郁 , 使肝气得以调达 , 为君药 ; 当归甘辛苦温 , 养血和血 ; 白芍酸苦微寒 , 养血敛 阴 , 柔肝缓急 , 为臣药 。 白术 、茯苓健脾去湿 , 使运化有权 , 气血有源 , 炙甘草益气补中 , 缓肝之急 , 为佐药 。用法中加 入薄荷少许 , 疏散郁遏之气 , 透达肝经郁热 ; 煨姜温胃和中 , 为使药。 温经汤 : 出 自 《金匮要略》, 吴茱萸 10g , 桂枝 10g , 川 芎 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 丹皮 10g , 生姜 6g , 半夏 6g , 麦冬 10g , 人参 15g , 阿胶 6g ( 样化 ) , 甘草 6g . 阿胶本方证 因冲任虚寒 、瘀血阻滞所致 。冲为血海 , 任主胞胎 , 二脉皆 起于胞宫 , 循行于少腹 , 与经 、产关系密切 。冲任虚寒 , 血 凝气滞 , 故少腹里急 、腹满 、月经不调甚或久不受孕 ; 若瘀 血阻滞 , 血不循经 , 加之冲任不固 , 则月经先期或一月再行 , 甚或崩中漏下 ; 若寒凝血瘀 , 经脉不畅 , 则致痛经; 瘀血不去 , 新血不生 , 不能濡润 , 故唇口干燥 ; 至于傍晚发热 、手心烦 热为阴血耗损 , 虚热内生之象 。本方证虽属瘀、寒 、虚 、热 错杂 , 然以冲任虚寒 、瘀血阻滞为主 , 治当温经散寒 , 祛瘀 养血 , 兼清虚热之法 。方中吴茱萸 、桂枝温经散寒 , 通利血 脉 , 其中吴茱萸功擅散寒止痛 , 桂枝长于温通血脉 , 共为君 药 。当归 、川芎活血祛瘀 , 养血调经 ; 丹皮既助诸药活血散 瘀 , 又能清血分虚热 , 共为臣药 。阿胶甘平 , 养血止血 , 滋 阴润燥; 白芍酸苦微寒 , 养血敛阴 , 柔肝止痛 ; 麦冬甘苦微寒 , 养阴清热 , 三药合用 , 养血调肝 , 滋阴润燥 , 且清虚热 , 并 制吴茱萸、桂枝之温燥 。人参、甘草益气健脾 , 以资生化之源 , 阳生阴长 , 气旺血充 ; 半夏 、生姜辛开散结 , 通降胃气 , 以 助祛瘀调经 ; 其中生姜又温胃气以助生化 , 且助吴茱萸 、桂 枝以温经散寒 , 以上均为佐药 。甘草尚能调和诸药 , 兼为使药。 诸药合用 , 共奏温经散寒 , 养血祛瘀之功 。 桃红四物汤 : 出 自 《医宗金鉴》, 桃仁 10g , 红花 10g , 熟地 12g , 当归 10g , 川芎 10g , 白芍 10g 。本方以祛瘀为核 心 , 辅以养血 、行气 。方中以强劲的破血之品桃仁 、红花为 主 , 力主活血化瘀 ; 以甘温之熟地 、当归滋阴补肝 、养血调 经 ; 芍药养血和营 , 以增补血之力 ; 川芎活血行气 、调畅气血, 以助活血之功 。全方配伍得当 , 使瘀血祛 、新血生 、气机畅 , 化瘀生新是该方的显著特点 。 六 、裴正学教授临床病案举例 刘某 , 女 , 53 岁 , 2009 年 3 月 5 日初诊 。 主诉 : 卵巢癌 化疗 1 周期 , 现病史 : 患者 1 月前在甘肃省人民医院确诊为 卵巢癌 ( 腺癌 ) , 因病情已到晚期 , 不能行手术治疗 , 用 TP 方案化疗 1 周期 , 现小腹胀满 、疼痛 , 气短乏力 , 食欲不振 , 发热汗出 , 大便干结 , 小便黄少 , 舌淡苔厚腻 , 脉沉细滑。 腹部超声检查提示 : 右侧卵巢占位性病变 、大量腹水 。结合 病史资料及检查结果。 [ 西医诊断】 卵巢癌 (腺癌 )。 [ 中医辨证 】脾肾两虚 , 湿痰瘀阻 , 兼有郁热。 [ 处方 兰州方核心 、抗癌四对 、桂枝茯苓丸加味 : 北沙 参 15g , 潞党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 生地黄 12g , 山茱萸 30g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 枳实 10g , 大黄 10g (后下 ) , 黄连 6g , 黄芩 10g , 木香 6g , 桂枝 10g , 茯苓 12g , 桃仁 10g , 丹皮 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 15g , 甘草 6g。 7 剂 , 水煎服 , 两 日 1 剂 。并给予中成药 : 古圣 2号 2瓶 , 用法 : 2粒 , 口服 , 一 日 3 次 , 升血颗粒 60 包 , 用法 : 1 包 , 口服 , 一 日 2次。 2009年3月 12 日二诊 : 患者自述服药后无小腹胀满 、疼痛 , 发热出汗明显减轻 , 大便一 日两次 , 小便较多 , 仍疲乏短气 , 纳差食少 , 舌淡苔薄黄 , 脉沉细弦滑 。热势虽减 , 痰瘀未除 , 正气未复 , 仍以前方加减 : 北沙参 15g , 潞党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 生地黄 12g , 山茱萸 30g , 槟榔 10g , 木香 6g , 桂枝 10g , 茯苓 12g , 桃仁 10g , 丹皮 6g , 三棱 15g , 莪 术 15g , 海藻 15g , 昆布 15g , 山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 汉 三七 3g (分冲)、 水蛭 10g (分冲) , 大腹皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 15g , 甘草 6g . 10 剂 , 水煎服 , 三日 2 剂 。 2009 年 4 月 15 日三诊 , 患者自述服用前方效果较好 , 因 挂号困难 , 10 剂服完 , 又续取 10剂 , 前后服药 1 月 。现腹胀 较前进一步减轻 , 纳食增加 , 疲乏气短好转 , 已无发热出汗 , 二便正常 , 舌淡苔薄白 , 脉沉细弱 。复查 B 超 : 肿块略缩小 , 腹水少量 。PET-CT检查未发现远处转移 。调整处方 , 山夏五 消二合剂 、桂枝茯苓丸化裁 : 山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 五灵 脂 6g , 蒲黄 6g , 浙贝母 15g , 玄参 15g , 生牡蛎 30g (先煎 ) , 三棱 10g , 莪术 15g , 元胡 10g , 川楝子 12g , 桂枝 10g , 丹皮 10g , 生芪 30g , 茯苓 12g , 丹参 10g . 10 剂 , 两 日 1 剂 。 给 予中成药 : 古圣 2 号 2瓶 , 用法 : 1 粒 , 口服 , 一 日 3 次 。升 血颗粒 60 包 , 用法 : 1 包 , 口服 , 一 日 2 次 。此后数诊 , 治 疗均以扶正祛邪为原则 , 多以前方加减进退 , 病情逐渐改善。 2012年 5 月患者因脑转移治疗无效而去世。 七 、古今各家学说荟萃 《灵枢经 · 水胀篇》: "寒气客于肠外 , 与卫气相搏 , 气不 得营 , 因有所系 , 癖而内著 , 恶气乃起 , 瘟肉乃生 。其始生也 , 大如鸡卵 , 稍以益大 , 至其成 , 如怀子状 , 久者离岁 , 按之则坚 , 推之则移 , 月事以时下 , 此其候也。" 《诸病源候论》 指出 : "若积引岁月 , 人皆柴瘦 , 腹转大 , 遂致死。" 《景岳全书 · 妇人规》 曰 : "瘀血流滞作症 , 唯妇人有之 , 其证则或由经期 、或由产后 , 凡内伤生冷 , 或外受风寒 , 或 患怒伤肝 , 气逆而血留 , 或忧思伤脾 , 气虚而血滞 , 或积劳 积弱 , 气弱而不行总由血动之时 , 余血未净 , 而 一有所逆 , 则留滞日积 , 而渐成症矣 。" 《校注妇人良方 · 食症方论》 : " ... 若形气虚弱 , 须先补 脾胃为主 ,