第12部分

而佐以消导 ; 若形气充实 , 当先疏导为主 , 而佐 以补脾胃 。" 孙秉严 : 卵巢癌的治疗要处理好扶正与祛邪的关系 , 标 本的关系在不同年龄期又有不同 , 不同年龄期的妇女在扶正 方面各有侧重 。青壮年期 , 女子生理上以先天肾为本 , 扶正 应以补肾为主 , 六味地黄汤为基本方 ; 中年期 , 由于工作和 家庭负担都重 , 且近更年期 , 性情多急躁 , 扶正应以疏肝和 血为主 , 逍遥散为基本方 ; 老年期 , 妇女在生理上以后天脾 胃为本 , 扶正应以补脾为主 , 以归脾汤为主。 庞泮池 : 根据辨证与辨病相结合的原则从整体上来认识 疾病的本质 , 认为卵巢癌是全身属虚 , 局部属实的疾病 , 卵 巢癌的发生发展是一个正虚邪实的过程 , 是一种消耗性疾病 , 所以扶正固本是其重要的治疗原则。 、解剖生理及病理 ( --- ) 解剖生理 子宫颈为一 圆柱形组织 , 长 2.5 3cm , 分为子宫颈阴道 部及宫颈管部 , 其向上与子宫体相接 , 向下与阴道穹隆相连。 子宫颈由纤维组织 、血管 、平滑肌组成 , 质韧 。 阴道部表面 为复层鳞状上皮覆盖 , 宫颈管黏膜为高柱状上皮 , 有黏液腺 分泌少量碱性液体形成黏液栓堵塞颈管 , 可防止细菌入侵。鳞、 柱状上皮相交于宫颈口 , 交界处又称移行带 , 为肿瘤好发部 位 , 在新生儿及生育期 , 由于雌激素水平高 , 移行带向外推移。 而在发育期及经后期 , 移行带退缩至宫颈外口以内 。子宫颈 依靠两侧主韧带 , 向后的子宫骶骨韧带及向前的膀胱宫颈韧 带固定于真骨盆腔内 。宫颈生理 : 转化区为原始鳞柱交接与 生理性鳞柱交接之间的区域 ; 宫颈具有多种防御功能 , 是阻 止病原菌进入上生殖道的重要防线 ; 育龄期妇女的子宫颈内 隐窝每日分泌 20 60mg 黏液 ; 宫颈腺体分泌的黏液对于生 殖有重要意义 , 可为精子提供合适的碱性环境 , 黏蛋白纤维 网眼的大小可筛选精子 , 阻止精子在排卵期进入宫腔 , 宫颈 黏液中的葡萄糖可为精子提供能量 , 黏液栓在妊娠时可保护 宫腔免受感染 。 ( 二 ) 病理 宫颈浸润癌 : 宫颈癌大多发生于鳞状上皮和柱状上皮交 界的移行区 , 由于老年人移行区上移至宫颈管内 , 因此大多 数老年人的癌位于宫颈管内 。宫颈浸润癌的主要病理类型为 鳞状细胞癌 、腺癌和未分化癌。 ( 1 ) 宫颈鳞癌 : 最常见约占 70% 。 组织学形态 : 根据分化程度分为 3 级。 鳞状细胞癌 I 级 ( 高分化鳞癌 ) , 大细胞 , 有明显的角化 珠形成 , 可见细胞桥 , 瘤细胞异型性较轻 , 核分裂较少。 鳞状细胞癌I级 ( 中分化鳞癌 ) , 大细胞 , 有少量或无角 化珠 , 细胞桥不明显 , 细胞异型性明显 , 核分裂较多见。 鳞状细胞癌Ⅲ级 ( 低分化鳞癌 ) , 大细胞或小细胞 , 无角 化珠形成 , 无细胞桥 , 细胞异型性和核分裂多见。 大体形态 : 根据肿瘤的生长方式分4 型 。 糜烂型 : 肉眼看不到肿瘤 , 表面糜烂样。 结节型 : 肿瘤 自宫颈外口 向宫颈表面形成团块状结节 , 属外生性肿瘤。 菜花型 : 肿瘤生长像菜花样自宫颈向阴道内生长 , 属外 生性肿瘤 。 溃疡型 : 肿瘤 自宫颈向宫腔内呈侵蚀性生长 , 形成溃疡 和空洞 , 属内生性肿瘤。 ( 2 ) 宫颈腺癌 : 近年来有上升趋势 约占 20% 包括有 宫颈黏液性腺癌 子宫内膜样腺癌 透明细胞癌 宫颈浆液 性乳头状腺癌 未分化腺癌 宫颈腺鳞癌等 腺癌较多发生 在颈管内 肿瘤细胞具有腺上皮细胞特征 形成腺状结构 浸润间质 宫颈腺癌来自宫颈管并浸润颈管壁 可有多种大体形态 可向内生长 , 颈管扩大使整个宫颈增大呈 "桶状宫颈 " , 质硬 而表面光滑或轻度糜烂 ; 向外生长者可呈息肉状 、结节状、 乳头状或样团状 二 诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 依据病史 、症状 体征结合相关理化检查易于诊断 患 者不规则阴道出血 , 尤其是接触性出血 ( 即性生活后或妇科 检查后出血 ) 和绝经后阴道出血 ; 阴道分泌物增多 , 同时伴 尿频 尿急 肛门坠胀 秘结 下肢肿痛 坐骨神经痛 肾 盂积水 , 肾功能衰竭 、尿毒症等 , 借助超声 、CT 、MRI 、肿 瘤标记物及病检可予以诊断。 ( 1 ) 阴道出血 : 不规则阴道出血 , 尤其是接触性出血 (即 性生活后或妇科检查后出血 ) 和绝经后阴道出血是宫颈癌患 者的主要症状 。菜花状宫颈癌出血现象较早 , 出血量较多 。 ( 2 ) 阴道分泌物增多 : 白色稀薄 水样 米样或血性 有腥臭味 当癌组织破溃感染时 分泌物可为脓性 伴恶臭 ( 3 ) 晚期表现 : 由于癌肿的浸润 转移 可出现相应部 位乃至全身的症状 。如尿频 、尿急 , 肛门坠胀 、秘结 、下肢 肿痛 、坐骨神经痛 、 肾盂积水 、肾功能衰竭 、尿毒症等 , 最 终致全身衰竭。 阴道细胞学检查 多年临床实践证明 , 阴道细胞学检查是发现早期宫颈癌 的一个很有价值的方法 ; 阴道镜检查 : 一般能放大 10 ~ 40 倍 , 对宫颈表面上皮和血管进行观察 , 可提高阴道细胞学和活检 的诊断准确性 ; 宫颈活体组织检查 : 活组织病理检查是诊断 子宫颈癌最可靠的依据 ; 影像学检查 : CT 因组织特异性不高 , 无法判断肿瘤在宫颈内的浸润深度 , 对早期宫旁侵犯的肿瘤 组织又无法与炎症、血管、神经、淋巴组织及纤维化组织区别 , 导致对宫旁侵犯判断的假阳性率升高 , 准确性下降 。MRI 具 有多序列成像 , 在盆腔内的各个器官间 、器官与组织间 、器官 内部因信号的差异可出现良好的层次 。MRI 在对宫颈癌进行 准确分期的同时 , 对放射治疗中和治疗后射线对肿瘤组织及 射野内正常组织器官的损伤情况均可显示 。因此 , 目前对于 宫颈癌治疗前的检查 , 多建议行盆腔 MRI 检查辅助临床检查 进行分期 , 以选择合适的治疗手段 。而在盆腔肿瘤适形调强 放射治疗上 , 由于 CT 图像的局限性 , 故建议采取盆腔 CT 和 MRI 图像的融合技术 , 以提高对治疗靶区勾画的精确性。 ( 二 ) 西医治疗 宫颈癌的治疗可有外科手术治疗 、化疗 、放疗及免疫治 疗等 。一旦诊断确立 , 应及早争取根治手术 , 放射治疗的优 点是适应证广、疗效高 , 即使不能根治也能有良好的姑息作用 , 可减轻症状 、延长生命。 化学治疗是全身性的治疗方法 , 适 用于治疗晚期病例 。化学治疗可与手术治疗 、放射治疗联合 应用 , 也可用于治疗复发癌。 ( 1 ) 放射治疗 : 放射治疗是宫颈癌根治性治疗手段之一 , 可用于宫颈癌 I ~ 期的治疗 , 主要用于 IIB 期的患者。 ( 2 ) 化学药物治疗 : 紫杉醇、多西紫杉醇、顺铂 、拓扑替康、 卡铂等组成的方案可用于宫颈癌术前 、术后的治疗。 ( 3 ) 靶向及免疫治疗 : 抗血管生成药物贝伐珠单抗已被 FDA批准用于晚期宫颈癌的治疗 ; 帕博丽珠单抗亦被 FDA批 准用于化疗期间及化疗后进展的 PD-L1 阳性的宫颈癌患者。 ( 4 ) 介入治疗 : 髂内动脉或子宫动脉灌注化疗栓塞术亦 可作为一种治疗选择。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 宫颈癌的发生是多种因素的综合结果。 七情所伤 , 肝郁气滞 , 怒伤肝 , 忧思伤脾 , 疏泄失常 , 五脏 气血乖逆 , 而瘀滞 ; 冲任损伤 , 肝 、脾 、肾诸脏虚损为内因 , 肝藏血, 心主疏泄 , 疏泄失职带漏淋漓 。肝肾阴虚 , 虚火 动 , 崩漏而生 ; 外受湿热 , 或湿郁化热 , 或积冷结气 、血寒 伤络、瘀阻胞络所致 。也可因先天肾气不足 , 或后天损伤肾气 , 导致肾虚而影响冲任功能 。故本病病机以正虚冲任失调为本 , 湿热瘀毒聚合而成 。治则以疏肝理气 、养血调经 , 活血化瘀 , 调补冲任 , 填补奇经 , 补益脾肾以治本。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝郁气滞 证见 : 阴道不规则出血 , 有时夹有瘀块 , 少腹胀痛 , 胸 部胀满 , 两肋作痛 , 情绪郁闷或心烦易怒 , 心悸失眠 , 口苦 咽干 , 舌质稍暗 , 苔薄白 , 脉弦细 。治宜疏肝解郁 , 理气散结。 方药 : 丹栀逍遥散 、桂枝茯苓丸加减 : 丹皮 9g , 栀子 12g , 当归 15g , 赤芍 15g , 白芍 15g , 柴胡 15g , 白术 12g , 茯苓 12g , 白花蛇舌草 30g , 桂枝 12g , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 加减 : 瘀血块多者 , 加蒲黄 10g 、 五灵脂 10g ; 少腹 胀痛甚者 , 加复方川草乌合剂 ; 大便秘结者 , 加郁李仁 15g、 火麻仁 15g 或大黄 6g . 2 . 湿热滞 证见 : 阴道排液量较多 , 色如米或黄赤相兼 , 质地黏稠 , 气味臭秽难闻 , 有时夹有瘀血块及腐肉 , 伴有少腹胀痛 , 身 重体倦 , 院闷纳呆 , 舌质暗或偏暗 , 苔白厚腻 , 脉弦数或弦滑。 治宜清热利湿 , 化瘀解毒 。 方药 : 易黄汤、龙胆泻肝汤、四妙散、抗癌五味消毒饮加减 : 苍术 10g , 土茯苓 30g , 黄柏 15g , 败酱草 30g , 牛膝 9g , 蒲 公英 30g , 车前草 30g , 赤芍 15g , 苦参 15g , 意仁 30g , 白 花蛇舌草 30g , 半枝莲30g ,

夏枯草 15g , 虎杖 15g , 草河车 15g , 生龙骨 15g (先煎 ) , 生牡蛎 15g , 甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 :若阴道出血量多者 , 加五炭汤( 陈棕炭、丹皮炭、 大蓟炭 、薄荷炭 、刺猬炭 ) ; 腰痛甚者 , 加川续断 15g 、杜仲 15g ; 纳呆食少者 , 加生山楂 15g 、神曲 15g 、鸡内金 15g。 3 . 瘀血内阻 证见 : 阴道可有不规则出血 , 带下赤白夹杂伴有恶臭 , 少腹固定性疼痛连及腰脊部 , 面色晦暗 , 精神狂躁 , 舌质紫 暗或有瘀斑、瘀点 , 脉沉细或涩 。治宜 : 活血化瘀 , 软坚散结。 方药 : 少腹逐瘀汤 、 抗癌四对加减 : 当归 15g , 赤芍 12g , 白芍 12g , 川芎 6g , 五灵脂 9g , 小茴香 6g , 蒲黄 6g (包) , 制没药 9g , 元胡 10g , 川子 20g 肉桂 3g ( 后下 ) , 干姜 3g , 土茯苓 30g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 15g , 昆布 12g , 苦 参 15g , 夏枯草 30g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 阴道流血多 者 , 加五炭汤 ( 陈棕炭 、丹皮炭 、大蓟炭 、薄荷炭 、刺猬炭); 少腹胀痛甚者 , 加复方川草乌合剂 ; 大便秘结者 , 加肉苁蓉 30g 、 当归 30g 。 4 . 肝脾肾亏虚 证见 : 阴道有不规则出血 , 带下量多 , 黄白相间 , 或白 带清稀 , 伴有头晕耳鸣 , 五心烦热 , 夜寐不安 , 腰膝酸痛 , 口渴 , 盗汗 , 便秘尿赤 , 或伴神疲乏力 , 面色白 , 畏风怕冷 , 腰膝冷痛 , 舌质嫩红 , 脉弦细 。治宜 : 健脾补肾 , 滋阴潜阳 。 方药 : 阴虚明显者 , 知柏地黄汤加减 : 黄柏 9g , 知母 12g , 生地 15g , 山茱萸 30g , 淮山药 30g , 泽泻 15g , 丹皮 12g , 女贞子 15g , 旱莲草 30g , 大蓟 15g , 小蓟 15g , 半枝莲 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 阳虚明显者桂附八味丸加减 : 党参 15g , 白术 15g , 附子 9g , 肉桂 6g , 山茱萸 30g , 淮山药 30g , 泽泻 15g , 丹皮 6g , 菟丝子 15g , 炒意仁 30g , 茯苓 30g , 炙黄芪 30g , 杜仲 15g , 川续断 15g 水煎服 , 一 日 1 剂 。 随 证加减 : 阴道流血多者 , 加五炭汤 ( 陈棕炭 、丹皮炭 、大蓟炭、 薄荷炭 、刺猬炭 ) ; 盗汗多者 , 加当归六黄汤 、地骨皮 30g , 生鳖甲 30g (先煎 )、 生牡蛎20g (先煎 ) ; 大便秘结者 , 加肉 苁蓉 30g 、当归 30g ; 小腹坠痛甚者 , 加复方川草乌合剂 、升 麻 6g 、 柴胡 15g . 大便泻者 , 加补骨脂 15g 、 肉豆蔻 15g 、 乌梅 15g。 5 . 虚寒凝滞 证见 : 面色苍白无华 , 或面色黑 , 神疲乏力 , 形体消瘦 , 畏寒肢冷 , 月经闭止 , 小腹肿物隆起或隐隐作痛 , 有阴道不 规则出血 , 血色清稀 , 头晕目眩 , 舌淡苔白 , 脉弦紧或弦细 。 治宜 : 温经散寒 , 行滞化湿 , 健脾和胃 。 方药 : 桂枝茯苓丸 、 温经汤 、 当归 四逆汤加减 : 桂枝 10g , 茯苓 15g , 丹皮 10g , 桃仁 10g , 莪术 10g , 吴茱萸 9g , 当归 10g , 川芎 6g , 人参 ( 另煎 ) 10g , 半夏 10g , 白术 15g , 壳 15g , 黄芪 15g , 赤芍 15g , 山慈菇 15g , 陈皮 12g , 柴胡 12g , 干姜 6g , 甘草 6g . 加减 : 小腹坠痛甚者 , 加复方川草 乌合剂 、升麻 6g 、柴胡 15g; 出血量多者 , 加五炭汤 ( 陈棕炭、 丹皮炭 、大蓟炭 、薄荷炭 、刺猬炭 )。 上述五型概括了不同发展阶段的宫颈癌临床表现 , 所提 供方药仅适应于各个阶段的对症治疗 。中药在宫颈癌治疗中 , 配合放疗化疗 、介入治疗等方面具有显著意义 , 采用中药扶 正固本方药不仅能减少放化疗 、介入治疗等的毒副作用 , 同 时能增强其治疗效果 。在这方面兰州方具有较好疗效 。从上 述可以看出 , 丹栀逍遥散、桂枝茯苓丸、易黄汤、龙胆泻肝汤、 四妙散、抗癌五味消毒饮、少腹逐瘀汤 、抗癌四对、知柏地黄汤 、 桂附八味丸 、温经汤 、当归四逆汤 、复方川草乌合剂 、五炭 汤等均是裴正学教授在辨证施治下常用方剂 。 五 、裴正学教授宫颈癌用方解析 基础方 : 桂枝茯苓丸 , 出 自 《金匮要略》, " 治妇人宿有 症害 , 合并妊娠漏下不止 " 。 由桂枝 、茯苓 、桃仁 、丹皮、 赤芍各 9 克组成 。本方桂枝温经散寒 , 活血通络 ; 茯苓益气 养心 , 能利腰脐间血 ; 丹皮 、桃仁 、芍药活血化瘀 , 芍药能 养血和营。 丹栀逍遥丸 : 出 自 《太平惠民和剂局方》, 牡丹皮 6g , 栀 子 10g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 当归 10g , 白术 15g , 茯苓 10g , 薄荷 3 , 姜 6g , 甘草 6g 。本方疏肝解郁 , 清热调经 。用于 肝郁化火 , 胸胁胀痛 , 烦闷急躁 , 颊赤口干 , 食欲不振或有潮热 , 以及妇女月经先期 , 经行不畅 , 乳房与少腹胀痛 。 桃红四物汤 : 出 自 《医宗金鉴》, 当归 、熟地 、川芎 、白 芍 、桃仁、红花各 10 克 。桃红四物汤以祛瘀为核心 , 辅以养血、 行气 。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主 , 力主活血化 瘀 ; 以甘温之熟地 、 当归滋阴补肝 、养血调经 ; 芍药养血和 营 , 以增补血之力 ;川芎活血行气、调畅气血, 以助活血之功。 全方配伍得当 , 使瘀血祛、新血生 、气机畅 , 化瘀生新是该 方的显著特点 。 温经汤 : 出 自 《金匮要略》, 本方证因冲任虚寒 , 瘀血阻 滞所致 。冲为血海 , 任主胞胎 , 二脉皆起于胞宫 , 循行于少腹 , 与经 、产关系密切 。冲任虚寒 , 血凝气滞 , 故少腹里急 、腹 满 、月经不调甚或久不受孕 ; 若瘀血阻滞 , 血不循经 , 加之 冲任不固 , 则月经先期或一 月再行 , 甚或崩中漏下 ; 若寒凝 血瘀 , 经脉不畅 , 则致痛经 ; 瘀血不去 , 新血不生 , 不能濡 润 , 故唇口干燥 ; 至于傍晚发热 、手心烦热为阴血耗损 , 虚 热内生之象 。本方证虽属瘀、寒 、虚 、热错杂 , 然以冲任虚 寒 , 瘀血阻滞为主 , 治当温经散寒 , 祛瘀养血 , 兼清虚热之 法 。方中吴茱萸 、桂枝温经散寒 , 通利血脉 , 其中吴茱萸功 擅散寒止痛 , 桂枝长于温通血脉 , 共为君药 。当归 、川芎活 血祛瘀 , 养血调经;丹皮既助诸药活血散瘀 , 又能清血分虚热 , 共为臣药 。阿胶甘平 , 养血止血 , 滋阴润燥 ; 白芍酸苦微寒 , 养血敛阴 , 柔肝止痛 ; 麦冬甘苦微寒 , 养阴清热 , 三药合用 , 养血调肝 , 滋阴润燥 , 且清虚热 , 并制吴茱萸 、桂枝之温燥。 人参、甘草益气健脾 , 以资生化之源 , 阳生阴长 , 气旺血充 ; 半夏 、生姜辛开散结 , 通降胃气 , 以助祛瘀调经 , 其中生姜 又温胃气以助生化 , 且助吴茱萸 、桂枝以温经散寒 , 以上均 为佐药 。甘草尚能调和诸药 , 兼为使药 。诸药合用 , 共奏温 经散寒 , 养血祛瘀之功。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 康某 , 女 , 45 岁 , 2010 年 5 月 3 日 初诊 , 主诉 : 子宫颈癌术后 , 放化疗后半年 , 阴道流血 3 月余 。现病史 : 2009 年 6 月 因阴道大量出血 , 就诊于兰州大学第一 医院 , 经 相关检查后确诊为子宫颈癌 , 行子宫全切术及大网膜 、盆腔 淋巴结 、卵巢清扫术 , 术中病理报告示 : 子宫颈腺癌 。术后 化疗 6 周期 , 同时给予盆腔放射治疗 。现精神状态不佳 , 间 断性阴道流血 , 腹痛 , 腰困疲乏 , 食欲较差 , 舌红苔黄厚腻 , 脉虚滑数。 [ 西医诊断】 子宫颈癌术后放化疗后 ; 盆腔放射病。 [ 中医诊断】 崩漏 。证属 : 湿热滞。 [ 治则 】清热利湿 , 化瘀止血。 [ 方药 】抗癌五味消毒饮 、抗癌四对 、桂枝茯苓丸 、五炭 汤加减 。 处方 : 白花蛇舌草 30g , 半枝莲 30g , 夏枯草 15g , 虎杖 15g , 草河车 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 15g , 昆布 15g , 桂枝 10g , 茯苓 15g , 丹皮 10g , 桃仁 10g , 陈棕炭 15g , 丹皮炭 15g , 大蓟炭 15g , 薄荷炭 15g , 刺猬炭 15g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 元胡 10g , 川子20g 。7 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 中成药予以 : 升血颗粒 14包 , 用法 : 1 包 , 口服 , 一 日 2次。 2012年 5 月 10 日二诊 : 患者自述服药后阴道流血明显减 少 , 舌红苔薄白 , 脉滑略数 。药已对证 , 湿热渐化 , 效不更方 , 仍以前方继进 14剂 。 2012年 5 月 25 日三诊 : 患者述无阴道流血 、腹痛 , 唯觉 腰部酸困 ,

纳食较少 , 疲乏易睡 , 舌淡红 , 苔薄白 , 脉虚弦。 湿热以除 , 转而扶正培本 , 汤药给予兰州方加味 : 北沙参 15g , 潞党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 生地黄 12g , 山 茱萸 30g , 山药 10g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 白芍 10g , 浮小 麦 30g , 桂枝 10g , 茯苓 12g , 杜仲 10g , 怀牛膝 15g , 桑寄生 10g , 川续断 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 15g , 昆布 15g , 桂枝 10g , 茯苓 15g , 丹皮 10g , 桃仁 10g , 大枣 4枚 , 甘草 6g . 30 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。此后数诊 , 均以上方为主或 合用桂枝茯苓丸或合抗癌五味消毒饮等 , 均是依证加减 , 但 总不离扶正固本大法 。因患者长期坚持治疗 , 到 目前为止尚 未见复发病灶。 例 2 : 刘某 , 女 , 53 岁 , 2012年 6 月 8 日 初诊 , 主诉 : 子宫颈癌术后 、放化疗后近 2年 , 腰骶部疼痛 1 月余 。现病史 : 2010 年 7 月在兰州大学第 一 医院确诊为子宫颈癌 , 行子宫次 全切术及大网膜 、盆腔淋巴结清扫术 。术后化疗 6 周期 , 同 时给予放射治疗 ( 内照 5 次 、外照 26 次 ) , 患者再未行其他 治疗 。1 月前因腰骶部疼痛 , 行走困难 , 体重减轻 , 遂到兰州 大学第 一 医院复查 , 结果提示 : 宫颈癌术后复发 。患者疼痛 难忍 , 西医止痛效果不佳 , 食欲不振 , 消瘦疲乏 , 潮热盗汗 , 夜寐不安 , 舌红少苔 , 脉沉细数。 【 西医诊断】 子宫颈癌术后复发。 [ 中医诊断 积聚 。证属 : 脾肾气阴两虚、痰瘀阻滞经络证。 【 方药 】兰州方核心 、复方川草乌合剂 、抗癌四对加味 , 处方 : 北沙参 15g , 潞党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 生 地黄 12g , 山茱萸30g , 山药 10g , 甘草 6g , 木瓜30g , 意 仁30g , 川牛膝 15g , 威灵仙 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 15g , 昆布 15g , 当归 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 川乌 15g 先 煎 1h) , 草乌 15g (先煎 1h)、 辽细辛 15g (先煎 1h)、 雷公藤 20g ( 去皮 , 先煎 1h)、 马钱子 1 个 ( 油炸 )。 7 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2012 年 6 月 15 日 二诊 : 患者自述服药后疼痛减轻 , 舌 红少苔 , 脉沉滑略数 。药证相符 , 仍守前方再合桂枝茯苓 丸 : 北沙参 15g , 潞党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 生 地黄 12g , 山茱萸30g , 山药 10g , 甘草 6g , 木瓜30g , 薏 仁30g , 川牛膝 15g , 威灵仙 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 15g , 昆布 15g , 当归 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 川乌 15g 先 煎 1h) , 草乌 15g 先煎 1h) , 辽细辛 15g (先煎 1h) , 雷公藤 20g ( 去皮 , 先煎 1h) , 马钱子 1 个 (油炸 ) , 桂枝 10g , 茯苓 12g , 丹皮 6g . 10剂 , 水煎服 , 三日 2剂 。 2012 年 7 月 2 日 三诊 : 患者述疼痛明显减轻 , 已能行走 活动 , 潮热盗汗 , 疲乏纳少 , 舌红 , 苔薄黄 , 脉沉弦细弱 。 调整处方 , 给予兰州方 、复方川草乌合剂合当归六黄汤加味 : 北沙参 15g , 潞党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 生地黄 12g , 山茱萸 30g , 桃仁 10g , 川乌 15g 先煎 1h) , 草乌 15g 先煎 1h) , 辽细辛 15g ( 先煎 1h) , 雷公藤 20g ( 去皮 , 先 煎 1h) , 马钱子 1 个 (油炸 ) , 桂枝 10g , 茯苓 12g , 丹皮 6g 、 青蒿 10g , 鳖甲 15g (先煎 ) , 知母20g , 山药 10g , 麦冬 10g , 五味子 6g , 白芍 10g , 浮小麦 30g , 大枣 4枚 、甘草 6g . 10剂 , 水煎服 , 三 日 2剂 。患者长期坚持治疗 , 目前病情尚在控制 之中 , 一般状况较好。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 骨空论》: "任脉为病 , ... ... 女子带下聚。" 《金匮要略 · 妇人杂病脉证并治》 : "妇人之病 , 因虚积冷 结气 , 为诸经水断绝 , 至有历年 , 血寒积结 , 胞门结 , 寒伤 经络凝坚 , ... ... 在下未多 , 经候不匀 , 令阴掣痛 , ... ... 此皆 带下 , 非有鬼神 , 久则赢瘦。" 《备急千金要方》 : " 崩中漏下 , 赤白青黑 , 腐臭不可近 , 令人面黑无颜色 , 皮骨相连 , 月经失度 , 往来无常 , 小腹弦急 , 或苦绞痛上至心 , 两胁肿胀 , 食不生肌肤 , 令人偏枯 , 气息乏少 , 腰背痛连胁 , 不能久立 , 每嗜卧困懒。" 《诸病源候论》 曰 : " 崩中之病 , 是伤损冲任之脉 , 冲任 气虚 , 不能统制经血 , 故忽然崩下 , 谓之崩中 ...五脏皆虚者 , 故五色随崩俱下。" 《傅青主女科》 曰 : " 妇人有带下而色青者 , 甚则绿如绿 豆汁 , 黏稠不断 , 其气腥臭。" 庞泮池 : 对于妇科肿瘤的治疗 , 本着本虚标实的原则 , 通过扶正来提高血象和细胞免疫 , 改善机体免疫状态 , 增强 外界恶性刺激的抵抗力 , 抑制癌细胞生长 , 促进机体恢复 , 延长寿命 , 以达到抗癌抑癌的作用 , 因此中医对癌症的治疗 , 必须扶正与祛邪两方面应用。 李景顺认为 : 宫颈癌早期重在攻邪 , 以化瘀、 软坚散结、 祛湿解毒为主 ; 中晚期重在扶正 , 并佐以祛瘀消毒 、消坚镇 痛之品 。 、解剖生理及病理 恶性淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织 , 其发生大多与免 疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有 关系 , 属免疫系统的恶性肿瘤 。按组织病理学改变恶性淋巴 瘤分为霍奇金淋巴瘤 ( 简称 HL ) 和非霍奇金淋巴瘤 ( 简称 NHL ) 两大类 。 中国恶性淋巴瘤的发病率男性为 1 .39/10 万 , 女性为 0. 84/10 万 , 其中 HL 仅占整个淋巴瘤的 10% 左右 。 生理 : 淋巴系统由淋巴管道( 毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干 、 淋巴导管 )、淋巴器官 ( 淋巴结 、脾 、胸腺 、扁桃体 )、淋巴 组织 ( 含大量淋巴细胞 ) 组成 , 主要功能有 : 辅助静脉回流、 产生淋巴细胞 、过滤淋巴液 、参与免疫应答。 病理 : ( 1 ) 霍奇金淋巴瘤 : 在肿瘤组织中可找到里 斯细胞 ( Reedsternberg )。 淋巴结的原有结构完全丧失而被肿瘤组织代 替 , 其中除无规则地散在着里 斯细胞外 , 尚可游离存在一 些淋巴细胞 、组织细胞 、 嗜酸性粒细胞 , 但数量较少 。 1966 年霍奇金氏淋巴瘤被分成四个类型 : ①淋巴细胞占优势型 ; ②结节硬化型 ; ③混合细胞型 ; ④淋巴细胞耗竭型 。 以上四 型中淋巴细胞占优势型是病变早期 , 免疫功能尚未破坏 , 患 者预后较好 ; 淋巴细胞耗竭型属病变的晚期 , 免疫机能丧失 , 患者预后不佳 ; 结节硬化型和混合细胞型多系青年发病 , 是 病理过程由①型向④型过渡的中间变异型 , 预后亦较好。 ( 2 ) 非霍奇金淋巴瘤 : 在肿瘤细胞中找不到里 斯细胞。 非霍奇金淋巴瘤病变的淋巴结构有不同程度的破坏 , 但有 一 些类型的淋巴结构可以完全保存 , 大多数非霍奇金淋巴瘤的 瘤形态基本上为不同分化程度的淋巴细胞 , 往往以 一 种类型 的细胞为主 , 同 一 病灶中可以出现不同分化程度的瘤细胞 , 1982 年美国国立癌症研究所制订了非霍奇金淋巴瘤国际工作 分类 , 依据 HE 染色的形态学特征将非霍奇金淋巴瘤分为 10 个类型 , 其中低度恶性的有小淋巴细胞型 , 滤泡性小裂细胞 型 , 滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 。 中度恶性的有滤泡性 大细胞型 、弥漫性小裂细胞型、弥漫性小细胞与大细胞混合型、 弥漫性大细胞型 。高度恶性的有免疫母细胞型 , 淋巴母细胞型 , 无小裂细胞型 。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 霍奇金淋巴瘤 见于青年者多 , 起病多以颈部 、锁骨上 、腋窝之无痛性 淋巴结肿大为特点 , 有少部分患者表面淋巴结不大 , 而深层 淋巴结肿大 , 以纵膈淋巴结肿大为多见 , 可出现一 系列纵膈 压迫症状 , 如咳嗽 、心悸 、食物阻塞感 、何纳氏征 ( 一侧眼 睑下垂 、眼裂缩小 、瞳孔散大等 )、上腔静脉阻塞综合征 ( 头 面及胸背 、上肢肿胀 ) , 大约有一半的病人出现持续性发烧、 乏力 、盗汗 , 一部分病人产生全身皮肤瘙痒 , 脾大及肝脏肿 大者亦不少见 , 少数病人可见黄疸。 2 · 非霍奇金淋巴瘤 发病年龄相对较大 , 中年人居多 , 男多于女 , 虽然也有 颈部和锁骨上淋巴结肿大的体征 , 但较之 HD 为少 。NHL 之