第13部分

特点是大多有远处扩散和结外侵犯的倾向 , 常以高热或各器 官 、各系统症状为主要临床表现 。咽环淋巴病变临床有吞咽 困难 、鼻塞 、鼻出血及颌下淋巴肿大 。胸部累及肺门和纵膈 , 半数有肺浸润或胸腔积液 , 可致咳嗽 、胸闷 、气短 。累及胃 肠道的部位以回肠为多 , 其次是胃 , 结肠少见 , 临床有腹块、 腹泻 、腹痛等症状 , 个别病人可因肠出血 、肠梗阻急诊手术。 肝大 、黄疸仅见于较后期的患者 。原发于脾的非霍奇金淋巴 瘤较少见 。腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管 , 引起肾盂积水 , 肾肿大 , 肾功能损害 。 中枢神经系统病变累及脑膜和脊髓 , 硬膜外肿块可导致脊髓压迫症 。骨骼损害以胸椎及腰椎最常 见 , 表现为骨痛 、胸椎及腰椎破坏 、脊髓压迫等 。约 20% 的 患者在晚期累及骨髓 , 发展为急性淋巴细胞性白血病 。皮肤 受累表现为肿块 、皮下结节 、溃疡 、浸润性斑块等。 3 . 临床分期 按照 1966年制订的霍奇金淋巴瘤临床分期方案进行分期 , 非霍奇金淋巴瘤也参考使用。 临床 I 期 : 病变仅限于淋巴结区或单个结外器官受累 临床 I 期 : 病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区 , 或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个淋巴结区以 上淋巴结区 。 临床Ⅲ期 : 横隔上下均有淋巴结病变 。可伴有脾累及、 结外器官局限受累 , 或脾与局限性结外器官受累 。 临床期 : 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵 犯 , 伴有或不伴有淋巴结肿大 。肝脏或骨髓只要受到累及均 为期 。在临床上Ⅲ期 、V期病变患者年龄大于 60 岁 、结外 病变一处以上 、一般情况差 、血清碱性磷酸酶升高 , 是恶性 淋巴瘤预后不良的五个因素。 实验室检查 : 血常规 、生化 , 初诊患者可通过骨髓穿刺 涂片和活检来进行病理分型 ; 影像学检查 : CT 、MRI 检查是 淋巴瘤分期和疗效评价的重要手段 ; 消化内镜检查 : 对于原 发与消化道的淋巴瘤 , 内镜是常用的检查手段; PET/CT检查 : PET-CT 已经成为 HL 、DLBCL 分期和疗效评价的推荐手段 ; 病理学检查 : 组织学活检是诊断淋巴瘤的金标准。 ( 二 ) 西医治疗 由于化疗药物的进展及放疗技术的改进 , 本病的疗效已 有显著的改善 , 尤以霍奇金淋巴瘤疗效较好 , 一部分病例可 望达到近期治愈 。近年来在服用中药之同时进行化疗或放疗 , 可明显减少化疗或放疗之毒 、副作用 , 同时可增加化疗 、放 疗之疗效。在化疗或放疗中必要时还可采用转移因子、胸腺肽、 免疫核糖核酸等生物制剂以增强机体免疫力 。 ( 1 ) 放射治疗 : 本疗法对霍奇金淋巴瘤特别是 I 期 、 I 期病变较好 , 非霍奇金淋巴之疗效则远不如前者 。通常采用 超高电压大剂量放射治疗 。霍奇金淋巴瘤患者放疗后生存期 超过 10 年者约一半 , 方法 60Go 照射 、直线加速器照射等。 ( 2 ) 化学疗法 : HL 治疗方案包括 ABVD 、 MPP 、 BEAC- oPP方案;NHL 可选择 CHOP、R-CHOP、CHOEP、FCR等方案 。 ( 3 ) 靶向及免疫治疗 : 利妥昔单抗 ( 美罗华 ) 主要用于 复发或化疗耐药的惰性 B 细胞淋巴瘤 ; PD- 1 抑制剂已批准用 于 HL 的治疗 , 并显示出了良好的疗效。 ( 4 ) 介入治疗 : 淋巴瘤无明显优势 , 目前化疗仍是淋巴 瘤治疗的主角 , 且效果较好 。若有脏器转移者及后期无法进 一 步化疗者 , 介入治疗可取得一定疗效 , 可参考相关章节予 以治疗。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 中医对 " 凛病 " " 阴疽 " "石疽" "失荣 " " 恶 核 " 的论述大体与本病相类似 , 认为此病的病因大体系七情 之气失调 , 肝气郁结 , 由气郁而血瘀 , 由血瘀而痰凝 。发于 气者尚无形 , 发于血者虽有形而难呈核疽 , 发于痰者则如豆、 如卵 、如拳 、如斗 。痰凝于气血之间 , 痰凝为主 , 气滞血瘀 兼而有之 , 久则必有化火 、伤阴 、食气之弊 , 因此恶性淋巴 瘤初起时大多属于痰核流注兼气滞血凝 , 中 、晚期则可见化火、 伤阴 、食气等兼证 。正气亏虚、痰瘀互结为本病病机 , 正虚为 本 , 痰瘀为标 , 本虚标实为其病机特点 , 扶正固本为治疗此 病贯穿始终的大法 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 痰核流注 、气滞血瘀型 证见 : 颈项 、腋窝 、锁骨以及全身的淋巴结肿大 , 无疼痛 , 无压痛 , 除局部症状外 , 全身似无感觉 , 脉沉弦细 , 舌质红 , 苔薄白 。治当活血化瘀、化痰散结。 方药 : 赤通汤 、 四宝二山汤 、 消凛丸加味 , 方药 : 赤 芍 10g , 木通 6g , 当归 10g , 小茴香 10g , 乌药 10g , 何首乌 15g , 白芷 6g , 枳壳 10g , 生地 12g , 胆南星 10g , 独活 12g , 白芍 15g , 党参 15g , 黄芪 15g , 半夏 10g , 陈皮 6g, 山i药 10g , 白井子 10g , 金银花 15g , 甘草 6g , 玄参 15g , 牡蛎 15g (先 煎 ) , 浙贝母 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 黄药子 10g , 山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 汉三七 6g (分冲)、 水 蛭3g分冲 )。水煎服 , 每日 1 剂 。加减法 : 发烧者青蒿鳖甲汤 、 人参白虎汤 、麻黄桂枝合剂辨证用之 ; 口干加花粉20g 、玉竹 20g . 2 . 痰核流注 、 阴阳失和型 证见 : 全身淋巴结肿大之外 , 尚有发热不退 , 盗汗不止 , 舌绛红无苔 , 胸闷喘咳 , 腹满腹痛 , 大便干结 , 小便短赤 , 一部分患者出现腹水 , 全身浮肿 , 晚期患者出现消瘦 、贫血、 恶病质 , 脉滑数 。治当清热泻火 、益阴和阳 。 方药 : 兰州方 、人参白虎汤加味 , 三术青草增液汤亦可 用之 。 方药 : 党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 北沙参 15g , 生地 12g , 山药 10g , 山茱萸 30g , 桂枝 10g , 白芍 10g , 生姜 6g , 甘草 6g , 大枣4枚 、浮小麦 30g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 黄柏 12g , 生石膏 30g (先煎 )。 水煎 服 , 一 日 1 剂 。加减法 ; 大便干结加大黄 10g (后下 )、芒硝 10g ( 冲化 ) ; 腹满胀加权实 10g 、 厚朴 10g 、 大黄 10g ; 舌绛 无苔加知母 10g 、黄柏 10g ; 腹水加大腹皮 15g 、 葫芦皮 15g、 车前子 15g; 高热不退加竹叶石膏汤 ; 盗汗不止 , 青蒿鳖甲汤 、 当归六黄汤加减用之。 上述二型 , 前者为本病之早期 , 后者为本病之中 、晚期 。 其中赤通汤由赤芍 10g , 木通 6g , 当归 10g , 小茴香 10g , 乌 药 10g , 何首乌 15g , 白芷 6g , 权壳 10g , 生地 12g , 胆南星 10g , 独活 12g 组成 ; 四宝二山汤由白芍 15g , 党参 15g , 黄 芪 15g , 半夏 10g , 陈皮 6g , 山药 10g , 白井子 10g , 金银花 15g , 甘草 6g 组成 ; 三术青草增液汤由三棱 10g , 莪术 10g , 青皮 6g , 夏枯草 15g , 生地 12g , 玄参 15g , 胆南星 10g , 独 活 12g , 白芍 15g , 川芎 6g , 当归 10g , 山药 10g , 山茱萸 30g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 煅瓦楞 15g , 牡蛎 15g (先煎 ) , 浙 贝母 15g组成 。另外 , 兰州方是淋巴瘤中医扶正固本治疗的 基础方 , 配合化疗 , 加减应用半夏泻心汤 、青蒿鳖甲汤 、当 归六黄汤 、人参白虎汤 、麻黄桂枝合剂 、竹叶石膏汤等具有 较好疗效。 五 、裴正学教授淋巴瘤用方解析 基础方 : 兰州方。该方由六味地黄汤、生脉散、甘麦大枣汤 、 桂枝汤四方化裁而成 。方中潞党参 、太子参 、人参须 、北沙 参大补中气以扶后天之本 ; 生地黄 、山茱萸 、山药补肾填精 以固先天之本 ; 生脉散健脾补肺 , 益气养阴 ; 甘麦大枣汤养 心安神 ; 小建中汤内健中焦 、外和营卫以安脏腑阴阳之失调。 全方补肾健脾 、扶正固本。 加味消丸 : 出 自 《医学心悟》。 由玄参 15g , 浙贝母 15g , 牡蛎 15g (先煎)。 本方为消凛专方 , 具有清热滋阴 , 化 痰软坚的功效 。方中玄参清热滋阴 , 凉血散结;牡蛎软坚散结; 贝母清热化痰 。三药合用 , 可使阴复热除 , 痰化结散 , 使 病自消 。亦可用于痰核 。本方所治病 , 是由肝肾阴亏 , 肝 火郁结 , 灼津为痰而成。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 陈某某 , 女 , 48 岁 , 以 " 腹胀 、腹水 2 年余 , 加 重半年 " 于 1992年 9 月转入甘肃省肿瘤医院 。2年前自觉乏 力 , 盗汗 , 腹部逐渐胀满 、膨隆 , 曾在某医院诊断为 " 结核 性腹膜炎 " , 并系统采用抗痨药物治疗 , 先后腹穿 10 余次 , 抽出腹水总计达20000ml

。治疗历时半年 , 病情越来越重 , 腹 水增长迅速 , 全身状况极差 。 体查 : T36 .2℃ , P120 次 分 , BP 13/8kpa , 极度消瘦 、衰竭 、恶病质 , 除右颈部可触及一个 蚕豆大小淋巴结外 , 余浅表淋巴结均未触及 , 心肺 ( ) , 腹 部高度膨隆 , 腹围 90cm , 叩诊腹水大量 。 血常规示 : HGB 100gL, WBC 12. 9 x 10'/L , N 82 % , L 18 % , PLT 60 x 10'/ L , 尿分析示 : BIL : small , KET : 0 . 5mmolL, PRO : 0 . 3g/L , UBG : 33 mmolL, NIT : POS , LEU : 12l , 血沉 55mm/h 腹水脱落细胞示 : 成团变性细胞 ( 不排除恶性肿瘤 ) , CT示 : 腹膜后恶性肿瘤可疑 。请裴正学教授会诊后指示 : "此大量腹 水可能系恶性淋巴瘤所致 , 建议取颈淋巴结活检 , 同时进行 化疗。" 为减少化疗副作用 , 提高化疗药物疗效 , 配合中药兰 州方加味 : 党参 15g , 人参须 15g , 太子参 15g , 北沙参 15g , 生地 12g , 山药 10g , 山茱萸 30g , 桂枝 10g , 白芍 10g , 生姜 6g , 甘草 6g , 大枣4枚 、 浮小麦 30g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 15g 。每日 1 剂 , 水煎分服 , 同时服用自制药古圣I号 , 化疗方案 CHOP , 即 CTX 600mgl 周静滴 , VCR 2mg 周静滴 , Pcz 50mg Po tid , 3 周 1 疗程 , 休息 1 周后继续 , 共进行 3 个疗程 , 患者腹水逐 日减少 , 化 疗结束时 , 腹水完全消失 , 体质恢复 , 可下地活动 。血常规示 : HGB 130g/L , WBC 6 . 8 x 10'IL , N 76% , L 24% , 血沉 6mml h , 其余检查均未见异常 , 病理活检报告 : 恶性淋巴瘤 ( NHL )。 出院后长期服用以兰州方为核心的中药 , 至今生存。 例 2 : 董某某 , 男 , 43 岁 , 以 "腹胀 , 腹水半年 " 于 1992 年 8 月 转入甘肃省肿瘤医院 。谓半年前因劳累 、受凉而发 生腹胀 , 随后腹水 。 曾于某医院诊断为 " 肝硬化腹水 " , 系 统采用保肝 、利水治疗5 月余无效 , 病情明显加重 。体查 : T36 · 1 ℃ , P87 次 分 , BP 97/67mmHg , 精神差 , 慢性消耗 病容 , 全身浅表淋巴结未触及 , 心肺 ( - ) , 腹部膨隆 , 腹壁 静脉显见 , 但无曲张 , 肝、脾肋下未触及 , 腹水大量 , 腹围 98cm , 肠鸣音不亢进 , 双下肢无浮肿 。 血常规示 : HGB138gl L , WBC 8 . 2 x 109/L , N 86% , L 14%, 血i沉5mm/h , 尿分析 : SG>1 . 030 , NIT : POS , 肝功 、 蛋白电泳及三系统均未见异常 。 同位素检查示 : SA777 g/ml , 2-MG : 3 . 08 g/L , 其余 ( - )。 B超示 : 肝硬化腹水可疑 , 左肝大 。裴正学教授会诊后建议 : " 首先取腹水化验并进行化疗 , 方案 COPP , 药物用法同前例 患者。" 共进行 5 个疗程 , 间隔期为 3 周 , 中药赤通汤 、四宝 二山汤 、消凛丸加味 : 赤芍 10g , 木通 6g , 当归 10g , 小茴香 10g , 乌药 10g , 何首乌 15g , 白芷 6g , 枳壳 10g , 生地 12g , 胆南星 10g , 独活 12g , 白芍 15g , 党参 15g , 黄芪 15g , 半夏 10g , 陈皮 6g , 山药 10g , 白井子 10g , 金银花 15g , 甘草 6g , 玄参 15g , 牡蛎 15g ( 先煎 ) , 浙贝母 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 黄药子 10g , 山慈菇 15g , 夏枯草 15g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 15g 。水煎服 , 每日 1 剂 。 同时服用自制药古圣 I 号 。腹水完全消失 , B 超无异常可见。 化验室检查均正常 , 患者临床病愈出院 。腹水化验 : 大量淋 巴细胞 , 病理提示 : 恶性淋巴瘤 ( NH L )。 8 年后失访。 例3 : 黄某某 , 女 , 59岁 , 以 "左颈淋巴结肿大4月 , 伴红、肿 、 热 、痛 1 月 " 于 1992 年 6 月转入甘肃省肿瘤医院 。谓院前4 月无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大如蚕豆 , 无其他症状。 某医院诊断为 " 颈淋巴结结核 " , 系统抗痨治疗3 月余 , 淋巴 结进一 步增大 , 且伴红 、肿 、热 、痛 , 遂转入甘肃省肿瘤医 院 。 体查 : T36 . 3℃ , P74次 分 , BP12/8kpa , 营养不良 , 慢 性病容、精神差 , 左颈部触及大小为2.3cm x 2.4cm 肿大淋巴结 , 分叶状、表面尚光滑、质硬、活动性差 , 伴红、肿、热与压痛 , 自觉有跳痛 。心肺 ( - ) , 腹软 、腹水征 ( - ) , B 超及胸部拍 片均未见异常 , 正常心电图 。 血常规示 : HGB 130g/L , WBC 8 . 8 x 109/L , N 84% , L 16% , PLT 160 x 10'/ , 镜检白细胞 : 1

7HP , 血沉 75mm/h , 同位素查示 : DNA-p ( + ) , 余 ( )。 淋巴结活检 : 恶性淋巴瘤 ( HD )。 即行化疗 , 方案 CHOP , 药 物用法同前例患者 , 中药以三术青草增液汤加味 : 三棱 10g , 莪术 10g , 青皮 6g , 夏枯草 15g , 生地 12g , 玄参 15g , 胆南 星 10g , 独活 12g , 白芍 15g , 川芎 6g , 当归 10g , 生地 12g , 山药 10g , 山茱萸30g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 煅瓦楞 15g , 牡 蛎 15g ( 先煎 ) , 浙贝母 15g , 黄药子 10g , 山慈菇 15g , 夏枯 草 15g , 汉三七 6g (分冲) , 水蛭3g (分冲) 配合 。进行4个 疗程后 , 患者颈部肿块完全消失 , 血沉 5mm/h , 其余化验查 均未见异常 , 临床痊愈出院 , 一直服用上方粉剂 。追踪至今 无复发。 七 、古今各家学说荟萃 《灵枢》 : " 寒热病在于颈者 , 皆何气使生? 此皆鼠瘘寒 热之毒气也 , 留于脉而不去者也 。 ... ... 鼠瘘之本皆在于脏 , 其未上出于颈腋之间 。其浮于脉中 , 而未内著于肌肉 , 而外 为脓血者 , 易去也 。 ... ... 决其生死奈何 ? 岐伯曰 : 反其目视 之 , 其中有赤脉 , 上下贯瞳子 , 见一脉 , 一岁死 ; 见一脉半 , 一岁半死 ; 见二脉 , 二岁死 ; 见二脉半 , 二岁半死 ; 见三脉 , 三岁而死 。见赤脉不贯瞳子 , 可治也。" 《中藏经 · 卷上》 : " 阳施于形 , 阴慎于精 , 天地之同也 , 失其守 , 则蒸而热发 , 否而寒生 , 结作瘿瘤。" 《金匮要略》 : " 人年五六十 , 其病脉大者 , 痹侠背行 , 若 肠鸣 , 马刀侠瘿者 , 皆为劳得之。" 《诸病源候论 · 恶核肿候》 : "恶核者 , 肉里忽核 , 累累如 梅李 , 小如豆粒 , 皮肉燥痛 , 左右走身中 , 卒然而起 , 此风 邪挟毒所成 , 其亦似射工毒 , 初得无常处 , 多侧侧痛 , 不即治 , 毒入腹 , 烦闷恶寒即杀人 , 久不瘘 , 则变作瘘。" 《丹溪心法 · 瘿气》: "瘿气先须断厚味 , 结核或在项 , 在颈 , 在臂 , 在身 , 如毒者 , 多呈湿痰流注 , 作核不散。" 《景岳全书 · 外科》: " 累累然若贯珠 , 其侯多生于耳前后 , 连及颐颈 , 下至缺盆及胸腋之侧 , 又谓之马刀 。其起如豆粒 , 渐如梅李核 , 或一二粒 , 或三五粒 , 按之则动而微痛 , 不甚热 , 久之 , 则益甚 , 或颈项强痛 , 或午后发热 , 或夜间 口干 、饮 食少思 、四肢倦怠 , 或坚而不溃 , 或溃而不合 , 皆由气血不足 , 故往往变为劳擦。" 周岱翰认为 : 恶性淋巴瘤的病机为痰结与内虚 , 故祛痰 与补虚为辨证论治的关键 , 临床种种病状与不同预后 , 皆源 于 "痰" " 虚" 两途 , 故治疗应从 " 痰结" " 内虚 " 而治。 余桂清认为 : 恶性淋巴瘤的临床治疗过程中 , 应注重扶 正与祛邪 、局部与整体及中西医结合分阶段治疗 : 第一 阶段 要充分祛邪 , 最大限度地降低肿瘤负荷 ; 第二阶段要重视保 护骨髓和免疫功能;第三阶段再次强化治疗 , 消灭残余癌细胞; 第四阶段通过中西结合的优势 , 提高机体免疫功能使病情巩 固 , 使病人得到较好的康复。 、概说 骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织的常见肿瘤 。有原发 性和继发性 、 良性和恶性之分。 良性肿瘤中的骨软骨瘤 、 巨 细胞瘤 , 恶性骨肿瘤中的骨肉瘤 、软骨肉瘤等占有较大比例 , 男性多于女性 , 其中以骨巨细胞瘤最常见 , 发病年龄男性为 15 24 岁 , 女性为 5 ~ 14岁 。 良性骨肿瘤易根治 , 预后良好 , 恶性骨肿瘤发展迅速 , 预后不佳 , 死亡率高 。 病理 : 按病理学分类法分四型即 : 高分化 、 中分化 、低分化、 未分化 ; 临床上常根据骨肿瘤发生部位不同分为 : 骨肉瘤、 尤文氏肉瘤、软骨肉瘤 、纤维肉瘤 、骨的低分化梭形细胞肉瘤 、 巨细胞肉瘤 , 骨转移瘤是骨肿瘤中较为特殊的一种 , 是由原 发灶的肿瘤细胞转移到骨而成 , 原发肿瘤通过淋巴系统和血 液循环系统发生骨转移 , 尤其血行转移中 , 瘤细胞可越过肺 和肝 , 或通过缓慢流动的椎静脉系统逆行到达骨骼任何部位。 骨转移最常见的原发癌瘤为乳腺癌、肺癌、宫颈癌、甲状腺癌 、 前列腺癌 、 胃癌 、胰腺癌等。 1 . 成骨性肿瘤 ( 1 ) 良性 : 骨瘤 、骨样骨瘤和骨母细胞瘤 。 ( 2 ) 恶性 : 成骨肉瘤 、皮质旁成骨肉瘤 。 2 . 成软骨性肿瘤 ( 1 ) 良性。 ( 2 ) 恶性 : 软骨肉瘤 、近皮质软骨肉瘤 、间叶性软骨肉瘤 。 3 . 骨巨细胞瘤 4 . 骨髓肿瘤 :尤文氏肉瘤、骨网织细胞肉瘤、骨淋巴肉瘤 、 骨髓瘤 。 5 . 脉管肿瘤 6 . 其他结缔组织肿瘤 ( 1 ) 良性 : 成纤维性纤维瘤 、脂肪瘤。 ( 2 ) 恶性 。 7 . 其他肿瘤 8 . 未分化类肿瘤 9 . 瘤样病变 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 骨肿瘤的临床表现主要是 : 骨痛 、肿块和病理性骨折 , 某些骨肿瘤还可以发热 、贫血等为主要临床表现 。 良性骨肿 瘤生长缓慢 , 疼痛轻微或不痛 。恶性肿瘤呈浸润性生长 , 发 展迅速 , 早期出现疼痛并呈进行性加重 。后期出现贫血及恶 病质 , 并可发生多处转移病灶 , 其中以肺部转移最多见。 ( 1 ) 疼痛 : 是骨肿瘤的一个主要症状 , 疼痛 、压痛 、肿胀 , 患肢活动障碍。 ( 2 ) 肿块 : 往往表现在肢体或躯干的异常隆起。 ( 3 ) 年龄分布 : 人群中因恶性肿瘤死亡者有两个年龄的 高峰 。一个为 15 20 岁 , 另 一个为 30 ~ 75 岁 。 ( 4 ) 部位特征 : 某些骨肿瘤有比较特定的好发部位 。大 约半数的骨肉瘤发生于股骨 , 80% 发生在膝关节周围 , 其他 依次为胫骨 、肱骨 、骨盆 、颌颚 、腓骨和肋骨。 X 线平片 : 骨骼 X 射线平片是诊断骨肉瘤的最常用的 检查方法 , X 线表现骨肿瘤源自干骺端或在骨骺板尚未闭合 时的干骺端骨干侧 , 呈偏心性 、溶骨性破坏 , 迅速在骨内扩 展 , 边界不清 。 向相邻皮质骨浸润 , 早期出现放射状骨膜反 应 ( codman 三角或 " 日光 " 放射状表现 ) 或不规则形新生骨。 骨骺板常被破坏而关节软骨常保持完整 。骨质破坏呈 X 线透 光性时 , 称为溶骨性骨肉瘤 ; 骨质破坏后而生骨致硬化呈 X 线不透光性时 , 为硬化性骨肉瘤 。CT : 可以准确地显示骨肿 瘤在骨内和骨外的范围 , 可在横断面上准确地显示出肿瘤及 其周围关系 。利用不同的窗口来检查皮质骨 、髓内腔隙部的 肌肉和骨外软组织受累范围 。MRI : 在骨组织肉瘤的诊断方面 具有良好的 、清晰的对比度 , 可以在任何平面成像 。MRI 可 使骨髓腔成像 , 并能发现肿瘤及肿瘤的骨外部分 , 可以很好 地评价肿块与周围软组织 、神经及关节的关系 。 目前 , MRI 是髓内骨肉瘤和跳跃性转移灶诊断最好的方法 。骨活检 : 骨 活检是治疗前的 一个重要步骤 , 常用的活检方法 , 主要包括 针吸活检和切开活检 。熟悉活检部位的局部解剖和必要的活 检技术是成功的关键 。其他 : 放射性核素全身骨扫描有助于 确定多骨骼受累 、转移灶以及肿瘤在骨内的范围 。静脉造影 有助于识别肿瘤与邻近大血管的关系 。血清碱性磷酸酶及乳 酸脱氢酶的升高有助于骨肉瘤的辅助诊断。 任何骨肉瘤患者 均需要进行常规胸部平片检查 , 一旦发现有问题则需进一步 行胸部 CT检查。 ( 二 )、西医治疗 1 . 骨肿瘤的治疗方法主要包括 手术治疗 、放射治疗 、化学治疗 、免疫治疗以及多种方 法 l 连用的综合治疗 , 其中手术治疗仍然为首选的治疗手段 , 在延长生命基础上 , 尽最大可能保存肢体 。恶性骨肿瘤对化 疗较不敏感 , 文献报告有效率依次为 : IFO 33% 、DDP 33%、 ADM 26% 、 CTX 15% 、 MEL 15% 、 ACD 15% 、 DTIC 14% 、 MMC 13% , 对恶性骨肿瘤的化疗多采用联合化疗 , 比较常用 的药物主要有 : ADM 、 VCR 、 DDP 、 HDMTV 、 CTX 等 , 临床 上常常根据作用机理和毒性不同 , 联合使用两种或两种以上 的药物 。 目前尚未确定最佳治疗方案 , 已被认可确有疗效的 联合化疗方案为 " VAMCC " 方案 ( VCR 、 ADM 、 MTX 、 CF 、 CTX ) 等。 2 . 介入治疗 ( 1 ) 动脉内灌注化疗 : 适用于血供丰富的各种原发性和 继发性恶性骨肿瘤 , 无绝对禁忌证。 ( 2 ) 经皮椎体成形术 : 是在影像增强装置监视下 , 经皮 穿刺向椎体内注射骨水泥 , 治疗脊柱溶骨性破坏及钙缺失病 变的 一种新技术 。PVP 主要应用于治疗椎体血管瘤 、椎体骨 质疏松性压缩骨折 、椎体转移瘤和骨髓瘤等良恶性病变 。近 年来 PVP 在中国得到了迅速的推广应用和发展 , 技术 日趋 成熟。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 : 骨肿瘤发生为内 、外因两种 , 总的发 病机制是 :

阴阳失调 , 正虚邪入 , 以致气滞 、血瘀、痰积、 毒聚 , 蕴结变化而形成骨肿瘤 , 根据骨肿瘤正虚邪实的病机 特点 , 临证需明辨寒 、热 , 虚 、实 , 采用 " 实则泄之 , 虚则 补之" " 虚实夹杂 , 攻补兼施" 的治疗原则 。裴正学教授根据《医 宗必读》 " 积之成也 , 正气不足而后邪气踞之 " , 指出正虚是 肿瘤发生 、发展的根本原因 。应用中医药扶正固本 、急则治 其标、缓则治其本的治疗原则 , 并与手术、放疗、化疗等配合 , 提高患者生活质量 , 一定程度上延长了患者的生存期。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 阴寒凝滞 证见 : 骨瘤初起 , 局部肿块 , 酸楚轻痛 , 皮色不变 , 其 痛多昼轻夜重 , 遇寒加重 , 压痛不显 , 甚至不痛 , 舌质淡紫 , 苔薄白 , 脉细涩 。治则 : 温阳开凝 , 通络止痛 。 方药 : 阳和汤 、 复方川草乌合剂加减 : 肉桂 3g , 炮姜 6g , 鹿角霜 15g , 补骨脂 10g , 透骨草 15g , 骨碎补 10g , 威灵 仙 15g , 制川乌 15g (先煎 1h) , 制草乌 15g (先煎 1h) , 细辛 15g (先煎 1h) , 雷公藤 15g (先煎 1h) , 马钱子 1 个 ( 油炸 )、 路路通 15g , 白井子 10g , 当归 10g , 炙黄芪 15g , 地龙 12g , 木瓜 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 病在下肢加四妙散 ; 上 肢者加桂枝汤 ; 胸胁部加小柴胡汤 ; 纳呆加白术 、砂仁等。 2 . 毒热蕴结 证见 : 病变局部酸痛 、肿胀 , 坚硬如石 , 局部温度较高 , 时如火烧 , 皮色变紫 , 功能障碍 , 转侧艰难 , 精神倦怠 , 口干 , 便干尿赤 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦数 。治则 : 清热凉血 , 解 毒消痫。 方药 : 清营汤 、 四妙勇安汤 、抗癌五味消毒饮加减 : 金 银花 15g , 连翘 15g , 白花蛇舌草 15g , 虎杖 15g , 紫地丁 30g , 草河车 15g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 生地 12g , 玄参 15g , 黄连 6g , 当归 10g , 半枝莲 15g , 丹皮 9g , 赤芍 10g , 丹参 10g , 寻骨风 15g , 透骨草 15g , 乳香 6g , 没药 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 伴见发热 、 口渴 、心烦者加生石膏 、知母 以退热除烦 , 生石膏汤亦可用之。 3 . 痰瘀内阻型 证见 : 面色晦暗 , 皮色暗红或紫 , 骨瘤迅速增大 , 固定 不移或破溃泛脓 , 疼痛加重 , 刺痛灼痛 , 肢体活动障碍 , 时 伴发热 , 舌质紫暗 , 或瘀斑 , 苔厚腻 , 脉涩 , 或弦滑 。 治则 : 活血化瘀 , 清热解毒。 方药 : 桃红四物汤加味 : 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 乳香 6g , 没药 6g , 补骨脂 10g , 透骨草 15g , 元胡 10g , 僵蚕 10g , 白芍 15g , 川子 20g , 全蝎 6g , 忍冬藤 15g , 蒲公英 30g , 白花蛇舌草 30g , 生地 12g , 川牛膝 15g , 生甘草 6g , 侧 柏叶 15g , 半枝莲 30g , 伸筋草 15g。水煎服 , 一 日 1 剂 。加 减 : 痛甚加复方川草乌合剂 (制川乌、制草乌 、细辛 、雷公藤、 马钱子 )。 4 . 脾肾两虚 证见 : 局部隆起包块 , 疼痛难忍 , 日轻夜重 , 低热 , 消瘦 , 盗汗 , 全身衰竭 , 胀痛纳差 , 四肢乏力 , 腰膝酸软 , 面容憔悴 , 舌淡苔薄白 , 脉细弱 。治则 : 补益气血 , 健脾益肾。 方药 : 当归拈痛汤 、 四君子汤 、 四物汤加减 , 兰州方亦 可用之 : 生地 12g , 太子参 15g , 黄芪 30g , 炒白术 10g , 当 归 10g , 川芎 10g , 熟地 12g , 赤芍 10g , 白芍 15g , 狗脊 15g , 骨碎补 10g , 补骨脂 10g , 自然铜 15g ( 先煎 ) , 寻骨风 15g , 透骨草 15g , 丹皮 10g , 女贞子 15g , 蒲公英 30g , 半枝莲 30g . 加减 : 腰酸痛者加川续断、杜仲 ; 大便薄者加肉豆蔻 、 淮山药 ; 低热不退者加青蒿 、银柴胡 ; 夜寐不安者加裴氏酸 枣仁汤。 五 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 张某 , 男 , 6 岁 , 2011 年 10 月 15 日初诊 , 患者于 2011 年 8 月在兰州大学第二医院确诊为成骨肉瘤 , 先后到兰 州军区总医院 、北京 301 医院检查 , 均诊断为此病 , 建议手 术治疗 , 患者家属拒绝 , 故求治于裴正学教授 。诊见 : 左臂 肿块 , 大小约 10cm x 6cm , 质硬疼痛 , 左上肢活动不利 , 舌 质淡白 , 脉虚细 。 [ 西医诊断】 成骨肉瘤。 [ 中医辨证 】脾肾两虚 、痰瘀互阻。 [ 治则 】健脾补胃 , 活血化瘀。 【 处方 】给予兰州方加味 : 北沙参 15g , 潞党参 15g , 人 参须 15g , 太子参 15g , 生地黄 12g , 山茱萸 30g , 山药 10g , 麦冬 10g , 五味子 6g , 白芍 15g , 浮小麦 30g , 桂枝 10g , 大 枣 4枚、甘草 6g , 马钱子 1 个 (炸)、 土大黄 15g , 水蛭 10g (分 冲 )。 14 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 中成药予以 : 消风 2号2瓶 , 用法 : 2粒 , 口服 , 一 日 2次 。 升血颗粒 14包 , 用法 : 1 包 , 口服 , 一 日 2 次。 2011 年 11 月 2 日 二诊 : 患者服药后病情平稳 , 舌脉同 前。患儿之病虽非小恙 , 但观其舌脉脾肾不足为其发病之根源 , 实证宜治 , 虚证难疗 , 治疗不可急于求功 , 当本 " 扶正即所 以祛邪 " 之法 , 缓图其效 。故仍以前方继进 30 剂 。 2012 年 12 月 5 日 三诊 : 患者服药后左臂肿块稍有缩小 , 疼痛减轻 , 舌淡白苔薄白 , 脉虚细 。仍以扶正培本为主 , 前 方继服30 剂 。药后病情进一步好转 , 坚持治疗 1 年后左臂肿 块完全消失 , 复查X线未见异常 。患者家属又到北京301 复查 , 结果提示未见异常。 例 2 : 张某 , 女 , 47 岁 , 2012年 12 月 25 日初诊 , 患者 于 2012年 8 月 因左小腿肿痛在甘肃省多家医院诊治 , 确诊为 左胫骨恶性巨骨细胞瘤 , 并在甘肃省中医院行截肢手术 , 术 后病理示 : 左胫骨恶性巨骨细胞瘤 。术后术部仍疼痛难忍 , 故求治于裴正学教授 。诊见 : 面色晦暗 , 皮色暗红或紫 , 术 部疼痛加重 , 肢体活动障碍 , 舌质紫暗 , 或瘀斑 , 苔厚腻 , 脉涩 , 或弦滑。 【 西医诊断】 左胫骨恶性巨骨细胞瘤 。 [ 中医辨证 】痰瘀互阻。 [ 治则 】活血化瘀 、止痛 。 【 方药 】桃红四物汤 、复方川草乌合剂加味 : 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 乳香 6g , 没药 6g , 补骨脂 10g , 透骨草 15g , 元胡 10g , 僵蚕 10g , 白芍 15g , 川楝子20g , 全蝎 6g , 忍冬藤 15g , 蒲公英30g , 白花蛇舌草 30g , 生地 12g , 透骨草 15g , 川牛膝 15g , 生甘草 6g , 侧柏叶 15g , 半枝莲30g , 伸筋 草 15g , 制川乌 15g (先煎 1h)、 制草乌 15g (先煎 1h)、 细辛 15g (先煎 1h)、 雷公藤 15g (先煎 1h) , 马钱子 1 个 ( 油炸 )。 14 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2013 年 1 月 8 日 二诊 : 患者服药后疼痛明显减轻 , 故仍 以前方继进 30剂 。 2013 年 2 月 5 日 三诊 : 患者服药后疼痛基本消失 。 以兰 州方为主方 , 以扶正培本为主 , 北沙参 15g , 太子参 15g , 人 参须 15g , 潞党参 15g , 生地 12g , 山茱萸 30g , 桃仁 10g , 红 花 6g , 当归 10g , 乳香 6g , 没药 6g , 补骨脂 10g , 透骨草 15g , 元胡 10g , 僵蚕 10g , 白芍 15g , 川楝子20g , 全蝎 6g , 忍冬藤 15g , 蒲公英 30g , 白花蛇舌草 30g , 川牛膝 15g , 生 甘草 6g , 侧柏叶 15g , 半枝莲30g , 伸筋草 15g , 制川乌 15g (先 煎 1h)、 制草乌 15g (先煎 1h)、 细辛 15g (先煎 1h)、 雷公藤 15g ( 先煎 1h) , 马钱子 1 个 ( 油炸 )。 继服 30 剂 。 随后患者 再未来裴正学教授处就诊 。2013 年 6 月患者在甘肃省中医院 住院 , 发现病情恶化 , 放弃治疗。 六 、裴正学教授骨肿瘤用方解析 基础方 : 阳和汤 , 出 自 《外科证治全生集》, 熟地 12g , 肉桂 5g , 麻黄5g , 鹿角胶 10g , 白芥子 10g , 姜炭 5g , 生甘 草 6g