二、脾的研究

脾为后天之本，主中气，司运化，为气血生化之源，是和肾一样对人体之生长、发育、健康、衰老至关重要的脏象。关于脾的学说和理论是中医基本理论的重要组成部分。近年来人们采用试验研究的方法研究脾的本质，初步取得了可喜的成果。中医的"脾"具备下列三个方面的意义。

1. 脾主运化

中医脾主运化的含义大体与现代医学的消化、吸收、胃肠运动及代谢系统等有关。

(1)脾与消化

脾失健运，则消化不良、食欲不振。有人在这方面以唾液淀粉酶活性为指标，发现凡是脾虚患者之唾液淀粉酶活性在有效负荷(酸刺激)下明显下降，正常人则为上升。有人发现胃脘痛脾虚病人的基础酸排量(BAO)及高峰酸排量(PAO)均显著低于正常人。有人测定了慢性胃炎患者在具有脾虚证候时24小时尿中胃蛋白酶活性与常人无异。北京市中医研究所测定了脾虚患者的尿淀粉酶活性，发现明显低于常人，初步说明脾虚患者之胰腺分泌胰淀粉酶之功能低下。有人对脾虚患者进行了胰功能试验，发现胰分泌糜蛋白酶功能低下。

从上述研究可以看出，但凡脾气虚损、运化失司，其唾液淀粉酶的分泌、胃酸基础排泄量及高峰排泄量、尿淀粉酶活性、胰淀粉酶分泌、糜蛋白酶功能等均低于正常，说明中医所谓脾运失司，各种消化性分泌功能的减低是其重要的实质之一。

(2)脾与吸收

中医脾运失司的意义除了各种消化酶的分泌功能降低之外，还包含着胃肠吸收功能的改变。如国内一些单位就采用木糖排泄率为指标，研究脾虚病人的小肠吸收状态。北京市中医研究所发现，脾虚见证的佝偻病小儿及易患呼吸道疾患小儿的木糖排泄率均较正常为低。经健脾治疗后，随着脾虚证候的好转，木糖排泄率亦随之恢复正常。有人在具有脾虚证候的成年人身上重复了上述试验，结果是一样的。有人对脾虚患者的胃大部分切除的胃组织进行了病理学观察，发现该患者胃黏膜上皮细胞的再生加强，而向成熟细胞分化之过程发生障碍。有人对慢性胃炎和消化性溃疡中具有脾虚证候者之十二指肠活检组织进行了病理学观察，发现黏膜绒毛变平，损伤者多，微小绒毛稀疏、脱落者多。

(3)脾与胃肠运动

脾运失司的含义，还在于胃肠运动的改变。脾虚患者通常具有嗳气、泛酸、腹胀、便溏等症状。中医认为，这是脾胃升降失司的见证，所谓升降失司即脾运失司。有人用X光钡餐透视的方法，发现多数脾虚患者胃肠蠕动功能下降，胃肠排空时间延长。有人用体表胃电波为指标，发现脾虚患者体表胃电波波幅较低，这种情况无论是空腹还是食后均非常明显。用健脾益气法后，情况很快出现好转。有人采用13I同位素示踪法，观察消化道排空功能，发现肿瘤脾虚患者的消化道排空运动速度比肿瘤非脾虚患者和正常人明显加快，服用健脾补气药后可出现改善。

(4)脾与代谢

脾运失司的含义，还包含着营养物质的代谢过程发生障碍。有人发现，萎缩性胃炎及浅表性胃炎的脾虚患者，血清异柠檬酸脱氢酶活性较常人为低(P<0.01)，用香砂六君子汤治疗后活性上升，治疗前后虽有显著性差异，但治疗后仍未达到正常水平。这类患者血清中乳酸脱氢酶活性也低于正常，用香砂六君子汤治疗后酶活性显著上升。有人观察到胃脘痛脾虚症人胃黏膜单位面积内亚细胞线粒体均数明显减少，同时脾虚患者亚细胞线粒体肿胀、包膜缺损、嵴断裂。线粒体是细胞对营养物质进行生物氧化功能的细胞器，它含有进行氧化所需的酶。因此，对脾虚病人细胞线粒体的形态和功能的研究，对脾本质的探讨是很有意义的。

2.脾主中气

中气为后天之本，为人体正气之重要组成部分，中医谓："邪之所凑，其气必虚"、"正气存内，邪不可干"。可见正气、中气在一定程度上包含着免疫功能的含义，亦中医有脾旺不受邪之说。有人把内科住院病人分为脾虚和非脾虚两组，采用外周血淋巴计数、PHA皮试、总E玫瑰花形成细胞比率及活性E玫瑰花形成比率为指标，发现脾虚病人细胞免疫功能有明显低下倾向，其降低程度与脾虚患者的贫血程度和低蛋白血程度呈正相关。慢性支气管炎、消化性溃疡、慢性非特异性结肠炎、慢性肝炎的脾虚患者亦可见到以上情况。有人用方形毛细管式电泳法对脾虚者进行淋巴细胞电泳观察，发现淋巴细胞电泳率明显低下。淋巴细胞电泳能力的下降，说明淋巴细胞电泳活力的下降。这可能是脾虚患者免疫力低下的原因之一。有人还研究了消化性溃疡及慢性结肠炎脾虚患者唾液中Siga的含量，发现脾虚患者含量增高，脾虚夹湿者更为明显。经治疗后，随着临床情况的好转，含量有所下降。中医学认为，证的出现与机体个体体质有一定的关系，HLA是人体重要的免疫遗传学标志物，与机体免疫应答及对疾病的易感性有密切的关系。有人曾进行脾虚证与HLA关联的初步研究，发现脾虚证与HLA-Bn有显著关系，而用于对比观察的慢性胃炎、慢性肾炎、消化性溃疡等均未发现上述关系。这说明脾虚的本质和免疫遗传因素有着明显相关。

3.肝胃不和

中医认为肝胃不和在病机上有两种情况，一为肝木乘土，二为脾土侮木，前者证见肝区疼痛、口苦咽干、急躁易怒、纳呆乏力，后者则见脘腹胀满、肠鸣泻泄、恶心呕吐、两胁攻撑等。从西医角度看，前者和后者大体应包含胃肠植物神经之紊乱状态，前者当系交感神经之紧张性增强，后者则当属副交感神经功能之紧张性占优势。鉴于此，国内学者试图通过一些科研设计，证明肝胃不和与植物神经系统之间的关系。现知唾液淀粉酶的合成及分泌受植物神经的控制。肝胃不和的患者通常表现肝郁脾虚之证候，有人仍然借助脾虚患者进行试验，发现脾虚患者处在基础状态时，唾液流率增加，酶活性亦高，提示支配唾液腺的副交感神经紧张性偏高。但是在酸的刺激下，酶活性不但不增高，反而下降，同时唾液腺流率的增加也不及正常人。这说明脾虚病人的副交感神经虽然呈亢奋状态，但其应激能力却较常人低下。用同位素13I胶囊口服法示踪，发现脾虚患者消化道排空运动较快，用阿托品肌注可给予纠正，这说明脾虚时副交感神经之紧张性增强。研究脾虚患者交感神经功能状态的工作还在进行中。皮肤电位是反映交感神经中枢机能状态的灵敏指标，脾虚病人无论是安静或是冷刺激时，其皮肤电位均明显低于正常人，经健脾益气治疗后，皮肤电位有明显上升。脾虚病人尿中VMA含量明显低于常人，皮肤电活动与VMA含量多呈平行关系。多巴胺β羟化酶的活性降低也是脾虚病人特点之一，治疗后上升。从分子生物学的角度来看，植物神经之所以能影响其所支配的效应器官，主要是由于植物神经末梢释放的递质作用与效应细胞的相应受体，使细胞内环核苷酸的含量发生改变，从而影响其功能活动。国内有人研究了脾虚患者血中环核苷酸的含量变化(结果并不一致)，初步看到，脾虚病人血浆CAMP含量偏低，有助于说明脾虚时交感神经功能低平。就目前研究情况来看，虽然各地所采用方法不同，指标亦不同，结果亦不完全统一，但初步可以认为：脾虚时，交感神经功能偏低，副交感神经功能偏亢；交感神经与副交感神经的应激能力低下。

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三、肝的研究

肝为五脏之一，是与脾、肾同等重要的脏象。古人对肝的论述较多，大体可分下列两方面：肝属木，性条达，主疏泄，郁则为病，病则乘土、化火；肝木赖肾水以滋养，水不涵木则肝阳上亢，亢则生风。

1.肝气郁结

肝在正常情况下，必须具备条达、疏泄之性。因此，一旦肝失条达，则呈现肝气郁结。此为各种肝病证候的发生基础，由此则可延生出肝木乘土、肝郁化火、肝气上逆等证。鉴于此，近年来有人对肝气郁结实质进行了一些试验研究。有人采用多指标同步检测，发现此证型之主要病理基础是植物神经功能失调，其中环核苷酸比值(CAMP/CGMP)降低，血液黏度升高，小肠吸收功能降低。日本人松本克彦研究认为，肝为复杂之脏，可归之为植物神经系统，但也与精神、中枢神经系统、血管运动中枢、心功能有联系。湖南医科大学中西医结合研究所认为，目前的初步研究表明，中医肝之脏象本质与神经系统，神经体液调节因素有密切联系。因此，肝之脏象本质的研究，必须以肝主疏泄、肝主藏血的理论为依据。

2.肝阳上亢

从中医传统理论来看，肝阳上亢是肝气郁结的反向病理改变。前者是用有余而体不足，后者则是体有余用不足。国内有人观察了肝阳上亢患者的植物神经功能状态、血浆环核苷酸的变化、红细胞内核苷酸含量比较、血浆心钠素变化、全血微量元素的变化等微观指标，结果认为，肝阳上亢证的神经-体液调控十分复杂，首先本证可能主要由于外周交感-肾上腺髓质机能活动增强所致：①植物神经功能紊乱，交感亢进占69.8%；②反映外周交感-肾上腺髓质功能的尿CA、NE、E、TMN含量均增高；③中枢NE代谢产物尿MHPG含量降低；④血浆CAMP、CGMP升高，其中CGMP增高突出，CAMP/CGMP比值呈降低趋势；⑤血浆TXB₂、6K-PGF含量增高及比值增加；⑥红细胞内ATP、ADP、NADP含量增加。目前公认交感神经兴奋时，NE释放增加，作用细胞膜之上的β受体激活腺苷酸环化酶(CAMP-ase)，使细胞内CAMP含量增加，血浆中CAMP含量增加，儿茶酚胺可和α受体结合使鸟苷酸环化酶(CGMP-ase)活性提高，引起CGMP增高。前列腺素(PG)在许多组织中能激活CAMP-ase活性，增加CAMP的浓度，TXB₂-6K-PGF₁₂的含量平衡失调，可能影响核苷酸代谢的重要环节。CA具有促进物质代谢、增加能量动员作用。能量代谢增强，可能是交感神经-肾上腺髓质功能偏亢的重要表现。

四、心的研究

心为五脏之主。《素问·灵兰秘典论》称："心者，君主之官，神明出焉"。《灵枢·口问篇》称："心者，五脏六腑之主也......心动则五脏皆摇"。《灵枢·天年篇》称："何者为神......神气舍心，魂魄毕具，乃成为人"。中医认为，心的主要功能可概括为二：一为五脏六腑之主，一为神明之出所。近年人们在这方面的试验研究较少，更多的是引用现成实验依据进行借鉴和说明。

国外有人对安慰剂的作用原理进行系统研究发现，安慰剂在不同语言的诱导下，呈现不同的作用。在这种情况下，阿托品皮下注射可使分泌物增加，生理盐水可激活肾上腺皮质功能。安慰剂可能令血清脂蛋白降低，亦可使周围血嗜酸性白细胞降低。上述试验说明，大脑皮质所主的思维和意识活动能够改变人体各器官的正常功能，使通常对某种药物的常规反应出现反常表现。思维和意识是属于中医神的概念之下的，神又为心所主，可见中医心为五脏六腑之主的理论是有意义的。前苏联著名生理学家贝柯夫及其同事认为：人体各器官、组织存在着无数内感受器，它们在保持内环境恒定的过程中是一个不可缺少的因素，如肌肉感受器在运动共济方面的意义，胃肠感受器在调节消化器官活动中的意义......所有这些感受器的功能都是通过交感神经和副交感神经的通路，受中枢神经系统的控制。所谓中枢神经系统乃是属于中医心主神明的范畴。有人对丘脑下部、脑干、植物神经系统的功能进行了大量研究，当刺激下丘脑时，机体有许多属于不同器官的各种功能均产生明显改变，如体温、呼吸、心跳、睡眠、糖和脂肪代谢、内分泌等。现已证明，下丘脑的前部和内侧部，包括视囊上区、视前区及灰结节的脑室部，控制副交感神经的活动，刺激上述区域能增强副交感神经的活动，如心率减慢，周围血管舒张，平滑肌张力增强等；下丘脑的后部和外侧部，控制交感神经的活动，刺激该区域，能增强交感神经的活动，此时可表现出瞳孔扩大、毛发竖立、心跳加快、血压增高、呼吸加快增深等。

现代心理学认为，情绪和情感是人对现实生活的一种反应形式。当现实生活适应机体自身要求时，情绪和情感通常以愉快、满足、爱的形式出现；当现实生活不适应机体自身要求时，则出现不满意、痛苦、恐惧、仇恨、忿怒等。前者为积极的情绪和感情，后者属消极的情绪和感情。前者能增强机体各器官的功能，后者则能抑制各器官的功能。因此，人们通常认为，心境（情绪和情感）是关系人体各个系统正常活动的重要因素。心境可以通过人的修养、素质定向控制，于是大脑皮质的定向作用又体现出对机体各部门的调节作用。而情绪、情感（心境）以及修养和素质的定向控制都是属于中医心主神明的作用范畴，对机体各部门的影响则属于心为五脏六腑之主的概念。

综上所述，中医之心脏大部分功能属于现代医学脑的功能范畴。但从心主血脉的含义来看，又具有现代心脏的含义。国内有人用CXZ-I型超声心血管诊断仪对心气虚、心阴虚、心血淤阻患者的左心室舒缩功能进行初步观察研究发现，心气虚时二尖瓣一室间隔间距（EPSS）均值增大，二尖瓣振幅（CHE）、心输出量（SV）、左室后壁平均收缩速度（MPMVS）、左室后壁平均舒张速度（MPWVD）、室壁增厚率（△T%）、EF斜率（MVV）、快速充盈期左室后壁运动总幅度（R）与左室后壁运动总幅度之比R/PWE等8项指标之均值均减少；心阴虚时除EPSS均值增大外，舒张功能指标MVV均值亦显著减少。心阴虚与心气虚比较，除EPSS均值之减少为共同点外，其余各项心气虚减少而心阴虚不减少，二者之统计学处理有显著性差异。心血淤阻，左心室收缩功能指标SV、MPWVD均值减少，CHE、△T%均值亦减少，左心舒张期功能指标MVV、R/PWE均值减少，EPSS均值增大。上述研究表明，中医心气虚、心阴虚、心血淤阻与心脏舒缩功能有明显的关系，同时说明三者在心脏舒缩功能方面，反映出其本质的相同方面和不同方面，为中医心气虚、心阴虚、心血淤阻的传统病机找到了物质基础。

国内还有人对心气虚证冠心病患者心脏收缩时间间期（STI）进行了观察，发现冠心病心气虚患者电机械收缩时间（QS2）延长，左室排血时间（LVET）缩短，排血前时间（PEP）延长，PEP/LVET比值升高，认为心气虚与左室功能密切相关。他们以表示左心功能最敏感可靠的PEP/LVET为标准，取正常值上限0.37为界限，凡大于此数者为左心功能异常。统计结果表明，心气虚冠心组异常率为94.7%，气阴两虚冠心组为91.7%，其余冠心病患者均无一例异常。

此外有人用心肌图测检了心气虚患者的左心室功能，证实心气虚患者有左心室功能不全。还有人对95例不同辨证分型的患者，检测了左心室收缩时间间期，认为心功能障碍、心排血量减少、全身组织心血流灌注不足是产生心气虚的病理基础。

五、肺的研究

肺为五脏六腑之华盖。中医认为：肺主气，司呼吸，合皮毛，与大肠相表里。从这一论述来看，中医的肺一方面具有现代医学肺脏的含义，一方面还具有现代医学肺脏所不具备的功能。中医的肺除了呼吸功能之外，所谓肺主气、肺合皮毛、肺与大肠相表里等均为中医脏象学说的主要内容。近年来，人们在探讨上述论述的本质方面做了一些试验研究，虽然仅系初步结果，但也能显示中医的肺脏象功能是具有物质基础的。

1. 肺与大肠相表里

近年来国内对肺与大肠的表里关系进行了一些试验研究，一致认为这一传统的中医脏腑理论是有物质基础的。首先人们发现严重肠道功能异常的病，如各种麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻、坏死性肠炎等，常伴发呼吸衰竭。肠道疾患与呼吸衰竭兼见的典型是成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。为什么严重肠道疾患会出现呼吸病变，现代医学对此尚难做出圆满回答。但从中医传统观点看，由《内》、《难》诸经到《伤寒论》、《金匮要略》，以及所有唐宋以后各家医著对肺与大肠关系的认同，似乎是天经地义的，以此说指导临床实践每能应手取效。为了揭示此说之实质，国内有人通过临床，对48例ARDS病人进行了系统研究，发现48例患者中，在ARDS发病前，有肠道功能异常25例，无肠道功能异常23例。所谓肠道功能异常，即非一般胃肠功能紊乱。在25例中，有麻痹性肠梗阻21例，机械性肠梗阻3例，肠系膜动脉栓塞1例，其中继发中毒性休克者16例。25例肠道功能严重异常患者均在肠道症状出现1~3天后，骤然出现急性呼吸衰竭，表现为呼吸急促，多在28次/分以上，动脉血氧分压下降，PaO₂<8kPa，同时出现A-aDO₂增大，吸气时大于4kPa，吸纯氧时大于13.3kPa，从而明确地揭示了严重的肠道功能异常，可以导致肺脏功能损害。

在上述认识的基础上，有人用钳夹肠系膜上动脉的方法制作动物模型，令其形成缺血性肠道功能紊乱，结果同一机体的肺脏均出现了Ⅱ级以上病变，而未钳夹的动物肺脏无类似病变。与此同时，分别选取同等数量动物钳夹肾动脉、钳夹下肢动脉，结果均未发现同一机体的肺脏改变。另外，对相同数量的动物采用钳夹肠系膜上动脉和不钳夹任何动脉两组作对比观察，结果钳夹者在钳夹90分钟后，血液中测定内毒素阳性；非钳夹组在暴露肠系膜上动脉90分钟后，血液中内毒素测定均为阴性。试验表明，肠道功能紊乱引致肺脏病变，证明中医肺与大肠相表里的理论具有物质基础，同时初步判断，这种因果关系可能和血中内毒素的产生有关。

国内目前除了上述试验外，有人在直肠下端形成永久性半结结扎而出现肺部病变，有人改进了上述钳夹与永久性半结扎等方法，通过体外结扎，造成直肠下端可逆性狭窄，进而导致肺部出现一系列病理改变，结果表明，这种改进模型基本达到预期目的，即肺部出现了一系列病变。这一结果除印证了肺与大肠相表里之外，可以通过体外解除狭窄，使模型恢复正常，为模型的重复使用提供了可能，为深入研究该理论实质提供了更好的条件。在这一改良动物模型的条件下，人工形成大肠燥屎内蕴，动物模型出现了阳明腑实之证，由此可形成专一性肺部病变。这些病变包括肺充血、肺出血、肺坏死等，电镜下可见到肺泡上皮的肿胀坏死和巨噬细胞的肿胀坏死，而其他脏器未见异常。试验提示，给模型动物饲用大承气汤后，肺部症状可见明显好转。

2. 肺主气

中医肺主气的意义除包含肺的呼吸功能之外，还具有肺脏本身其他功能的含义，但这方面的试验研究较少。根据浙江省中医院肺功能研究室报告，他们选择了较能反映肺气作用的肺功能试验这一直接指标，从肺的通气功能方面进行了观察和研究，结果发现在慢性阻塞性肺疾患中，肺气虚组肺功能均异常，肺气未虚组肺功能大多正常，仅少数有轻度异常。两组比较，统计学处理有显著性差异。在异常者中，肺气虚组大多数均属中、重度通气功能损害，而这些损害的类型多表现为混合型，且明显高于肺气未虚组。目前许多文献报告均认为，闭合气量、流速-容量曲线、肺顺应性等是检测肺部小气道疾患早期诊断比较敏感的指标。在中医临床上，这类疾病的早期往往无证可辨，上述指标的测定则具有重要的意义。这些指标由小到大，正好与肺气虚程度相联系。该文53例肺气未虚者所测得结果表明，约有半数左右的患者已有肺气失调的微观指标改变。由此可知，中医肺气及肺主气的概念是具有物质基础的，虽然在这方面的试验研究还较少，但已能初步说明这一问题。随着今后这方面的研究逐渐深入，中医关于肺脏学说实质必然逐步得以揭示。

第五节 中医辨证论治的基本法则

中医学在近两千年的发展过程中，通过思辨推理、审证求因等方法，创造了一系列辨证论治的基本法则，其中包括八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病因辨证等。上述辨证内容，作为中医学临床辨证论治学说的主要框架，使中医学展示了与众不同的特色。中西医结合在吸取中西两种医学精华的过程中，必须首先重视中医辨证论治的基本法则，才能体现中医宏观、整体观、机体反应观等独特的优势。

一、八纲辨证

八纲辨证将疾病的临床表现概括为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实等八个方面，它是中医最基本的辨证法则，是中医证候分类的纲领。临床出现一系列错综复杂的症状，如何抓住其中的关键，使其条理化，从而确定治法和方药，就必须先从八纲辨证入手。中医认为，任何一种病症都可以用八纲进行归类：疾病的大体分类不属阴即属阳，病变的部位不在表即在里，疾病的性质不属热即属寒，邪正的盛衰不属虚即属实。八纲中的每一纲都有它的典型证候，可以独立存在。与此同时，八纲中各自相对的四组证候又表现出无偶不立的相互关系。所谓无偶不立的含义，体现在无阴证也就不会出现阳证，没有表证也就无所谓里证，寒证的概念也是建立在与热证相反的意义上，虚证和实证也是相对而言。临床上往往是多种证候并存，多种属性互见，如表现里虚寒的附子理中汤证，表现表寒实的麻黄汤证；表现表寒虚的桂枝汤证，里实热的承气汤证。病邪由表入里，由里达表，寒热交错，虚实互见等复杂多变的病机演变，使疾病的临床表现千变万化。因此，只有灵活机智地应用八纲辨证，准确无误地抓住疾病本质，做出正确诊断，才能为治疗提供可靠依据。八纲中阴阳两纲尤为重要，它可以统领其他六纲。阴可统领里、虚、寒，阳可统领表、实、热。任何临床疾病的表现都是阴阳失和的结果，只有在立足于阴阳二纲的基础上，才能对寒热、虚实、表里有进一步的认识。