2. 改善微循环

上海第一医学院病理生理教研组对丹参治疗家兔微循环障碍进行了试验研究。用10%高分子右旋糖酐生理盐水溶液注射给家兔，造成外周微循环障碍，观察家兔球结合膜微血管，见到血细胞流动缓慢，并聚集成大小不等之团块，经丹参注射液治疗后，血液流速显著加快，毛细血管网数目明显增多，红细胞有不同程度解聚，说明

丹参具有改善微循环的作用。上海第一医学院生理教研组等单位对56例冠心病患者静脉滴注丹参制剂，并观察了22例患者的外周微循环，发现在微血管中红细胞的流速和流态均有明显改善。中国医学科学院活血化淤研究协作组用通脉灵治疗血栓闭塞性脉管炎及硬皮病，发现治疗前甲皱毛细血管管襻数目减少，模糊不清，排列紊乱，血流速度缓慢或停滞，细胞明显聚集。治疗后血管形态改善，血流速度加快，细胞聚集现象减轻或消失。因此认为，通脉灵具有改善微循环，促进血流速度，改善组织营养，促进病变愈复的作用。为了进一步研究通脉灵对微循环作用原理，用盐酸刺激大鼠颊囊黏膜造成微循环障碍，再注射通脉灵，则见停滞的血液流动，血栓形成减少。用二氧化硫造成大鼠急慢性支气管炎，观察通脉灵对气管表面微循环障碍的影响，也发现给药后扩张的细静脉即刻恢复，血流明显加快，血细胞黏附管壁的现象得到改善。此外，天津有人用活血化淤汤，北京有人用当归、红花等进行试验研究，发现有降低毛细血管通透性作用。

3. 对胶原纤维的作用

中国医学科学院用活血化淤制剂通脉灵治疗烧伤疤痕中做电子显微镜检查发现，该药有抑制纤维细胞产生胶原的作用，并能抑制成纤维细胞对甘氨酸吸收的能力，即减少胶原合成作用。北京、天津用通脉灵治疗硬皮病，治疗前患者血清中结合己糖和氨基己糖含量增高，治疗后血清中结合已糖和氨基酸含量明显降低，胶原纤维由原来的粗大肿胀状态变成纤细状态，皮肤亦随之变软。山西省中医研究所应用具有活血化淤作用的益肾汤治疗肾炎显效。他们用铀在大鼠肾脏造成肾脏萎缩，使肾实质形成间质膜样增生性改变，造成病变前给这些大白鼠施以益肾汤治疗，结果治疗的大白鼠有65%未发生增生样改变，未治疗的患者仅21%未发生增生样变。这说明，活血化淤药能减少肾实质的纤维性变，对慢性肾炎无疑有治疗作用。山西医学院研究宫外孕I号（赤芍、丹参、桃仁）和宫外孕Ⅱ号（赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术）治疗机制，通过研究发现，宫外孕I号对大白鼠血中赖氨酰氧化酶的活性有一定的抑制作用，赖氨酰氧化酶活性对胶原纤维的形成是起促进作用的，因此可以肯定I号方对血肿的形成和肌化具有一定的治疗作用。宫外孕Ⅱ号的作用则与I号完全不同，它不是抑制赖氨酰氧化酶的活性，而是促进胶原酶的活性，这种胶原酶的作用旨在使肌化了的包块变软，使之易于被其他酶类消化或吸收，因此可以肯定宫外孕Ⅱ号对肌化包块的消散是有促进作用的。

4. 对炎症的作用

活血化淤药物多半具有消炎作用。研究证明，苦参、丹皮、川芎、赤芍、大黄能抑制肠道致病菌，大黄、苦参、红藤、丹皮、赤芍等可抑制金黄色葡萄球菌，大黄、丹皮、赤芍、川芎及紫草、地榆、黄药子、紫荆皮等还有抗病毒作用。天津南开医院选用急腹症常用的活血化淤药物——丹皮、赤芍、当归、桃仁、红花、元胡制成静脉注射剂，通过对大白鼠棉球肉芽肿、巴豆油囊肿、松节油囊肿、甲醛关节炎的应用，以及家兔皮肤毛细血管通透性试验表明，活血化淤药有降低毛细血管通透性，减少炎性渗出作用，从而使病灶局限化。试验还证明，活血化淤药物能增加狗离体肠袢的血流量，扩张外周血管，促进炎性渗出的吸收。由于活血化淤的作用不是单纯局限于抑制病菌，而是通过改善毛细血管通透性、扩张外周血管等作用间接的减少炎性反应，因此活血化淤的消炎作用具有独特的意义。

5. 促进组织的修复

大量试验研究证明，活血化淤药对组织的修复和再生是有帮助的。北京地区协作组观察冠心Ⅱ号方对心肌坏死程度的影响，从组织学的定性、定量和电子显微镜下组织形态学的观察来看，冠心Ⅱ号能显著的缩小心肌梗死的范畴。电子显微镜下观察对照组心肌梗死区心肌中全部呈现糖原消失、线粒体高度肿胀、嵴紊乱破坏、细胞核染色凝集、核膜破裂等一系列不可逆改变，但用药组梗死区内上述不可逆变化则比较小。另外，山西省中医研究所用组织化学的方法检查酶的活性、电镜检查心肌超微结构，观察到线粒体破坏的程度和三磷酸腺苷酶及琥珀酸脱氢酶活性破坏的程度相一致，对照组心肌的三磷酸腺苷酶、琥珀酸脱氢酶的活性比用活血化淤药保护组有显著下降，说明活血化淤药具有保护线粒体并使其免受破坏的作用，从而确定了活血化淤药抑制心肌梗死的效用。此外，大量临床试验研究还证明，活血化淤药能使肝细胞变性以后迅速恢复，能使血栓闭塞性脉管炎之溃疡迅速愈合，能加强骨质生长之速度。这些都说明，活血化淤能促进组织的修复。

6. 对机体免疫细胞的作用

中国中医研究院溶血临床试验观察了预防ABO型新生儿溶血症的活血化淤方对抗体形成细胞——B细胞的影响，发现活血化淤药对抗体形成细胞具有明显的抑制作用，这说明活血化淤药能够抑制抗体抗原复合物反应——自体免疫反应。中国福利会国际妇幼保健院用活血化淤药治疗上述溶血亦取得较好疗效，通过试验研究亦取得相同的结论。基于这一原因，临床用活血化淤药治疗自体免疫性疾患能取得明显疗效，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病及结节性动脉周围炎等。

活血化淤法虽然在临床应用和研究方面取得了不少进展，但对其原理仍在进一步研究中，我们相信，只要坚持走中西医结合的道路，不断实践，不断总结，就一定能使活血化淤法得到更大的发展和提高，使祖国医学宝库中这颗珍珠放出更绚丽的光彩，为大众的健康事业做出贡献。

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第十节 热病辨证的探讨

热病是伤寒和温病的总称。伤寒是寒邪致病，温病是热邪致病，二者虽然不同，但都可引致发热，故统称为热病。在对热病的探讨方面，中医历来有伤寒学派与温病学派之分。伤寒学派抓住了热病的寒因、伤阳等特点，注重辛温解表、急救回阳诸法；温病学派抓住了热病的热因、耗阴等特点，注重辛凉解表、滋阴降火诸法。长期以来两种学派各执己见，相互对立，形成了祖国医学史上著名的伤寒、温病之争。但是随着现代医学科学的发展，人们逐渐认识到，伤寒与温病同属外感热病。就同一热病而言，可能同时具备伤寒与温病的双重特点，亦可交替出现一些伤寒与温病的临床表现。因此，把伤寒与温病的辨证方法截然分开，显然不利于临床诊断的客观需要。能否使二者的辨证论治有机结合形成中医对热病的统一辨证方法，是摆在广大中医工作者面前的光荣而又艰巨的任务。裴正学就这一问题提出了自己的看法。

一、伤寒与温病历史筒略

《素问·热论》说："人之伤于寒也，则为热病"。又说："今夫热病者皆伤寒之类也"。这是有关伤寒的最早论述，它就认为伤寒就是热病。《素问·生气通天论》说："夫病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑"。这说明温病是包括在伤寒之内的。《素问·热论》又将热病分成太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等六个方面（六经），虽然未能详及病机、证候、方药，但为六经辨证的产生提供了依据。东汉末年，著名医学家张仲景结合自己丰富的医疗实践著《伤寒杂病论》，并在《内经》六经的基础上，创立了伤寒辨证法则——六经辨证，使外感热病的辨证论治趋于系统化。汉末战乱，《伤寒杂病论》篇简散落，晋·王叔和重新编订，使该书仍能留传于世。自宋·成无己起，医学家们对伤寒六经相继阐发，有按治法论六经的，有按方药论六经的，有按脏腑论六经的，有按八纲论六经的，有按经络论六经的。总之，人们试图使六经辨证与不断发展的临床实践相适应。与此同时，医学家们还把一些有效验方应用于临床，以补伤寒方药之不足。如钱仲阳的败毒散、刘守真的双解散、张元素的九味羌活汤、李东垣的普济消毒饮等，在一定程度上都超越了《伤寒论》辛温解表之范畴。这说明随着医疗实践逐渐丰富，人们对伤寒的原有治法在进行着不断充实和提高。特别是宋金·刘守真氏（1110~?）对热病的阐发尤为精详，他扩大了《内经》病机十九条火热病证的范围，强调了火热病证与风、寒、湿、燥、暑等五气的关系，从而形成了"六气都从火化"的观点。在治疗上力主清热泻火法，并指出了单用辛温解表的流弊。刘氏的这一成就，在客观上弥补了《伤寒论》的不足，给温病学说的产生创造了先决条件。明·王安道（13321391）第一个把伤寒和温病明确区分。他说："夫惟世以温病混称伤寒......以用温热之药，若此者，因名乱实而戕人之生，其名可不正乎"。王氏并从证候、病机、治法诸方面阐述了温病不同于伤寒的道理，从而使温病学说开始独树一帜。鉴于此，后人把王氏尊之为温病学说的奠基者，这是不无道理的。此后明·汪石山（14631639）提出了新感温病的概念。他说："冬伤于寒......至春而发......此伏气温病也，有不因冬月伤于寒而病温者，此特春温之气，可名春温，与冬之伤寒、秋之伤湿、夏之中暑相同，此新感之温病也"。至此，伏气与新感便成为温病生发的两大类型。明末·崇祯辛巳（1641）年，山东、河南、河北、浙江等省温疫流行，诸医以伤寒法治，不效。吴又可氏以温病法治，辄效。他认为，瘟疫本属温热范畴，与伤寒固有霄壤之别，并著《温疫论》一书，使温病学的范围涉及所有热性传染病。稍后，另一位温病大家叶天士（16661745）著《温热论》，创卫气营血辨证，总结了热病辨证施治的规律。他说："大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、元参、丹皮等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。"吴鞠通（17361820）师承了叶氏学说，著《温病条辨》，在卫气营血辨证的基础上，提出以三焦为命题的温病辨证提

纲------三焦辨证。他说："温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，脾与胃也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也；始上焦，终下焦。"至此，温病学说已形成一个理、法、方、药完整的体系。

二、伤寒与温病辨证的基本内容

1. 伤寒辨证（六经辩证）

太阳证头痛，发热恶寒，脉浮。无汗脉紧为伤寒（狭义），用麻黄汤。有汗脉缓为中风，用桂枝汤。口渴脉数为温病（仲景未立方）。

阳明证 壮热，烦渴，大汗，脉洪为阳明经证；痞，满，燥，实为阳明腑证。经证用白虎汤，腑证用承气汤。

少阳证 口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，方用小柴胡汤；兼头痛、恶寒、发热者为太少合证，用柴胡桂枝汤；兼便结、苔黄者，为少阳、阳明合证，用大柴胡汤。

太阴证 腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，方用理中汤。

少阴证 少阴之为病，脉微细，但欲寐，方用四逆汤。

厥阴证 消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，方用乌梅丸。

2. 温病辨证

（1）卫气营血辨证

卫分证 头痛，发热恶寒（热多寒少），口渴咽干，咳嗽，脉浮数，方用桑菊饮、银翘散。

气分证 壮热烦渴，大汗出，腹满而痛，大便秘结，脉洪大，舌燥黄，方用白虎汤、承气汤。

营分证 潮热烦渴，躁动谵语，舌红少苔，脉细而数，方用清营汤加味。

血分证 潮热烦渴，神昏谵语，抽风惊悸，斑疹，出血诸证，方用化斑汤、安宫牛黄丸。

（2）三焦辨证

上焦证 手太阴肺证（表热），手厥阴心包证（神昏谵语、舌謇、肢厥）。

中焦证 足阳明胃热证，足太阴脾湿证。

下焦证 足少阴肾虚证（阴虚、阳虚），足厥阴肝风证（厥热交替、手足抽动、瘾疹）。

三、热病六段辨证初探

伤寒的六经辨证和温病的卫气营血、三焦辨证，从不同角度出发，各自抓住了热病的若干特点，在热病的辨证施治中各有所长亦各有其短。裴正学试图采用六经的三阳部分，吸收卫气营血的营血部分，接受三焦的若干观点，在历代医家有关热病见解的启发下，提出一个外感热病六段辨证法。

阴部分以作内伤杂病辨证之用。

2. 吸收卫气管血辨证的营血部分

限于当时发病条件的影响，伤寒六经多用辛温解表、急救回阳诸法，而对热病的伤阴、动风、迫血妄行、热入心包等特点的辨证施治阐发不够，或根本未加阐发。因此，在立法用药上，对清热解毒、滋阴凉血、熄风开窍等方面的应用是比较欠缺的。在这方面，温病的卫气营血正好弥补了上述不足。其弥补不足之关键所在是营血部分。因为在卫气营血辨证中，卫分症是表热，气分症是里热，二者与伤寒六经的太阳、阳明确有很大的共同性。只有营血分症，充分地表达了热病伤阴、迫血、动风及热入心包等特征。鉴于此，裴正学拟定热病六段辨证中，吸收了卫气营血的营、血两个部分，将其依次列在太阳、少阳，阳明之后，成为热病转归的第四段和第五段（见上图）。

3. 采纳三焦辨证的若干观点

上焦病证是热病发病早期的临床表现。上焦有心肺二脏，二者唇齿相依，互为影响。吴鞠通氏以上焦病既包括肺卫之表热，又包括热入心包之神昏为其特点，这就使"温邪上受，首先犯肺，逆传心包"的观点得以与临床实践相结合。对于急性热病来说，如流脑、败血症、毒痢等，当其发病之初，多是表热与神昏沓见，用三焦辨证观察斯证，当属典型的上焦病证了。吴鞠通说："心为一身之主，不受邪侵，以有包络之藩蔽也，故邪至则包络代受之"。可见逆传心包即肺热传心之谓。在拟定六段辨证中，于太阳条下继中风、伤寒、温病三种类型后，列逆传心包型为第四型（亦见上图）。

三焦的中焦证候涉及脾、胃二脏，这里有足阳明之胃火，有足太阴之脾湿，还有脾胃相合之湿热。胃主燥，脾主湿，邪入中焦而偏胃者，则现阳明实热；邪入中焦而偏脾者，则现太阴寒湿；邪入中焦脾胃俱重者，则现湿热之证。鉴于六经的阳明证只重视了胃火方面，拟定六段辨证中在阳明条下继经证、腑证之后加入湿热证作为此条之第三型（见上图）。

4. 亡阴、亡阳是热病的最后阶段

《素问·生气通天论》说："阴平阳秘，精神乃治……阴阳离决，精气乃绝"。可见亡阴、亡阳是热病重危的证候。对热病来说，伤寒常以亡阳告急，温病多以亡阴呼救。总之，亡阴、亡阳作为热病转归的最后阶段当无疑义。临床上，亡阳证见颜面苍白、四肢冰凉、冷汗自出、脉微欲绝，亡阴则见身热气促、皮肤干燥、烦躁谵语、手足尚温。用现代医学观点看，前者当属休克、虚脱等循环衰竭，后者可能包含呼吸衰竭及脱水之类。呼吸衰竭和循环衰竭是疾病通向死亡的必由之路，是生命中枢行将终止正常功能的先兆，这和中医亡阴、亡阳的概念颇为一致。热病失治或误治，最后进入亡阴、亡阳阶段，有时是亡阴在先，继则亡阳，有时是亡阳在先，继则亡阴。总之，二者常互为因果，即孤阴不生、孤阳不长的缘故。

第十一节 脏腑辨证

以脏腑为纲进行辨证论治，就是脏腑辨证。它是中医辨证施治的重要组成部分，是内伤病的主要辨证法则。

一、脏腑辨证学说的形成

春秋战国时代产生的《内经》，给脏腑辨证学说提供了基本的观点，如《素问·灵兰秘典论》提出了脏腑基本功能的概念，《素问·五脏生成论》提出了脏腑病证的五色、五味特征及其简单的脉证表现，《素问·痿论》提出了脏腑与其他器官间的病理关系。其《至真要大论》的"病机十九条"对脏腑的病因、病证进行提纲挈领的归纳，为以后脏腑辨证学说的发展提供了重要的理论依据。如"诸风掉眩，皆属于肝"，"诸寒收引，皆属于肾"，"诸气膹郁，皆属于肺"，"诸湿肿满，皆属于脾"等论述，至今仍然是脏腑辨证学说的重要观点。东汉末年，杰出的临床医学家张仲景继承了上述观点，在倡用六经论治伤寒的同时，重视用脏腑辨证的方法治疗内伤病证，著《伤寒杂病论》十六卷，使脏腑辨证在理、法、方、药诸方面前进了一大步。稍后，六朝人托华佗名著《中藏经》，提出五脏六腑虚实辨证治疗杂病的初步规律，后经孙思邈、钱仲阳相继补充，一个以脏腑寒、热、虚、实概括诸般杂证，为立方、用药准则的理论体系初步形成。时至金元，河北易水县人张元素把脏腑证候的病机和治疗作为毕生研究课题，并取得了重大成就。他的学生李东垣继承师业，更着重于脾胃功能的阐发，拟定补中益气汤，成为后世温补脾土的代表方剂。明·薛立斋私淑于李东垣，在注重脾胃的同时，又阐发了肾阴、肾阳的重大意义。至此，在脏腑辨证的研究行列中，出现了以李东垣学说为代表的补土派，和以薛立斋、赵献可为代表的补肾派。他们的学说总以温补为主，因此又统称为温补派，因其学术思想盖出于张元素，后人把温补学派也叫做易水学派。此学派在阐发脏腑辨证方面所取得的成就，其思想之新颖，论点之精辟，大大超越了前人，其结果使脏腑辨证的内容完全系统化。

二、脏腑辨证内容分析

1. 脾胃辨证

（1）脾胃气虚

颜面萎黄、食欲不振、体乏无力、少气懒言是此证基本症群，如伴浮肿、腹胀、便溏之一者，称脾不运化；伴咳血、吐血、便血、衄血等出血证候之一者，称脾不统血；伴眼睑下垂、子宫脱垂、胃下垂、游走脾等内脏下垂之一者，称中气下陷。脾胃气虚宜健脾益气，用四君子汤（《局方》）作为基础方剂；脾不运化宜健脾益气、行气治湿，用香砂六君子汤（《局方》）；脾不统血宜健脾益气、引血归脾，用归脾汤（严用和）；中气下陷宜健脾益气，升阳举陷，用补中益气汤（李东垣）。

（2）脾胃阳虚

颜面萎黄、食欲不振、体乏无力、腹胀、浮肿、便溏、形寒怯冷、自汗是本证的基本症群。此症群由三部分组成：①脾胃阳虚是在脾胃气虚的基础上发展起来的，因此本证具有颜面萎黄、食欲不振、体乏无力；②脾主运化，阳虚则运化失司，故见腹胀、浮肿、便溏；③脾阳虚必具阳虚症群，故见形寒怯冷、自汗。脾胃阳虚宜健脾温中，用理中汤（张仲景）、附子理中汤（张仲景）。

（3）寒湿困脾

头痛寒热、脘腹胀满、恶心呕吐、肠鸣腹泻、脉浮濡，宜解表散寒、芳香化浊，用藿香正气散（《局方》）。脾胃素阳虚者，感受风寒，内湿与外寒相合遂成此证，故此症群由两部分组成：①头痛寒热、脉浮濡（外寒）；②脘腹胀满、恶心呕吐、肠鸣腹泻（内湿）。

（4）脾胃湿热

湿热相合，滞于脾胃遂生此证。若热重于湿，则见高热、口渴、下痢灼肛、苔黄腻、脉滑数，宜清热燥湿，用葛根芩连汤（张仲景）。若湿重于热，则首重如裹、身热不扬、脘腹胀满、恶心呕吐、肠鸣腹泻，宜芳香化浊，用三仁汤（张仲景）、藿朴夏苓汤（《医原》）。热重于湿则急（暴注下迫，皆属于热）；湿重于热则缓（湿性黏滞，不易速去）。故前者之特征是热，急兼湿；后者之特征是湿，缓兼热。

（5）胃火炽盛

口干、口臭、口腔糜烂、牙痛龈肿、牙宣出血、脘腹灼痛、舌红苔黄、脉数，宜清胃泻火，用清胃散（李东垣）。此证的特点在口腔，盖口为脾胃之窍；又在上方，火有上炎之性，直冲口腔，形成干、臭、烂、肿及出血诸证，都是火热的征象。

（6）胃阴虚

胃脘灼痛、口干不饮、舌红少苔、脉细数、尚伴骨蒸潮热、五心烦热、盗汗，宜滋补胃阴，用益胃汤（叶天士）、沙参麦门冬汤（张仲景）。此证之组成有两部分：①阴虚症群：骨蒸潮热、五心烦热、盗汗、口干不饮、舌红少苔、脉细数；②胃热证候：胃脘灼痛。虽系胃热，但与胃火炽盛有别，此证因热而伤阴，故无火性上炎引致口腔诸症。

2. 心病辨证

（1）心气虚、心阳虚、亡阳

心悸、气短、脉细或结代是心气虚的基本症群，如伴形寒怯冷、自汗，则为心阳虚，心阳虚进一步发展，出现颜面苍白、冷汗、肢凉、脉细欲绝者为亡阳。心气虚、心阳虚、亡阳三证是逐步加深的三个病理阶段。气虚至极则阳虚，阳虚至极则亡阳，这是中医病机的基本概念之一。心气虚与心阳虚宜益气宁心，用养心汤（王肯堂）；亡阳宜回阳救逆，用参附汤（危亦林）、四逆汤（张仲景）。

（2）心血虚、心阴虚、亡阴

心悸、健忘、失眠、多梦是心血虚基本症群，如伴潮热骨蒸、五心烦热、盗汗者则为心阴虚，心阴虚进一步发展，证见躁动气促、呼吸困难、手足温者为亡阴。心血虚、心虚、亡阴三证，是逐步加深的三个病理阶段。血虚至极则阴虚，阴虚至极则亡阴，这是中医病机的基本概念之一。心血虚与心阴虚宜养血安神，用天王补心丹（危亦林）；亡阴宜益气养阴，用生脉散（孙思邈）。

（3）心火过旺

胸中烦热、虚烦不眠、舌尖红、脉细数是心火过旺的基本症群，如伴口舌糜烂、小便赤涩，是心火移热于小肠（脏热移腑）。心火之源在胸中，过旺则上炎之势更著，基本症群均以此为根本。心与小肠互为表里，有经络相贯通，火虽上炎，亦可延经络下行小肠。"小肠者受盛之管，化物出焉"，有秘别清浊的作用，小肠有热则小便赤涩。口舌糜烂是小肠之湿藉火性上达之故。心火过旺宜泻火安神，用黄连阿胶汤（张仲景）；心火移热于小肠宜导热下行，用导赤散（钱乙）。

（4）痰迷心窍

神识不清（烦、狂、笑、语）、脉滑、舌腻是此病的基本症群，宜导痰开窍安神，用生铁落饮（程钟灵）。心主神明，心窍闭塞则神识不清，脉滑、舌腻是痰证的脉舌表现，说明心窍闭塞的原因是痰。

（5）心血郁滞

心前疼痛、痛引手臂、心悸气短、舌质紫暗、脉涩而结代是此证的基本症群，宜活血化淤、宣郁通阳，用冠心Ⅱ号（北京地区协作组）、瓜蒌薤白半夏汤（张仲景）。脉涩、舌紫暗是血淤，心前疼痛、心悸气短说明血淤部位在心。

3. 肝病辨证

（1）肝气郁结

口苦、咽干、急躁易怒、胸胁苦满、脉弦是此症的基本症群，如伴脘腹胀满、厌食反胃，则为肝胃不和；如伴咽中有物、吐之不出、咽之不下，则为肝气上逆（梅核气）。肝气郁结宜疏肝解郁，用柴胡疏肝散（张景岳）；肝胃不和宜疏肝和胃，用逍遥散（《局方》）；肝气上逆宜疏肝降气，用半夏厚朴汤（张仲景）。肝性条达，郁则横逆犯胃（肝胃不和）是第一种表现，郁则上逆冲咽（梅核气）是第二种表现，二者均是肝气郁结的产物。

（2）肝胆实火

口苦、咽干、急躁易怒、胸胁苦满、头晕头痛、耳鸣目眩、面红目赤、心悸气急、小便短赤、脉弦而灵敏，宜清肝泻火，用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）。此证多因郁久化火所致，因此基本症群由两部分组成：①口苦、咽干、急躁易怒、胸胁苦满（肝气郁结）；②头晕头痛、面红目赤、小便短赤、脉数（火性上炎）。心悸气急、耳鸣目眩是君、相火证的表现。

（3）肝阴不足

头晕目眩、腰酸耳鸣、骨蒸潮热、五心烦热、盗汗、手足麻木、震颤、舌红少苔、脉弦细数，宜滋水涵木，用杞菊地黄丸。肝肾同源，肝阴藉肾阴以滋之，因此肝阴虚之表现由三部分组成：①头晕目眩、腰酸耳鸣（肾虚症群）；②骨蒸潮热、五心烦热、盗汗（阴虚症群）；③手足麻木、震颤（阴不养筋）。

（4）肝风内动（诸风掉眩皆属于肝）

① 热极生风（风火相扇） 高烧、惊悸、抽风、厥逆、脉弦数，宜泻火镇惊，用羚羊钩藤汤（俞根初）。

② 阳亢生风（诸暴强直皆属于风） 头痛剧烈、偏瘫失语、口眼歪斜、抽风昏迷，宜镇肝熄风，用镇肝熄风汤（张锡纯）。

③ 血虚生风（血不养筋） 震颤、麻木、抽搐，宜养血熄风，用大定风珠（《温病条辨》）。

（5）寒滞肝经

少腹冷痛、阴囊回缩、睾丸重坠，宜暖肝散寒，用暖肝煎（张景岳）。少腹、阴囊、睾丸皆足厥阴肝经循行之地。

4. 肺病辨证

（1）肺寒咳嗽

头痛、发热、恶寒、咳、痰涎清稀、脉浮紧，宜解表散寒止咳，用麻黄汤（张仲景）。此证是风寒表证兼咳嗽。

（2）肺热咳嗽

头痛、发热、口渴、多饮、烦躁、咳喘、舌红、脉数，宜清热、宣肺、止咳，用麻杏石甘汤（张仲景）。此证是风热表证兼咳嗽。

（3）肺燥咳嗽

口干、咽干、鼻干、咳嗽吐痰、痰黏不利、舌少津，宜清燥救肺，用清燥救肺汤（喻嘉言）。燥证见三干，此证是三干症群与咳嗽痰黏联合而成。

（4）痰浊阻肺

痰涎壅塞、咳逆倚息不得卧，宜导痰宣肺，用苏子降气汤（《局方》）、葶历大枣泻肺汤（张仲景）。

（5）肺气虚

颜面胱白、少气懒言、自汗乏力、咳喘痰涎、舌肥淡、脉濡细，宜益气补肺，用补肺汤加味（经验方）。

（6）肺阴虚

咳嗽吐痰、痰黏不利、痰中带血、骨蒸潮热、五心烦热、盗汗，宜滋阴清肺，用百合固金汤（赵载庵）。此证由阴虚证候与肺咳证候组成。

5. 肾病辨证

头晕、耳鸣、腰酸、腿困、尺脉弱，是肾虚症群，伴骨蒸、潮热、五心烦热、盗汗者为肾阴虚，伴形寒怯冷、自汗者为肾阳虚。肾阴虚宜滋阴补肾，用六味地黄汤（钱仲阳）；肾阳虚则可分成下列四个类型分别论治。

① 肾不藏精 肾阳虚基本症群伴遗精、阳痿者，宜壮肾固精，用补丸（验方）。

② 肾不纳气 肾阳虚基本症群伴气急喘息者，宜温肾纳气，用都气丸（《医宗己任编》）。

③ 命门火衰 肾阳虚基本症群伴五更泻，宜温肾止泻，用四神丸（《内科摘要》）。

④ 阳虚水泛 肾虚基本症群伴全身浮肿者，宜温阳化水，用真武汤（张仲景）。

附 下元虚寒：夜尿、遗尿、频尿、少腹清冷，宜温补下元，用缩泉丸（《妇人良方》）。膀胱湿热：尿急、尿频、尿痛、少腹急结，宜清热利湿通淋，用八正散（《局方》）。

以上介绍的脏腑证候，在临床上虽可单独出现，但在大多数情况下，往往是几个脏腑的证候同时出现。如心脾两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证等等。心脾两虚证是心血虚与脾气虚的联合表现，既有属于脾气虚的颜面萎黄、食欲不良、体乏无力、少气懒言，又有属于心血虚的心悸、健忘、失眠、多梦，此证的治疗方剂是归脾汤，方中既含有补脾的党参、白术、黄芪类，又含有补心的远志、枣仁类。只要掌握了脏腑单独证候，对其联合形式的临床表现就容易分析。

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三、脏腑辨证的中西医结合进展

1. 免疫学方面

近年来国内有许多试验研究提示，用健脾和补肾之法能改善机体的免疫功能，其中健脾法偏重于改善机体非特异免疫功能，补肾法则偏重于改善机体特异性免疫功能。所谓非特异性免疫，其防御作用无选择性，如皮肤黏膜屏障、血脑屏障、血胎屏障、网织内皮系统及中性多形核的吞噬作用等。特异性免疫具有严格的针对性，只对相应的致病因子才起作用，其功能由具有免疫活性的T细胞及存在于体液中的和抗原相对应的抗体来完成。

脾胃居中，人体赖以司行防卫作用的"卫气"是源于水谷而生于脾胃的，可见脾胃功能的强弱关系着卫气的盛衰。《灵枢·本藏篇》说："卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也"。又说："卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣"。说明"卫气"是居于肌肉、皮肤、黏膜等外围组织的清除外来致病因子的重要因素，具有皮肤黏膜屏障作用。卫气对入侵的病邪能奋起抵抗，二者的激烈斗争便形成疾病。《素问·疟论》说："卫气所在，与邪气相合而作病"。这种现象与网织内皮系统的吞噬作用极相类似。有时卫气还可以将侵入的邪气包围，使局部形成痈疡，正如《素问·风论》所说："风气与太阳俱入行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利，故使肌肉胰嗔而有疡"。说明卫气和免疫学中嗜中性多形核的吞噬作用多么相似。卫气的作用不仅限于皮肤、分肉、腠理，对于机体内在器官也同样具有保护作用。如《灵枢·卫气行篇》说："其始入于阴，常从足少阴注于心，心注于肺，肺注于脾，脾复注于肾为周"。说明卫气可以巡行于各脏腑经络，这和分散各处的网状内皮系统以及巡行全身的体液系统多么相似。

以上述论述说明卫气具有和现代免疫学中非特异性免疫相类似的作用，然而决定卫气盛衰的主要因素却是脾胃功能的强弱，人们传统的用补中益气汤补益脾胃功能，从而能够达到预防感冒的目的就是这种观点的临床应用。近年来国内试验研究表明，补中益气汤确能改善荷瘤机体的蛋白代谢，增加机体非特异性免疫力。如北京市结核病研究所同位素试室给动物静脉注射131碘化血浆蛋白胶体溶液，测定其血中的廓清速度，作为观察网状内皮系统吞噬功能的指标，发现党参、白术、黄芪等健脾益气药有增强网状内皮系统吞噬功能的作用，对照组沙参、百合、贝母、黄芩等养阴、清热药无此作用。北京市中药研究所肿瘤组的试验表明，党参能提高外周血象中白细胞的数量。姜廷良给家兔注射此药提取液，可使末稍血象嗜中性多形核比例增高。这些试验提示，健脾药党参能加强白细胞的防卫功能，增强机体非特异性免疫力。中国中医研究院广安门医院测定89例恶性肿瘤患者巨噬细胞吞噬功能，其吞噬率都明显低于常人，其中5例宫颈癌患者经用健脾扶正治疗后，巨噬细胞吞噬功能明显上升。从这些资料可以看出，用健脾法确能提高巨噬细胞、中性多形核、网状内皮系统的防卫效能，从而给健脾能调整机体非特异性免疫的观点提供了试验依据。

肾是先天之本，为生机之所系。《素问·生气通天论》说："阴平阳秘，精神乃治"。又说："阴阳离绝，精气乃绝"。说明阴阳平衡是维持正常生态的先决条件。阴、阳的根本是肾，故肾有元阴、元阳之称，肾气失调经常是造成全身阴阳平衡失调的关键。现代免疫学认为，依赖于胸腺的T细胞和不依赖胸腺的B细胞的功能，是组成特异性免疫的主要因素，而这两种细胞的前身是位于骨髓中的干细胞。《素问·阴阳应象大论》说："肾生骨髓"。由此推论，骨髓中的干细胞向T细胞和B细胞的化生，是和肾紧密相关的。因此，通过肾阴、肾阳的调节，可望改善机体的特异性免疫反应。如上海市肿瘤研究所以粗制胎儿甲种球蛋白作抗原免疫家兔，使之起免疫反应，然后分组灌喂补肾阴药与补肾阳药，进行免疫抗体测定，结果发现，补阳药有使抗体提前形成的作用，而补阴药则能延长抗体生存的时间，说明补肾疗法能改善特异性体液免疫功能。广州医学院附属医院中医科对肾虚型慢性气管炎病人进行玫瑰花结试验，借以测定其特异性细胞免疫力，发现该类患者T细胞的比值普遍低下，给予补肾中药后，T细胞的比值逐步升高，临床症状也相应改善。据河南省卫生厅气管炎办公室报告，从特异性体液免疫的角度出发，测定慢性气管炎病人痰中IgA含量，结果发现用兔胎片等补肾药治疗后，病人痰中IgA含量有升高倾向。成都军区机关第一门诊部对50多例慢性支气管炎肾虚型病人作血清IgG、IgA测定，其值均低于正常，经用温补肾阳药物贴脐后，上述指标均有不同程度的上升。从上述资料可以看出，用补肾法可提高T细胞向淋巴母细胞的转化以及促进释放淋巴因子的转化功能，并能加强体液中免疫球蛋白的功用，从而从肾气具有特异性免疫功用的论点，提供了试验依据。

2. 内分泌方面

近年来有关脏腑辨证和内分泌方面相结合的材料仍然多见于脾、肾两个方面。

肾是先天之本，为生机之所系，是人身至关重要的脏器。如《素问·上古天真论》说："女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也"。沈括说："女子，宦人无势（肾气）则无须"。他并从人尿中提出了具有一定纯度的性激素结晶，名曰秋石，用以治疗类似生长、发育、性征障碍的疾病（内分泌病）。可见中医学很早就把内分泌功能的障碍责之于肾了。明代以后，温补学派崛起，有关肾与命门的论述更多。张景岳说："命门为元气之根，水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发，命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也"。这一论述提示肾与命门和机体的能量代谢是密切联系的。20世纪60年代初期，上海第一医学院沈自尹等即开始了旨在揭明肾和肾上腺内分泌之间的关系的试验研究工作。首先他们注意到，功能性子宫出血、支气管哮喘、妊娠毒血症、红斑性狼疮、冠心病、神经衰弱等六种不同系统的疾病，在其发展的某一过程中，均出现肾阳虚的临床表现，在这时如果给予大体上相同的补肾疗法，六种疾病均能得到一定程度的好转。由此推论在六种疾病的病理过程中，可能具有共同的代谢机能失调的一环，这种代谢机能的失调是其内在因素，其外在的表现则是肾阳虚证。补肾疗法既能缓解和消除肾阳虚证候，它无疑的便能调节内在的代谢机能失调。后来通过一系列的试验研究终于发现肾阳虚的患者24小时尿中17-羟类固醇的排泄量显著低于正常，经补肾治疗后即回升至正常水平。与此同时肾阳虚证候也相应得到改善。尿中17-羟类固醇的含量是肾上腺皮质激素在体内合成、分泌、分解代谢的总结合，三者中任一因素的失调都会发生尿中17-羟类固醇含量的变化，这种失调通常与丘脑下—垂体—肾上腺皮质系统关系密切。由此得出结论：中医的肾在一定程度上具有丘脑下—垂体—肾上腺皮质系统的功能，中医的肾虚证候群在一定程度上则是丘脑下—垂体—肾上腺皮质功能不足的外在表现，补肾疗法在一定程度上则能改善丘脑下—垂体—肾上腺皮质系统的功能。根据这一结论，中医学用补肾疗法能够治疗多种不同疾病的原因便显而易见了。除前述六病外，裴正学还经常用补肾疗法治疗再障、白血病、肿瘤、高血压、慢性肾炎、前列腺炎、腰肌劳损、风湿性关节炎等，均能取得不同程度的临床疗效，在明确上述机理的前提下，给探讨其疗效发生的原因提供了重要途径。

脾是后天之本，它和肾一样，是人体又一个极为重要的脏器。基于脾主运化、能化糟粕、出五味，人们通常认为中医的脾具有现代医学小肠的吸收、消化作用。近年来脾和现代医学胰的共同性逐渐引起人们的重视，从而使脾和内分泌的关系得到了初步阐发。《素问·太阴阳明论篇》说："脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液"。由此可见，脾的解剖位置和胰相仿佛。《素问》又说："脾病者，身重、善饥、肉痿"。这和糖尿病的表现又很类似。明·张景岳对上述观点进行了发展："中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉而日加削瘦，其病在脾胃又为消中也（《景岳全书》）"。明确指出了胰岛内分泌功能障碍的糖尿病是脾病之一。现代医学发现了胃、肠、胰内分泌系统，首先是1964年，国外有人在十二指肠中灌注葡萄糖溶液后，血中胰岛素浓度迅速上升，其程度远远超过同一机体静注葡萄糖的水平。以后即在小肠上段黏膜中，发现了具有特殊内分泌功能的APUD细胞，该细胞分泌几种肽类激素（如胃泌素、胰高血糖素、胰泌素、缩胆素、肠抑胃素等）进入血循环，对消化、吸收、储存、分解等进行调节。这种调节功能往往在迷走神经的参与下进行工作，这个连同迷走神经在内的内分泌系统叫做胃、肠、胰内分泌系统。中医的脾，其功能正好与这一内分泌系统相类似。中山医学院侯灿从分析脾虚证候多涎、多湿、腹满、便溏、吐酸、恶心等入手，认为脾阳虚时，迷走神经紧张性增强。有人测定脾阳虚患者真性胆碱酯酶活性，证明比正常对照组增高，支持了这一观点。侯氏还参加测定53例脾虚型慢性痢疾患者的植物神经功能，发现副交感神经占优势者53%，而交感神经占优势者仅5%。江苏新医学院用离体兔肠管试验发现，补中益气汤等健脾方剂对肠蠕动亢进有抑制作用，同样支持上述观点。

在上述胃、肠、胰内分泌系统中，副交感神经的作用仅是传送信息，对其分泌物之增减进行调节。例如降糖药物促进胰岛素分泌增加而产生低血糖，胰岛素分泌增加这一状况，在产生低血糖的同时，反射性的引起：胃泌素分泌增加（促进胃酸和胃蛋白酶分泌），胰泌素分泌增加（促进胰腺释放酶类），缩胆素分泌增加（促进胆汁分泌），由此使胃肠胰分泌系统的活性充分调动起来，为参加消化、吸收活动作好了准备。这说明中医的脾在发挥消化、吸收、代谢功能方面，基本上具有现代医学胃肠胰内分泌系统的作用，这种作用以胰岛内分泌为主导。中医传统的把糖尿病责之于脾，并用健脾法治疗该病获效的事实，由此可找到初步答案。

中医学历来很重视脾和肾的关系。张景岳说："人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之气，脾胃得后天之气。是以水谷之海，本赖先天为主，而精血之海，又必赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之本不足者，但得后天培养之力，则补先天之功，亦可居其强半"。明确了脾、肾二脏的内分泌关系后，来理解张景岳这一观点，似更确切。肾具有丘脑下—垂体—肾上腺皮质系统的作用，脾具有胃、肠、胰内分泌系统的作用。前者动用能量物质，使之进行生命活动。后者吸收和产生能量物质，使之供给前者。二者相互促进，相互制约，处在对立统一的动态平衡中。

第十二节 通腑法在内科急症中的应用

通腑法即通腑泄热法，是通泄大便以清除里热的治法。裴正学采用此法抢救内科急症患者，疗效较好。

病 例 1 王某，男，51岁，工人，1982年8月6日急诊。患者3日前上腹部剧烈疼痛，如刀割样，向左胸、腰、肩、背放射，伴恶心呕吐并出现颜面苍白，四肢冰凉，血压下降。遂请中医会诊。查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，面色苍白，痛苦表情，神志朦胧，颈软，两肺听诊无异常，心界不大，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹部稍膨隆，上腹部偏左有明显压痛及轻度反跳痛，肝脾未触及，四肢冰凉，病理反射未引出。试室检查：白细胞18000/mm³，中性84%，淋巴16%，血淀粉酶1260u(Somogyl法)，尿淀粉酶445u(Winslow法)。诊断：急性胰腺炎并休克。中医辨证：舌红苔黄厚腻，脉沉细数，大便干结，参合胸腹之剧痛，颜面苍白，四肢冰凉等，证乃阳盛于内，格阴于外，内有阳明腑实，外有格阴肢厥，热愈盛则厥愈深。法当泻火攻实以治其本，方用大承气汤加味：大黄、芒硝、枳实、柴胡、白芍各10g，元胡、川楝子、厚朴、黄芩各6g，黄连、木香、草蔻各3g，水煎服，一日内连服2剂。同时给予补液和青链霉素肌注。次日复诊：患者腹痛大减，神志转清，泻下大量酱黑色污浊稀便，血压13.3/10.7kPa(100/80mmHg)。患者左上腹部仍有疼痛，呈阵发性加重，并向左胸、腰、肩放射，伴口苦咽干，腹胀肠鸣。脉弦数，舌红苔黄腻。证属里热未尽，邪寓少阳，法当表里双解，方用大柴胡汤加味：柴胡、黄芩、枳实、大黄各10g，白芍15g，川芎、香附、元胡、川楝子各6g，黄连3g，苡仁、红藤各20g，水煎服，一日1剂共6剂。再诊：患者精神好转，血压平稳，舌苔变薄，脉弦，仅左上腹部时有隐痛。血淀粉酶由1260u降至60u，尿淀粉酶由224u降至120u，继服疏肝丸(河南禹县制药厂)，每日早晚各1丸，以善其后。

病 例 2 陈某，男，68岁，退休工人，1983年4月7日初诊。患者于一日前胸闷喘咳，骤然发生吐血，血色鲜红，内杂泡沫，一日来吐血不止，总量达半痰盂许，曾在某医院诊断为"支气管扩张合并大出血"，既往有慢性气管炎史，无结核病史，亦无心脏病史及肝胃病史。查体：体温38℃，呼吸20次/分，脉搏102次/分，血压13.3/8.7kPa(100/65mmHg)。患者消瘦萎黄，神志清晰，胸部对称，略呈桶状，肋间隙变形，叩诊过清音，两侧呼吸动度较深等大，两肺呼吸音粗糙，有散在干性啰音，心界不大，各瓣膜区均未闻及明显杂音，A₂>P₂，A₂稍亢进。腹部平软，胃区无压痛，肝脾未触及，腹水征(-)。胸部透视：两肺纹理明显增粗，透光度增强，肺野增宽，提示慢性气管炎合肺气肿、支气管扩张。试室检查：白细胞18600/mm³，中性82%，淋巴18%，血沉2mm/h。诊断：支气管扩张、肺气肿并大咯血。中医辨证：患者舌红苔黄厚腻，脉洪大而数，大便干结，胸膈满闷，咳喘气促，痰涎壅塞，泡沫状血痰。证属肺胃实火、火旺迫血。法当清泻肺胃、凉血止血，方用凉膈散加味：大黄、芒硝、连翘、黄芩、山栀、白芨、瓜蒌、橘红各10g，黄连、贝母、甘草各6g，薄荷3g，水煎服，一日1剂(同时给予青霉素80万单位肌注，8小时1次；链霉素0.5g肌注，12小时1次)，服4剂。复诊：咯血已止，舌苔变薄，仍有黄腻苔，胸满、喘逆亦较前减轻，痰仍多，呈黄稠之脓痰，腹泻日达2~3次，泄下物为褐黑色臭浊稀水，脉弦数。前方去芒硝、白芨，继进5剂。再诊：除胸满、气促外，诸证悉平，脉弦尺弱，舌淡苔微黄腻。嘱以麦味地黄丸日服2次，每次1丸，以善其后。

上述病例在治疗过程中，虽然均配合使用了西药，但是通腑法的应用无疑对控制病情起着重要作用。病例1用通腑法，能促进胰液之排空，加强胰腺之引流，或可使充血、水肿易于消散。病例2用通腑法，似可消散肺部水肿和充血，从而有利于肺出血的缓解。再者三黄泻心汤是众所周知的泻火止血剂，对肺出血的治疗甚为有利。中医传统认为肺与大肠相表里，通泻胃肠乃釜底抽薪之法，加用黄连又寓泻心即是泻火、泻火即是止血之意。通腑法对各种急症的治疗是确有疗效的，但此法治疗急症之重要指征当是实热内结，这和传统概念是完全一致的。裴正学认为，实热内结既可形成阳盛格阴(休克)，又可出现热盛动风(抽风)，还可合并迫血妄行(出血)，热入心包(昏迷)等。凡此种种险症，都是以热结为病机基础的，这就给通腑法治疗急症提供了广阔天地。通腑法的应用应中病即止，以防止患者过度腹泻造成后遗症，也就是当实热内结的证候变化后，即应根据新的病情辨证施治，才能使疾病完全治愈。

第十三节 健脾补肾法