第2部分

四、鉴别诊断 (一)肝脏疾病 葡萄糖代谢主要在肝脏中进行，所以，肝病患者常会发生糖代 谢障碍而引起葡萄糖耐量减低。同时，肝脏疾病时肝功能异常，使 胰岛素在肝内灭活减少，也可影响正常糖代谢。肝炎病毒可侵犯 胰岛β细胞，引起β细胞功能减退而发生糖尿病。通常大多数肝 病患者随着肝功能的恢复，糖耐量检查也逐步恢复正常。 (二)慢性肾脏疾病 慢性肾脏病可引起肾小管重吸收功能障碍，出现多饮、多尿、 尿糖阳性而发生肾性糖尿。另外，肾功能障碍引起电解质紊乱，可 导致细胞内缺钾而影响胰岛素的释放，可使糖耐量减低。 (三)应激状态 当人体发生严重感染、创伤、大面积烧伤、严重中毒、心肌梗 塞、脑出血、脑梗塞、剧烈疼痛、大失血、重度脱水、严重缺氧等情况 时，会出现应激反应，通过大脑皮层---垂体一肾上腺系统，促使肾 上腺皮质激素及肾上腺素的大量分泌，而这些激素具有拮抗胰岛 素的作用，从而引起一过性血糖升高和葡萄糖耐量减低。 (四)内分泌疾病 肝端肥大症患者，由于生长激素分泌过多，抵消了(拮抗)胰岛 素的作用而引起垂体性糖尿；柯兴氏综合征可由于肾上腺皮质激 素分泌过多而引起糖尿；嗜铬细胞瘤可分泌大量肾上腺素和去甲 肾上腺素，促进肝糖原分解和糖异生而使血糖增高；甲状腺机能亢 进的病人由于全身代谢增强，促进了葡萄糖的吸收和利用，有时也 可引起血糖增高。 (五)单纯性肥胖症 肥胖症或肥胖者的基础胰岛素水平较常人高，加上脂肪细胞 膜的胰岛素受体数目相对较少，因而降低了胰岛素的亲和力。这 样，就产生了胰岛素抵抗，有时可出现血糖增高。 (六)慢性病患者 由于慢性病患者长期卧床，体力活动减少；或由于饥饿、营养 不良者，造成体内胰岛素代偿性地分泌减少，致使人体组织利用葡 萄糖的能力相对减弱，均可使葡萄糖耐量试验减低。 (七)药物有些病人长期应用肾上腺皮质激素、水杨酸类如阿司匹林、噻嗪类利尿剂双氢克尿噻等，可引起血糖增高及尿糖阳性。当停用以上药物后，血糖可逐渐降至正常。第二章糖尿病的治疗 第一节一饮食治疗 糖尿病的饮食疗法也叫医学营养疗法，是糖尿病治疗的基础 疗法之一，应该持之以恒地伴随病人的终身。饮食疗法的实质是 通过合理的饮食"质"和"量"的调整，达到控制病情的目的。 中医学自古以来就很重视饮食治疗对疾病的作用，《素问 ·藏 气法时论》中说："毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜 为充",《素问 ·痹论>中又明确指出："饮食自倍，肠胃乃伤",唐代孙 思邈在<千金方》中说："凡积久饮酒，未有不成消渴者""安身之本， 必须于食...不知食宜者，不足以全生",他还明确提出："夫为医 者，当须先晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药"。明 代张景岳在<景岳全书》中指出："消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥 甘之变，酒色劳伤之过"。以上论述，指出了饮食的一般原则，不可 长期过食高营养、高热量饮食，不可过食油腻食物，不可偏食，各种 营养物质要比例适当，才能保证身体需要，有利于健康。 ( 一**)饮食疗法对糖尿病的作用** 1.减轻胰岛负担 前面已经说过，长期营养过剩会使进食的 热量过高，加重胰岛负担，同时高热量饮食容易使人肥胖，就会产 生胰岛素抵抗，更加重了胰岛的负担。所以，饮食疗法是既能保证 病人各种营养物质的需要，又不至于加重胰岛负担，有利于病情的 减轻和控制。约80%的2型糖尿病人，由于营养过剩和体力活动 减少，早期常较肥胖，使胰岛素抵抗加重。通过持之以恒的饮食治 疗，可以减少过多的脂肪，保持标准体重，有利于控制血糖水平。 2. 纠正体内代谢紊乱 饮食疗法可使食入的食物适合身体 对营养物质的需求，促使病人过高的血糖降至正常，并可根据病情 调节食谱，以利于降低过高的血脂，改善蛋白质缺乏状况。还可通 过饮食治疗，改善血液凝血和纤溶的异常，有利于防止或延缓心、 脑血管疾病、肾病、视网膜病变和神经病变等并发症的发生。 3. 降低餐后高血糖 适量进食一些含纤维素较多的食物，如 麸皮、米糠、玉米皮、蔬菜、野菜及海藻植物等，可减缓餐后碳水化 合物自肠道吸收，降低餐后血糖。另外，含纤维素较多的食物还可 降血脂，防治便秘。 4 . 改善患者体质饮食疗法不仅保证了患者基础饮食所需 要的热量，而且根据患者的劳动量及体力活动量计算出每日热量 的需求，对于儿童、青少年、孕妇、哺乳妇女、老年人、消瘦者及有并 发症的糖尿病患者，都可根据具体情况调整热量，确定饮食中对血 糖变化有影响的碳水化合物、蛋白质和脂肪的数量。这样，既可维 持身体的正常需要，同时也减轻了胰岛β细胞的负担，有效地纠正 代谢紊乱，增强糖尿病患者的体质。 (二)饮食疗法的错误认识 1 . 饥饿疗法 这是对饮食疗法的片面理解，认为糖尿病病人 主食吃得越少越好，结果使病人身体长期处于饥饿或半饥饿状态， 身体得不到必需的营养而使病情加重，病人容易出现低血糖反应， 或因热量供应不足而消耗体内的脂肪和蛋白质，结果产生大量酮 体而诱发酮症酸中毒。 2. 饮食无节制 过量饮食、体力活动减少而引起肥胖是诱发 糖尿病的原因之一，而糖尿病病人对饮食不加控制就会加重已受 损伤的胰岛β细胞的负担，使病情迅速加重，并发生各种急、慢性 并发症而危及患者生命。所以，糖尿病病人应当适当限制食物的 总热量，调整好食物组成的比例，以达到减轻胰岛β细胞负担，使 碳水化合物、蛋白质、脂肪的代谢达到或接近正常的目的。 3.饮食控制不得当 有些糖尿病病人片面地认为饮食控制 是只限制米、面等主食，而对豆制品、肉蛋类及食用油未加控制，或 以水果、荞面等杂粮充饥，结果引起血糖增高、体重增加而使病情 加重。因为血糖的主要来源虽然是主食，但副食中的蛋白质、脂肪 进入人体后也会转化为葡萄糖而增高血糖，而且还会使病人血脂 增高，体重增加，使病情加重。 (三)怎样选择饮食 1.饮食量的选择 饮食量指的是病人每天进食所含的总热 量。既要充分估计到病人胰岛β细胞的承受能力，还要满足病人 正常生长发育和每天工作、生活的消耗量。恒量标准以保持体重 在标准体重±5%的水平为准，超过这个标准的应适当减少总热 量，低于这个标准的可适当增加总热量。 2.饮食结构的比例- 总的原则是要制定"合理、平衡、科学" 的饮食结构，但是每个病人必须根据各自的病情、疾病所处的阶段 和每个人的饮食习惯、生活方式的不同而灵活制定。 (1)碳水化合物：应在总热量不变的前提下，适当采用高碳水 化合物比例的饮食， 一般以碳水化合物所占热量50%～65%以上 为合适，甚至还可以高达85%。但是对于空腹血糖>11. 1mmol/ L 的病人，还是应该适当限制碳水化合物的比例。食物的选择应 以米、面类主食为主，可占碳水化合物总量2/3,其余1/3为水果、 薯类、蔬菜等。可适当进食一些含纤维素高的食物，如水果、蔬菜、 [海藻]{.underline}、紫菜、豆类、粗粮等，不仅可改善餐后高血糖，还有利于降低 血脂。 (2)蛋白质：糖尿病人应适当提高蛋白质含量，以占总热量的 12%～20%为宜。对于小儿、孕妇、营养不良消瘦者或并发有慢性 消耗性疾病如结核病、慢性肝炎等病人，可适当提高饮食中蛋白质 的食量，而在糖尿病并发肾病，肾功能还未衰竭时，可以适当增加 食物中蛋白质的含量，而且最好食用动物性蛋白质。饮食中应限 制钠盐的摄入，以每天摄入食盐6g 为宜。但是当肾病患者肾功能 已有减退者，应给予低蛋白饮食，以占总热量的10%左右为好。 糖尿病病人摄入的蛋白质，植物性蛋白和动物性蛋白的比例以2: 1为宜。植物性蛋白主要来自谷类和豆类食品，动物性蛋白指鱼、 禽、蛋、乳类。因为动物性蛋白为优质蛋白，富含必需氨基酸，如果 人体缺乏必需氨基酸，即使供应足量的蛋白质，人体仍会出现负氮 平衡而对健康不利，所以，必需氨基酸对人体健康和疾病的康复很 重要。人体的必需氨基酸有8种，它们是赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸、 亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、色氨酸，对于婴幼儿，还需增 加组氨酸。食物中蛋白质所含氨基酸的种类和数量，越接近人体 需要，它的生理价值就越高(见表6)。 一般来说，糖尿病膳食中应 表6常用食物中蛋白质必需氨基酸

+----------+-------:+------------+-------:+-------:+-------:+---------+-----------:+-------:+

食 物 | 色氨酸 | > 苯丙氨酸 | 赖氨酸 | 苏氨酸 | 蛋氨酸 | > | | 酸异亮氨酸 | 缬氨酸 | | | | | | > 亮氨 | | 籼 米 | > 1.61 | > 4.86 | > 4.00 | > 3.99 | > 2.06 | > 9.08 | > 3.46 | > 4.15 粳 米 | > 1,68 | > 5.75 | > 3.92 | > 3,85 | > 1.65 | > 8.40 | > 3,54 | > 3.94 小 米 | > 1.92 | > 5.69 | > 1.93 | > 4.14 | > 2.88 | > 14.86 | > 3.59 | > 6.35 白玉米 | > 0.77 | > 5.15 | > 3.65 | > 4.61 | > 1.85 | > 15.38 | > 3.28 | > 4.20 甘 薯 | > 1.41 | > 5.20 | > 6.17 | 5.65u | > 1.41 | > 7.90 | > 3.58 | > 1.12 马铃薯 | > 2.10 | > 5.90 | > 8.30 | > 6.90 | > 2.50 | > 9.60 | > 3.70 | > 5.30 黄豆 | > 1.22 | > 4:94 | > 6.57 | > 4.28 | > 4.06 | > 4.94: | > 3.91 | > 4.93 蚕 豆 | > 0.68 | > 3.93 | > 6.44 | > 4.06 | > 0.56 | > 8.06 | > 3.42 | > 4.46 豌|豆 | > 0.83 | > 5.59 | > 7.44 | > 3.85 | > 1.00 | > 7.39 | > 3.41 | > 4.63 绿 豆 | > 1.07 | > 6.50 | > 7.40 | > 4.30 | > 1.33 | > 9.53 | > 4.06 | > 5.92 赤 豆 | > 0.70 | > 5.43 | > 7.55 | > 4:32 | > 1.21 | > 9.09 | > 3.67 | > 5.01 补充足够的蛋白质，摄入量与正常人相当或稍高。为提高蛋白质 的实用价值，饮食中应荤素搭配、粮菜混食、粗细粮配合，以发挥食 物中蛋白质的互补作用。

(3)脂肪：脂肪是人体结构的重要材料，在体内起着保护和固 定内脏器官的作用；脂肪又是为人体提供热量的主要物质，1g 脂 肪可提供37.62kJ 的热量，比同样数量的蛋白质和碳水化合物提 供的热能高出1倍；另外，人体必需脂肪酸如亚油酸不能在体内合 成，必须由膳食中摄取，而脂溶性维生素，如维生素A、D、E、K等， 只有在摄入脂肪的条件下，才能被人体吸收利用。但是糖尿病患 者由于糖代谢和脂肪代谢紊乱，导致人体脂肪合成减少、分解加速 而使血脂增高，引起动脉血管粥样硬化，促使并发症的发生发展。 所以，应该根据患者的病情，合理食用脂肪。一般每日摄入量应占 总热量的20%～35%为宜，肥胖病人更应适当减少。脂肪的种类 应以植物油如豆油、玉米油、芝麻油、芥子油、花生油为好，因为这 些植物油所含的不饱和脂肪酸较多，有降低血脂，预防动脉粥样硬 化的作用。尽量少吃或不吃动物性脂肪，少吃含胆固醇高的食物 如动物内脏、蛋黄、鱼子等。

(4)食物纤维：据临床调查研究，可溶性食物纤维可改善糖代 谢、降低胆固醇，起到降低血糖和使胰岛素敏感性增强的作用。含 可溶性纤维的食物包括：含有果胶的水果，含有藻胶的海带、紫菜， 含有魔芋胶的魔芋。因此，饮食中应适量摄入一些水果、海带、紫 菜、麸皮等含可溶性纤维较多的食物。

(5)食盐及微量元素：有一部分糖尿病人并发高血压，而食物 中含盐过高不利于高血压的防治，可加重心、脑血管并发症的病 情，所以饮食宜清淡少盐，每日食盐摄入量不要超过5g,少吃或不 吃盐腌制的食物，如咸肉、咸蛋、咸菜等。微量元素是维持人体生 命活动不可缺少的物质，其中有机铬有利于糖代谢，可增强人体组 织对胰岛素的敏感性，有利于糖尿病的治疗；微量元素镁也可改善

人体组织对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的作用。所以，饮食中适 量增加一些含铬、镁等微量元素的食物，有利于糖尿病的治疗。活 性铬含量较高的食物如酵母、牛肉、肝、蘑菇等，锌含量较高的食物 有各种肉类、海产品、家禽、麦片、糠及玉米等。 (6)糖尿病病人不宜饮酒：各种酒类的有效成分是乙醇，乙醇 在体内不能转化成葡萄糖，但可使血脂升高，促进患者高血压和 心、脑血管疾病的病情，尚可加重肝脏病变，严重时可导致肝硬化； 大量饮酒还可抑制肝糖原分解，引起低血糖症，而且常误认为是醉 酒而延误诊断，对病人造成严重危害。 (四)糖尿病人的进食原则 1.少量多餐 每天进食应不少于三餐，有条件者可安排在 上、下午两餐之间及睡前加餐，这样既可保证营养物质的充分吸收 利用，又可减轻胰岛的负担。 2.三餐的分配 早餐的量应少一些，因为人体的生理规律上 午肝糖分解旺盛，若早餐量多容易发生早餐后血糖过高。三餐的 比例可为早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5。如果在上、下午两餐之间 及睡前加餐，应减少早、中、晚三餐的量，相应地补在两餐之间和睡 前加餐。 3.进食时间要规律 进食时间规律可使体内胰岛素分泌规 律化，有利于食物的消化、吸收和利用。而吃零食容易打乱饮食计 划，增加饮食量，对控制血糖不利，所以糖尿病病人一旦制定了饮 食计划，要严格执行，尽量不吃零食。 (五)食谱估算食谱估算方法有三种：第一种为粗算法，第二种为细算法，第

三种为食品交换份法。 1 . 粗算法 根据糖尿病病人的体重和体力活动情况粗略估 计， 一般体重接近标准体重的病人每日进食主食250~400g, 肥 胖 及轻体力劳动者控制在200～300g, 消瘦及重体力劳动者控制在 400g 左右；蛋白质约60～80g, 应进食多种蛋白质，其中动物蛋白 应占1/3,以保证必需氨基酸的供应；脂肪25~30g,应占总热量的 20%～30%;其中动物脂肪应占1/3以下；蔬菜每日进食500g 左 右；水果在血糖控制稳定时可少量进食，每日约100～200g 左右， 应在两餐之间进食。 2 . 细算法 第一步应根据病人的标准体重、生理条件、劳动 强度及工作性质，算出每日所需食物量的总热量，标准体重一般按 以下公式计算：身高(cm)-105= 标准体重(kg)。 总热量按照标 准体重[计算]{.underline}如下：休息者：(83.6~104.5kJ)× 标准体重；轻体力劳 动者：(104.5~125.4kJ)× 标准体重；中等体力劳动者：(125.4~ 146.3kJ)× 标准体重；重体力劳动者：(167.2~188.1kJ)× 标准体 重。对于正在生长发育的儿童以及孕妇、哺乳妇女、营养不良者、 并发有消耗性疾病的患者，总热量可适当增加10%～20%;而对 于肥胖的糖尿病人，除增加体力活动外，还应适当减少进食量，使 体重逐渐达到标准体重±5%的标准。第二步根据碳水化合物、蛋 白质、脂肪三大营养物占总热量的比例，算出各自的需要量：蛋白 质成人每天每千克标准体重0.8~1.2g, 按每克产热量16.72kJ 计算，约占总热量的15%,小儿可增加至每千克体重2~4g,孕妇、 哺乳妇女、营养不良及并发消耗性疾病的患者，可酌情加至每千克 体重1.5g; 碳水化合物应占总热量的50%～65%以上，甚至可达 85%,一般成人标准体重在50~60kg左右的病人[，每]{.underline}天可进食碳 水化合物250～350g 或更多一些；脂肪应占总热量的20%~ 30%,一般成人每天可食25~30g,动物脂肪应占1/3以下，尤其 并发高血压、高脂血症及冠心病的患者，更应减少进食动物脂肪。 第三步是按三大营养物的需要量，查食物成分表(见表7),算出食 物的需要量，再依每个人的饮食习惯制定出三餐分配的食谱，一般 制定一星期各不相同的食谱轮转，以满足病人的饮食爱好。 表7常用每100g食物成分表

食品名 | > 产地 | > 水分 | > 蛋白质 | > 脂肪 | > 碳水化合物 | > 热量 | > 食物纤 | | > (g) | > (g) | > (g) | > | > (kJ) | > 维(g) | | | | | > (g) | | 稻米(籼、糙) | > 北京 | > 13.0 | > 8.3 | > 2.5 | > 74.2 | > 1476 | > 0.7 稻米(标二) | > 北京 | > 13.0 | > 8.2 | > 1.8 | > 75.5 | > 1467 | > 0.5 稻米(标二) | > 江苏 | > 13.3 | > 6.4 | > 1.7 | > 77.5 | > 1467 | > 0.2 米粉皮(湿) | > 湖北 | > 58.0 | > 3.9 | > 1.6 | > 35.7 | > 723 | > 0.8 小麦粉(标准粉) | > 北京 | > 12.0 | > 9.9 | > 1.8 | > 74.6 | > 1480 | > 0.6 小麦粉(二号粉) | > 湖北 | > 9.0 | > 9.0 | > 1.7 | > 76.5 | > 1492 | > 2.4 小麦粉 | > 福建 | > 13.0 | > 9.1 | > 1.0 | > 75.9 | > 1459 | > 0.2 挂面(干) | > 北京 | > 14.1 | > 9.6 | > 1.7 | > 70.0 | > 1396 | > 0.5 面条(干) | > 湖南 | > 11.7 | > 8.5 | > 0.1 | > 78.8 | > 1463 | > 0.3 燕麦片 | > 北京 | > 7.9 | > 14.0 | > 7.0 | > 68.0 | > 1634 | > 1.2 荞麦面 | > 北京 | > 11:6 | > 10.6 | > 2.5 | > 72.2 | > 1480 | > 1.3 小米 | > 东北 | > 10.8 | > 9.3 | > 3.8 | > 73.7 | > 1530 | > 0.8 包谷(干) | > 东北 | > 11.3 | > 8.7 | > 4.2 | > 72.9 | > 1522 | > 1.6 玉米面 | > 陕西 | > 13.0 | > 8.1 | > 4..5 | > 71.6 | > 1501 | > 1.5 高粱米(红) | > 东北 | > 11.4 | > 8.4 | > 2.7 | > 75.6 | > 1505 | > 0.6 高粱米(白) | > 东北 | > 10.5 | > 7.7 | > 3.3 | > 75.8 | > 1522 | > 1.3 马铃薯 | > 湖北 | > 70.0 | > 2.1 | > 0.1 | > 25.8 | > 681 | > 0.5 马铃薯 | > 四川 | > 81.6 | > 1.9 | > 0.1 | > 14.6 | > 276 | > 0.7 山药 | > 北京 | > 82.6 | > 1.5 | > 0.0 | > 14.4 | > 268 | > 0.9 山药 | > 江苏 | > 76.7 | > 1.9 | > 0.1 | > 19.9 | > 368 | > 0.4 红薯 | > 四川 | > 79.4 | > 2.2 | > 0.2 | > 15.7 | > 305 | > 2.5 地瓜 | > 贵州 | > 88.6 | > 0.9 | > 0.2 | > 7.6 | > 150 | > 2.5 绿豆 | > 北京 | > 9.5 | > 23.8 | > 0.5 | > 58.8 | > 1400 | > 4.2 绿豆 | > 陕西 | > 10.0 | > 21.8 | > 0.8 | > 59.0 | > 1379 | > 5.2 小豆(红小豆) | > 北京 | > 9.0 | > 21.7 | > 0.8 | > 60.7 | > 1409 | > 4.6 小豆(赤小豆) | > 江苏 | > 14.9 | > 19.1 | > 2.7 | > 55.5 | > 1350 | > 4.4 荸荠 | > 北京 | > 74.5 | > 1.5 | > 0.1 | > 21.8 | > 393 | > 0.6 藕粉 | > 江苏 | > 11.9 | > 0.2 | > 0.1 | > 87.2 | > 1463 | > 0.6 干莲子 | > 江苏 | > 8.0 | > 17.0 | > 2.0 | > 66.8 | > 1476 | > 2.8 续表 类 续表续表

3 . 食品交换份法 首 先 按[标准体]{.underline}重 [和 活]{.underline}动程度算出每日所 需总热量，然后将六大类食物(谷薯类、蔬菜类、水果类、肉鱼蛋豆 类、乳汁类、烹调油类)能提供大约334.4kJ 热量的重量作为一个 食物交换量，再根据糖尿病病人所需碳水化合物、蛋白质、脂肪的 比例，查表(见表8、表9)算出六大类食物各需的食物交换单位数， 每一交换单位可在等值表内进行食品交换，再按照1/5、2/5、2/5 的比例分配三餐的食物量。

表8一个交换单位食物重量及三大营养含量

食物分类品名 | > 重量 (g) | > 热量 | > 碳水化合物 | > 蛋白质 | > 脂肪 | | > | > | > (g) | > (g) | | > (kJ) | > (g) | | 谷薯类、米、面粉 | > 23.0 | > 334.4 | > 18.0 | > 2.0 | > 0.3 蔬菜菜 | > 300～500 | > 334.4 | > 15.0 | > 5.0 | 水果类 | > 100~250 | > 334.4 | > 19.0 | > 1.0 | 肉鱼蛋豆类 | > 25.0 | > 334.4 | > 0.25 | > 4.0 | > 7.0 乳汁类 鲜牛奶 | > 120ml | > 334.4 | > 6 | > 4.0 | > 4.8 全脂奶粉 | > 18g | > 334.4 | > 6 | > 4.5 | > 4.2 脱脂奶粉 | > 22g | > 334.4 | > 11.5 | > 8.0 | > 0.22 豆浆 | > 200ml | > 334.4 | > 3.0 | > 8.8 | > 3.6 烹调油及坚果类 | > 9g | > 334.4 | | | > 9.0 烹调油 | | | | | (六)传统的中医饮食治疗

中医认为糖尿病早期表现主要为阴虚燥热，中期主要为气阴 两虚，后期主要为阴阳两虚证候，而阴虚燥热贯穿于本病的始终。 所以，饮食治疗也应根据病人在疾病的不同阶段临床表现辨证进 食 。

1 . 养阴清热类 ① 鲜 藕：性寒味甘，功效清热润肺、生津止 渴、和中开胃。煮熟食用，适宜于糖尿病初期表现为肺胃热盛型的

阀日出表9常用食物一个交换单位重量(约334.4kJ)