二、辨证分型治疗

二、辨证分型治疗

（一）气滞血淤型

①症状：脘腹胀满疼痛，有时剧烈如刀割，有时隐隐像针刺，且放射到左胁、左侧肩背，伴恶心、呕吐、嗳气，烦躁易怒，或抑郁寡欢，食欲不振。舌质暗，或有淤斑，苔白，脉沉细，或弦。②治法：疏肝理气，化淤止痛。③方药：清胰汤加减。柴胡15g、黄芩10g、木香15g、炒元胡30g、蒲黄（包）10g、五灵脂10g、当归10g、丹参15g、赤芍10g、红花10g、桃仁10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型多见于慢性胰腺炎在发作间歇期以上腹部疼痛为主者。疏肝理气，活血止痛是常用的止痛方法。上述方药即是清胰汤去大黄、胡黄连、芒硝，重用木香、元胡，并加入了失笑散，再合四物汤之意而成。清胰汤去掉了大黄、芒硝、胡黄连，实际上也就剩疏肝解郁的小柴胡汤了，失笑散是活血止痛之主剂，因病程太久，恐药力不济，故又加上了当归、赤芍、丹参、桃仁、红花。如果肝郁化火，出现口干、口苦，舌苔两边微黄而腻者，则应加上龙胆草、炒栀子、丹皮等；兼有恶心、呕吐者，加入姜半夏、炒吴萸、黄连。

（二）肝郁脾虚型

①症状：上腹部胀满不适，连及两胁，纳呆，便溏，大便泡沫恶臭，或夹有未消化的食物，食油腻之物后尤为显著，大便化验有脂肪滴。伴有乏力，颜面萎黄，少气懒言，舌质淡，体胖有齿印，苔白腻，或有腐苔，脉沉弱。②治法：疏肝健脾止泻。③方药：逍遥散加减。柴胡10g、杭白芍10g、当归10g、丹参10g、赤芍10g、茯苓20g、炒白术30g、炒苡仁15g、苍术10g、内金10g、生熟山楂各30g、炒麦芽15g、甘草5g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型相当于慢性胰腺炎以脂肪泻为主要表现者。临床实践证明，用疏肝健脾法治疗常能获效，缓解之后还应以参苓白术散加减变化长期守方治疗，以求善后。如果肝郁症状较轻，则一开始就可以用参苓白术散合保和丸加减治疗。气虚明显者加生黄芪、党参。

（三）阴虚热淤型

①症状：上腹部隐隐作痛，口干欲饮，乏力，消瘦，五心烦热，腰膝酸软，耳鸣盗汗。或见有饥饿，小便多等。化验空腹和（或）餐后血糖增高，尿糖阳性。舌红少苔，脉弦细带数。②治法：养阴化淤。③方药：玉液汤加减。葛根10g、生地15g、五味子10g、山药15g、花粉10g、知母10g、鸡内金10g、丹参10g、当归15g、赤芍10g、苍术10g、黄芪20g、玄参10g、黄精10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型也就是慢性胰腺炎以糖尿病为主要表现者。因为是缓慢起病，患者在临床上并不一定都有典型的喝得多、吃得多、尿得多，体重减轻等"三多一少"表现，多数患者表现为消瘦明显、乏力，有的患者则表现为四肢麻木、疼痛、蛋白尿等神经炎和微血管病变。因此胰腺炎患者宜经常监测血糖，以便早期发现、早期治疗。上述方药中的黄芪、山药、苍术、玄参，是著名的北京四大名医施今墨先生治疗糖尿病常用的两个药对。据说黄芪和山药相配能降低血糖，苍术和玄参相合有消除尿糖的作用。如今这两个药对已成为中药治疗糖尿病的常用之药了。另外，必须说明，中药治疗糖尿病也是重在整体调节，且对神经炎和微血管病变也有疗效，但如果血糖水平很高者，还须结合西药降糖（如用胰岛素等），读者不可不知。

（四）膈下症积型

①症状：上腹部胀满、疼痛，腹部可触摸到肿物，伴有食欲不振，恶心、呕吐，嗳气，舌质紫暗，苔白，脉沉弦。②治法：活血化淤，消积除症。③方药：膈下逐淤汤加减。当归10g、川芎10g、红花10g、枳实10g、赤芍15g、丹参15g、三棱10g、莪术10g、车前子(包)10g、生苡仁15g、生甘草6g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：慢性胰腺炎当有假性囊肿形成时宜按此进行辨证治疗。

膈下逐淤汤是清末医家王清任创立的"逐淤汤"之一。主治积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻、久泻等。应用它治疗假性囊肿疗效肯定。加入三棱、莪术则消积除症更增威力；车前子、生苡仁则利水排脓，更有利于囊肿的消除。这里包含有中西医结合用药的早期思路。

三、西医治疗

(1)急性发作的治疗同"急性胰腺炎"。

(2)腹痛持续不止者，应考虑是否有胰腺假性囊肿，慢性肾周围感染或纤维化形成，胰管结石或狭窄引起胰管梗阻等，并采取相应的措施。

(3)胰源性腹泻： ①低脂肪、高蛋白质和高碳水化合物饮食。 ②胰酶片每次餐后35g，两餐之间12g，口服。或者用强力胰酶制剂每日36g，餐后12g，两餐间0.6g，口服。可以使外分泌不足的情况得到中等程度的纠正。 ③腹泻经久不愈者，应当适当补充脂溶性维生素(如K、A、D)、叶酸及维生素B₁₂。

(4)有糖尿病者，一般需注射胰岛素，用量则按血糖水平确定。目前胰岛素的注射治疗已方便到了可以家庭注射，一种叫做"诺和笔"的自动注射器，一次性针头，既操作简便，又安全，非常适合于糖尿病的胰岛素家庭治疗。

(5)有以下情况者，可考虑手术治疗： ①伴有剧烈顽固性疼痛经内科治疗无效者； ②胰腺有假性囊肿并发症或胰腺有结石者； ③伴有可用手术治疗的胆道病变，如结石、胆管狭窄； ④慢性胰腺炎引起难以消退的黄疸； ⑤不能排除并发胰腺癌者。

四、预后及转归

反复发作的慢性胰腺炎，经过积极采取中西医结合方法治疗，可缓解症状，减少复发，不少患者可以临床痊愈。晚期则由于全身衰竭、糖尿病的并发症、胆道化脓性感染等原因而预后欠佳。少数病人可演变为胰腺癌。一小部分反复发作的慢性胰腺炎患者可能演变为出血坏死型而死亡。

第十二章 上消化道出血

第一节 概述

上消化道出血是指屈氏韧带(十二指肠与空肠的分界线)以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰、胃空肠吻口等部位的出血。如果一次性失血量超过1000ml(全身循环血容量的20%)，临床出现呕血、黑粪，并伴有急性周围循环衰竭(休克)者，则称为急性上消化道大出血。这是临床常见的急症，病死率为10%，而出血原因的误诊率高达20%，应当引起患者和医务工作者的高度重视。导致上消化道出血的原因很多，临床上最常见的是消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管和胃底静脉曲张以及胃癌。

1. 炎症因素 胃溃疡、急性糜烂、出血性胃炎是上消化道出血的常见病因。急性出血性胃炎常常是危重疾病如败血症、大面积烧伤、大手术、休克、脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭、创伤以及恶性肿瘤等引起的应激反应。国内外学者认为十二指肠球部溃疡也是上消化道出血的常见病因。另外，上消化道各个部位的慢性炎症，如食管炎、食管溃疡，及胃黏膜脱垂、息肉、结核等病变均可以引起出血。胆道、胰腺管的炎症、结石也可以导致出血。

2. 结构因素 上消化道憩室伴有或不伴有炎症均可以并发出血。食管裂孔疝表现为间歇性呕血或黑粪，出血的原因是由于嵌入食管裂孔的疝囊黏膜发生缺血、溃疡和坏死引起。

3. 血管因素 食管、胃底静脉曲张破裂出血，是肝硬化并发门静脉高压最常见的症状，其他如充血性心力衰竭，慢性缩窄性心包炎也可以引起。

4. 肿瘤因素 发生在上消化道各个部位的肿瘤，如食道癌、胃癌、胆管癌、胰头癌等均以出血为常见的并发症。

5. 全身性疾病 除了上述应激反应之外，全身性的疾病如急性感染性疾病(并发弥漫性血管内凝血)、流行性出血热、重症肝炎等，血液系统疾病如血友病、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜，结缔组织病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞氏病等。

第二节 诊断

一、早期识别

上消化道出血在短期内即可出现急性周围循环衰竭，但此时可无呕血与黑粪，所以要早期确诊并不是很容易的。急性周围循环衰竭程度的轻重随着出血的量和失血的速度而异。出血量多、速度快，循环血容量迅速减少，静脉回心血量不足，心脏排出的血量明显降低，所以临床上会出现一系列症状和体征，如头昏、心悸、出汗、恶心、眼前发黑或晕倒不省人事。患者脉搏细数，血压下降，收缩压在11kPa(85mmHg)以下，处于休克状态。在出血性休克早期，血压可以在正常范围，甚至还会一时性地偏高。此时应注意血压的波动，脉压差较小，如果不及时抢救，血压随即会迅速下降，甚至测不到血压。由于外周血管收缩和血液灌注不足，皮肤湿冷，呈灰白色或灰紫花斑，按压退色后许久不能恢复。静脉的充盈度差，体表的静脉塌陷。还可出现少尿或无尿。患者感到乏力，或进一步精神委靡，烦躁不安，重者反应迟钝，意识模糊。老年患者因脑动脉硬化，即使出血量不多，也可出现神情淡漠或意识不清。此外，心脏体征除心动过速以外，还常有心音低钝，或者出现心律不齐等。

由于出现急性周围循环衰竭，可以没有呕血和黑粪，所以要早期迅速确诊上消化道大出血，就必须首先排除其他病因引起的休克，如中毒性休克、心源性休克以及过敏性休克，还应和急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性和创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血鉴别。这时最简便的办法是及时进行直肠指检(即用食指深入直肠，看是否能染上血迹)，可以较早地察看尚未排出的血便，有助于早期诊断。

呕血和黑粪是上消化道出血的特征性表现。出血之后均会有黑粪，但不一定有呕血，出血的部位在幽门以下者，可以只出现黑粪；而出血的部位在幽门以上者常兼有呕血，但是幽门以上的病变如食管或胃的出血如果血量较少或者出血速度缓慢，则往往没有呕血，仅仅只见黑粪。话说回来，如果幽门以下的部位如十二指肠病变的出血量大，速度又快，出血返流入胃，则除了黑粪外，还可以兼有呕血。呕血多呈现棕褐色，像咖啡渣一样，这是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素的缘故。如果出血量大，未经胃酸充分混合即呕吐者，则为鲜红色或有血块。黑粪则呈现柏油样，黏稠发亮，是血红蛋白的铁经过肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。当出血量大、速度快，肠蠕动强，粪便在肠道中停留时间短时，可见排出紫红色的新鲜血液。空肠、回肠等下消化道出血，如果在肠道中停留的时间太长，也会是黑粪而不是新鲜血液。因此呕吐和黑粪，是上消化道出血的特点，但也不是固定的。

临床上出现黑粪，首先要和鼻衄、拔牙或扁桃体切除术中吞咽下的血液或食入血液食品引起的黑粪加以区别。口服骨炭、骨或铋剂(如得乐冲剂)和血丹等均可以出现黑粪，仔细询问有关病史，则不难排除。呕血应与咯(kǎ)血鉴别，要点见下表。

附表 呕血与咯血鉴别要点

二、出血量的估计

上消化道出血量的估计主要是根据血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察，结合患者所接受的补液与输血量对脉搏、血压所起的恢复与稳定作用加以判断。一般情况是：

①大便隐血试验阳性，提示每日出血量在5ml以上。 ②出血量每日在50~70ml以上，就可以出现黑粪。 ③胃内出血量达到250～300ml时，可引起呕血。 ④一次出血量不超过1000ml时，一般不会引起休克。如在数小时内失血量超过1000ml或超过全身循环血容量的20%时，即可引起休克。 ⑤患者由平卧改为半卧位时即出现脉搏增快，头昏，出汗，甚至昏厥，则提示出血量大，是紧急输血的指征。 ⑥近年来，采用¹³¹铬标记的红

细胞，一次静脉注射，即可分别测定血浆、细胞外液和细胞容量，方法迅速简便，有利于失血量的准确估计。

三、出血是否停止的判断

一次出血后黑粪持续的天数，受患者排便次数的影响，如果每天排便1次，约3d后粪便色泽恢复正常。不能仅凭黑粪来判断出血是否停止，还应仔细观察病情，特别是对血压与脉搏的反复测定，直至恢复正常并趋向稳定，才可以认为出血已经停止。有下列迹象者，应认为有继续出血或再次出血的可能。

① 反复呕血，或者黑粪次数增多，稀薄。呕血的颜色转为鲜红色，黑粪转为暗红色，且伴有肠鸣音亢进。

② 周围循环衰竭的表现经过足够量的液体（或输血）补充仍然未见明显改善，或者虽然有好转却又反复，或恶化。

③ 经过快速补液、输血，但中心静脉压仍然有波动，或稍稍稳定后又下降。

④ 红细胞数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞数持续增高。

⑤ 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续不降或者增高。

四、出血原因的鉴别诊断

仔细询问病史和掌握特征，对明确上消化道出血很有帮助。

1. 消化性溃疡 出血前多数患者有慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛病史，特别是在出血前疼痛加剧，而出血后疼痛反而减轻。黑粪比呕血多见。呕血呈现棕褐色液体（咖啡渣样），大多数为胃溃疡引起。

2. 急性胃黏膜损伤 有服药过量或误服剧毒史，有服用阿司匹林、消炎痛等药物或过度饮酒情况，或者有应激反应存在，出血量或多或少。

3. 慢性胃炎（胃窦炎） 以往有食后上腹胀疼及消化不良等表现，出血量通常比消化性溃疡少。钡餐透视或胃镜检查可以确诊。

4. 食道和胃底静脉曲张破裂出血 大多数患者是因为肝硬化引起，以呕血表现为主，色泽鲜红、呕血量多。体查可见肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水或腹壁静脉怒张。剑突下可以触摸到坚硬而有结节的肝脏左叶。大出血可导致肝昏迷。应当指出的是，上消化道出血的患者，即使确诊为肝硬化，不一定都是因为食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血，约有30%～40%的患者实际上是来自消化性溃疡、急性胃黏膜损伤或其他原因，须进一步检查，以确定病因。

5. 食道癌 多为老年男性，表现为进行性（即越来越重）的吞咽困难，胸骨下疼痛，返食，呃逆，消瘦等。大多数有少量的持续性出血，血液可返流而呕出。

6. 胃癌 多为40岁以上的男性，有渐进性食欲不振，腹胀，上腹部疼痛、贫血、消瘦等症状。大便隐血试验长期持续阳性。后期上腹部可以触摸到肿块，左侧锁骨上淋巴结肿大。胃镜检查与胃肠钡餐造影可做出诊断。

7. 胃黏膜脱垂症 由于胃窦部黏膜松弛，随胃蠕动堵塞幽门，引起幽门痉挛，胃蠕动加强，则出现疼痛。常常被进食所诱发，右侧卧位时疼痛加剧，并可出现反复呕吐，有时并发出血。诊断主要靠典型的X线表现。

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第三节 中西医结合治疗